BAB III

TINJAUAN KASUS

A. PENGKAJIAN

Tanggal pengkajian awal 29 April 2007

1. Biodata

a. Identitas Pasien

Nama Ny. R, umur 30 tahun, suku bangsa Indonesia, agama Islam,

status perkawinan kawin, pendidikan SD, pekerjaan ibu rumah tangga,

alamat Serang RT 02 / 02 Kel. Serang Kec. Petarukan Pemalang, tanggal

masuk 21 April 2007, No. register 5508338, diagnosa medis Mola

Hidatidosa.

b. Penanggung Jawab

Nama Tn.S, umur 32 tahun, pendidikan SD, pekerjaan buruh, hubungan

dengan pasien suami.

2. Riwayat Kesehatan

a. Keluhan Utama

Pasien mengatakan nyeri pada abdomen bagian bawah.

Data nyeri :

P : Nyeri meningkat ketika darah keluar pervagina

Q : Nyeri terasa seperti diremas-remas

R : Nyeri terasa pada abdomen bagian bawah

S : Skala nyeri 5 (sedang)

T : Nyeri berlangsung sebentar namun sering, ketika darah keluar

pervagina

b. Riwayat Penyakit Sekarang

+ 10 hari sebelum masuk RS, pasien mengeluh sakit perut disertai

perdarahan dari vagina, makin lama makin banyak. Kemudian pasien

memeriksakan diri ke sebuah bidan dan diberikan obat untuk melancarkan

menstruasi. Menurut bidan tersebut, pasien sedang mengalami menstruasi

dan mengeluarkan sisa darah kotor yang terdapat dalam tubuhnya.

Sebelumnya pasien lebih memilih KB suntik daripada pil tetapi 5 bulan

terakhir ini pasien beralih dengan KB pil. Karena perdarahan yang kunjung

berhenti dan semakin lama semakin banyak kemudian pasien dibawa oleh

keluarganya ke RSU Pemalang, dirawat disana dan pasien mendapat 4 kolf

transfusi (PRC).

Pada tanggal 17 April 2007, pasien dilakukan pemeriksaan USG, dan

hasilnya dicurigai Ca Corpus. Rencana tindakan yang akan dilakukan adalah

kuretase bertingkat. Dengan perbaikan keadaan umum dulu di RSUP Dr

Kariadi Semarang. Dan sampai saat dikaji pasien sudah mendapatkan 4 kolf

transfusi (PRC).

c. Riwayat Perawatan dan Kesehatan Dahulu

Pasien tidak memiliki riwayat penyakit DM, hipertensi, asma dan

hepatitis. Jika sakit, pasien cukup memeriksakan diri ke Puskesmas, bidan

maupun dokter yang ada di tempat tinggal pasien. Kemudian diberikan obat

dan sembuh.

d. Riwayat Kesehatan Keluarga

Dari pihak keluarga pasien tidak ada yang pernah menderita penyakit

seperti yang telah dialami pasien saat ini (Mola Hidatidosa). Keluarga

pasien juga tidak memiliki riwayat penyakit seperti DM, asma, hipertensi

maupun hepatitis.

3. Pola Kesehatan Fungsional

a. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan

Sebelumnya pasien kurang memperhatikan kebersihan dirinya dan

makanan yang pasien makan. Jika pasien sakit atau ada anggota keluarga

yang sakit upaya yang dilakukan dengan memeriksakan ke pelayanan

kesehatan seperti : Puskesmas, bidan maupun dokter yang ada di tempat

tinggal pasien.

Pasien belum paham dengan penyakit yang dideritanya saat ini, yaitu

mola hidatidosa. Dan pasien menanyakan kepada perawat tentang

penyakitnya.

b. Pola Nutrisi dan Metabolik

Pola makan pasien 3x sehari dengan porsi makanan nasi, sayur dan lauk.

Saat sakit pun pasien tidak ada keluhan dalam makan, seperti kemampuan

mengunyah, menelan, mual atau muntah dan pola makan pasien tetap sama

3x sehari dengan porsi makanan nasi, sayur serta lauk.

Terkadang pasien hanya menghabiskan ½ porsi makanan yang telah

disediakan. Selama sehari pasien minum 6 – 7 gelas per hari jenis minuman

air putih dan teh.

Pasien terpasang infus RL 20 tts/mnt pada tangan sebelah kanan pasien.

Sejak dirawat di rumah sakit pasien sudah mendapatkan 18 flabot infus RL

4 flabot infus NaCl serta 4 kolf PRC.

c. Pola Eliminasi

Pola BAB pasien sebelum sakit frekuensinya 1x dalam sehari biasanya

pada waktu pagi hari, dengan konsistensi lembek, bau khas dan warna

kuning. Namun setelah dirawat di rumah sakit selama 8 hari pasien hanya

BAB 1x dengan konstipasi, konsistensi feses keras. Pola BAK pasien tidak

ada masalah, sebelum dirawat di rumah sakit pasien biasa BAK 4 – 5x

dalam sehari. Tetapi saat pasien dirawat di rumah sakit, pasien BAK dengan

terpasang kateter dengan konsistensi urine warna kuning jernih.

d. Pola Aktivitas dan Latihan

Sehari-harinya pasien berperan sebagai ibu rumah tangga dan

disibukkan dengan pekerjaan-pekerjaan rumah tangga serta merawat anak-

anaknya. Dalam perawatan diri, pasien mandi 2x sehari, BAB 1x dalam

sehari dan BAK 4 – 5x sehari. Pasien tidak mengeluh sesak nafas dan tidak

mudah merasa lelah saat beraktivitas. Pasien tidak meluangkan waktu

khusus untuk berolahraga, pasien menganggap bahwa rutinitas sehari-

harinya itu sebagai bentuk olahraga.

e. Pola Istirahat dan Tidur

Kebiasaan tidur pasien selama 7 – 8 jam/hari. Pasien tidak mengalami

kesulitan atau gangguan dalam hal tidur. Saat sakit pasien mengalami sedikit

kesulitan untuk memulai tidur dan mudah terbangun. Namun pasien dapat

beradaptasi dengan hal tersebut.

f. Pola Persepsi Sensori dan Kognitif

Pasien tidak ada gangguan dalam kemampuan sensorinya seperti:

penglihatan, pendengaran, penghidu, pengecapan, maupun sensasi perabaan.

Sehingga pasien tidak memerlukan alat bantu. Kemampuan kognitif pasien

dalam kemampuan mengingat, bicara dan memahami pesan yang diterima

tidak ada masalah.

Persepsi terhadap nyeri dengan menggunakan pendekatan PQRST.

P : Nyeri ketika darah keluar pervaginam

Q : Nyeri terasa seperti diremas-remas

R : Nyeri terasa pada abdomen bagian bawah

S : Skala nyeri 5 (nyeri sedang dari skala 1 – 10)

T : Nyeri berlangsung sebentar tapi sering ketika darah keluar pervagina

g. Pola Hubungan dengan Orang Lain

Kemampuan pasien dalam berkomunikasi relevan, jelas, mampu

mengekspresikan dan mampu mengerti orang lain.

Orang yang terdekat dengan pasien adalah suaminya, biasanya pasien

meminta bantuan bila mempunyai masalah dimusyawarahkan dengan

suaminya. Hubungan pasien dengan keluarganya, orang tua, saudara

maupun hubungan dengan perkawinannya tidak ada masalah.

h. Pola Reproduksi dan Seksual

Pasien adalah seorang ibu rumah tangga dengan 1 suami dan

mempunyai 3 orang anak dalam buah perkawinannya. Dalam melakukan

hubungan seksual dengan suami tidak ada masalah. Riwayat menstruasi

pasien teratur dan tidak ada keluhan selama menstruasi. Riwayat kehamilan,

jumlah kehamilan 3x, jumlah kelahiran 3x dan jumlah anak 3 orang dengan

proses persalinan normal dengan dibantu bidan pada anak pertama dan

dibantu dukun beranak pada anak kedua serta yang ketiga.

Dengan kondisi pasien yang sedang sakit dan mengalami perdarahan

maka aktivitas pasien menjadi terganggu.

i. Persepsi Diri dan Konsep Diri

Hal yang dipikirkan pasien saat ini adalah agar segera sembuh dari

penyakitnya serta ingin cepat pulang ke rumah dan berkumpul kembali

dengan anak serta keluarga pasien. Pasien merasa sedih dan kepikiran

dengan ketiga orang anaknya karena harus ditinggal di rumah. Sedangkan

pasien harus dirawat di Rumah Sakit..

j. Pola Mekanisme Koping

Dalam mengambil keputusan, pasien dibantu oleh suaminya setiap kali

ada masalah, pasien selalu cerita dan mencari jalan keluar bersama

suaminya. Dalam memenuhi kebutuhan pasien saat ini dibantu oleh

keluarganya atau suaminya, karena keadaan pasien yang masih lemah.

k. Pola Nilai Kepercayaan / Keyakinan

Pasien adalah seorang muslimah, dan percaya dengan segala sesuatu itu

atas kehendak Allah SWT. Sebelum dirawat di rumah sakit pasien

menjalankan ibadah shalat 5 waktu dalam sehari. Namun setelah dirawat di

rumah sakit frekuensi ibadah shalat pasien semakin tidak teratur.

4. Pengkajian Fisik

a. Penampilan / keadaan umum : tampak lemah

b. Tingkat kesadaran : composmentis

c. Tanda-tanda vital

1) Suhu tubuh : 376 oC

2) Tekanan darah : 100/70 mmHg

3) Respirasi : 24 x/mnt

4) Nadi : 98 x/mnt

d. Kepala : bentuk mesochepal, tidak ada luka

1) Rambut : warna hitam, bersih, ikal, tebal, tidak mudah

dicabut / rontok.

2) Mata : kemampuan penglihatan baik, pupil isokor,

reaksi terhadap cahaya baik, konjungtiva

anemis, sklera tidak ikterik, tidak ada sekret,

tidak menggunakan alat bantu.

3) Hidung : bersih, septum deviasi tidak ada, tidak ada

sekret, epistaksis tidak ada, polip tidak ada,

nafas cuping hidung tidak ada, tidak memakai

oksigen tambahan.

4) Telinga : kemampuan pendengaran baik, tidak ada nyeri,

tidak ada rekret maupun pembeng-kakan pada

telinga, bersih dan tidak memakai alat bantu.

5) Mulut : keadaan selaput mukosa kelembaban cukup,

warna merah muda, keadaan gigi dan gusi

bersih, keadaan bibir warna gelap, kelembaban

cukup.

e. Leher dan tenggorokan : posisi trakea simetris, tidak ada benjolan pada

leher, tidak ada nyeri telan, tidak ada

pembesaran tonsil, obstruksi jalan nafas tidak

ada.

f. Dada dan thoraks : bentuk dada simetris, pergerakan reguler, tidak

ada luka.

g. Paru-paru

Inspeksi : Inspirasi dan ekspirasi reguler

Palpasi : tidak ada benjolan / massa

Perkusi : sonor

Auskultasi : vesiculer

h. Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Ictus cordis teraba pada linea 5 medio clavi

cularis kiri

Perkusi : Gallop (-)

Auskultasi : Bising (-)

i. Abdomen

Inspeksi : Permukaan perut cembung

Auskultasi : Bising usus 19 x/mnt

Perkusi : Bunyi tympani

Palpasi : tidak ada benjolan / massa

j. Genitalia : keadaan genital mengeluarkan darah pervagina

+ 100 cc dengan warna merah segar dan bau

amis. Tidak ada luka dan terpasang kateter sejak

8 hari yang lalu. Kondisi kateter baik dan bersih.

k. Ekstremitas

1) Inspeksi kuku bersih

2) Capilarry refill < 3 detik

3) Pada tangan kanan pasien terpasang infus RL 20 tts/mnt.

l. Kulit

1) Bersih, warna sawo matang, kelembaban cukup, turgor kulit cukup, tidak

ada edema.

2) Tidak ada luka

5. Data Penunjang

a. Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal 26 April 2007, pemeriksaan hematologi.

Analyzer hematologi

Hemoglobin 13,6 gr %

Hemotokrit 40,5 %

Erytrosit 4,92 jt/mmk

MCH 27,60 pq

MCV 82,30 FL

MCHC 33,60 g/dl

Lekosit 15,30 rb/mmk

Trombosit 283,0 rb/mmk

b. Pemeriksaan Radiologi

Pemeriksaan x – Foto Thorax PA

Tanggal 24 April 2007

Cor : batas kiri jantung bergeser ke lateral kiri.

Pulma : Corakan vaskular normal, tak tampak gambaran Coin Lesions

maupun kesuraman lain pada kedua lapangan paru.

Fissura minor menebal

Kedua sinus dan diafragma normal (diafragma kanan setinggi (VIII post) tak

tampak destruksi tulang.

Kesan : Tak tampak metastase pada pulmo

: Suspek cordiomegali

c. Pemeriksaan Abdomen

Tanggal 27 April 2007

Hepar : ukuran normal, permukaan rata, tepi tajam, ekogenisitas

parenkim normal, struktur homogen, tak tampak nodul V.

porta tak melebar, V. hepatika tak melebar.

Vesika felea : ukuran normal, dinding tidak menebal, tak tampak batu,

tak tampak sludge.

Pankreas : ukuran dan parenkim normal, tak tampak klasifikasi.

Duktus biliaris : tidak melebar

Lien : Parenkim dan ukuran normal, V. lienalis tak melebar.

Ginjal ka – ki : bentuk dan ukuran normal, ekogenisitas parenkim

normal, batas kartikomeduler jelas, tak tampak penipisan

korteks, tak tampak batu, pielokaliks tak melebar.

Para aorta : tak tampak pembesaran kelenjar para aorta.

Vesica urinaria : dinding tak menebal, permukaan rata, tak tampak batu,

tak tampak massa.

Uterus : ukuran membesar (terukur 11,1 x 7,05 cm), parenkim in

homogen area anekoik dengan intern echo di dalamnya.

Kesan : - tidak tampak metastasis pada pemeriksaan sonografi

hepar, lien, pankreas, lien ginjal, para aorta, dan

vesika urinaria.

- uterus membesar, cenderung mola hidatidosa

d. Pemeriksaan Laboratorium Sekresi-sekresi

Tanggal 1 Mei 2007

Tes kehamilan (urine) + / positif

Tes kehamilan (titer)

1 = 10

1 = 20

1 = 40

1 = 100

1 = 200

1 = 400

6. Analisa Data

a. S : - Pasien mengatakan cemas akan dilakukan tindakan curettage.

- Pasien mengatakan tidak paham tentang penyakit yang dideritanya.

O : - Pasien selalu menanyakan kapan akan dilakukan tindakan

curetage.

- Pasien menanyakan tentang penyakit yang dideritanya.

- Pasien tampak cemas

E : Kurangnya pemahaman dan kurangnya pengetahuan tindakan

curetage.

P : Cemas

b. S : Pasien mengatakan nyeri pada perut bagian bawah.

O : Pasien tampak memegangi perut

P : Nyeri meningkat ketika darah keluar pervaginam.

Q : Nyeri terasa seperti diremas-remas.

R : Nyeri terasa pada abdomen bagian bawah.

S : Skala nyeri 5 (sedang).

T : Nyeri berlangsung sebentar namun sering, ketika darah keluar

pervaginam.

E : Kontraksi otot uterus

P : Gangguan rasa nyaman nyeri abdomen

c. S : Pasien mengatakan mengeluarkan darah seperti menstruasi.

O : - Mengeluarkan darah seperti menstruasi dan terdapat perdarahan

pervaginam.

- Terjadi peningkatan suhu tubuh

- Leukosit 15.30 ribu/mmk hasil pemeriksaan laboratorium pada

tanggal 26 April 2007

E : Pengeluaran darah pervaginam yang abnormal dan post curetage.

P : Resiko tinggi infeksi

d. S : Pasien mengatakan sejak 8 hari dirawat di Rumah Sakit hanya BAB 1

x.

O : - Konsistensi feses keras, kering dan padat.

- selama 8 hari di rumah sakit pasien hanya BAB 1 kali dengan

konstipasi.

E : Nyeri / ketidaknyamanan abdomen / area perineal / diit kurang serat.

P : Konstipasi

e. S : - Pasien mengatakan badannya lemas.

- Pasien mengatakan dalam melakukan aktivitas sehari-hari dibantu

oleh keluarganya.

O : - Pasien tampak lemah dan pucat.

- Pasien tampak berbaring di tempat tidur.

- Pasien tampak dibantu oleh keluarganya dalam memenuhi

kebutuhan perawatan diri.

E : Ketidakseimbangan antara suplai darah (pengiriman) dan kebutuhan /

kelemahan fisik.

P : Intoleransi aktivitas

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Cemas berhubungan dengan kurangnya pemahaman dan kurangnya pengetahuan

tindakan yang akan dilakukan (curetage).

2. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan kontraksi otot uterus.

3. Infeksi berhubungan dengan pengeluaran darah pervagina yang abnormal dan

post curettage.

4. Konstipasi berhubungan dengan nyeri / ketidaknyamanan abdomen / area perineal

/ diit kurang serat.

5. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai darah

(pengiriman) dan kebutuhan atau kelemahan fisik.

C. INTERVENSI KEPERAWATAN

1. Cemas berhubungan dengan kurangnya pemahaman dan kurangnya pengetahuan

tindakan curetage ditandai dengan :

S : - Pasien mengatakan cemas akan dilakukan tindakan curettage.

- Pasien mengatakan tidak paham tentang penyakit yang dideritanya.

O : - Pasien selalu menanyakan kapan akan dilakukan tindakan curettage.

- Pasien tampak mengajukan pertanyaan tentang penyakit yang dideritanya.

- Pasien tampak cemas

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan 1 x 24 jam pasien paham dan

mengerti tentang penyakitnya serta tindakan curetage.

Kriteria hasil : - Melaporkan atau menunjukkan berkurangnya ketakutan atau

perilaku yang menunjukkan ketakutan.

- Pasien tampak relaks

- Pasien dapat mengungkapkan tentang penyakitnya dan tindakan

curetage dalam istilah sederhana sesuai dengan situasi klinis.

Intervensi :

a. Kaji pengetahuan pasien tentang penyakitnya

b. Jelaskan pengertian dan tindakan serta rasional yang ditentukan untuk kondisi

hemoragic

c. Diskusikan situasi dan pemahaman tentang situasi dengan pasien / pasangan

d. Pantau respon verbal dan non verbal pasien / pasangan

e. Libatkan pasien dalam perencanaan dan berpartisipasi dalam perawatan

f. Jelaskan prosedur dan arti gejala-gejala

2. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan kontraksi otot uterus ditandai

dengan :

S : Pasien mengatakan nyeri pada perut bagian bawah.

O : - Pasien tampak memegangi perut.

- Skala nyeri 5

Tujuan : dengan dilakukan tindakan keperawatan 2 x 24 jam nyeri dapat

berkurang / hilang.

Kriteria hasil : - Melaporkan nyeri / ketidaknyamanan hilang / berkurang /

terkontrol.

- Nyeri berkurang sampai skala 2 / hilang.

- Klien tampak relaks

Intervensi :

a. Tentukan sifat, lokasi dan durasi nyeri.

b. Kaji stress psikologis klien / pasangan dan respon emosional terhadap

kejadian.

c. Berikan lingkungan yang tenang dan aktivitas untuk mengalihkan rasa nyeri.

d. Mengajarkan teknik relaksasi dan distraksi.

e. Kolaborasi untuk tindakan curettage.

3. Infeksi berhubungan dengan pengeluaran darah pervaginam yang abnormal dan

post curetage ditandai dengan :

S : Pasien mengatakan mengeluarkan darah seperti menstruasi

O : - Mengeluarkan darah seperti menstruasi dan terdapat perdarahan

pervaginam

- Terjadi peningkatan suhu tubuh 38oC

- Leukosit 15.30 ribu/mmk

Tujuan : dengan dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam pasien tidak

menunjukkan tanda-tanda infeksi.

Kriteria hasil : - Mengidentifikasi perilaku untuk mencegah / menurunkan risiko

infeksi

- Tidak terjadi peningkatan suhu tubuh

- Leukosit dalam jumlah normal 4.00 – 11.00 ribu/mmk

Intervensi :

a. Catat suhu, catat jumlah, bau dan warna darah pervaginam

b. Catat masukan / keluaran urine, catat berat jenis urine

c. Pantau respon merugikan pada pemberian transfusi darah

d. Memberikan penggantian cairan infus sesuai advis dokter

e. Memberikan antibiotik sesuai advis dokter secara parentral

4. Konstipasi berhubungan dengan nyeri / ketidaknyamanan abdomen / area perineal

atau diit kurang serat ditandai dengan :

S : Pasien mengatakan sejak 8 hari dirawat di rumah sakit hanya BAB 1 x.

O : - Selama 8 hari di rumah sakit pasien hanya BAB 1 x dengan konstipasi

- Konsistensi feses keras, kering dan padat.

Tujuan : dengan dilakukan tindakan keperawatan 2 x 24 jam, pola eliminasi BAB

pasien dapat kembali lancar.

Kriteria hasil : - Menunjukkan gangguan eliminasi BAB pasien dapat teratasi /

kembali lancar

- Menunjukkan konsistensi feses lembek (normal)

Intervensi :

a. Observasi warna feses, konsistensi, frekuensi

b. Auskultasi bunyi usus

c. Menganjurkan makan makanan yang berserat

d. Hindari makanan yang membentuk gas

e. Dorong masukan cairan 2.500 – 3.000 ml

f. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk memberikan diet seimbang dengan tinggi

serat

g. Memberikan pelembek feses sesuai advis dokter.

5. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai darah

(pengiriman) atau kebutuhan dan kelemahan fisik ditandai dengan :

S : - Pasien mengatakan badannya lemas

- Pasien mengatakan dalam melakukan aktivitas sehari-hari dibantu oleh

keluarganya

O : - Pasien tampak lemah dan pucat

- Pasien tampak terbaring di tempat tidur

- Pasien tampak dibantu oleh keluarganya dalam memenuhi kebutuhan

perawatan diri.

Tujuan : dengan dilakukan tindakan keperawatan 2 x 24 jam klien menunjukkan

toleran pada aktivitas.

Kriteria hasil : - Melaporkan peningkatan toleransi aktivitas

- Menunjukkan penurunan tanda fisiologis intoleransi, TTV masih

dalam rentang normal.

Intervensi :

a. Kaji kemampuan pasien untuk melakukan aktivitas

b. Berikan lingkungan tenang

c. Pertahankan tirah baring bila diindikasikan

d. Rencanakan kemajuan aktivitas dengan pasien, termasuk aktivitas yang pasien

pandang perlu

e. Bantu pasien dalam pemenuhan kebutuhan perawatan diri

D. IMPLEMENTASI

Waktu No.

DX Tindakan Respon Paraf

29/4/07

07.00

III

Mengukur TTV

TD : 100/70 mmhg

Nadi : 98 x/mnt

Suhu : 376 oC, RR : 24 x/mnt

Memonitor Keadaan umum

pasien

S : -

O : Keadaan umum cukup,

kesadaran composmentis

07.40 II Mengkaji nyeri pasien (sifat,

lokasi dan durasi nyeri).

(Pasien dapat beradaptasi

dengan nyeri yang dirasakan-

nya)

S : Pasien mengatakan nyeri

O : Pasien tampak menahan

nyeri

P : Nyeri terasa ketika darah

keluar pervaginam

Q : Nyeri berlangsung

sebentar tapi sering dan

seperti diremas-remas

R : Nyeri terjadi pada

abdomen bagian bawah

S : Skala nyeri 5 (sedang)

T : Nyeri belangsung

sebentar dan sering saat

darah keluar pervagina

07.50 IV Mengkaji pola eliminasi BAB

pasien

S : Pasien mengatakan sejak

8 hari dirawat di Rumah

Sakit BAB sebanyak 1 x

O : BAB 1 x dengan

konsistensi feses keras

dan padat

08.00 IV Menganjurkan untuk makan Pasien mengiyakan atas saran

makanan yang berserat dari perawat

08.15 V Kaji kemampuan pasien dalam

melakukan aktivitas

Pasien tampak lemah dan

pucat

08.20 I Mengkaji pengetahuan pasien

tentang penyakit yang diderita-

nya dan tindakan lanjut

S : Pasien bertanya tentang

penyakit yang diderita-

nya

O : Pasien tampak bingung

09.00 I Memberikan penjelasan

kepada pasien tentang

penyakitnya dan tindakan

medis yang akan dilakukan

S : Pasien mengatakan

sudah sedikit tahu atau

paham atas penjelasan

yang telah diberikan

O : Pasien tampak memper-

hatikan dan menjelaskan

kembali penjelasan dari

perawat yaitu pasien

mampu menyebutkan

pengertian mola

hidatidosa dan pasien

dapat menjelaskan

penyebab dari mola

hidatidosa

10.00 V Memberikan lingkungan yang

tenang, pertahankan tirah

baring dan penghematan

energi

Pasien kooperatif

11.00 III Mengukur tanda-tanda vital TD : 100/70 mmHg

N : 88 x/mnt

t : 37oC

RR : 20 x/mnt

12.00 III Memberikan injeksi IV :

ampicilin 1 gr

Pasien mengatakan perih

12.00 III,IV Memberikan diet pasien +

therapy per oral :

- Kalnex 1 tablet

- Calec 500 mg

1 porsi makanan yang telah

disediakan habis. Setelah obat

masuk tidak ada masalah

yang timbul

13.50 III Mengganti cairan infus Input :

pasien dengan cairan infus

RL 20 tts/mnt

Minum : 600 cc

Makan : 150 cc

Infus : 550 cc

Jumlah : 1.300 cc

Output :

BAK : 750 cc

Keringat : 50 cc

IWL : 262,5

Jumlah : 1.062,5

Balance cairan = + 237,5

1/5/07

07.00

II

Mengkaji keadaan umum

pasien

Pasien tampak lemah

07.10 III,IV Memberikan diet + therapi

peroral pasien :

- Kalnex 1 tab

- Vit BC/C/SF 1 tab

- Calcium 500 mg

Diet habis ½ porsi setelah

obat masuk tidak ada masalah

yang timbul / efek samping

yang merugikan

08.00 III Mengukur tanda-tanda vital TD : 100/70 mmHg

N : 92 x/mnt

t : 385 oC

RR : 24 x/mnt

08.15 III Memberikan extra pamol

1 tablet

Suhu tubuh pasien turun

372oC

09.00 II Mengkaji ulang nyeri pada

pasien

S : mengatakan nyeri

berkurang (skala 2) nyeri

ringan

O : Pasien tampak rileks

09.30 IV Mengkaji kembali pola

eliminasi BAB dan

toleransi aktivitas pasien

Pasien belum BAB dan pasien

tampak lemah

11.15 III Mengukur TTV TD : 110/70 mmHg

N : 88 x/mnt

t : 375oC

RR : 20 x/mnt

11.30 Mengantar pasien untuk

Px. USG

Pasien kooperatif

12.30 III Memberikan injeksi IV

ampicilin 1 gr

Setelah diinjeksikan tidak ada

masalah yang muncul

12.45 III,IV Memberikan diet + therapy

per oral pasien :

- Kalnex 1 tab

Diet 1 porsi habis.

- Calec 500 mg

2/5/07

21.00

Menerima operan jaga :

Pasien Ny. R : telah

dilakukan operasi curetage

jaringan yang diambil

endometrium pada pukul

14.00 WIB selesai pukul

14.15 WIB

21.15 III Mengukur TTV TD : 100/70 x/mnt, N : 80

x/mnt, t : 367oC, RR : 22

x/mnt

00.00 III Memberikan injeksi

ampicilin 1 gr

Pasien kooperatif

04.00 III Memberikan injeksi kalnex

1 amp

Pasien kooperatif

05.30 V Memberikan air untuk sibin

pasien dan membantu pasien

dalam pemenuhan personal

hygiene

Pasien kooperatif

06.00 III Mengukur TTV TD : 100/70 mmHg

N : 80 x/mnt

t : 365 oC

RR : 20 x/mnt

06.30 III Memberikan therapi per oral

pasien : Vit BC / C / SF 1 tab

3/5/07

21.00

III

Mengukur TTV

TD : 110/70 mmHg

N : 84 x/mnt

t : 367 oC

RR : 22 x/mnt

00.00 III Memberikan injeksi IV

ampicilin 1 gr

Pasien kooperatif

04.00 III Memberikan injeksi IV kalnex

1 amp

Setelah obat masuk tidak

timbul efek yang timbul

05.45 III Mengukur TTV TD : 100/70 mmHg

N : 80 x/mnt

t : 366 oC

RR : 20 x/mnt

05.55 V Pasien mandi di kamar mandi

dengan dibantu keluarganya

S : Pasien mengatakan segar

O : Pasien tampak segar

06.00 III Memberikan therapi per oral

pasien : Vit BC/C/SF 1 tab

Pasien kooperatif

06.15 II Mengevaluasi tingkat nyeri

pasien

S : Pasien mengatakan nyeri

hilang

O : Pasien tampak lebih

rileks

06.20 V Mengevaluasi aktivitas pasien S : -

O : Pasien tampak lebih

toleran terhadap aktivitas

ditandai dengan pasien

mandi di kamar mandi

dengan mandiri

E. EVALUASI

Tgl/jam No.

DX Catatan Perkembangan Ttd

3/5/07

07.00

I S : Pasien mengatakan sedikit paham tentang penyakit

yang dideritanya dan tindakan curetage

O : - Pasien tampak lebih rileks dan tenang

- Pasien dapat mengulangi kembali penjelasan

tentang pengertian dan penyebab serta tindakan

curetage

A : Masalah teratasi

P : Pertahankan kondisi

3/5/07

07.00

II

S : Pasien mengatakan nyeri hilang

O : Pasien tampak rileks

A : Masalah teratasi

P : Pertahankan kondisi

3/5/07

07.00

III S : Pasien mengatakan tidak merasakan nyeri pada area

post curetege

O : - Perineum pasien tampak bersih, tiada ada pus,

tidak bengkak, tidak tampak kemerahan maupun

edema

- Suhu badan normal 36,6 oC

- Lekosit 12.70 rb/mmk dari hasil laboratorium

tanggal 1 Mei 2007

A : Masalah teratasi sebagian

P : - Lanjutkan intervensi

- Menjaga kebersihan daerah perineum dengan

melakukan tindakan vulva hygiene.

- Kolaborasi : teruskan pemberian antibiotik

ampicilin sesuai advis dokter

3/5/07

07.00

IV S : Pasien mengatakan sudah dapat BAB

O : - Pasien tampak lebih lega

- Konsistensi feses lunak

- Dari pemeriksaan abdomen tidak teraba massa

A : Masalah teratasi

P : Pertahankan kondisi

3/5/07

07.00

V S : Pasien mengatakan sudah dapat memenuhi

kebutuhan perawatan diri dan beraktivitas seperti

biasa

O : - Pasien dapat beraktivitas dan memenuhi

kebutuhan perawatan diri secara mandiri

- Hb : 13.40 gr % dari hasil laboratorium tanggal 1

Mei 2007

A : Masalah teratasi

P : Pertahankan kondisi