BERKAS PEMBINAAN KESEHATAN KELUARGA Pedoman PengisianBag. Ilmu Kedokteran Komunitas PSPD UNILA

BERKAS PEMBINAAN KESEHATAN KELUARGA

Nama Klinik : Alamat Klinik :

No.Berkas: _______No.Rekam Medis: _______No.KK: _______Tanggal kunjungan pertama kali : ________ Nama pembina keluarga pertama kali : ____________NPM______Tabel 1. CATATAN KONSULTASI PEMBIMBING (diisi setiap selesai 1 periode pembinaan)

TglTingkatPemahamanParafPembimbingKeterangan

. KARAKTERISTIK DEMOGRAFIS KELUARGA

Alamat Lengkap: ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ Tabel 2. BENTUK KELUARGA (daftar anggota keluarga terdiri dari seluruh anggota keluarga yang tinggal dalam 1 rumah)

No.NamaKedudukan Dalam KeluargaL/PUmurPendidikanPekerjaanPasien Klinik(Y/T)Keterangan

Diagram 1. Genogram(susunan 3 generasi dari KK dan pasangannya, cantumkan tgl pembuatan, keterangan kaki masing-masing lambang gambar dan keterangan kesehatan seluruh anggota keluarga sebagai identifikasi penyakit dan masalah kesehatan keluarga, bila perlu sertakan pula keterangan keadaan sosial pada anggota keluarga yang tersebut pada Tabel 2.)

Keluarga inti

Keluarga orang tua tunggal

Keluarga majemuk atau

Keluarga extendedatauAsmaHipertensi

II. IDENTIFIKASI FUNGSI-FUNGSI KELUARGA

A. Fungsi BiologisPenyelenggaraan keluarga dalam meneruskan keturunan yang bermutu serta penyakit yang sering dan atau sedang timbul dalam keluarga, riwayat penyakit keturunan dan atau kelemahan kesehatan yang terjadi dalam keluarga

B. Fungsi PsikologisHubungan antara kedua orang-tua dengan anak, antara anak-anak, dengan keluarga lain yang tinggal bersama, pembentukan kepribadian anak dan pemenuhan kebutuhan psikologis anggota keluarga

C. Fungsi SosialPersiapan orang-tua dalam rangka menerjunkan anak ke tengah masyarakat, kedudukan keluarga di tengah lingkungan social, budaya dan spiritualnya

D. Fungsi Ekonomi & Pemenuhan KebutuhanPemenuhan kebutuhan pokok, psikologik dan sosial, partisipasi dalam aktivitas pemenuhan kebutuhan anggota keluarga dan efektifitas serta efisiensi pemanfaatan sumber daya yang dipunyai keluarga

III. IDENTIFIKASI FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KESEHATANA. Faktor Perilaku KeluargaPerilaku keluarga mengenai kesehatan serta nilai-nilai (value) yang dipercaya keluarga mengenai kesehatan

B. Faktor Non PerilakuFaktor-faktor yang mempengaruhi kesehatan keluarga yang bukan perilaku keluarga, misalnya sarana pelayanan kesehatan, pembiayaan kesehatan atau pekerjaan

IV. IDENTIFIKASI LINGKUNGAN RUMAHA. Gambaran Lingkungan (pemukiman, fisik bangunan, air limbah, fasilitas mck, dapur, rasio penghuni, luas rumah,dsb)

B. Denah Rumah (beserta ukuran, gambaran ventilasi, tataruang dan arah mata angin)

C. Peta Rumah Dicapai Dari Klinik (petunjuk agar dapat dicapai oleh pembina keluarga berikutnya)

RISIKO, PERMASALAHAN & RENCANA PEMBINAAN KESEHATAN KELUARGA

Tabel 3.VI. Penguasaan Masalah & Kemampuan Beradaptasi (koping Keluarga)Kemampuan keluarga dalam menghadapi masalah intern atau ekstern

No.Risiko & masalah kesehatan yang terjadi dalam keluarga(diurutkan menurut prioritas)Rencana pembinaan(tujuan, materi & cara pembinaan)Sasaran pembinaan(sasaran individu, target waktu, cara mengevaluasi)Keterangan

VII. DIAGNOSIS KELUARGA(Bentuk, fungsi yang terganggu dengan penekanan pada masalah-masalah yang mengganggu kesehatan)

VIII. ALIR TATA LAKSANA PENYELESAIAN MASALAH KELUARGADiagram 2. (Berdasarkan perolehan identifikasi dari bab sebelumnya dan menjadi dasar dari rencana penatalaksanaan selanjutnya)Catatan :

= Melambangkan arah pengaruh

Kiri: masalah keluarga yang dikeluhkan/ yang ditemukanTengah: status kesehatan keluarga ( Biologik, nutrisi, perilaku,psikologikal, sosial,lingkungan)Kanan : upaya yang dilaksanakan provider

IX. KEMUFAKATAN KELUARGA DALAM PEMBINAAN KESEHATAN Itikad kerjasama penanggung-jawab keluarga: baik / tidak / tidak dapat dinilaiItikad kerjasama pelaku rawat PJPK: baik / tidak / tidak dapat dinilaiItikad kerjasama PJPK: baik / tidak / tidak dapat dinilaiItikad kerjasama anggota keluarga lain: baik / tidak / tidak dapat dinilaiKeterangan tambahan untuk kemufakatan: _____________________________________________ _____________________________________________X. HASIL KEGIATAN Tabel 4.

Tgl.Kegiatan Yang DilakukanAnggota Keluarga Yang TerlibatHasil KegiatanKeterangan

XI. KESIMPULAN PEMBINAAN KESEHATAN KELUARGA PADA BULAN PERTAMA(Tingkat pemahaman keluarga, faktor-faktor pendukung, faktor-faktor penyulit dalam pembinaan keluarga, indikator keberhasilan serta rencana waktu pembinaan berikutnya)

XII. AGENDA PEMANTAUAN PEMBINAAN KESEHATAN KELUARGA & PASIEN(ditempelkan pada sampul belakang dari berkas pembinaan keluarga)

No.Hasil pantauan pada pembinaanI.Tgl.II.Tgl.III.Tgl.IV.Tgl.V.Tgl.Rincian kegiatan yang harus dipantau

Nama pembina keluarga :

BERKAS PASIEN KE : __________ DALAM KELUARGA

IDENTIFIKASI & KARAKTERISTIK PASIENIdentitas & karakteristik pasien dan pelaku rawatnya

B. Karakteristik kedatangan pasien ke klinik

PasienPelaku RawatNamaUmur / tgl. LahirJenis kelaminAgamaPendidikanPekerjaanKedudukan dalam keluargaStatus perkawinan

Datang saat ini tanggal :/ keberapa kaliSendiri atau diantar oleh :Dalam rangka kunjungan rutin atau dengan keluhan ?Dalam keadaan tenang atau gawat?Keinginan sendiri atau rujukan oleh :Catatan datang pertama Catatan kedatanganMulai dibina

II. ANAMNESIS (dilakukan secara ; alloanamnesis / autoanamnesis dengan ______________ ) (subjective)

A. Keluhan utama : Bila pada kunjungan ulangan; keluhan yang masih dirasakan Bila untuk tindak lanjut; masalah yang ada (fisik, mental sosial)

Keluhan lain :

C. Riwayat perjalanan penyakit sekarang :(sejak timbul hingga berkembangnya penyakit, termasuk obat-obatan yang telah diminum dan pelayanan kesehatan yang telah diperoleh serta sikap dan perilaku pasien dan / atau lingkungannya terhadap masalah yang ada)

D. Riwayat penyakit dahulu :(baik yang sama maupun yang berbeda dengan penyakit sekarang, riwayat pengobatan dan pelayanan kesehatan yang pernah diperoleh termasuk pencegahan spesifik yang pernah diterima)

PEMERIKSAAN FISIK (Tgl Pemeriksaan : _________________ ) (Objective)

Keadaan umum & tanda-tanda vital termasuk status gizi :

Status generalis :

Sketsa anatomis & patologis dari lokalis

C. Status lokalis :

IV. MASALAH KESEHATAN PASIEN

Daftar tilik karakteristik individu yang bermasalah

Tanda, gejala atau diagnosis yang telah ditegakkan sebelumnya, masalah medis dan masalah yang lainnya yang mempengaruhi dan dipengaruhi oleh keadaan kesehatan pasien saat ini

V. DIAGNOSIS/DIAGNOSIS KERJA (Assessment)(Pada setiap masalah dan diagnosis klinis, mental psikologikal dan sosial serta skor keparahan cantumkan Kode penyajit menurut ICPC-2)

VI. RENCANA PENATALAKSANAAN PASIEN (Planning)

No.Rencana Diagnostik, Rencana Terapi & Rencana EdukasiIndikator Keberhasilan(tuhuan & target penatalaksanaan baik kondis serta waktu)Keterangan

Persetujuan I (Dokter Klinik)Tanda Tangan :Nama Jelas :Tanggal :

VII. ALIR PENYELESAIAN MASALAH PASIEN(Skema yang menggambarkan hubungan antara timbulnya masalah kesehatan yang ada dengan faktor-faktor risiko yang ada dalam kehidupan pasien dalam keluarganya)

Catatan :

= Melambangkan arah pengaruh

Kiri: masalah keluarga yang dikeluhkan/ yang ditemukanTengah: status kesehatan keluarga ( Biologik, nutrisi, perilaku,psikologikal, sosial,lingkungan)Kanan : upaya yang dilaksanakan provider

VIII. PENATALAKSANAAN YANG TELAH DILAKUKAN (sesuai dengan tanggal pelaksanaan)Pada tanggal yang sama dengan SOAP pertama (Tgl : __________________ )Penatalaksanaan yang telah dilakukan : _______________________________

IX. PENATALAKSANAAN TINDAK LANJUT

TanggalS,O,A (serta kode ICPC-2 dan tingkat keparahan) ,P

X. KESIMPULAN PENATALAKSANAAN PASIEN DALAM BULAN PERTAMA(keadaan kesehatan pasien pada saat berakhirnya pembinaan bulan pertama, faktor-faktor pendukung dan penghambat kesembuhan pasien, indikator keberhasilan, serta rencana penatalaksanaan pasien selanjutnya)

Persetujuan II (Dokter Klinik)Tanda Tangan :Nama Jelas :Tanggal :

Format Laporan Follow-Up

LEMBAR TINDAK LANJUT PEMBINAAN KESEHATAN KELUARGA

Nama Penindak lanjut Pembina Keluarga : __________________________________No.Berkas Keluarga : ______________NPM : ______________PENDAHULUAN(Tercantum alasan pemilihan kasus ini, lintas disiplin yang akan dikemukakan, studi kasus, serta indikator keberhasilan pembinaan kali ini)

II. RESUME

(Tercantum ringkasan dari identifikasi permasalahan, kesimpulan dan penatalaksanaan yang telah dilakukan pada waktu sebelum pembinaan kali ini, merupakan input dari pembinaan keluarga dalam pemecahan masalah dengan pendekatan sistem)PasienKeluarga (termasuk bila ada perubahan genogram, digambar disini)

III. TINDAK LANJUT (Tanggal : _________________ )S, O, dan A pasienIdentifikasi fungsi-fungsi keluarga dan faktor-faktor yang mempengaruhi kesehatan keluarga

IV. DIAGRAM PENYELESAIAN MASALAH PASIEN & KELUARGA LANJUTAN (Skema yang menggambarkan hubungan antara timbulnya masalah kesehatan yang ada dengan faktor-faktor risiko yang ada dalam kehidupan pasien dan keluarganya, serta merupakan dasar dari prencanaan penatalaksanaan lanjutan dalam kesinambungan pelayanan )

V. RISIKO, PERMASALAHAN & RENCANA PENATALAKSANAAN PASIEN ( disesuaikan dengan kemampuan keluarga menyelesaikan masalah )

No.Risiko & masalah kesehatan yang terjadi pada pasien (termasuk diagnosis dan tingkat keparahan pada saat ini dan keluarga saat ini ; diurutkan menurut prioritas)Rencana penatalaksanaan(tujuan,materi,cara)SasaranKeterangan

VI. HASIL KEGIATAN PEMBINAAN

VII. KESIMPULAN PEMBINAAN KESEHATAN KELUARGA PADA TINDAK LANJUT KALI INI(Tingkat pemahaman keluarga, faktor-faktor pendukung, faktor-faktor penyulit dalam pembinaan keluarga, indikator keberhasilan serta rencana waktu pembinaan berikutnya)

Tanggal . Tanda tangan Persetujuan PembimbingNama Provider

Tgl.Kegiatan yang dilakukan (tulis dalam bentuk SOAP bila pembinaan dilakukan beberapa kali)Dilakukan diHasil Kegiatan(Perbaikan status kesehatan & Kemandirian keluarga dalam menyelesaikan masalah)