bab iii.mivi.doc

8/18/2019 BAB III.Mivi.doc

1/8

21

BAB III

LAPORAN KASUS

A. Status Pasien

I. Identitas Pasien

Nama : Tn. H. U

Umur : 40 Tahun

Pekerjaan : PNS

Alamat : Jl. Purnawirawan II

Agama : Islam

Tanggal emeriksaan : 14 Juli 2014

!uangan : Ser"ja

II. Anamnesis

Keluhan utama: Sakit Pinggan #iri

Riwayat penyakit sekarang:

Pasien masuk $engan keluahan sakit inggan kiri sejak 1% hari se&elum masuk

rumah sakit'

Riwayat penyakit terdahulu:

• Pasien semat $irawat $engan keluhan (ang sama 2 &ulan (ang lalu $an

$iulangkan karena su$ah mem&aik.

• !iwa(at Peng"&atan % &ulan )tuntas*

• !iwa(at +, t(e II tak terk"ntr"l

• Hiertensi: sejak - sejak 2 tahun (ang lalu' ti$ak ernah k"ntr"l


2/8

22

Riwayat penyakit dalam keluarga:

III. Pemeriksaan !isik

#ea$aan umum : Sakit se$ang' k"m"smentis' i/i uku

Antr""metri : T 13 m 5 32 kg 5 I,T

6ital sign : Tekanan $arah 10780 mmHg

Na$i 84 kali7menit' regular

Pernaasan 24 kali7menit

Suhu 9'10

#eala :

• ;ajah : Tamak se$ikit lemas' a : Anemis =7=

Sklera : Ikterik =7=

Puil : Is"k"r reakti< &ulat ukuran 2 mm

• ,ulut : i&ir kering )=*' li$ah k"t"r )=*' t"nsil T17T1

?eher :

#elenjar getah &ening : +alam &atas n"rmal

Tir"i$ : +alam &atas n"rmal

J6P : !3 - 0 m H2@

,assa lain : )=*

+a$a :

Paru=aru

Inseksi : P"la ernaasan t"rak"=a&$"minal'


3/8

2

kali 7 menit' &entuk $a$a n"rmal' eksansi aru

simetris )-7-*' retraksi )=7=*

Palasi : N(eri tekan )=*' eksansi aru simetris

Perkusi : S"n"r seluruh laang aru )-7-*' &atas aru hati Sasium

Inter"sta ke 6I

Auskultasi : 6esikuler $i seluruh laang aru )-7-* keuali

r"nk">esikuler $i area SI I $an II. un(i tam&ahan )=*

Jantung

Inseksi : Pulsasi itus "r$is ti$ak terlihat.

Palasi : Pulsasi itus "r$is tera&a $i SI 6 linea mi$kla>ikula

Sinistra.

Perkusi :

atas atas : SI II linea arasternal sinistra

atas kanan : SI 6 linea arasternal $etra

atas kiri : SI 6 linea mi$kla>ikula sinistra

Auskultasi : un(i jantung I $an II murni reguler

A&$"men :

Inseksi : tamak em&ung' asimetri kesan se&elah kiri tamak le&ih

&esar.

Auskultasi : Peristaltik usus )-* kesan n"rmal'

Perkusi : N(eri ketuk )-* hi"k"n$rium sinistra' eigastrium' timani

seluruh kua$ran' ukuran hear l"&us $etra - 11 m' l"&us

sinistra - 8 m


4/8

24

Palasi : N(eri tekan )-* kua$ran kiri atas' N(eri ket"k )-* $i

inggang kiri' hear $an lien ti$ak tera&a' Shi


5/8

23

,*'

,*'*

R#)

28.0

.1

1.8

g

g7$?

D

29'0 E 2'0

2'0 E %'0

11'0 E 13'0

PL0

,P"

P*0

P#)

42

%'3

0'224

C.1 L

107mm

Fm

D

D

130 E 300

%'0 E 11'0

0'130 E 0'300

11'0 E 18'0

?a&"rat"rium #imia +arah

&enis 'asil Satuan Nilai a(uanI. #ia1etes

#S

II. !aal in%al

UR2U,

KR2A0ININ

ASA, URA0

C%

114

3.0C

C.03

'

'

'

mg7$?

mg7$?

mg7$?

mg7$?

190

10'0 E 30'0

?k: 0'90 E 1'20

Pr: 0'30 E 0'C0

?k: .4=9.3

Pr: 2.%=3.9

!a$i"l"gi :

US :

injal kiri : mengeil' Bh" $i


6/8

2%

: +in$ing ti$ak mene&al' Bh" &atu )=*

?ien : Ukuran $alam &atas n"rmal. Bh" &atu )=*

Pankreas : entuk $an ukuran $alam &atas n"rmal. +ilatasi

$uktus )=*' (st )=*' mauun mass )=*

"III. #iagn$sis Akhir

Simpt$matik : "li A&$"men

Klinis : #+

*ausal : Ne


7/8

29

+u&ia a$ &"nam

B. Pem1ahasan

+ari hasil al"anamnesa' emeriksaan


8/8

28

waktu lama' maka mekanisme "t"regulasi terse&ut akan terganggu' $imana arteri"l

aasi tia 13=0 menit $ianjurkan untuk memantau $an menge>aluasi r"ses

erjalanan en(akit asien serta r"ses terai. Untuk enanganan me$ikament"sa

$i&erikan terai "ksigen akut jangka en$ek a$ekuat $engan kanul nasal %?7jam

karena kea$aan takineu $engan hi"tensi $an aritmia' em&erian airan ringer laktat

atau Nal 1 k"l< jam ertama untuk menegah "tensi asi$"sis meta&"lik a$a

$iare &erat' $ekstr"sa 40D $i&erikan karena &er$asarkan hasil emeriksan +S (ang

mengalami enurunan tajam (aitu 0 mg7$? $an em&erian anti&i"tik g"l"ngan

se

bab iii.mivi.doc

Documents