babiiidfgfdg

BAB III

TINJAUAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN Tn. S DENGAN GAGAL GINJAL

KRONIK DI IRNA C3Lt1 RSUP Dr. KARIADI SEMARANG

A. Pengkajian

Pengkajian dilakukan tanggal 15 April 2008 pukul 05.00 WIB di ruang

C3Lt1 (penyakit dalam) RSUP Dr. Kariadi Semarang. Data yang diperoleh

yaitu dari anamnesa baik dari klien maupun keluarga klien dan melalui catatan

medik yang ada.

1. Biodata

a. Identitas Klien

Nama : Tn. S

Umur : 61 tahun

Jenis kelamin : laki-laki

Suku /Bangsa : Jawa / Indonesia

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Petani

Agama : Islam

Alamat : Tambak rowo, Cepu

Tanggal masuk : 14 April 2008

Diagnosa Medis : Chronic Kidney Disease

No. Resgister : 57386

41

b. Penanggung Jawab

Nama : Tn. S

Umur : 26 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : Petani

Hubungan dengan klien : Anak

2. Riwayat Kesehatan

a. Keluhan utama

Tidak bisa BAK

b. Riwayat kesehatan sekarang

± 4 hari sebelum masuk rumah sakit klien mengeluh tidak bisa BAK, 2

hari sebelumnya mengeluh nyeri ketika BAK. Kencing merasa tidak

tuntas, urine klien berwarna kuning kemerahan dan saat BAK klien harus

mengejan. Klien BAK 5 – 6 x /hari tetapi hanya keluar sedikit-sedikit.

c. Riwayat penyakit dahulu

Klien pernah BAK dengan urine keruh, klien juga pernah BAK

bercampur darah dan pada saat BAK harus dengan mengejan dan terasa

nyeri saat BAK.

4 tahun yang lalu klien pernah di foto rontgent di RSUD Cepu dan

ternyata ada batu ginjal dan sudah di operasi di RS Cepu.

42

d. Riwayat penyakit keluarga

Tidak ada keluarga klien yang menderita penyakit Chronic Kidney

Disease sebelumnya. Keluarga klien juga tidak memiliki riwayat diabetes

mellitus, hipertensi dan jantung.

3. Pengkajian Pola Fungsional

a. Pola pemeliharaan kesehatan

Klien mengatakan bahwa kesehatan sangat penting yang patut disyukuri,

usaha yang dilakukan agar penyakitnya dapat disembuhkan adalah

berobat ke rumah sakit Dr. Kariadi.

Apabila sakit, klien biasa mengkonsumsi obat warung dan jamu-jamuan.

Klien merokok ± 6 batang /hari dan sering minum kopi setiap pagi satu

gelas sebelum berangkat ke sawah. Klien percaya bahwa penyakit yang

dideritanya dapat sembuh.

b. Pola nutrisi dan metabolik

Sebelum sakit klien biasa makan 2 x sehari dengan porsi nasi, lauk,

sayur dan buah serta minum air putih ± 1000 ml/hari serta segelas kopi

setiap pagi, serta makanan kecil sebelum berangkat ke sawah, klien tidak

biasa sarapan.

Selama sakit klien makan yang disediakan rumah sakit yaitu nasi lembek,

sayur, lauk dan buah-buahan 3 x sehari, setara dengan diet uremi 1900

kalori 30 gr protein.

43

c. Pola eliminasi

1) BAB

Sebelum sakit klien BAB 1 – 2 x sehari, yaitu pagi dengan

konsistensi lembek, bau khas, warna kuning.

Selama di rawat di RSDK klien sudah BAB 1 x dengan konsistensi

lembek, bau khas, warna kuning ada sedikit lendir.

2) BAK

Sebelum sakit klien biasa BAK 5 – 6 /hari, dengan warna urine

kuning jernih, bau khas.

Selama sakit klien BAK 4 – 5 x/hari, tetapi urine yang keluar sangat

sedikit, dengan warna urine kuning kemerahan, saat BAK klien harus

mengejan dan terasa nyeri, klien juga merasa tidak tuntas saat BAK.

d. Pola aktivitas

Sebelum sakit, kegiatan di rumah adalah sebagai petani yang setiap pagi

dan sore pergi kesawah.

Selama sakit, klien tidak melakukan kegiatan rutinnya karena harus di

rawat di RSDK untuk mendapatkan perawatan dan pengobatan, klien

mengeluh lemas dan sesak nafas apabila miring ataupun kepala klien

sejajar dengan kaki.

e. Pola istirahat dan tidur

Sebelum sakit klien biasa tidur malam antara pukul 22.00 – 04.30 WB

dan jarang tidur siang.

44

Selama sakit klien tidur malam antara pukul 23.00 – 04.00 WIB dan

terasa tidak pulas dan kadang tergganggu oleh sesak nafasnya yang

timbul secara tiba-tiba. .

f. Pola persepsi sensori dan kognitif

Selama sakit klien merasa nyeri saat BAK dan sesak nafas. Nyeri hilang

timbul, nyeri sekitar kandung kemih dan bawah punggung kiri dan

kanan. Klien menahan rasa sakit dengan meringis. Klien tidak

menggunakan alat bantu penglihatan dan pendengaran, kemampuan

kognitif klien masih bagus dan bicaranya pun masih jelas.

Persepsi terhadap nyeri

P : Nyeri saat mengejan ketika BAK

Q : Nyeri seperti terbakar

R : Nyeri sekitar punggung bagian bawah kanan dan kiri dan sekitar

kandung kemih.

S : Skala nyeri 7

T : Nyeri hilang timbul

g. Pola hubungan dengan orang lain

Sebelum klien sakit, hubungan klien dengan keluarga, saudara dan

tetangga baik-baik saja, klien biasa bercengkrama di sawah dengan

tetangga sesekali saat klien beristirahat dari aktivitas bersawahnya.

Selama sakit belum ada tetangga yang menjenguk klien, namun klien

senantiasa didampingi oleh istri dan anaknya

45

h. Pola reproduksi dan seksual

Sebelum sakit klien sudah tidak lagi berhubungan dengan suami istri,

ketika masih muda 2 -3 x dalam 1 minggu mereka berhubungan intim.

Klien adalah seorang ayah dari tiga orang anak dan kakek dari dua orang

cucu. Pemahaman klien tentang fungsi seksual bahwa seksual hal yang

tabu dan hanya pasangan suami istri yang tahu.

i. Pola persepsi dan konsep diri

Klien tidak merasa rendah diri dengan penyakit yang dideritanya saat ini

dan berharap agar penyakit yang dideritanya cepat sembuh.

j. Pola mekanisme koping

Dalam mengambil keputusan klien selalu di bantu keluarga, karena

apapun masalah harus dimusyawarahkan, upaya yang dilakukan dalam

menghadapi penyakitnya sekarang ini adalah berobat dan berdoa.

k. Pola nilai keyakinan

Sumber kekuatan baginya adalah Allah SWT dan keluarga. Klien

mengatakan bahwa pengobatan yang dijalani tidak bertentangan dengan

keyakinan yang dianutnya.

4. Pengkajian fisik

a. Keadaan umum : pasien lemah

b. Tingkat kesadaran : composmentis

c. Tanda-tanda vital

TD : 100/60 mmHg

46

N : 78

RR : 30 x /menit

S : 36,40C

d. Antropometri BB : 50 kg

TB : 160 cm

e. Kepala : bentuk mesochepal, tidak ada lesi

Rambut : hitam, lurus, tebal bersih

Mata : kemampuan penglihatan baik, reaksi terhadap

cahaya, pupil mengecil, konjungtiva tidak anemis,

sclera tidak ikterik.

Hidung : bersih, tidak ada septum deviasi, tidak ada

epistaksis, tidak ada polip, nafas cuping hidung

menggunakan alat Bantu pernafasan.

Telinga : pendengaran baik, bersih tidak ada

pembengkakan, tidak menggunakan alat bantu

pendengaran.

Mulut : mukosa lembab, merah tua, tidak bau mulut

f. Leher & tengkorak : trakea simetris, tidak ada benjolan vena, juga

tidak ada nyeri waktu menelan. Tidak

menggunakan trakeostomi.

g. Dada : menggunakan otot bantu pernafasan

h. Paru – paru I : simetris

Pa : SF kanan dan kiri sama

47

Pe : sonor seluruh lapang paru

A : suara Ronkhi basah halus dikiri bawah paru-

paru.

i. Jantung I : ictus cordis tidak tampak

Pa : ictus cordis teraba pada intercosta V 2 cm

media linia media clavicula sinistra.

Pe : pekak konfigurasi jantung dalam batas normal

A : bunyi jantung I – II murni, gallop tidak

terdengar.

j. Abdomen I : datar, supel

A : bunyi peristaltic usus 17 x /menit

Pe : tympani

Pa : tidak ada nyeri tekan

k. Genetalia : terpasang kateter, bersih, tidak ada tanda-tanda terjadinya

infeksi pada area pemasangan kateter.

l. Ekstremita : CRT < 2 detik, klien tidak kuat duduk terlalu lama, gerak

ekstremitas superior dan inferior lemah.

m. Kulit : tepasang infus pada tangan kiri, tidak ada edema, warna

kulit sawo matang, turgor baik.

5. Status pengkajian lain

48

a. Tanda-tanda vital

TTV 15 – 4 – 08 16 – 4 – 08 17 – 4 – 08

05.00 21.00 05.00 21.00 05.00

TD (mmHg)

N (x/menit)

RR x/menit

Suhu (0C)

100/60

78

30

36,4

110/70

76

24

36,8

120 /60

92

20

38

150/50

100

24

37,5

100/60

80

24

37,6

b. Status nutrisi

BB : 50 kg

TB : 160

IMT : indeks masa tubuh

IMT :

:

: 19,5 (underweight)

< 20 : underweight

20 – 25 : normal

25 – 30 : overweight

> 30 : obesitas

Berat badan relatif

BBR :

49

:

: 83,3 % underweight

< 90 % (underweight)

9 – 110 % : normal

110 – 120 % : overweight

> 120 % : obesitas

c. Status cairan selama 10 jam

IWL :

: 15 x 50 x 10 = 312,5 cc24

Masukan infus D5% 12 tetes permenit

Infus =

= 480 cc

Status cairan selama 7 jam

IWL =

=

Masukan infus D5 % 12 tetes /menit

Infus =

= 336 cc

Tgl Intake Output

50

15/4/08

21.00 –

06.00

Minum : 200 cc

Makan : 50 cc

Infus : 480 cc

Urine : 100 cc

BAB : 75 cc

IWL : 36, 5 cc

Jumlah 730

Balance +242,5 cc

Jumlah : 487, 5

16/4/08

20.00 –

06.00

Minum : 100 cc

Makan : 100 cc

Infus : 480 cc

Urine : 150 cc

BAB : 100 cc

IWL : 312, 5 cc cc

Jumlah : 730 cc

Balance : + 167, 5

Jumlah : 562,5

17/4/08

0600 –

13.00

Minum : 75 cc

Makan : 50 cc

Infus : 480 cc

Urine : 150 cc

BAB : 100 cc

IWL : 218 cc

Jumlah : 605

Balance : + 137

Jumlah : 468

6. Pemeriksaan penunjang

Hematologi tgl 14/5/08

Hb

Ht

Eritrosit

Leukosit

Trombosit

MCH

MCV

MCHC

RDW

7,58

23,3

3,72

12,1

35,7

20,4

62,7

32,5

23,4

13 – 16

40 – 54

4,5 – 6,5

4 – 11

150 – 400

27 – 32

76 – 96

29 – 36

11,6 – 14,8

gr%

%

Juta/mmk

Ribu/mmk

Ribu/mmk

Pg

Fl

g/dl

%

Elektrolit

51

Natrium

Kalium

Chlorida

Magnisum

Protein total

Albumin

Kimia klinik

Ureum

creatinin

125

3,9

102

2,03

6,2

2,1

108

10,3

136 – 145

3,5 – 5,1

98 – 107

2,12 – 2,52

6,2 – 8,2

3,4 – 5,0

15 – 39

0,60- 1,30

mmol /L

mmol /L

mmol /L

mmol /L

mmol /L

gr/dl

mg/dl

mg/dl

Imunoserologi

HbSAg negatif negatif

Therapy

Infus D5% 12 Tpm

Ceftriaxone 1 x 2 gr

Furosemide 3 x 2 ampul

CaCO3 3 x 1 tablet

Diit :

Uremi 1900 kkal 30 gr protein

Transfusi tgl 17/4/08

PRP B 300 cc

PRC 400 cc

52

B. Pengelompokan

No Waktu Data

1. 15-4-2008

06.30

DS :

- Klien mengatakan air kencing yang keluar sangat

sedikit.

- Klien mengatakan saat kencing harus mengejan dan

terasa nyeri

- Klien mengatakan saat kencing mengatakan tidak

tuntas

- Klien mengeluh sesak nafasnya apabila untuk duduk

maupun kepalanya sejajar dengan kaki saat tiduran.

- Klien mengeluh badannya terasa lemas

- Klien mengatakan tidak kuat duduk terlalu lama

- Klien mengatakan tidak kuat berjalan tanpa bantuan

orang lain

DO :

- Haluaran urine dalam 10 jam 100 cc

- Balance cairan dalam 10 jam berlebihan 242,5 cc

- Terdengar suara ronkhi basah halus di paru-paru

bawah sebelah kiri

- TD : 100/60 mmHg S: 36,4 0C

N : 78 x / menit RR : 20 x / menit

- Klien terlihat lemas

- Klien terlihat hanya beraktifitas diatas tempat tidur

- Wajah klien terlihat pucat dan menahan rasa sakit

- Persepsi terhadap nyeri :

P : Nyeri saat mengejan ketika BAK


R : Nyeri sekitar punggung bagian bawah dan sekitar kandung

kemih.

S : Skala nyeri 7

53


Hasil lab : Eritrocit 3,72 juta / mmk

Trombocit 35,7 ribu / mmk

Hb 7,58 gr %

Ht 23,3 %

Leukosit 12,1 ribu / mmk

Natrium 125 mmol / L

Ureum 108 mg/dl

Creatinin 10,3 mg/dl

C.Analisis Data

No Waktu Data Fokus Masalah Etiologi

1. 15-4-08

06.30

DS :

- Klien mengatakan air kencing

yang keluar sangat sedikit

- Klien mengatakan saat kencing

harus dengan mengejan terasa

nyeri

- Klein mengatakan saat kencing

mengatakan tidak tuntas

DO :

- Haluaran urine dalam 10 jam 100

cc

- Balance cairan dalam 10 jam

berlebihan 242,5

Kelebihan

volume cairan

Penurunan

haluaran urine,

retensi cairan dan

natrium

54

2. 15-4-08

06.30

DS :

- Klien mengeluh sesak nafas

apabila untuk duduk dan apabila

tidur kepala sejajar dengan kaki

DO :

Terdengar suara ronkhi basah halus

diparu-paru bawah sebelah kiri

TD : 100 / 60 mmHg

N : 78 x / menit

S : 36,4 0C

RR : 30 x / menit

Pola nafas

tidak efektif

Hiperventilasi

sekunder,

kompensasi

adanya asidosis

metabolik.

3. 15-0408

06.30

DS :

- Klien mengeluh badannya terasa

lemas

- Klien mengatakan tidak kuat

duduk terlalu lama

- Klien mengatakan tidak kuat

berjalan tanpa bantuan orang lain

DO :

- Klein terlihat lemas

- Klien terlihat hanya beraktifitas

diatas tempat tidur

Hasil laboratorium

Eritrocit 3,72 juta / mmk

Trombosit 35,7 ribu / mmk

Hb 7,58 gr

Ht 23,3 %

Leukocit 12,1 ribu / mmk

Natrium 125 mmol / L

Intoleransi

aktifitas

Penurunan

haemoglobin,

keletihan

kelemahan fisik

55

Ureum 108 mg/dl

Creatinin 10,3 mg/dl

4. 15-04-08

06.30

DS :

- klien mengatakan saat kencing

harus mengejan dan terasa nyeri.

DO :

- Klien terlihat menahan rasa sakit

Persepsi terhadap nyeri

P : nyeri saat mengejan ketika BAK

Q : nyeri seperti terbakar

R : nyeri sekitar punggung bagian

bawah dan sekitar kandung kemih

S : skala nyeri 7

T : nyeri hilang timbul

TD : 100/60 mmHg

N : 72 x / menit

S : 36,4 0C

RR : 20 x / menit

Gangguan rasa

nyaman : nyeri

Peningkatan

kontraksi uretra.

D. Diagnosa Keperawatan

1. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan haluaran urine,

retensi cairan dan natrium.

2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan Hiperventilasi sekunder,

kompensasi adanya asidosis metabolik

3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan penurunan haemoglobin, keletihan

dan kelemahan fisik.

56

4. Gangguan rasa nyaman : nyeri berhubungan dengan peningkatan kontraksi

uretra.

E. Intervensi

No. dx.

Waktu Tujuan & KH Intervensi Rasional

1 15/4/08 Setelah dilakukan

tindakan keperawatan

3 x 24 jam klien

menunjukkan status

balance cairan

seimbang dengan KH

- Haluaran

urine normal 05-1 cc

/kgBB/jam

- Natrium

dalam batas normal

(136-145 mmol)

- Kaji keadaan umum

- Kagi tanda-tanda vital

klien

- Kaji balance cairan

- Auskultasi

bunyi paru

- Anjurkan

kepada keluarga agar

membatasi masukan

cairan

- Kolaborasi

pemberian obat

diuretic furosemid

sesuai indikasi

- Mengetahui

status /keadaan umum

klien

- Mengetahui

status vital klien

- Mengetahui

status keseimbangan

cairan

- Mengetahui

ada tidaknya cairan

dalam paru-paru

- Agar cairan

tidak berlebihan dalam

tubuh,

mengetahui balance

cairan

- Mengurangi

jumlah cairan tubuh dan

melancarkan status

BAK klien


tindakan keperawatan 3

x 24 jam klien pola

nafas menjadi efektif

dengan ktiteria hasil

- Kaji frekuensi,

kedalaman, pernafasan

& ekspansi dada.

- Catat upaya pernafasan

- Kecepatan

biasanya meningkat.

Dispnea & terjadi

peningkatan kerja

nafas.

57

- tidak sesak

nafas

- tidak

mengalami aspirasi

- menunjukka

n batuk yang efektif

dan peningkatan

pertukaran udara

dalam paru.

termasuk penggunaan

otot Bantu /pelebaran

nasal

- Auskultasi bunyi nafas

dan catat adanya bunyi

nafas abnormal

- Tinggikan kepala dan

Bantu mengubah posisi

- Observasi pola batuk

dan karakter secret

- Dorong /Bantu pasien

dalam nafas dalam &

latihan batuk

- Kolaborasi pemberian

oksigen tambahan.

- Ekspansi dada

terbatas yang

berhubungan dengan

kelebihan cairan.

- Bunyi nafas

menurun /tidak ada

jalan nafas obstruksi.

- Duduk tinggi

memungkinkan

ekspansi paru-paru

memudahkan

pernafasan

- Kongesti

alveolar mengakibatkan

batuk kering

- Menurunkan

ketidak nyamanan

dalam bernafas

- Memaksimalk

an bernafas dan

menurunkan kerja

nafas.


tindakan keperawatan

selama 3 x 24 jam klien

dapat beraktivitas tanpa

di bantu orang lain

dengan KH ;

- klien dapat

beraktivitas diluar

tempat tidur

- Kaji factor yang

menyebabkan keletihan

- Kaji factor yang

menyebabkan

ketidakseimbangan

cairan

- Tingkatkan

kemandirian dalam

perawatan diri

- Mengetahui

status yang

menyebabkan keletuhan

- Mengetahui

intake & output klien

- Meningkatkan

dalam perawatan diri

58

- klien dapat

menjaga kebersihan

dirinya.

- Eritrosit

dalam batas normal

(4,5 – 6,5 juta/mmk)

- Trombosit

normal (150-400 ribu

/mmk)

- Leukosit

normal (13-16

rb/mmk)

- Ht normal

(40-54%)

- Anjurkan aktivitas

ringan sambil istirahat

- Anjurkan kepada

keluarga untuk

memandikan pasien


therapy antibiotic

sesuai indikasi

- Periksa laboratorium

darah sesuai indikasi

- Meningkatkan

aktivitas secara

bertahap

- Meningkatkan

perawatan diri

- Antibiotik

mengurangi resiko

infeksi

- Mengetahui

status /data penunjang

laboratorium


tindakan keperawatan 2

x 24 jam nyeri

berkurang dengan KH :

- TTV dalam

batas normal

- Skala nyeri

1 – 3

- Klien

terlihat rileks

- Klien

toleran terhadap

nyeri

- Kaji karakteristik nyeri

dengan metode PQRS

- Monitor TTV

- Tinggikan posisi klien

semi fowler

- Ajarkan teknik

pengurangan nyeri

dengan metode nafas

dalam dan distraksi

imaginasi


analgetik

- Mengetahui

status /karakteristik

nyeri

- Nadi dapat

meningkat oleh karena

adanya nyeri

- Mengurangi

nyeri

- Meningkatkan

kenyamanan

- Mengurangi

nyeri

59

F. Implementasi Keperawatan

NoDx Waktu Tindakan Respon Pasien TTD

1 15 – 4 – 08

05.00

- Mengkaji keadaan umum

klien

S : Klien mengatakan baik

O : Klien kooperatif

Klien terlihat lemah

1,2 05.15 - Mengkaji tanda-tanda

vital klien

S : Klien mengatakan silakan

O : TD : 100/60 mmHg

N : 78 x / menit

RR : 30 x/menit

S : 36,4oC

1 06.00 - Mengkaji balance cairan S : Klien mengatakan

kencingnya sedikit

O : Balance cairan + 242,5 CC

2 05.30 - Mengauskultasi bunyi

paru klien

S : -

O : Suara paru vesikuler, suara

tambahan ronki basah halus.

1 06.15 - Menganjurkan kepada

keluarga agar membatasi

masukan cairan

S : Keluarga klien mengatakan

akan mematuhinya

O : Klien terlihat tersenyum

keluarga mengangguk

1 14 – 4 – 08

20.00

- Berkolaborasi dengan ahli

medis untuk pemberian

obat diuretic/ furosemid

2 ampul

S : -

O : Klien tidak alergi obat

furosemid 2 ampul masuk

2 15 – 4 – 08

05.35

- Mengkaji frekuensi

pernafasan & ekspansi

dada

S : -

O : RR : 30x/ menit

60

2 05.45 - Mencatat adanya

penggunaan otot Bantu

nafas

S : Klien mengatakan sesak

O : Terlihat otot Bantu

pernafasan

2,4 06.30 - Meninggikan kepala dan

membantu mengubah

posisi

S : Klien mengatakan ya

O : Klien terlihat rileks/ nafas

lebih lancar dengan semi

fowler

2 05.40 - Mengobservasi pola batuk

klien

S : -

O : Klien tidak batuk

2 06.45 - Berkolaborasi pemberian

oksigen tambahan

S : -

O : Oksigen 3 L masuk

61

3 07.00 - Mengkaji faktor yang

menyebabkan keletihan

S : Klien mengatakan masih

lemah

O : Klien keletihan

3 07.10 - Menganjurkan klien

melakukan aktivitas

ringan

S : Klien mengatakan setuju

dengan nasehat yang

dianjurkan

O : Klien terlihat mencoba

untuk duduk

3 07.15 - Menganjurkan keluarga

klien untuk memandikan

klien

S : Keluarga klien mau

memandikan klien

O : Klien terlihat lebih bersih

setelah dimandikan

3 07.30 - Melakukan pemeriksaan

laboratorium

S : -

O : Na : 125 mmol/ L

Eritrocit : 3,72 juta/ mmk

Trombosit : 35,7 ribu/ mmk

Hb : 7,589%

Ht : 23,3%

Leukosit : 12,1 ribu/mmk

4 06.20 - Mengkaji karakteristik

nyeri dengan metode

PQRST

S : -

O : P : Nyeri saat mengejan

ketika BAK


R : Nyeri sekitar punggung

bagian bawah kanan

kiri & sekitar kandung

kemih

S : Skala nyeri 7


62

4 06.25 - Mengajarkan teknik

pengurangan nyeri

dengan metode nafas

dalam & distraksi

imaginasi

S : Klien mengatakan akan

mencoba

O : Klien mengangguk

1 15 – 4 – 08

21.00

- Mengkaji keadaan umum S : Klien mengatakan baik

O : Klien terlihat lemah


vital klien

S : -

O : TTV : TD : 110/70 mmHg

N : 76 x/menit

S : 36,8oC

RR : 24

1 16 – 4 – 08

06.00

- Mengkaji balance cairan S : Klien mengatakan

kencingnya masih sedikit

O : Balance + 167,5 cc

1 15 – 4 – 08

21.30

- Menganjurkan kepada

keluarga agar membatasi

masukan cairan

S : Keluarga mengatakan akan

membatasi minum


1 22.00 - Memberikan obat diuretic

furosemid 2 ampul

S : -

O : obat furosemid 2 ampul

masuk

2 16 – 4 – 08

05.15

- Mengkaji frekuensi

pernafasan

S : -

O : RR : 24 x/ menit

2,4 22.15 - Meninggikan kepala semi

fowler

S : -

O : Posisi kepala klien semi

fowler

2 16 – 4 – 08

05.30

- Berkolaborasi pemberian

oksigen tambahan

S : -

O : Oksigen 3 L masuk

63

3 06.30 - Menganjurkan klien

melakukan aktivitas ringan

S : Klien mengatakan tubuhnya

masih lemah

O : Klien terlihat masih tiduran

3 06.35 - Menganjurkan klien untuk

selalu bergerak walau

Cuma sedikit

S : Klien Mengatakan Ya

O : Klien terlihat miring

kekanan

3 07.00 - Menganjurkan keluarga

untuk memandikan klien

S : Keluarga klien mau

memandikan klien

O : Klien terlihat lebih bersih

setelah mandi

4 06.40 - Mengajarkan teknik

pengurangan nyeri

S : -


1 17 – 4 – 08

07.30

- Mengobservasi keadaan

umum

S : Klien mengatakan baik

O : Klien terlihat lemah


vital klien

S :

O : TTV : TD : 130/ 60

N : 80 x/menit

S : 37,6

RR : 24 x/ menit

1 13.00 - Mengkaji balance cairan S : Klien mengatakan

kencingnya lebih banyak dari

kemarin

O : Balance cairan + 137 cc

2 08.00 - Mengauskultasi bunyi

paru

S : -

O : Bunyi vesikuler suara

tambahan ronki basah halus

1 07.45 - Memberikan diet lunak

uremi 1900 kalori 30 gr

protein

S : Klien mengatakan suka

dengan makanan yang

diberikan

O : Klien terlihat menghabiskan

separuh porsi.

64

3 09.00 - Mengkaji keletihan klien S : Klien mengatakan masih

merasa lemah

O : Klien terlihat lemas, kurang

bersemangat


latihan alih baring

S : -

O : Klien terlihat merubah

posisinya


banyak beraktivitas ringan

S : Klien mengatakan sudah

kuat untuk duduk

O : Klien terlihat bisa duduk

lama

4 12.00 - Mengajak klien

bercengkerama/ teknik

pengurangan nyeri metode

distraksi

S : Klien mengatakan senang

bisa bercerita dengan

perawat

O : Klien terlihat tersenyum

Klien Kooperatif

G. Evaluasi

No Waktu Catatan Perkembangan TTD

1. 17 – 4 – 08

13.25

S : Klien mengatakan kencing yang dikeluarkan masih sedikit

tapi lebih banyak dari kemarin

O : TD : 130/ 60 mmHg S : 37,6oC Balance + 137

N : 80 x/ menit RR : 24x/menit

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan Intervensi

- Kaji/ Monitor Balance cairan

- Jelaskan pada pasien & Keluarga tentang pembatasan

pemasukan cairan

- Kolaborasi pemberian obat diuretic

65

2 17 – 4 – 08

13.30

S : Klien mengatakan nafasnya masih sesak, namun sudah

latihan untuk tidak tergantung pada bantuan oksigenasi

O : Terdengar suara ronkhi basah halus di paru sebelah kiri

bawah, Balance + 137



- Kaji Frekuensi, kedalaman & ekspansi dada

- Tinggikan kepala & Bantu mengubah posisi

- Kolaborasi pemberian oksigen tambahan

3 17 – 4 – 08

13.45

S : Klien mengatakan masih merasa lelah/ lemas

O : Klien terlihat kurang bersemangat

Klien belum bisa BAK & mandi tanpa bantuan

Klien mampu untuk duduk dalam waktu lama



- Kaji faktor yang menyebabkan keletihan

- Kaji faktor yang menyebabkan ketidakseimbangan cairan

- Anjurkan aktivitas ringan sambil istirahat

- Periksa laboratorium darah sesuai indikasi

4 17 – 4 – 08

13.50

S : Klien mengatakan ketika kencing masih terasa nyeri dan

harus mengejan.

O : Klien masih terlihat menahan rasa sakit

TTV : N : 80x/ menit S : 37,6oC

TD : 130/60 mmHg RR : 24 x/menit



- Monitor TTV

- Ajarkan teknik pengurangan nyeri dengan metode relaksasi

nafas dalam & distraksi

- Kolaborasi pemberian analgetik sesuai indikasi

66

babiiidfgfdg

Documents