HASIL VISITASI RSAB MUHAMMADIYAH KELAS DJL Raya Panglima Sudirman No.65. Probolinggggo

Kamis 3 Juli 2014

A. Sumber Daya Manusia

No Jenis Ketenagaan Kondisi di Lapangan Seharusnya Kekurangan / Yang Harus Diperbaiki

I. Medis

1. Pelayanan Medik Dasar - Ada- Dr umum 4 , tenaga tetap 1, tidak tetap 3 .

- Memiliki pelatian Dr. Umum 4 kegawatdaruratan (ATLS ACLS dll) ,drg. Gigi 1

- SK pengangkatan sebagai tenaga tetap perlu -- - Pelatihan kegawatdaruratan belum di sertakan

2. Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi

Dr. Sp 5 Obsietri dan ginekologi sebagai dr. Sp mitra

-kalau tipe D tidak ada ketentuan

3. Dokter Spesialis Anak Dr. Sp Anak 1 sebagai tenaga tetap dan sebagai Direktur

Sesuai -

4. Dokter Spesialis Lainnya :a. Spesialis Anestesib. Spesialis Penyakit Dalamc. Spesialis Radiologid. Spesialis Bedah Umum

- ada ,dikarnakan melayani operasi persalinan

-Seharusnya tidak ada

- Sarankan membuat MOU antara SRAB Muhammadiyah dengan dokter yang bersangkutan / dengan rumah sakit dr M. Saleh .

II. Keperawatan dan Kebidanan

1. Keperawatan - ada Jumlah perawat =18 org

- Perbandingan jumlah dengan TT = 2 : 3 Menambah Tenaga, perawatan ( minimal yang dimiliki 2 / 3 x 54 TT = 36 .

Yang 2. Bidan -Ada Jumlah bidan = 8 org

- Tenaga bidan memiliki sertifikat APN dan PONEK

Sertifikat terlatih PONEKSertifikat terlatih APN

III. Kefarmasian

1. Apoteker 1 Orang - Perbandingan jumlah Apoteker dengan TT = 1: 30

- Perlu menambah Apoteker

2. D3 Farmasi / Asisten Apoteker

5 orang 6 Orang karena ada 3 shaf kerja -Minimal memiliki 6 orang Asisten Apoteker dengan 3 staf kerja -Memiliki SIKTTK

Tenaga asisten apoteker segera mengurus SIKTTK-tenaga menambah tenaga Asisten apoteker

IV. Laboratorium

D3 Analis Kesehatan Ada 1 orang D3 analis kesehatan Sesuai Permenkes. No. 340 tahun 2010 :Jumlah tenaga D3 Analis Kesehatan minmal 1 - Sesuai

V. Gizi

1. D3 Gizi Klinik / dietisienBelum ada tenaga D3 ahli gizi

Sesuai Permenkes. No. 340 tahun 2010 :Jumlah Tenaga D3 Gizi Klinik / dietisien minimal 1 orang

- Mengangkat pegawai D3 ahli gizi- Melakukan koordinasi dengan puskesmas

Kanigaran utk kunjungan ahli gizi ke RSAB sampai ada tenaga D3 ahli gizi2. D1 Gizi Klinik / dietisien Sesuai Permenkes. No. 340 tahun 2010 :

Jumlah Tenaga D1 Gizi Klinik / dietisien minimal 1 orang

VI. Rekam Medis

D3 Rekam Medis Ada 2 orang tenaga rekam medis (SMA)

Sesuai Permenkes. No. 340 tahun 2010 :Jumlah Tenaga D3 Rekam Medis minimal 1 orang

- Meningkatkan ketrampilan & pengetahuan petugas melalui pelatihan secara mandiiri.

- Mengkat tenaga D3 rekam medis

B. Pelayanan

No Jenis Pelayanan Kondisi di Lapangan Seharusnya Kekurangan / Yang Harus Diperbaiki

1 Pelayanan spesialis anak umum Ada Ada Sudah sesuai

2 Pelayanan Rawat Inap Ada Ada Sudah sesuai

3 Pelayanan Rawat Jalan Ada Ada Sudah sesuai

4 Pelayanan Gawat Darurat Ada Ada Sudah sesuai

5 Pelayanan Rawat Intensif (minimal HCU)

Tidak ada Ada - Membuat ruang HCU (sementara berada 1 ruangan dengan IGD)

6 Pelayanan bersalin Ada Ada Sudah sesuai

8 Pelayanan operasi Ada (khusus bersalin) Ada Sudah sesuai

9 Pelayanan Laboratorium Ada Ada Tersedia pelayanan laboratorium 24 jam

11 Pelayanan Farmasi Tidak Ada Tidak sesuai

12 Pelayanan Gizi Ada Ada Sudah sesuai

13 Pelayanan Penunjang Non Medik:a. Sterilisasib. Laundry

a. Adab. Ada

a. Adab. Ada

c. Ruang jenazah c. Tidak ada c. Ada - Membuat ruang jenazah

C. Sarana dan Peralatan

No Nama Ruangan / Peralatan Kondisi di Lapangan Seharusnya Kekurangan / Yang Harus Diperbaiki

1 Instalasi Rawat Inap Jumlah TT 56 Jumlah TT 25 – 50 TT - Sesuai

2 Ruang Operasi Terdapat 1 ruang operasi : a. Ruang premedikasi tersedia di area

ruang operasib. Ruang pulih sadar tersedia di area

ruang operasic. Akses masuk petugas dan pasien

berbeda

a. Tersedia ruang premedikasi

b. Tersedia ruang pulih sadar

c. Akses petugas dan pasien melalui pintu yang terpisah

a. Sudah sesuai

b. Sudah sesuai

c. Sudah sesuai

d. Lantai anti gores, langit & dinding mudah dibersihkan, tidak berjamur, warna dinding putih, pertemuan antara dinding dgn langit-langit dan dinding dgn lantai belum/tidak conus (melengkung)

e. Linen kotor ditempat pada wadah tertutup, dibedakan antara linen bersih & kotor

f. Srcub station ada, Terdapat 2 buah kran siku, aliran air cukup dan sabun/desinfektan (tidak dilengkapi UV atau wáter sterilizer).

g. Secara bekala ruang operasi disterilkan dengan sinar UV portable (belum pernah dilakukan uji bakteriologis/swab alat).

h. Ada ruang ganti pakaian terpisah antara pria & wanita dilengkapi toilet

i. Tersedia obat emergensi, label & tulisan obat jelas

j. Pintu ruang operasi membuka ke dalam, pintu dilengkapi kunci

d. Persyaratan umum ruang : lantai vinil anti gores; dinding dan langit-langit mudah dibersihkan, tahan cuaca, tahan bahan kimia dan tidak berjamur, lapisan penutup harus bersifat non porosif, berwarna cerah; hubungan / pertemuan lantai dengan dinding - dinding dan dinding dengan langit-langit harus melengkung (conus)

e. Alur alat / bahan / linen kotor dan steril tidak melalui pintu yang sama (tidak terjadi cross infection)

f. Scrub station : sebaiknya berada di samping / di depan ruang operasi dan berhubungan langsung dengan ruang operasi, terdapat kran siku atau kran dengkul (minimal untuk 2 orang), aliran air pada setiap kran cukup, dilengkapi UV, water sterilizer, tempat cairan desinfektan, sikat kuku

g. Menggunakan UV dan pada periode tertentu harus menggunakan sterilisasi yang lain serta hasil sterilisasi harus dibuktikan sterilitasnya dengan uji swab (uji bakteriologis) secara rutin

h. Ruang ganti pakaian (loker) dipisah antara pria dan wanita juga dilengkapi dengan toilet

i. Tersedia obat emergensi dengan label tulisan nama obat yang jelas

j. Pintu ruang operasi : pintu masuk ruang operasi dari ruang induksi, pintu yang menghubungkan ruang operasi dengan ruang scrub station, pintu / jendela yang menghubungkan ruang operasi dengan ruang spoelhoek apabila menggunakan pintu swing, maka pintu harus membuka ke arah dalam dan alat penutup pintu otomatis harus dibersihkan setiap selesai pembedahan, dilengkapi door seal and interlock system

k. Bangunan (sarana) Ruang Operasi Rumah Sakit secara fisik disekat rapat oleh sarana “air-lock” di lokasi rumah sakit.

d. Secara garis besar sudah sesuai, namun perlu meningkatkan kebersihan ruangan agar terjaga kesterilan euang operasi.

e. Sudah sesuai

f. Sudah sesuai

g. Sudah sesuai, namun perlu melakukan uji/pemeriksaan bakteriologi secara rutin

h. Sudah sesuai

i. Sudah sesuai

j. Sudah sesuai (Pintu dilengkapi door seal and interlock system)

k. Sudah sesuai

k. Ruang operasi tersekat rapat, sehingga kondisi steril ruangan dapat terjaga dan terhindar dari masuknya benda-benda asing/kontaminan

Dapur - Kelembaban masih tinggi 66,4 % RH

Seharusnya 40.60 RH - Cerobong asap dapur tidak berfungsi, serkulasi udara kurang.

Laundry & ruang kelas III bersalin

- Kelembaban masih tinggi 62,6 % RH

Seharusnya 40.60 RH - Serkulasi udara masih kurang

3 Ruang Bersalin - Penataan ruang masih jauh dari OK

- Penataan alat masih menggunakan staplus

- Tidak ada sterilisator- Tidak dibedakan u/ instrumen +

obat-obatan- Tidak ada kantor inventaris

ruangan (KIR)- Alat ditempatkan di almari

sehingga tidak distandbykan

a. Tersedia tempat cuci tangan yang terpisah dengan tempat cuci alat.

b. Penyekat ruang dengan bahan plastik agar mudah untuk dibersihkan

c. Ada almari alat-alat almari obatd. KIRe. Alat disiapkan (selalu dalam kondisi stanby di

tempatf. Bersalin, OK, ICU, dan bayi berdekatang. Alat-alat seharusnya ditempatkan di tromolh. Seharusnya menggunakan autoklif 40 liter

- Ruangan yang bersangkutan dibuat lebih berdekatan

- Wadah untuk tempat steril (tromol)- Pengolahan alat untuk dilakukan

sterilisator di autoklif 40 liter

4 Ruang bayi - Peralatan ada sudah tidak layak- Protap – protap tidak ada- Ruangan tidak berstandart- Terdapat 7 Incubator inflant

warner baby incubator- Penerangan + kebersihan lantai

sangat bagus

a. Peralatan di kalibrasib. Setiap ruang sendiri ada protap – protapnyac. Pencahayaan cukup, sterilisator di jaga

- Peralatan di lakukan kalibrasi- Pemasangan protap – protap- Perlu di lakukan rehap ruangan supaya

lebih baik lagi

No Nama Ruangan / Peralatan Kondisi di Lapangan Seharusnya Kekurangan / Yang Harus Diperbaiki

5 Instalasi gawat darurat (IGD) a. KIR (Kantor Inventarisasi Ruangan) tidak ada

b. Dikalibrasi tahun 2012

KIR dibuat setiap ruanganKalibrasi alat dilakukan teratur setiap tahun

- Memperluas akses masuk ambulans- Memperluas ruang IGD (jangka

selanjutnya), dan memaksimalkan fungsi

c. Terdapat 3 meja tindakand. Sterilisasi menggunakan UV lamp

berganti dengan ruangan lain

ruangan utk kegiatan pertolongan kegawatdaruratan

- Memampangkan jadwal dokter & perawat jaga beserta nomor kontak yg dapat dihubungi

- Mengganti sekat IGD dengan bahan plastik agar mudah dibersihkan

-6 Instalasi Farmasi a. Berbentuk Apotik,belum ada

instalasi b. Formularium RS tidak adac. Struktur organisasi instalasi farmasi

RS tidak adad. Papan nama instalasi farmasi tidak

adae. Gudang (almari) cairan dan injeksi

jadi satuf. KFT dan SOP tidak adag. Memajang susu formulah. Peralatan: timbangan gram

menggunakan digital, timbangan milligram belum ditera

Ketentuan instalasi farmasi harus sesuai Undang-Undang nomor 44 tahun 2009 pasal 15, Kepmenkes. Nomor 1197 tahun 2004 tentang Standar Pelayanan Farmasi di Rumah Sakit dan Permenkes nomor 340 tahun 2010

Disesuaikan dengan peraturan yang ada

7 Instalasi laboratorium a. ruangan terlalu sempit

b. petugas melakukan control alat (mematologi + Auto Anbyzer ) secara teratur

c. Kalibrasi alat belum dilakukan

d. Sirkulasi udara masih kurange. Temperature masih tinggi 30 C

a. Satndart sesuai kepmenkes 856/2009 & pedoman teknis sarana dan prasarana RS Kelas c

b. Sebaiknya kalibrasi alat dilakukan setiap tahun

c. Seharusnya temperatur ruangan 24-26 C agar alat laborat bekerja dengan baik

9 IPAL Mesin pendukung , panel listrik kotor dan banyak tumpukan barang

Seharusnya bersih untuk menghindari short listrik pada panel listrik dan mesin tersedia APAR

Hasil pemeriksaan uji outlet IPAL

10 Limbah medis padat Tidak ada TPS untuk sampah medis Harus ada TPS Medis Sudah sesuai

D. Administrasi dan Manajemen

No Administrasi dan Manajemen Kondisi di Lapangan Seharusnya Kekurangan / Yang Harus Diperbaiki

1 Status badan hukum SK Badan hukum No.12.08.03.11.3.00226

Sesuai UU No. 44 tahun 2009 tentang RS pasal 7 ayat 4 bahwa RS yang didirikan oleh swasta harus berbentuk badan hukum yang kegiatan usahanya hanya bergerak di bidang perumahsakitan

Badan hukum yang kegiatan usahanya hanya bergerak di bidang perumahsakitan

2 Kepala Rumah Sakit Direktur RS : dr. Sarojo, Sp.ABelum ada keahlian di bidang perumahsakitan

Sesuai Permenkes RI. No. 147/Menkes/Per/I/2010 ”Kepala Rumah Sakit harus seorang tenaga medis yang mempunyai kemampuan dan keahlian di bidang perumahsakitan”

Disarankan untuk keahlian di bidang perumahsakitan

3 Struktur Organisasi - Ada Sesuai Sesuai

4 Surat Tugas RS dan Dokter Ada Sesuai

5 Tatalaksana / Tata Kerja / Uraian Tugas

Tidak ada Membuat uraian tugas karyawan

6 Penetapan Kelas Belum ada Sesuai Permenkes RI No. 340/Menkes/Per/III/2010 tentang Klasifikasi Rumah Sakit pasal 2 ayat 1 “Setiap rumah sakit wajib mendapatkan penetapan kelas dari Menteri

Mengusulkan untuk dilakukan Penetapan Kelas dari Kementerian Kesehatan

7 Akreditasi RS Ada, masa berlaku 3 januari 2012 s/d 3 januari 2015

Sesuai Undang – Undang RI No 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit pasal 40 ayat 1 “Dalam upaya peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit wajib dilakukan akreditasi secara berkala menimal 3 (tiga) tahun sekali.”

Surat pernyataan bersedia melakukan akreditasi RS dengan batas waktu 6 bulan sampai 1 tahun (bermaterai Rp. 6.000,-)

Nama tim visitasi RS :1. Wiwiet Indrawati. 1. ....................

2. Sena Setyoaji, S.Sos, MM. 2. ...................

3. Verra Yuliana, S.Si, Apt. 3. ...................

Probolinggo, 15 September 2014Mengetahui

KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA PROBOLINGGO

4. Siti Juwariah, S.Sos 4. ....................

5. Edy Sekar Prastowo, A.MTE 5. ..................

6. Utami Putri Pertiwi, A.MdKeb 6. .....................

7. Agus Sulianto 7. ...................

drg. NINIK IRA WIBAWATI, MQIH.Pembina Utama Muda

NIP. 19650824 199102 2 002