Sheet1

PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI SELATANBADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL DAERAH Jalan Bougenville No. 5 Makassar Telepon (0411) 44107, Fax 448936MAKASSAR 90222

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG DAN JASA Nomor :

Pada hari ini, ...................................... Tanggal ....................................................... Bulan ....................... Tahun Dua Ribu Empat Belas bertempat di Makassar, berdasarkan Keputusan Kepala Badan Penanaman Modal Daerah Provinsi Sulawesi Selatan Nomor : 188.4/64/2/I/BKPMD tanggal 11 Pebruari 2014, yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama: Mukhlis, SE, MMKetua2. Nama: Andi Hidayanti,S. KomSekretaris3. Nama: Rahmi Ameliyah Saleh, SHAnggota4. Nama: Israh Fintasari, SHAnggota5. Nama: Hasan HusainiAnggota6. Nama: Antonia P. Dannari, SE,MMUnsur Teknis/Pemakai

Masing-masing karena jabatannya, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya telah menerima hasil pekerjaan barang/jasa yang dipesan dari :Nama perusahaan :Alamat perusahaan :Dengan jumlah/jenis barang :

No.Uraian / Jenis BarangNo. Kontrak / BanyaknyaJumlah (Rp.)Jumlah (Rp.)Ket.SPK / NPHarga Satuan1Kertas HVS Folio 80 gr40rim50,0002,000,0002Kertas HVS Kwarto 80 gr40rim47,0001,880,00013Ballpoint Balliner1dos175,000175,00024Hemachine Kecil Max 103buah13,00039,0005Hemachine Bsr Max HD 303buah52,500157,5006Isi Ballpoint Pilot Hi-Tec0,42buah15,00030,0007Amplop Jaya Pls 90/Merah2dos15,50031,0008Binderclip 2505box15,00075,0009Binderclip 1555box6,00030,00010Paper Clips Seagull 36pak19,500117,00011Paper Clips Jumbo Kenko3dos30,00090,00012Ballpoint Pilot Hi-Tech 0,42lusin202,800405,60013Isi Staples Etona 102dos22,00044,00014Tipe Ex Re Type6dos55,500333,00015Folder Bantex 20212buah525,0001,050,00016Epson Stylus4buah441,0001,764,000

JUMLAH8,221,100Hasil Pemeriksaan sesuai Berita Acara Nomor : ...............................................................................................dinyatakan : a) Baik dengan Nilai Rp. 8.221.100,- ( Delapan juta dua ratus dua puluh satu ribu seratus rupiah,,- ................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................b) Kurang / tidak baik.Yang selanjutnya akan diserahkan oleh Penyedia Barang/Jasa pada penyimpan barang dan/atau pengurus barang.Demikian Berita Acara ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Panitia Pemeriksa Barang dan Jasa1. Nama: Mukhlis, SE, MMKetua2. Nama: Andi Hidayanti,S. KomSekretaris3. Nama: Rahmi Ameliyah Saleh, SHAnggota4. Nama: Israh Fintasari, SHAnggota5. Nama: Hasan HusainiAnggota6. Nama: Antonia P. Dannari, SE,MMUnsur Teknis/Pemakai

Penyedia Barang / Jasa

Nama Terang

Sheet2

Sheet3