YAYASAN BANJAR INSAN PRESTASIAKADEMI KEPERAWATAN INTAN INTAN MARTAPURA

FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Ruangan rawat : Mawar Tanggal pengkajian : 23 juni 2012I. IDENTITAS KLIEN No.RM : 01 73 20Initial : Tn. H ( laki-laki ) Tanggal dirawat : 7 juni 2012Pendidikan : SMA Alamat : kp. Margasari timur rt 02/07Pekerjaan : pengangguran Suku/Bangsa : banjar indonesia Informan : Ny.A

II. ALASAN MASUK Pada tanggal 7 juni 2012 klien masuk ke RSJSambung lihum, klien diantar oleh ibu dan

saudaranya , klien dibawa ke RSJ karena klien pernah memukul adik kandungnya dan pernah membanting piring saat meminta uang sebesar Rp 100.000, namun oleh ibunya tidak diberikan.

Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 23 juni 2012 , klien menyadari dirinya sakit jiwa Klien berbicara dengan nada yang pelan , aktivitas motoriknya juga tenang dan kontak mata kadang beralih saat berkomunikasi dan juga kadang menunduk , klien juga sempat mengatakan bahwa dirinya merasa malu untuk berhubungan lagi dengan wanita karena takut ditinggal lagi oleh wanita karena sikap kasar nya itu. Selain itu klien juga merasa malu karena telah gagal menjadi seorang kakak untuk adiknya.Masalah Keperawatan : - Gangguan konsep diri : harga diri rendah .

III. FAKTOR PREDISPOSISI 1. Pernah mengalami gangguan jiwa masa lalu ? Ya, Tidak 2. Pengobatan sebelumnya ? berhasil, kurang berhasil, tidak berhasil3. Riwayat Trauma / kekerasan

Jenis Pelaku Usia Korban Usia Saksi UsiaAniaya fisik Klien 27 tahun Adik 25 tahun - -Aniaya seksualKDRTTindakan kriminal

Jelaskan No. 1, 2, 3. : -

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa : ya , tidak Hubungan keluarga Gejala Riwayat pengobatan/perawatan

Jelaskan :

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan :

Klien menceritakan bahwa ada suatu hal yang tidak menyenangkan dan membuat dirinya trauma sama yang namanya pacaran. Klien pernah brhubungan dengan wanita tapi hubungannya putus nyanbung terus. Pada suatu ketika mereka putus mantan pacarnya selalu menjelek-jelekan nama baik klien dengan cara membuat kerusuhan di masyarakat namun memakai nama klien. Dari saat itu klien merasa sakit hati, malu,Trauma dan tidak pernah mengobrol lagi dengan wanita.

Masalah keperawatan :ykk- Harga diri rendah - Perilaku kekerasan

IV. PEMERIKSAAN FISIK 1. Tanda Vital : TD 120/80 mmHg , Nadi 84x/menit , Suhu 36,5oC , RR 20x/menit ,TB 165 cm , BB 65 kg 2. Keluhan Fisik : ya , tidak Jelaskan : -

Masalah keperawatan : -

V. PSIKOSOSIAL 1. Genogram

Jelaskan Klien merupakan anak ke-6 dari 7 bersaudara, klen tinggal dengan ibu dan adik kandungnya. Ayah klien sudah meninggal. Klien mempunyai saudara laki-laki sebanyak 4 orang dan 2 saudara perempuan. Kelima kakak klien sudah menikah dan hidup bersama istri dan suaminya hingga tidak tinggal serumah lagi. Klien dan adiknya belum menikah , adiknya berumur 25 tahun dan klien penah memukul adiknya dikeluarganya klien tidak ada yang gangguan jiwa kecuali klien. Klien dibesarkan dengan kasih sayang keluarganya sejak lahir. Klien cenderung menutup diri dan sering menyendiri, di keluarga klien tidak pernah dilibatkan dalam pengambilan keputusan sehingga klien merasa tidak dihargai sebagai anggota keluarga.

2. Konsep Diri 2.1 gambaran Diri Klien mengatakan bahwa dia menyukai seluruh bagian tubuhnya2.2 Identitas Klien mengatakan bahwa dirinya merupakan anak ke-6 dari 7 bersaudara yang dibawa ke RSJ Sambunglihum oleh ibu dan saudaranya, Klien juga merasa bersukur karena dilahirkan dengan semangat dan berpenampilan rapih layaknya seorang laki-laki.

2.3 Peran Klien sebagai anak dan masih tinggal bersama ibu dan adiknya, dan klien merasa malu karena gagal menjadi kakak buat adiknya

2.4 Ideal DiriKlien mengatakan ingin segera bertemu dengan ibunya2.5 Harga Diri Klien mengatakan “saya malu untuk berhubungan dengan wanita lagi. Karena saat menjalani hubungan saya sering ditinggal oleh pacar saya “.

Masalah keperawatan : - Harga diri rendah

3. Hubungan sosial 3.1 Orang yang berarti :3.2 Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat 3.3 Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain

Masalah keperawatan

4. Spiritual 4.1 Nilai keyakinan : klien menganut agama islam dan mengakui adanya Allah4.2 Kegiatan Ibadah : klien saat dirumah sering melaksanakan shalat walau masih belum sempurna 5 waktu.Masalah keperawatan : -

VI STATUS MENTAL 1. Penampilan : Tidak rapi Penggunaan pakaian tidak sesuai cara berpakaian tidak sepertibasanya Jelaskan : tidak ada masalah 2. Pembicaraan Cepat Keras gagap inkoheren apaatis lambat membisu Tidak mampu memulai pembicaraan

Jelaskan

3. Aktivitas motorik : Lesu tegang gelisah agitasi tik grimasen tremor Kompulsif

4. Alam perasaan Sedih ketakutan putus asa khawatir gembira berlebih

Jelaskan : - Klien merasa sedih karena rindu dengan ibunya dan menyesali karena telah gagal menjadi

kakak buat adiknya

5. Afek : Datar tumpul labil tidak sesuai adequat

Jelaskan : - Afek klien memperlihatkan wajah senang, tersenyum ketika ada stimulus yang

menyenangkan. Sedih ketika ada stimulus yang tidak menyenangkan, dan emosi tidak labilMasalah eperawatan : harga diri rendah

6. Interaksi selama wawancara Bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung Kontak mata kurang Defensif Curiga

Jelaskan : Ketika klien diajak bercakap-cakap nada suara klien pelan, klien terkadang menunduk saat berkomunikasi

7. Persepsi Pendengaran Penglihatan Perabaan Pengecapan pennghidu

Jelaskan : -

8. Arus fikir Sirkumtansial Tangensial kehilangan asosiasi fligh of ideas

Blocking pengulangan pembucaraan/persevarasi

Jelaskan : -

9. Isi fikir :

Obsesi , fobia, Hipokondria, depersonalisasi , Ide yang terkait , pikiran magis

Waham : Agama , Somatik , kebesaran , Curiga , Nihilstik ,

Sisip pikir , siar fikir , kontrol fikir.

Jelaskan : -

Masalah keperawatan : ( 7,8,9 ): Tidak ada masalah keperawatan

10. Tingkat Kesadaran

Bingung , sedasi stupor, disorientasi, waktu , tempat , orang

Jelaskan : -

11. Memori:

Gg. Daya ingat jangka panjang Gg. Daya inga jangka pendek

Gg . Daya ingat saat ini Konfabulasi

Jelaskan : -

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Mudah beralih , Tidak mampu berkonsentrasi, Tidak mampu berhitung sederhana

Jelaskan : -

13. Kemampuan penilaian :

Gangguan ringan , gangguan bermakna

Jelaskan : -

14. Daya tilik diri

Mengingkari penyakit yang diderita Menyalahkan hal hal diluar dirinya

Jelaskan : -

Masalah keperewatan ( 11 – 14 )

Tidak ada masalah keperawatan

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Kemampuan klien memenuhi / menyediakan kebutuhan :

KebutuhanKemampuan

KebutuhanKemampuan

Ya Tidak Ya Tidak1. makanan - 5. pakaian 2. keamanan3. tempat tinggal

6. transfortasi 7. uang

4. perawatan kesehatan

Jelaskan :

2. Kehidupan sehari hari

2.1. perawatan diri

KegiatanKemampuan

Bantuan minimal Bantuan maksimal1. Mandi 2. BAB/ BAK 3. Kebersihan 4. Ganti pakaian 5. Makan

2.2 Nutrisi

1. Apakah anda puas dengan pola makan anda ? Ya , Tidak

2. Apakah anda memisahkan diri saat makan ? Ya, Tidak

Jika Ya, jelaskan menu makanan yang cocok bagi klien : klien suka dengan sayur sayuran ,serta buah buahan

1. Frekwensi makan 3x/hari

2. Frekwensi kudapan 2x/hari

3. Nafsu makan : klien nafsu makan saat makan makanan yang disukainya

4. BB : 67 kg

5. Diet khusus :

Jelaskan

2.3 Tidur

1. Apakah ada masalah ? Ya Tidak

2. Apakah anda merasa segar setelah bangun tidur

3. Apakah ada kebiasaan tidur siang ?

4. Apakah yang menolong anda untuk tidur ?

5. Apakah tidur malam, jam 8 malam waktu bangun , jam 6 pagi

6. Beri tanda “√” sesuai dengan keadaan klien

Sulit untuk tidur Terbangun saat tidur

Bangun terlalu pagi Gelisah saat tidur

Somnabulisme Berbicara dalam tidur

Jelaskan : pasien tidak mempunyai gangguan tidur

3. Kemampuan klien dalam :

Ya Tidak

1. Mengantisipasi kebutuhan sendiri

2. Membuat keputusan berdasarkan keinginan sendiri

3. Mengatur penggunaan obat

4. Melakukan pemeriksaan kesehatan

Jelaskan :

4. Klien memiliki system pendukung

Ya Tidak Ya Tidak

Keluarga Teman sejawat

Profesional/ terapis Kelompok sosial

Jelaskan :

5. Apakah klien menikmati saat bekerja, kegiatan yang menghasilkan atau hoby :

Ya Tidak

Jelaskan :

Masalah keperawatan ( 1-5 ) : -

VIII MEKANISME KOPING

Adaptif Maladaptif

Bicara dengan orang lain Minum alkohol

Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/ berlebihan

Teknik relaksasi Bekerja berlebihan

Aktifitas konstruktif Menghindar

Olah raga Mencedrai diri

Lainnya Lainnya

Masalah keperawatan : -

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan kelompok , spesifik

Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik

Masalah dengan pendidikan, spesifik

Masalah dengan pekerjaan , spesifik

Masalah dengan perumahan , spesifik

Masalah dengan pelyanan kesehatan , spesifik

Masalah lainnya, spesifik

Masalah keperawtan : -

X. PENGETAHUAN KURANG, TENTANG

Penyakit jiwa sistem pendukung Faktor presipitasi Penyakit fisikKoping Obat obatan Lainnya

Masalah keperawtan : -

XI. PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium dan pemeriksaan lainnya :

XII. ASPEK MEDIK Diagnosa medik : skizofren hebefrenikTerapi medik : - Haloperidol 5 mg 3x1/hari, per oral- Trihexypenidile 2mg 3x1/hari, per oral- Chlorpromazine 100 mg 1x1/hari, per oral

XIII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

- Harga diri rendah- Resiko tinggi prilaku kekerasan

DATA ETIOLOGI MASALAH KEPRAWATAN

DS : saya malu , saya tidak bisa bisa menjadi kakak yg baik , saya gagal menjadi seorang kakak”- “saya malu untuk pacaran atau berhubungan lagi dengan wanita .Do : - nada suara pelan- klien terkadang menunduk saat berkomunikasi- Klien tidak gelisah

Harga diri rendah

DS : - “saya pernah memukul adik saya dan pernah membanting piring saat saya minta uang sama ema tapi enggak dikasih”Do : -

Perilaku kekerasan

POHON MASALAH

DAFTAR DIGNOSA KEPERAWATAN 1.Harga diri rendah2.Perilaku kekerasan