asuhan keperawatan pada pasien dengan hdr
TRANSCRIPT
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN “WS”
DENGAN GANGGUAN KONSEP DIRI : HARGA DIRI RENDAH
DI RUANG KUNTI BPK RSJ BANGLI PROVINSI BALI
TANGGAL 19 JUNI-28 JUNI 2011
I. PENGKAJIANPengkajian dilakukan tanggal 19 Juni 2011 pukul 14:00 wita di Ruang Kunti BPK RSJ Bangli dengan metode wawancara, observasi, pemeriksaan fisik dan catatan medis keperawatan
A. Pengumpulan Data1. Identitas Klien Penanggung
Nama : WS KWUmur : 22 th 35 thJenis Kelamin : Perempuan Laki-LakiSuku/ Bangsa : Indonesia IndonesiaAgama : Hindu HinduPendidikan : SD -Pekerjaan : - BuruhStatus : Belum menikah MenikahAlamat : Ds. Bukit Kauh Tenganan Ds. Bukit Kauh
Kec. Manggis, Karangasem Tenganan Kec. Manggiskarangasem
No. RM : 012620
2. Alasan Masuk Rumah SakitKlien masuk rumah sakit pada tanggal 19 Juni 2011.Klien diantar oleh keluarganya (kakak klien) dalam keadaan sadar, dan mengamuk.Oleh keluarganya pasien dikeluhkan sering bengong dan menyendiri pasien mengatakan pasien diajak berobat ke dukun namun klien tidak kunjung sembuh.Oleh karena itu pasein dirujuk ke RSJ oleh kakaknya.
3. Faktor PredisposisiKlien mengatakan sebelumnya sudah pernah dirawat inap di RSJ sebanyak 7 kali sejal tahun 2010. Hasil pengobatan sebelumnya klien diperbolehkan pulang dengan terapi pengobatan di rumah, setelah beberapa lama karena klien kembali kumat sehingga keluara kembali mengajak klien ke RSJ Bangli. Keluarga klien tidak ada yang mengalami gangguan jiwa. Klien mengatakan dulu, klien pernah dipasung oleh keluarganya di rumah karena sering mengamuk dan kabur dari rumah. Klien mengatakan sering diejek oleh kakak iparnya, sering dibilang “Bajang buduh”
4. Faktor PresipitasiKlien mengatakan kurang dapat penghargaan diri, klien selalu merasa dirinya tidak berguna, klien sering bengong dan lebih suka menyendiri.
5. Pemeriksaan Fisika. Tanda-tanda vital
TD = 110/70 mmHg
N = 80x/ menit S = 36,5 0 C R = 20x/ menit
b. Ukuran-ukuran lainTB = tidak dapat diobservasiBB = 44 kg
6. Psikososiala. Genogram
Keterangan :
: Laki- laki: Perempuan
: Meninggal
: Klien
---------- : orang yang tinggal serumah: orang terdekat klien
Penjelasan :
Klien adalah anak ke- 5 dari lima bersaudara, klien saat ini tinggal dengan kedua orangtuanya, klien mempunyai 2 saudara perempuan dan 2 saudara laki- laki.
b. Konsep Diri1. Gambaran Diri
Saat pengkajian, klien mengatakan tidak bisa menerima bagian tubuh (kakinya) karena sudah bertahun- tahun klien mengidap penyakit, sehingga klien merasa tidak berguna/.
2. Identitas DiriStatus klien dalam keluarganya adalah anak ke- 5 dari lima bersaudara, klien dapat menyebutkan nama, jenis kelamin dan alamat rumahnya dengan benar.
3. Peran DiriKlien mengatakan pernah bersekolah sampai SD. Klien mengatakan sebelumnya klien sempat bekerja menjadi pembantu rumah tangga
4. Ideal DiriKlien ingin cepat sembuh dan pulang agar bisa bekerja membantu orang tuanya.
5. Harga DiriKlien mengatakan malu dengan keadaan sekarang, karena selalu dikatakn orang gila dan jarang bergaul dengan orang lain, klien kurang percaya diri.
c. Hubungan Sosial1. Orang terdekat
Klien mengatakan orang terdekat dengannya adalah kakaknya yang perempuan dan di rumah sakit klien mengatakan orang terdekatnya tidak ada.
2. Peran serta dalam Kegiatan Kelompok/ MasyarakatKlien tidak pernah berperan dalam masyarakat karena klien kurang percaya diri dan lebih sering bengong.
3. Hambatan dalam berhubungan dengan Orang LainKlien hanya mau berbicara duluan jika tidak ada orang yang mendahului pembicaraan dengannya.
d. Spiritual1. Nilai dan Keyakinan
Saat ditanya, apakah klien percaya dengan adanya Tuhan, klien menjawab percaya dengan Ida Sang Hyang Widhi, klien mengetahui bahwa dirinya beragama Hindu.
2. Kegiatan Ibadah
Saat ditanya, klien mengatakan di rumah rajin sembahyang dan saat pengkajian klien mengatakan jarang sembahyang.
e. Status Mental1. Penampilan
Penampilan klien cukup rapi, klien menggunakan pakaian yang diberi dari rumah sakit.
2. Pembicaraan Selama pengkajian dilakukan, klien berbicara lambat dan tidak jelas, klien hanya mau bicara saat ditanya saja.
3. Aktivitas motorikKlien tampak menyendiri dan hanya tidur/ duduk di tempat tidurnya sendiri.
4. Alam perasaanEkspresi wajah klien tampak sedih dan murung.
5. AfekKlien tampak masih tumpul
6. Interaksi selama wawancaraSelama wawancara klien tampak kooperatif, dan mau menjawab saat apa ditanya pada klien.
7. PersepsiKlien mengatakan melihat bayangan hitam, berambut panjang mendekat, klien merasa takut. Saat pengkajian pasien tidak pernah lagi melihat bayangan.
8. Proses PikirSaat wawancara klien bisa menjawab sesuai dengan pertanyaan
9. Isi PikirSaat wawancara klien tidak mengalami waham/ phobia
10. Tingkat KesadaranKlien bisa menyebutkan di mana klien berada saat ini dan dengan siapa klien berbicara.
11. MemoryKlen mampu mengingat kejadian yang sudah lewat
12. Tingkat Konsentrasi dan BerhitungSaat pengkajian klien dapat berkonsentrasi dengan baik, klien juga mampu berhitung sederhana 1-10
13. Kemampuan PenilaianKlien dapat mengambil keputusan sederhana saat ditanya mana duluan cuci tangan apa makan duluan. Klien menjawab cuci tangan dulu.
14. Daya Tilik Diri
Saat ditanya klien menyadari dirinyasedang berada di RSJ untuk berobat.
f. Kebutuhan Sehari-haria. Makan/ Minum
Saat pengkajian klien mengatakan biasa makan 3x dalam sehari dengan menu apa yang diberikan di rumah sakit, begitu pula wakyu minum hanya minum diwaktu habis makan saja
b. EliminasiKlien mengatakan BAB 1x sehari dan setiap dia BAB/ BAK klien selalu menyiramnya dengan air dan klien BAB/BAK di wc
c. Kebersihan DiriKlien mengatakan mandi 2x sehari, yaitu pada pagi dan sore hari.
d. Berpakaian Klien mengatakan mengganti pakaiannya 3x sehari, saat pengkajian pasien menggunakan pakaian yang diberikan dari rumah sakit
e. Istirahat tidurKlien mengatakan malamnya tidur jam 22.00 wita, dan bangun ,pukul 0.5.00 wita, klien juga biasa tidur siang selama 1 hingga 2 jam.
f. Penggunaan obatSelama di rumah sakit klien tampak rajin minum obat dan teratur
g. Pemeliharaan kesehatanKlien tidak tahu tentang penyakit, tetapi klien tahu harus minum obat secara teratur.
h. Aktivitas dalam rumahKlien mengatakan jarang bergaul dengan tetangga dan lebih sering menyendiri.
i. Aktivitas luar rumahKlien mengatakan bekerja sebagai pembantu rumah tangga.
j. Mekanisme kopingSaat pengakajian klien mengatakan jika ada masalah tidak pernah bercerita kepada siapapun dan jarang mengungkapkan perasaannya kepada orang lain
k. Masalah psikososial dan lingkungan Klien mengatakan jarang bergaul dengan teman-temannya
l. PengetahuanKlien mengetahui bahwa sekarang klien sedang mengalami gangguan jiwa dalam dirinya dan mengetahui obat yang diberikan adalah untuk membuat pasien menjadi cepat sembuh.
m. Aspek medisa. Diagnosa medis: depresi pasca schizophrenia
b. Terapi tanggal 19 juni 2011- Haloperidol 2x5 mg - Trihexsiphenidyl 2x2 mg- CPZ 1X 100 mg
ANALISA DATA KEPERAWATAN PADA KLIEN ‘’WS’’
DENGAN GANGGUAN KONSEP DIRI : HARGA DIRI RENDAH
DI RUANG KUNTI BPK RSJ BANGLI PROVINSI BALI
NO DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF KESIMPULAN1. Pasien mengatakan jarang
bergaul. Klien mengatakan malu dengan keadaannya sekarang.
- Klien berbicara lambat- Klien hanya berbicara kalau
ditanya dengan orang lain- Klien tampak menyendiri dan
hanya tidur atau duduk di tempat tidur
Gangguan interaksi social : menarik diri
2. Klien mengatakan kalau dirinya tidak berguna. Klien mengatakan jarang bergaul dengan orang lain. Klien mengatakan sudah lama mengidap penyakit pada kakinya sehingga merasa tidak berguna.
- Klien tampak bengong dan bingung.
- Klien tampak kurang percaya diri.
- Ekspresi wajah klien tampak sedih dan murung.
Gangguan konep diri : harga diri rendah
3. Klien mengatakan jika dia mempunyai masalah tidak pernah bercerita kepada orang lain
- Klien tampak bingug- Klien tampak sering
menyendiri dan termenung
Koping individu tidak efektif
Rumusan masalah
1. Gangguan interaks social : menarik diri2. Gangguan konsep diri : harga diri rendah3. Koping individu tak efektif
Pohon Masalah
A : Gangguan interaksi social : menarik diri
CP : Gangguan interaksi social : harga diri rendah
E : Koping individu tidak efektif
Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan interaksi social : menarik diri b/d harga diri rendah ditandai dengan klien mengatakan jarang bergaul dengan orang lain, klien mengatakan malu dengan keadaannya sekarang, klien berbicara lambat, klien hanya berbicara kalau ditanya dengan orang lain, klien tampak menyendiri dan hanya tidur atau duduk di tempat tidur.
2. Gangguan interaksi social : harga diri rendah b/d koping individu tak efektif ditandai dengan klien mengatakan kalau dirinya tidak berguna, klien mengatakan jarang bergaul dengan orang lain, klien tampak bengong dan bingung, klien tampak kurang percaya diri, ekspresi wajah klien tampak sedih dan murung, klien mengatakan bila klien mempunai masalah tidak pernah bercerita kepada orang lain, klien tampak bingung, klien tampak menyendiri dan termenung.
II. PERENCANAANA. Prioritas Masalah
Prioritas masalah berdasarkan core problem sebagai etiologi :(I) Gangguan interaksi social : menarik diri(II) Gangguan interaksi social : harga diri rendah
Rencana Keperawatan Pada Pasien WS
Dengan Gangguan Konsep Diri : Harga Diri Rendah
Di Ruang Kunti, BPK RSJ Bangli Prov. Bali
Tanggal 19 JUNI-28 JUNI 2011
Tanggal
/Jam
Dx Rencana Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
19 juni
2011
Pkl.
14.00
1 TUM :
Klien tidak menarik
diri lagi
TUK :
1. klien dapat
membina
hubungan
saling
percaya
dengan
peawat
Setelah diberikan
askep selama 1x15
menit dalam
pertemuan 2 hari
diharapkan :
- ekspresi wajah
bersahabat
- menunjukka
n rasa senang
- ada kontak
mata, mau
berjabat
- bias
mengutarakan
masalah yang
sedang
dihadapi
1. BHSP
- beri salam
- Perkenalkan
nama, tujuan
perwat
berkenalan
-Tanyakan
panggilan
nama yang
disukai pasien
- Tunjukkan
sikap jujur
dan
menempati
janji
- Tanyakan
perasaan klien
dan masalah
yang dihadapi
klien.
- Buat kontak
- Dapat
meningkatkan
kepercayaan
-meningkatkan
rasa kekeluargaan
- Untuk
mempermudah
prosedur kerja
- Membantu
memecahkan
masalah klien
- Memberi
semangat klien
untuk berinteaksi
2. klien dapat
mengidentif
ikasi
kemampuan
dan aspek
positif yang
dimiliki
3. klien dapat
menilai
kemampuan
yang
dimiliki
untuk
dilaksanaka
n
Setelah diberikan
askep selama 1x30
menit selama 1 hari
diharapkan klien
dapat
mengidentifikasi
kemampuan dan
aspek positif yang
dimiliki dengan
criteria hasil :
1. klien mampu
menyebutkan bakat
dan kemmpuan
yang dimiliki
Setelah diberikan
askep selama 1x15
menit selama 1 hari
diharapkan klien
dapat menilai
kemampuan yang
dimilki untuk
dilaksanakan
interaksi yang
jelas
- Dengarkan
dengan penuh
perhatian
ekspresi klien.
- Gali
kemampuan
berupa minat
dan bakat
yang dimiliki
oleh klien
- Diskusikan
aspek positif
yang dimiliki
klien
- Beri pujian
yang realistis
- Diskusikan
dengan klien
kemampuan
yang dapat
dilaksanakan
da dilanjutkan
pelaksanaann
ya.
- Untuk
mengetahui
kemampuan
yag dimiliki
pasien
- Untuk
mengetahui
aspek positif
yang dimiliki
klien
- Agar
pasien merasa
dihargai
- Agar klien
dapat
melaksanakan
kemampuanny
a
4. klien dapat
merencanak
an kegiatan
sesuai
dengan
kemampuan
yang
dimiliki
5. klien dapat
melakukan
kegiatan
sesuai
rencana
yang dibuat
dengan criteria
hasil :
1. klien dapat
menyebutkan
kemampuan yang
dapat dilaksanakan
Setelah diberikan
askep selama 1x30
menit selama 1 hari
diharapkan klien
dapat
merencanakan
kegiatan sesuai
dengan kemampuan
yang dimilki
Setelah diberikan
askep selama 1x20
menit selama 2 hari
diharapkan pasien
dapat melakukan
kegiatan sesuai
- Rencanakan
bersama klien
aktivitas yang
dapat
dilaksanakan
setiap hari
sesuai dengan
kemampuan
- beri contoh
cara
pelaksanaan
kegiatan yang
dapat klien
lakukan
- Anjurkan
klien untuk
melaksanakan
kegiatan yang
telah
direncanakan
- Merencan
akan kegiatan
bersama klien
merupakan
langkah awal
menunjukkan
rasa saling
percaya
sehingga klien
merasa lebih
dihargai
- Agar klien
dapat
mengaplikasik
an kegiatan
yang dimiliki
- Untuk
mengetahui
tingkat
keefektifan
dan
kemampuan
6. klien dapat
memanfaatk
an system
pendukung
yang ada
7. klien dapat
menggunak
an obat
sesuai
rencana yang dibuat
dengan criteria
hasil :
1. klien melakukan
kegiatan sesuai
jadwal yang dibuat
Setelah diberikan
askep selama 1x15
menit selama 1 hari
diharapkan klien
dapat
memanfaatkan
sestem pendukung
yang ada dengan
criteria hasil :
1. klien dapat
memanfaatkan
system pendukung
yang ada pada
keluarga
Selama diberikan
askep selama 1x30
menit selama 2x
pertemuan
- Pantau
kegiat yang
dilaksanakan
-Beri pujian
atas usaha
yang
dilakukan
klien
- Bantu
keluarga
memberi
dukungan
selama klien
dirawat
- Anjurkan
pada keluarga
untuk
memberikan
pujian kepada
klien
- Diskusikan
dnegan klien/
keluarga
tentang
klien
- Untuk
mengetahui
apakah klien
menlakukan
kegiatan
- Dapat
meningkatkan
harga diri
klien
- Keluarga
sangat
mendukung
kesembuahan
klien
- Untuk
meningkatkan
harga diri klien
- Diharapkan
klien termonivasi
untuk rajin dan
teratur minum
dengan
program
yang
ditentukan
diharapkan :
1. klien dapat
minum obat yang
benar
2. klien dapat
memahami akibat
berhenti minum
obat
manfaat obat
bagi
kesembuhan
obat
PELAKSANAAN KEPERAWATAN PADA PASIEN WS
DENGAN GANGGUAN KONSEP DIRI : HARGA DIRI RENDAH
DI RUANG KUNTI BPK RS JIWA BANGLI PROVINSI BALI
Tgl/jam Dx Implementasi Respon klien Modifikasiminggu, 19 juni 201110.00 wita
10.15 wita
10.30 wita
I - Membina hubungan saling percaya dengan klien :
- Memberi salam, perkenalkan diri, menjelaskan tujuan interaksi
- Menanyakan kenapa klien berada disini
- Beri kesempatan klien untuk mengungkapkan masalahnya/ perasaannya
DS : klien mengatakan “ nama saya wayan suastini”
DO : klien mau membalas sama perawat, klien duduk sambil berjabat tangan dengan perawat, klien memperkenalkan diri
DS : klien mengatakan karena saya sering bengong dan mengamuk
DO : klien bengong dan kelihatan sedih
DS : klien mengatakan malu dengan keadaannya sekarang, karena kakinya yang lemah dia tidak bisa bekerja dan merasa tak berguna.
DO : raut muka klien tampak sedih
Pertahankan hubungan saling percaya lanjutkan ke TUK II
Lanjutkan renpra
Lanjutkan renpra
11.00 wita
11.15
12.15
senin, 20 juni 201109.00 wita
09.30 wita
- Memberi perhatian dan tanyakan lagi masalah klien.
- Mengajak klien berdiskusi untuk mendiskusikan aspek positif yang dimiliki klien.
- Menanyakan kepada klien kemampuan apa yang dapat dilaksanakan.
- Menyapa klien dengan ramah serta memberi kesempatan klien untuk mengungkapkan perasaannya.
- Mendiskusikan kemampuan apa yang dimiliki klien.
dan murung.
DS : Klien mengatakan dia selalu dibilang gila oleh kakak iparnya.
DO : klien tampak sedih
DS : klien mengatakan setiap yang dilakukannya salah.
DO : klien murung
DS : klien mengatakan hanya bisa tidur dan mencabut rumput di halaman RS.
DO : klien menceritakan kemampuannya.
DS : klien mengatakan selalu diremehkan jika berada di rumah.
DO : klien tampak sedih dan termenung.
DS : klien mengatakan dulu sebelum kakinya sakit dia bekerja sebagai pedagang baju dan menjadi pembantu rumah
Lanjut renpra
-Lanjutkan renpra-Lanjutkan TUK III
Pertahankan renpra
Pertahankan renpra
Pertahankan TUK IILanjutkan renpraLanjutkan TUK IV
10.00 wita
11.00 wita
11.30 wita
Selasa, 21 juni 2001113.30
15.30 wita
16.00 wita
- Menanyakan kemampuan yang dapat dilanjutkan pelaksanaannya.
- Membantu klien dalam merencanakan kegiatan yang sesuai dengan kegiatannya.
- Memberi klien makan dan minum
- Sapa klien dengan ramah dan baik
- Memberikan contoh cara pelaksanaankegiatan yang dapat dilakukan klien
- Memberi kesempatan pada pasien untuk mencoba kegiatan yang telah
tangga.
DO : klien menceritakan dengan jelas.
DS : klien mengatakan ingin cepat pulang dan bekerja lagi untuk membantu ibuanya.
DO : klien tampak bersemangat.
DS : -
DO : klien tampak Bingung
DS : -DO : klien menghabiskan makanan 1 porsi
DS : -DO : klien tampak tersenyum
DS : -DO : klien tampak koperatif
DS : klien mengatakan bisa melakukan tugas yang diberikanDO : klien tampak menyelesaikan
Lanjutkan renpra
Pertahankan kondisi pasien
Pertahankan renpra
Lanjutkan renpra
Tingkatkan kemampuan klien.Lanjutkan TUK v
16.10 wita
16.20 wita
17.30 wita
direncanakan.
- Pantau kegiatan yang telah dilakukan klien.
- Mengajukan dan mendiskusikan kemungkinan pelaksanaan kegiatan setelah pulang.
- Memberi makan dan minum.
- Memberi obat CP2 1 x 100 mg, Haloperidol 2 x 5 mg, Trinexyphenidyl 2 x 2 mg
tugas dengan baik
DS : -DO : klien tampak koperatif dan bersemangat
DS : klien mengatakan akan melakukan kegiatan yang telah direncanakan
DO : klientampak puas dan senang atas kemampuan yangtelah dilaksanakan
DS : -DO : klien makan habis 1 porsi
DS : -DO : obat sudah diminum
Lanjutkan renpra
Pertahankan dan tingkatkan kemampuan klien
Pertahankan kondisi klien
EVALUASI KEPERAWATAN PADA KLIEN WS DENGAN
GANGGUAN KONSEP DIRI : HARGA DIRI RENDAH
DI RUANG KUNTI BPK RS JIWA BANGLI, PROV BALI
Hari/Tgl/jam Diagnosa EVALUASI Paraf
Selasa, 28 juni 2011
Gangguan interaksi sosial menarik diri b/d harga diri rendah
TUK IS : klien mengatakan namanya “WS” dan mengatakan dari Karangasem O : klien tampak koperatif, kontak mata baik, klien mau berkenalan dengan perawat, klien dapat menjawab semua pertanyaan dengan baik A : tujuan 1 tercapaiP : lanjutkan ke TUK II
TUK IIS : klien mengatakan setiap yang dilakukannya selalu salah dan klien hanya bisa mengerjakan pekerjaan rumah O : klien tampak bingung A : tujuan tercapai, masalah teratasi sebagian P Lanjutkan ASKEP
TUK IIIS : klien mengatakan bisa mencuci piring, menyapu dan ingin bekerja lagi seperti duluO : klien tampak menyebutkan kemampuan yag dapat klien lakukan A : tujuan tercapai, masalah teratasi sebagianP : lanjutkan ASKEP
TUK IV S : klien mengatakan bisa melakukan tugas yang
diberikanO : klien tampak menyimak dengan baik, klien tampak menyelesaikan tugas dengan baik.A : tujuan tercapai, masalah teratasi sebagianP : lanjutkan ASKEP