based evidence medicine dan rekam medis - farmasi klinik - farmasi klinik

8/18/2019 based evidence medicine dan rekam medis - farmasi klinik - farmasi klinik

1/17

MAKALAH

EVIDENCE BASED MEDICINE , REKAM MEDIS dan

PENDOKUMENTASIANNYA dalam FARMASI KLINIK

DISUSUN OLEH :

RADIKA AFIKO PRADESTI

1300100!

FAKULTAS FARMASI

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PUR"OKERTO

#01$

1 | P a g e


2/17

DAFTAR ISI

BAB I Halaman

Definisi Evidence Based Medicine

(EBM )

Sejarah Farmasi Klinik

Macam-Macam EBM

Level EBM

Langkah – Langkah Melakukan

EBM

Langkah Membua !eran"aan

Dalam EBM

#$n$h !eran"aan

%ambaan Dalam !rakek EBM

%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%

%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%

%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%

%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%

%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%

%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%

%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%

%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%

1

&

'

'

$

(

!

!

BAB II

Definisi &ekam Medis

'ujuan D$kumenasi

!rinsi-!rinsi !end$kumenasian

'eknik !encaaan

%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%

%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%

%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%

%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%

10

10

11

11

DAFTAR PUSTAKA 1(

MAKALAH

2 | P a g e


3/17

EVIDENCE BASED MEDICINE , REKAM MEDIS dan

PENDOKUMENTASIANNYA dalam FARMASI KLINIK

D)*+*+n l-. :

Rad)/a A)/ Pad-*2) 1300100! 4IV B5

I% DEFINISI

silah farmasi klinik mulai muncul ada ahun *+,-an di .merika/ "aiu suau

disilin ilmu farmasi "ang menekankan fungsi farmasis unuk memberikan asuhan

kefarmasian (!harmaceuical care) keada asien0 Berujuan unuk meningkakan

$uc$me eng$baan0 Secara fil$s$fis/ ujuan farmasi klinik adalah unuk

memaksimalkan efek erai/ meminimalkan resik$/ meminimalkan bia"a

eng$baan/ sera mengh$rmai ilihan asien0

Evidence-based medicine (EBM) adalah suau endekaan medik "ang didasarkan

ada buki-buki ilmiah erkini unuk keeningan ela"anan kesehaan enderia0EBM menggunakan segala erimbangan buki ilmiah (evidence) "ang sahih "ang

dikeahui hingga kini unuk menenukan eng$baan ada enderia "ang sedang kia

hadai0 ni meruakan enjabaran buki ilmiah lebih lanju seelah $ba diasarkan

dan seiring dengan eng$baan rasi$nal0 (1an Darmansjah/ !usa 2ji Klinik 3ba

FK2/ 44)

EBM adalah inegrasi buki-buki rise erbaik dengan keeramilan klinis dan

nilai-nilai asien0 Keiga elemen iu disebu riad EBM Sacke e al0 (4)

EBM dierlukan karena erkembangan dunia kesehaan begiu esa dan

buki ilmiah "ang ersedia begiu ban"ak0 !eng$baan "ang sekarang dikaakan

aling baik belum enu beberaa ahun ke dean masih juga aling baik0 Sedangkan

idak semua ilmu engeahuan baru "ang jumlahn"a bisa rausan iu kia buuhkan0

Karenan"a dierlukan EBM "ang menggunakan endekaan encarian sumber ilmiah sesuai kebuuhan akan inf$rmasi bagi individual "ang diicu dari masalah

"ang dihadai asienn"a disesuaikan dengan engalaman dan kemamuan klinis0

!ada EBM juga diajari enang menilai aakah jurnal ersebu daa dierca"a dan

digunakan0 !enggunaan EBM dibidang faramsi klinik diharakan daa memberikan

eng$baan "ang rasi$nal dan sesuai dengan $uc$me klinis "ang diharakan0 Selain

iu/ kebuuhan EBM menjadi sanga dierlukan unuk se$rang farmasis klinik unuk

me"akinkan keada d$ker bah1a rek$mendasi "ang diberikan meruakan hal "ang

erlu dilaksanakan unuk mencaai ujuan erai0

II% SE6ARAH

3 | P a g e


4/17

!erkembangan r$fesi kefarmasian "ang elah mengalami beberaa kali

erubahan/ dibagi menjadi 5 eri$de "aiu6

*0 !eri$de radisi$nal (sebelum ahun ,- an)

Dalam eri$de ini fungsi farmasis adalah men"ediakan/ membua7meracik/

dan mendisribusikan r$duk berkhasia $ba0 'enaga farmasi sanga dibuuhkan

di a$ek sebagai eracik $ba0 !eri$de ini mulai mulai g$"ah saa erjadi rev$lusi

indusri dimana erjadi erkembangan esa di bidang indusri idak erkecuali

indusri farmasi0 Keika iu sediaan $ba jadi dibua $leh indusri farmasi dalam

jumlah besar-besaran0 Dengan beralihn"a sebagian besar embuaan $ba $leh

indusri maka fungsi dan ugas farmasis berubah0 Dalam ela"anan rese d$ker/

farmasis idak lagi ban"ak bereran ada eracikan $ba karena $ba "ang erulis

di rese sudah benuk $ba jadi "ang inggal diserahkan keada asien0 Dengan

demikian eran r$fesi kefarmasian makin men"emi0

40 'aha 'ransisi$nal ( *+,-*+8 )

!ada eri$de ini erjadi ban"ak erkembangan anara lain6 ilmu ked$keran

cenderung semakin sesialisis sera diemukann"a $ba-$ba baru "ang lebih

efekif0 Seiring dengan semakin esan"a jumlah $ba/ semakin meningka ula

ermasalahn "ang imbul erkai enggunaan $ba "aiu munculn"a masalah

kesehaan akiba efek saming $ba/ ineraksi anar $ba/ teratogenesis dll0 Selain

iu bia"a kesehaan semakin meningka akiba enggunaan ekn$l$gi canggih di

bidang kesehaan "ang sanga mahal/ meningkan"a erminaan ela"anan

kesehaan secara kualiaif mauun kuaniaif/ diserai dengan semakin

meningkan"a unuan mas"araka unuk ela"anan medis dan farmasi "ang

bermuu inggi0 Kecenderungan ersebu mengakibakan adan"a suau kebuuhan"ang meningka erhada enaga r$fesi$nal "ang memiliki engeahuan

k$mrehensif mengenai eng$baan "ang idak lain adalah farmasis (a$eker)0

.kiba siuasi ersebu akhirn"a muncullah isilah ela"anan farmasi klinik0

50 !eri$de 9Masa Kini: (dimulai ahun *+8)

!ada eri$de ini mulai erjadi ergeseran aradigma "ang semula ela"anan

farmasi ber$rienasi ada r$duk/ beralih ke ela"anan farmasi "ang ber$rienasi

lebih ada asien0 Farmasis diekankan ada kemamuan memberian ela"anan

eng$baan rasi$nal0 'erjadi erubahan "ang menc$l$k ada rakek kefarmasian

khususn"a di rumah saki/ "aiu dengan iku seran"a enaga farmasi di bangsal

dan erliba langsung dalam eng$baan asien0 Karakerisik ela"anan farmasiklinik di rumah saki adalah 6

a0 Ber$rienasi keada asien

b0 'erliba langsung di ruang era1aan di rumah saki (bangsal)

c0 Bersifa asif/ dengan melakukan inervensi seelah eng$baan dimulai

dan memberi inf$rmasi bila dierlukan

d0 Bersifa akif/ dengan memberi masukan keada d$ker sebelum

eng$baan dimulai/ aau menerbikan bulein inf$rmasi $ba aau

eng$baan

e0 Beranggung ja1ab aas semua saran aau indakan "ang dilakukan

f0 Menjadi mira dan endaming d$ker0

4 | P a g e


5/17

Dalam sisem ela"anan kesehaan ada k$neks farmasi klinik/ farmasis

adalah ahli eng$baan dalam erai0 Mereka berugas melakukan evalusi

eng$baan dan memberikan rek$mendasi eng$baan/ baik keada asien

mauun enaga kesehaan lain0 Farmasis meruakan sumber uama inf$rmasi

ilmiah erkai dengan enggunaan $ba "ang aman/ ea dan cost effective.

III% MACAM 7 MACAM EBM

'erdaa beberaa isilah "ang sering digunakan dalam EBM/ anaralain6

*0 Evidence Based Diagn$se/ meruakan EBM "ang biasa digunakan $leh d$ker

sebagai k$m$nen dalam menegakkan diagn$sa

40 Evidence Based ;ursing/ meruakan EBM "ang biasa digunakan $leh era1a

dalam menjalankan ;ursing #are

50 Evidence Based !harmac$hera"/ meruakan EBM "ang digunakan $leh

farmasis dalam erai0

IV% ( LEVEL EVIDENCE BASED MEDICINE

Berdasarkan klasifikasi .genc" f$r %ealh #are !$lic" and &esearch(.%#!&)/ 2S/ erdaa 8 level Evidence Based Medicin0 Level-level EBM

ersebu didasarkan aas kekuaan desain eneliian aau hal lainn"a "ang la"ak

digunakan sebagai EBM0 8 level EBM ersebu/ anara lain 6

Level

Meruakan hasil eneliian dengan me$de ekserimenal/ &and$mi

Meruakan hasil eneliian ana kel$m$k k$nr$l aau kel$m$k k$nr$l "ang

kurang/ dengan desain eneliian "ang baik

Level >

Meruakan EBM "ang memiliki ban"ak erenangan dikalangan medis/ eai

cenderung di fav$rikan sebagai EBM

Level >

!endaa aau $ini .hli0

V% LAN8KAH7LAN8KAH MELAKUKAN EBM

5 | P a g e


6/17

a0 denifikasi masalah

Masalah klinis aa "ang dimiliki asien kia/ !eran"aan "ang dikemukakan $leh

asien kia sehubungan dengan era1aan en"akin"a

b0 Membua f$rmulasi eran"aan

Masalah dari asien seeri ersebu n$ * kemudian dibua eran"aan denganmenggunakan !#3 ?uesi$n (!asien/ nergrasi$n / #$maris$n/ 3uc$me )

c0 !ilih Sumber "ang ea

Mulailah melakukan encarian sumber j$urnal melalui inerne unuk menja1ab

eran"an ersebu0 sau sumber daabase "ang efisien unuk mencaai ujuan iuadalah !ubMed #linical ?ueries0

Sumber buki klinis daa dibagi menjadi dua kaag$ri 6 sumber rimer dan sumber

sekunder0 Sumber buki rimer adalah buki dari rise asli0 Sumber sekunder adalah buki

dari ringkasan aau sinesis dari sejumlah rise asli0 %a"nes (4@) mengembangkan

m$del hirarki $rganisasi ela"anan inf$rmasiklinis "ang disebu 9AS:

d0 'elaah dan Evaluasi

Evaluasi aakah j$urnal "ang kia er$leh cuku valid / elaah kriis erhada

lieraur "ang didaakan unuk menilai validias (mendekai kebenaran)/

eningn"a hasil eneliian iu sera kemungkinan eneraann"a ada asien

e0 negrasikan buki

Seelah mendaakan hasil elaah kriis/ inegrasikan buki ersebu dengan

kemamuan klinis dan referensi asien "ang seharusn"a mendaakan r$babilias emecahan masalah ela"anan asien "ang lebih baik0 .likasikan

6 | P a g e


7/17

emuan berdasarkan buki ilmiah ersebu ke asien dengan memerimbangkan

keeningan aau kebuuhan asien dan kemamuan klinis d$ker0

f0 Evaluasi

Evaluasi r$ses enaalaksanaan en"aki 7 masalah asien / .akah berhasil aau

masih memerlukan indakan lain0

VI% CARA MEMBUAT PERTANYAAN

!eran"an digunakan unuk membanu kia memerjelas aa "ang hendak dian"akan dan sebagai ala banu unuk menenukan kaa kunci "ang diakai saa

searching j$urnal di inerne0 !eran"aan "ang baik harus memua A hal !#3

(!asien/ nervensi / #$maris$n/ 3uc$me)

*0 !asien

!eran"aan klinis erlu mendeskrisikan dengan jelas karakerisik asien dan

masalah klinis asien "ang dihadai ada rakik klinis0 Karakerisik asien dan

masalahn"a erlu dideskrisikan dengan ekslisi agar buki-buki "ang dicari dari

daabase hasil rise relevan dengan masalah asien dan daa dierakan/ "aiu

buki-buki "ang berasal dari rise "ang menggunakan samel asien dengan

karakerisik serua dengan asien7 $ulasi asien "ang daang ada rakik

7 | P a g e


8/17

klinik0 hal-hal "ang berhubungan aau relevan dengan en"aki asien seeri usia

/ jenis kelamin aau suku bangsa0

40 nervensi !r$gn$sis e$sure berisikan hal sehubungan dengan inervensi

"ang diberikan ke asien

• .akah enang meresekan suau $ba C

• .akah enang melakukan indakan C

• .akah enang melakukan es dign$sisC

• .akah enang menan"akan bagaimana r$gn$sis asien C

• .akah enang menan"akan aa "ang men"ebabkan en"aki asien C

'iga eran"aan erlu dija1ab erkai inervensi sebelum diberikan keada asien6

• .akah inervensi memiliki buki efekivias "ang validC

•.akah inervensi memberikan erbaikan klinis "ang signifikanC

• .akah inervensi memberikan hasil "ang k$nsisenC

50 #$maris$n

'idak harus selalu ada embandingn"a0 !embanding bisa dengan laseb$ aau

$ba "ang lain aau indakan erai "ang lain0 'iga eran"aan erlu dija1ab enang

asek erbandingan unuk menerakan buki6

.akah erdaa kesesuaian anara embanding7 alernaif "ang digunakan $leh

enelii dan embanding7 alernaif "ang dihadai klinisi ada asien di ema

rakikC

.akah manfaa inervensi lebih besar dariada mudara "ang diakiban"aC

.akah erdaa alernaif inervensi lainn"aC

A0 3uc$me

Efekivias inervensi diukur berdasarkan erubahan ada hasil klinis (clinical

$uc$me)0 K$nsisen dengan riad EBM/ EBM memandang ening hasil akhir "ang

ber$rienasi asien (aien-$riened $uc$me) dari sebuah inervensi medis

(Shaugness" dan Sla1s$n/ *++8)0 !aien-$riened $uc$me daa diringkas menjadi

5D 6 (*) Deah (4) Disabili" dan (5) Disc$mf$r0 nervensi medis seharusn"a

8 | P a g e


9/17

berujuan unuk mencegah kemaian dini/ mencegah kecacaan/ dan mengurangi

keidakn"amanan0

!eran"aan "ang mungkin muncul/ dan haraan "ang anda inginkan dari inervensi

ersebu/ seeri 6

• .akah berua engurangan gejala C

• .akah berua engurangan efek saming C

• .akah berua erbaikan fungsi aau kualias hidu C

• .akah berua engurangan jumlah hari dira1a &S C

VII% CONTOH PERTANYAAN

Se$rang 1ania ;" Susi / 4 h *!. hamil 5, minggu daang ke d$ker

ingin k$nsulasi mengenai cara-cara melahirkan0 bu Susi un"a engalaman

kakakn"a divakum karena kehabisan enaga mengejan / anakn"a saa ini , ahun

menderia eiles" dan kakakn"a harus dijahi ban"ak ada saa melahirkan0a

idak mau melahirkan divakum0Dia mendengar enang eknik "ang menggunakanf$rse0Dia beran"a "ang mana "ang lebih aman unuk ibu dan ba"i0

Maka kaa kunci dari eran"aan "ang mungkin diajukan adalah6

• !asien 6 melahirkan/kala lama

• nervensi 6 vakum

• #$maris$n 6 f$rce

• 3uc$me 6 aman unuk ibu dan ba"i

Sehingga eran"aann"a adalah 2nuk enanganan melahirkan kala lama

manakah "ang lebih aman unuk ibu dan ba"i anara vakum dan f$rce C

VIII% HAMBATAN DALAM PRAKTEK EBM

%ambaan dalam rakek EBM adalah6

(*) Kurangn"a akses erhada buki ilmiah

(4) Kurangn"a engeahuan dalam elaah kriis dan me$d$l$gi eneliian

(5) 'idak adan"a dukungan $rganisasi

(A) 'idak adan"a dukungan dari ara k$lega0

Keerbaasan 1aku ara rakisi menunu erlun"a sraegi dalam rakek EBM/

"aiu 6

(*) !engembangan sraegi "ang lebih efisien unuk melacak dan melakukananalisis kriis erhada berbagai eneliian (ermasuk menilai validias dan

relevansin"a)

(4) !engembangan sisem inf$rmasi

(5) !engembangan sraegi cara belajar EBM0

BAB II

REKAM MEDIS DAN PENDOKUMENTASIANNYA

9 | P a g e


10/17

I% DEFINISI DOKUMENTASI

'ungalan (*+5) mengaakan bah1a 9D$kumen adalah suau caaan

"ang daa dibukikan aau dijadikan buki dalam ers$alan hukum9 0 Sedangkan

end$kumenasian adalah ekerjaan mencaa aau merekam erisi1a dan $bjek

mauun akifias emberian jasa (ela"anan) "ang diangga berharga dan ening0

D$kumenasi meruakan suau inf$rmasi lengka meliui saus kesehaan asien/ kebuuhan asien/ kegiaan asuhan keera1aan7kebidanan sera res$ns

asien erhada asuhan "ang dieriman"a0 Dengan demikian d$kumenasi rekam

medis memun"ai $rsi "ang besar dari caaan klinis asien "ang

menginf$rmasikan fak$r erenu aau siuasi "ang erjadi selama asuhan

dilaksanakan0

#aaan asien meruakan suau d$kumen "ang legal/ dari saus seha

saki asien ada saa lamau/ sekarang/ dalam benuk ulisan/ "ang

menggambarkan asuhan keera1aan7 kebidanan "ang diberikan0 2mumn"a

caaan asien berisi imf$rmasi "ang mengidenifikasi masalah/ diagn$sa

keera1aan dan medik/ res$ns asien erhada asuhan kera1aan7kebidanan"ang diberikan dan res$ns erhada eng$baan sera berisi beberaa rencana

unuk inervensi lebih lanjuan0 Keberadaan d$kumenasi baik berbenuk caaan

mauun la$ran akan sanga membanu k$munikasi anara sesama erekam

medis mauun disilin ilmu lain dalam rencana eng$baan0

Kaeg$ri inf$rmasi "ang biasan"a masuk dalam saus (chart ) asien adalah 6

40 Daa Dem$grafik

50 &i1a"a kesehaan dan emeriksaan fisik

A0 F$rmulir erseujuan

@0 Diagn$sa

,0 !eng$baan

80 #aaan erkembangan 7 kemajuan caaan secara berkesinambungan (fl$1

shee )

0 #aaan era1a

+0 Keberadaan d$kumenasi baik berbenuk caaan mauun la$ran akan

sanga membenu dalam berk$munikasi baik anara sesama eraa7 bidan

mauun lembaran indakan (reamen )

*0 #aaan lab$ra$rium

**0 La$ran r$ngen (-ra" )

*40 &ingkasan asien ulang

II% TU6UAN DOKUMENTASI

Sebagai Sarana K$munikasi

D$kumenasi "ang dik$munikasikan secara akura dan lengka daa berguna

unuk6

*0 Membanu k$$rdinasi rekam medi "ang diberikan $leh im kesehaan0

40 Mencegah inf$rmasi "ang berulang erhada asien aau angg$a im kesehaan

aau mencegah umang indih/ bahkan sama sekali idak dilakukan unuk

mengurangi kesalahan dan meningkakan keeliian dalam memberikan

inf$rmasi ada asien0

50 Membanu erekam medis dalam menggunakan 1aku sebaik-baikn"a0

10 | P a g e


11/17

A0 Sebagai 'anggung Ga1ab dan 'anggung uga

@0 Sebagai ua"a unuk melindungi asien erhada kualias ela"anan kesehaan

"ang dierima dan erlindungan erhada keamanan erekam medis dalam

melaksanakan ugasn"a/ maka erekam medis diharuskan mencaa segala

indakan "ang dilakukan erhada asien0 %al ini ening berkaian denganlangkah anisiasi erhada keidakuasan asen erhada ela"anan "ang

diberikan dan kaiann"a dengan asek hukum "ang daa dijadikan sele

c$ncern/ arin"a d$kumenasi daa digunakan unuk menja1ab keidakuasan

erhada ela"anan "ang dierima secara hukum0

,0 Sebagai nf$rmasi saisik

Daa saisik dari d$kumenasi erekam medis daa membanu merencanakan

kebuuhan di masa mendaang/ baik SDM/ sarana/ rasarana dan eknis0

80 Sebagai Sarana !endidikan

D$kumenasi asuhan erekam medis "ang dilaksanakan secara baik dan benar

akan membanu ara sis1a rekam medis mauun sis1a kesehaan lainn"adalam r$ses belajar mengajar unuk mendaakan engeahuan dan

membandingkann"a/ baik e$ri mauun rakek laangan0

0 Sebagai Sumber Daa !eneliian

nf$rmasi "ang diulis dalam d$kumenasi daa digunakan sebagai sumber

daa eneliian0 %al ini era kaiann"a dengan "ang dilakukan erhada rekam

medis "ang diberikan/ sehingga melalui eneliian daa diciakan sau benuk

ela"anan kesehaan "ang aman/ efekif dan eis0

+0 Sebagai Gaminan Kualias !ela"anan Kesehaan

Melalui d$kumenasi "ang dilakukan dengan baik dan benar/ diharakan

ela"anan kesehaan "ang berkualias daa dicaai/ karena jaminan kualias

meruakan bagian dari r$gram engembangan ela"anan kesehaan0 Suau erbaikan idak daa di1ujudkan ana d$kumenasi "ang k$ninu/ akura dan

ruin baik "ang dilakukan $leh erekam medis mauun enaga kesehaan

lainn"a0 .udi jaminan kualias membanu unuk meneakan suau akrediasi

ela"anan rekam medis dalam mencaai sandar "ang elah dieakan0

*0 Sebagai Sumber Daa !erencanaan &ekam Medis Berkelanjuan

Dengan d$kumenasi akan didaakan daa "ang akual dan k$nsisen

mencaku seluruh kegiaan erekam medis "ang dilakukan melalui ahaan

kegiaan r$ses ela"anan kesehaan0

III% PRINSIP7PRINSIP PENDOKUMENTASIAN

I*) P-n9a2a2an*0 Mengandung ;ilai .dminisraif

Misaln"a rangkaian end$kumenasian kegiaan ela"anan kesehaan

meruakan ala embelaan "ang sah manakala erjadi gugaan0

40 Mengandung ;ilai %ukum

Misaln"a caaan medis kesehaan daa dijadikan sebagai egangan

hukum bagi rumah saki/ eugas kesehaan/ mauun asien0

50 Mengandung ;ilai Keuangan

Kegiaan ela"anan medis akan menggambarkan inggi rendahn"a bia"a

era1aan "ang meruakan sumber erencanaan keuangan rumah saki0

A0 Mengandung ;ilai &ise

11 | P a g e


12/17

!encaaan mengandung daa/ aau inf$rmasi/ aau bahan "ang daa

digunakan sebagai $bjek eneliian/ karena d$kumenasi meruakan

inf$rmasi "ang erjadi di masa lalu0

@0 Mengandung ;ilai Edukasi

!encaaan medis daa digunakan sebagai referensi aau bahan engajaran

di bidang r$fesi si emakai0

IV% TEKNIK PENCATATAN

*0 Menulis nama asien ada seia rekam medis

40 Mudah dibaca/ sebaikn"a menggunakan ina 1arna biru aau hiam

50 .kura/ menulis caaan selalu dimulai dengan menulis anggal/ 1aku dan

daa dierca"a secara fakual

A0 &ingkas/ singkaan "ang biasa digunakan dan daa dierima/ daa

diakai0 #$n$h 6 Kg unuk Kil$gram

@0 !encaaan mencaku keadaan sekarang dan 1aku lamau

,0 Gika erjadi kesalahan ada saa encaaan/ c$re sau kali kemudian uliskaa 9salah: diaasn"a sera araf dengan jelas0 Dilanjukan dengan

inf$rmasi "ang benar 9jangan dihaus:0 >alidias encaaan akan rusak

jika ada enghausan0

80 'ulis nama jelas ada seia hal "ang elah dilakukan dan bubuhi anda

angan

0 Gika encaaan bersambung ada halaman baru/ andaangani dan ulis

kembali 1aku dan anggal ada bagian halaman ersebu0

Ca2a2an P-/-man;an Pa*)-n 4S+*+nan P-n9a2a2an5

.da beberaa benuk f$rma d$kumenasi "ang daa digunakan erekam

medis unuk mengidenifikasi dan mengaasi masalah asen anara lain 6

SOAP

S : S+


13/17

40 'anda gejala $bjekif "ang dier$lah dari hasil emeriksaan ( anda K2/ Fial

sign/ Fisik/ khusus/ kebidanan/ emeriksaan dalam/ lab$ra$rium dan emeriksaan

enunjang0)!emeriksaan dengan inseksi/ alasi/ auskulasi dan erkusi 0

50 Daa ini memberi buki gejala klinis asien dan faka "ang berhubungan dengan

diagn$sa0 Daa fisi$l$gis/ hasil $bservasi "ang jujur/ inf$rmasi kajian ekn$l$gi(hasil Lab$ra$rium/ sinar / rekaman #'/ dan lain-lain) dan inf$rmasi dari

keluarga aau $rang lain daa daa dimasukkan dalam kaeg$ri ini0 .a "ang

di$bservasi $leh bidan akan menjadi k$m$nen "angberari dari diagn$sa "ang

akan diegakkan0

A : A**-*m-n2

*0 Masalah aau diagn$sa "ang diegakkan berdasarkan daa aau inf$rmasi subjekif

mauun $bjekif "ang dikumulkan aau disimulkan0 Karena keadaan asien

erus berubah dan selalu ada inf$rmasi baru baik subjekif mauun $bjekif/ dan

sering diungkakan secara erisah-isah/ maka r$ses engkajian adalah suau

r$ses "ang dinamik0 Sering menganalisa adalah sesuau "ang ening dalammengikui erkembangan asien dan menjamin suau erubahan baru cea

dikeahui dan daa diikui sehingga daa diambil indakan "ang ea0

40 Menggambarkan end$kumenasian hasil analisa dan inerreasi daa subjekif

dan $bjekif dalam suau idenifikasi 6

.0 Diagn$sa 7masalah

Diagn$sa adalah rumusan dari hasil engkajian mengenai k$ndisi asien 6

hamil/ bersalin/ nifas dan ba"i baru lahir 0Berdasarkan hasil analisa daa

"ang didaa0 Masalah segala sesuau "ang men"imang sehingga

kebuuhan klien erganggu/ kemungkinan mengganggu kehamilan

7kesehaan eai idak masuk dalam diagn$sa0B0 .nisiasi masalah lain7diagn$sa $ensial

P : Plann)n;

Menggambarkan end$kumenasian dari erencanaan dan evaluasi

berdasarkan .ssesmen0

*0 !erencanaan

Membua rencana indakan saa iu aau "ang akan daang0 2nuk

mengusahakan ercaain"a k$ndisi asien "ang sebaik mungkin aau menjaga

memerahankan kesejaheraann"a0 !r$ses ini ermasuk krieria ujuan

erenu dari kebuuhan asien "ang harus dicaai dalam baas 1aku erenu/

indakan "ang diambil harus membanu asien mencaai kemajuan dalamkesehaan dan harus sesuai dengan insruksi d$ker0

40 mlemenasi

!elaksanaan rencana indakan unuk menghilangkan dan mengurangi masalah

asien0 'indakan ini harus diseujui $leh klien kecuali bila idak dilaksanakan

akan membaha"akan keselamaan klien0 3leh karena iu klien harus seban"ak

mungkin menjadi bagian dari r$ses ini0 Bila k$ndisi klien berubah/

inervensi mungkin juga harus berubah aau disesuaikan

50 Evaluasi

'afsiran dari efek indakan "ang elah diambil meruakan hal ening unuk

menilai keefekifan asuhan "ang diberikan0 .nalisis dari hasil "ang dicaai

menjadi f$kus dari keeaan nilai indakan0 Gika krieria ujuan idak ercaai/

13 | P a g e


14/17

r$ses evaluasi daa menjadi dasar unuk mengembangkan indakan

alernaif sehingga mencaai ujuan0

SOAPIERS : S+


15/17

r$ses evaluasi daa menjadi dasar unuk mengembangkan indakan alernaif

sehingga mencaai ujuan0

R : R-?)*)

K$m$nen evaluasi indakan daa menjadi eunjuk erlun"a erbaikan dari

erubahan inervensi dan indakan aau menunjukkan erubahan dari rencana a1alaau erlu suau k$lab$rasi baru aau rujukan0 mlemenasi "ang dilakukan sesuai

dengan erencanaan "ang elah dibua berdasarkan ri$rias dan kebuuhan akan

meng$imalkan hasil "ang dicaai0 'arge dan 1aku ening unuk dierhaikan

dalam r$ses ini0

SOAPIE

S : S+@-/2)

#aaan "ang berhubungan dengan masalah dari sudu andang asien/ eksresi

asien mengenaikekha1airan dan keluhann"a dicaa sebagai kuian langsung

aau ringkasan "ang berhubungandengan diagn$sa (daa sub"ekif)0 !ada $rang

"ang bisu dibagian daa dibelakang S diberi anda:;$l: aau 9:/ sedangkan ada ba"i aau anak kecil daa sub"ekif ini daa dier$leh dari $rangua0 Daa

sub"ekif ini daa digunakan unuk menguakan diagn$sa "ang akan

dibua0#aaan ini menggambarkan end$kumenasian hasil engumulan daa

klien melalui anamnesasebagai langkah >arne"0

O : O@-/2)

Daa ini memberi buki gejala klinis asien dan faka "ang berhubungan

dengan diagn$sa0 Daahisi$l$gi/ hasil $bservasi "ang jujur/ inf$rmasi kajian

ekn$l$gi (hasil lab$ra$rium/ sinar /rekaman #'/ 2S/ dll) daa

dig$l$ngkan kaeg$ri ini0.a "ang di$bservasi $leh bidan akanmenjadi k$m$nen

ening dari diagn$sa "ang akan diegakkan0#aaan ini menggambarkan

end$kumenasian hasil emeriksaan fisik klien/ hasil emeriksaanlab$ra$rium

dan es diagn$sic lainn"a "ang dirumuskan dalam daa f$cus unuk

mendukungasuhan aau menegakkan diagn$sa sebagai langkah >arne"0

A : A**-*m-n2

.nalisa aau assesmen engkajian "aiu masalah aau diagn$sa "ang

diegakkan berdasarkan daaaau inf$rmasi sub"ekif dan $b"ekif "ang

dikumulkan dan disimulkan0 Karena keadaan asienerus berubah dan selalu

ada inf$rmasi baru baik sub"ekif dan $b"ekif/ dan sering diungkakansecara

erisah-isah/ maka r$ses engkajian addalah sesuau "ang ening dalammengikuierkembangan asien dan menjamin sesuau erubahan baru cea

dikeahui dan daa diikuisehingga daa diambil indakan "ang ea0 #aaan ini

menggambarkan end$kumenasian hasil analisa dan inerreasi daa sub"ekif

dandaa $b"ekif dalam suau idenifikasi "aiu diagn$sa/ anisiasi diagn$sa/ dan

erlu n"a indakan segera $leh bidan aau d$ker/ k$nsulasi aau rujukan0

P : Plan= Plann)n;

!lan7lanning7erencanaan "aiu membua rencana indakan saa iu aau "ang

akan daang iniunuk mengusahakan mencaai k$ndisi asien sebaik mungkin

aau menjaga7memerahankankesejaheraann"a0 !r$ses ini ermasuk krieria

ujuan erenu dari kebuuhan asien "ang harusdicaai dalam baas 1akuerenu/ indakan "ang diambil harus membanu asien mencaaikemajuan dalam

15 | P a g e


16/17

kesehaan dan aau r$ses ersalinann"a dan harus mendukung rencana d$ker

bila iu dalam manajemen k$lab$rasi aau rujukan0#aaan ini menggambarkan

end$kumenasian indakan (mlenasi) dan evaluasi erencanaan berdasarkan

assessmen/ sebagai langkah > >arne"0!erencanaan ini meliui 6

*0 &encana k$nsulasi

40 &encana es diagn$sic7lab$ra$rium0

50 &encana rujukan (bila dierlukan)0

A0 &encana emberian endidikan kesehaan7k$nseling0

@0 &encana f$ll$1 u7indak lanju0

I : In2-?-n*)=)m>l-m-n2a*)

#aaan ini meruakan elaksanaan rencana indakan unuk mengaasi

masalah/ keluhan aaumencaai ujuan asien (ersalinan)0 'indakan ini harus

diseujui $leh asien kecuali bila idak dilaksanakan akan membaha"akan

keselamaan asien0 3leh karena iu/ ilihan asien harusseban"ak mungkin

menjadi bagian dari r$ses ini0 .abila k$ndisi asien berubah/

inervensimungkin juga harus berubah aau disesuaikan0#aaan ini sebagai

langkah > >arne"

E : E?al+a*)

#aaan ini meruakan afsiran7 enilaian dari efek enang indakan "ang elah

diambil "aiuening unuk menilai keefekifan asuhan "ang diberikan0 .nalisa

dari hasil "ang dicaai menjadif$kus dari enilaian keeaan indakan0Kalau

krieria ujuan idak ercaai/ r$ses evaluasi daamenjaddi dasar unuk

mengembangkan indakan alernaif sehingga daa mencaai ujuan0#aaaninisebagai langkah > >arne"0

SOAPIED

S : S+l-m-n2a*) (!elaksanaan indakan sesuai rencana "ang elah disusun )

16 | P a g e


17/17

E : E?al+a*) (Menilai hasil elaksanaan indakan )

D: D/+m-n2a*)

'indakan unuk mend$kumenasikan seluruh langkah "ang sudah dilakukan0

2ruan kejadian sejak asien daang ke sebuah insiusi ela"anan kesehaan/

samai asien ulang (sembuh7ulang aksa)

DAFTAR PUSTAKA

.limul %ida"a/ .

based evidence medicine dan rekam medis - farmasi klinik - farmasi klinik

Documents