bab iii tinjauan kasus -...

48

BAB III

TINJAUAN KASUS

Tanggal Pengkajian : 18 Februari 2010

A. Biodata

1. Identitas Pasien

Nama : Tn. T.

Umur : 45 Tahun

Jenis Kelamin : Laki - laki

Suku Bangsa : Jawa, Indonesia

Agama : Islam

Stastus Perkawinan : Kawin

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Swasta

Alamat :Grobogan

Tanggal Masuk :17 Februari 2010

No Register : C 129965

49

Diagnosa Medis : Sirosis Hepatis

2. Penanggung Jawab

Nama : Ny. S.

Umur : 37 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Swasta

Hubungan dengan Klien : Istri

B. Riwayat Kesehatan

1. Keluhan Utama

Pasien mengatakan perutnya sakit.

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengatakan perutnya sakit, perut dan kedua tangan

kakinya bengkak. Kejadian ini dimulai sejak 3 bulan yang lalu. Pasien

mengatakan penyakit ini mungkin berhubungan dengan penyakit yang

dialaminya pada satu tahun yang lalu. Sakitnya ini terjadi secara bertahap.

Pasien mengatakan sudah memeriksakan diri di RS PKU Muhammadiyah

50

Gubug dan pasien sudah dirawat selama 3 hari. Kemudian pasien dirujuk

ke RSUP Dr. Kariadi. Tiba di UGD pada 17 Februari 2010 pukul 10. 18,

dikirim ke ruang C3 lantai 1 pada pukul 12. 10.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengatakan sebelumnya juga pernah mengalami sakit

seperti ini pada satu tahun yang lalu. Pasien dulu juga dirujuk dan dirawat

di RSUP Dr. Kariyadi Semarang sampai sembuh. Penyebab pasien sakit

seperti ini adalah pasien suka mengkonsumsi alkohol di lingkungan klien

bekerja.

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Pasien mengatakan keluarganya tidak ada yang sakit seperti ini.

Keluarga pasien tidak ada yang memiliki sakit keturunan seperti Diabetes

Militus, kanker, reumatik, dan lain – lain.

C. Pola Kesehatan Fungsional

1. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan

Pasien mengatakan kesehatan itu sangat penting. Pasien

mengatakan upaya yang dilakukannya untuk mempertahankan

kesehatannyai adalah dengan mandi 2 x/ hari, makan 3 x/ hari, gosok gigi

2 x/ hari. Pasien mengatakan jika sakit maka segera memeriksakan diri ke

51

fasilitas kesehatan yang terdekat. Pasien mengatakan dahulu sebelum sakit

seperti ini pasien suka mengkonsumsi alkohol bersama teman kerjanya,

namun sudah tiga tahun ini pasien berhenti mengkonsumsi alkohol. Pasien

tidak mempunyai kartu jamkesmas.

2. Pola Nutrisi dan Metabolik

Pasien mengatakan sebelum sakit pola makan 3 x/ hari, porsi satu

piring penuh kadang nambah sedikit, jenisnya yaitu nasi sayur, lauk.

Pasien suka makan yang dimasak istrinya dan saat kerja pasien suka jajan

di warung makan. Klien tidak ada pantangan yang sedang dijalani. Pasien

tidak memiliki kebiasaan mengkonsumsi suplemen gizi. Pasien minum

sehari kurang lebih 9 gelas air minum. Jenis minumannya adalah air putih,

teh, kopi.

Pasien mengatakan saat sakit, pola makannya sedikit tidak

terganggu. Pasien mengatakan nafsu makannya menurun karena selalu

merasa perutnya berisi penuh namun tetap makan 3 x/ hari dengan porsi

yang disediakan oleh rumah sakit dihabiskan. Pasien mendapat anjuran

dari rumah sakit untuk mengurangi makanan yang asin dan tidak minum

banyak - banyak. Diet yang diberikan oleh pihak rumah sakit adalah

rendah lemak dan rendah garam tidak bertentangan dengan budaya yang

52

dimiliki pasien. Saat sakit, pasien minum air putih 4 - 5 gelas/ hari. Klien

diberikan terapi infus D 5% 10 tpm

3. Pola Eliminasi

a. Eliminasi feses

Pasien mengatakan sebelum sakit BAB 1 x/ hari pada pagi hari

dengan bentuk lembek, warna kuning tanpa penggunaan pencahar.

Pasien mengatakan saat dirawat BAB tidak pasti 3 – 4 x/ hari, waktu

tidak pasti, warna hitam petis, pasien diare dengan ampas. Saat ini

Pasien mendapat obat New Diatab 2 tablet.

b. Eliminasi urin

Pasien mengatakan saat sebelum sakit BAK 5 – 6 x/ hari warna

teh pekat, tidak ada keluhan sakit saat BAK. Pasien mengatakan saat

dirawat BAK 8 – 10 x/ hari warna teh agak pekat. tidak terpasang

kateter tidak, ada keluhan sakit saat BAK.

4. Pola Aktifitas dan Latihan

Pasien mengatakan sebelum sakit di rumah bekerja di bengkel,

jarang berolahraga, mudah lelah. Saat dirawat pasien hanya tiduran, duduk

dan berbincang dengan keluarganya. Pasien mengatakan merasa gampang

capek.

53

5. Pola Istirahat dan Tidur

Pasien mengatakan saat sebelum sakit di rumah tidurnya 6 jam,

pukul 00. 00 – 05. 00 WIB, tak ada kebiasaan pengantar tidur, pasien

jarang tidur siang. Pasien mengatakan saat dirawat jarang bisa tidur

nyenyak, sering terbangun. Tidur hanya 4 jam pada malam hari, pada

siang hari jarang tidur siang.

6. Pola Persepsi Sensori dan Kognitif

Pasien mengatakan tidak ada gangguan dalam persepsi sensori,

pasien tidak menggunakan alat bantu melihat dan mendengar. Pasien

masih mampu mengingat dengan baik. Kemampuan berhitung pasien

baik,mudah diajak bicara. Pasien mengatakan nyeri di perut kanan atas,

saat dikaji dengan pendekatan PQRST, hasilnya P : Saat perut tertekan, Q

: Seperti diremas, R : Perut kanan atas, S : 6, T : Sebentar, tapi sering.

7. Pola Hubungan dengan Orang lain

Pasien masih mampu berkomunikasi dengan baik. Pasien

mengatakan orang yang paling dekat dengannya adalah istrinya. Saat ada

masalah, pasien lebih sering meminta bantuan pada istrinya. Pasien

mengatakan tidak mengalami kesulitan dalam berhubungan dengan

keluarga, kerabat, dan teman – temannya.

54

8. Pola Reproduksi Seksual

Pasien mengatakan sebelum sakit pasien tidak ada masalah dalam

berhubungan dengan istrinya. Saat sakit, pasien tidak mempunyai gairah

untuk berhubungan dengan istrinya. Pasien mengatakan mudah lelah.

9. Pola Persepsi Diri dan Konsep Diri

Pasien bertanya - tanya apa yang terjadi dengan dirinya, apakah

bisa segera sembuh. Pasien mengatakan merasa cemas, sedih dan tidak

bersemangat. Pasien mengatakan bahwa dia menyukai semua bagian dari

tubuhnya, pasien tahu bahwa dia adalah seorang laki – laki, pasien

berperan sebagai kepala keluarga, tulang punggung keluarga dan

merupakan anggota masyarakat di desanya, pasien berharap agar segera

sembuh, pasien tidak merasa rendah diri.

10. Pola Mekanisme Koping

Pasien mengatakan dalam mengambil keputusan, selalu

bermusyawarah dengan keluarga. Saat mempunyai masalah pasien selalu

membicarakan dengan istrinya. Pasien dalam menghadapi masalah selalu

berusaha tenang. Pasien berharap agar perawat dapat membantunya saat

sedang butuh bantuan.

55

11. Pola Kepercayaan/ Keyakinan

Pasien mengatakan sumber kekuatan bagimnya adalah Allah S.

W. T., Saat sebelum dan selama sakit klien jarang beribadah sholat 5

waktu. Tak ada keyakinan pasien yang bertentangan dengan kesehatan.

Dalam proses pengobatan yang dijalani pasien tidak bertentangan dengan

keyakinan klien.

D. Pengkajian Fisik

1. Keadaan Umum

Tampak lemah

2. Tingkat Kesadaran

Kompos mentis

3. Tanda Vital

TD : 110/ 60 mmHg

NADI : 74 x/ menit, regular, kuat

RR : 17 x/ menit, teratur, dalam

∆T : 36, 9 ºC

56

4. Antropometri

BB : 60 kg

TB : 170 cm

LILA : 23,7 cm

5. Kepala : Mesochepal, tak ada luka.

a. Rambut : Tipis, bergelombang, hitam, bersih.

b. Mata : Sklera ikterik, konjungtiva anemis, kedua penglihatan

baik, tidak silau, tidak memakai alat bantu melihat.

c. Hidung : Simetris, sedikit sekret, tak ada epistaksis, tak ada

septum deviasi, penciuman baik, tak ada alat bantu pernafasan.

d. Telinga : Tidak memakai alat bantu pendengaran, sedikit sekret,

tak ada nyeri, kedua pendengaran masih bagus.

e. Mulut : Mukosa merah, lembab, tak ada perdarahan gusi, gigi

bersih, agak kering bibirnya, ada sariawan.

6. Leher : Simetris, tak ada benjolan, tak ada pemasangan alat bantu

pernafasan, tak ada nyeri telan, tak ada obstruksi jalan nafas.

7. Thorak : Pergerakan ekspansi dada simetris.

57

8. Paru :

a. Inspeksi : Pergerakan rongga dada simetris, tak ada penggunaan

otot bantu pernafasan

b. Perkusi : sonor

c. Palpasi : vokal fremitus kanan dan kiri sama.

d. Askultasi : Tak ada bunyi tambahan pada semua area lapang paru,

vesikuler.

9. Jantung :

a. Inspeksi : Tak tampak iktus kordis

b. Perkusi : pekak

c. Palpasi : tak ada pembesaran jantung

d. Askultasi : bunyi jantung 1 - 2 normal

10. Abdomen :

a. Inspeksi : Edema pada perut , perut cembung, ukuran 76 cm, tak

ada spider navy, kulit ikterik, tidak distensi

b. Askultasi : Bising usus ada, pelan, 19 x/ menit

c. Perkusi : suara timpani memantul, pelan

58

d. Palpasi : Hati tidak teraba, saat diperiksa klien merasa nyeri, P :

Saat perut tertekan, Q : Seperti diremas, R : Perut kanan atas, S : 6, T :

Sebentar, tapi sering.

11. Genital : bersih, tidak terpasang kateter.

12. Ekstremitas :

a. Inspeksi : Kuku bersih, tidak panjang, kulit ikterik, ada pruritus,

bersih, turgor baik, edema kedua tangan kakinya, tak ada lesi.

b. Capilary Refill Time : > 3 detik dan kemampuan otot masih bagus.

c. Terpasang infus D 5% pada tangan kiri 10 tpm.

59

E. Data Penunjang

1. Hasil Pemeriksaan penunjang

17 Februari 2010 pada pukul 01. 25 – 02. 11

a. Hematologi

Hemoglobin 10. 50 gr % 33. 00 – 16. 00

Hematokrit 31. 90 % 40. 00 – 54. 00

Eritrosit 3. 44 Juta/ mm 4. 50 – 6. 50

MCH 30. 60 pq 27. 00 – 32. 00

MCV 92. 50 fL 76. 00 – 96. 00

MCHC 33. 10 g/ dl 29. 00 – 36. 00

Leukosit 3. 50 ribu 4. 00 – 11. 00

Trombosit 30 ribu 150. 00– 400. 00

RDW 23. 10 % 11. 60 – 14. 80

60

b. Plasma Ptrombine Time

Waktu Protombin 29. 30 detik 10. 00 – 15.00

PPT Kontrol 13. 50 detik

c. Portal Thromboplastin

Waktu Tromboplastin 53. 00 detik 23. 40 – 36. 80

APTT Kontrol 30. 50 detik

d. Elektrolit

Natrium 136 mmol 136. 00 – 145. 00

Kalium 4. 70 mmol 3. 50 – 5. 10

Klorida 116 mmol 98. 00 – 107. 00

Kalsium 1. 84 mmol 2. 12 – 2. 52

Magnesium 0. 77 mmol 0. 74 – 0. 99

Albumin 1. 30 gr/ dl 3. 40 – 5. 00

61

e. Kimia Klinik

Glukosa Sewaktu 70 mg/ dl 80. 00 – 110. 00

Ureum 32 mg/ dl 15. 00 – 39. 00

Creatinin 1. 07 mg/ dl 0. 60 – 1. 30

Protein Total 5. 90 mg/ dl 6. 40 – 8. 00

Bilirubin Total 2. 31. mg/ dl 0. 00 – 1. 00

Bilirubin Direk 1. 51 mg/ dl 0. 00 – 0. 30

SGOT (AST) 85 U/ l 15. 00 – 33. 00

SGPT (ALT) 61 U/ l 30. 00 – 65. 00

Alkali Frosfatase 151 U/ l 50. 00 – 136. 00

Gamma GT 37 U/ l 5. 00 – 85. 00

f. Immunoserologi

HBsAg NEGATIVE NEGATIVE

62

2. Diet yang diberikan kepada klien adalah Rendah Lemak Rendah Garam

dan Tinggi Kalori Tinggi Protein.

3. Terapi :

a. Parenteral :

Infus D 5% 10 tpm

Ranitidin 2 x 150 mg

Vitamin K 1 x 10 mg

b. Oral :

Lanzopazole 2 x 30 mg

New Diatabs 3 x 1 tablet

Propanolol 3 x 40 mg

Spironolakton 1 x 100 mg

63

F. Pathways Kasus

64

G. Pengelompokan Data

TGL/

WAKTU

DATA TT

18

Februari

2010

DS : - Pasien mengatakan nafsu makannya menurun karena

selalu merasa perutnya berisi penuh.

- Pasien mengatakan saat dirawat BAB tidak pasti 3 – 4 x/

hari, waktu tidak pasti, melena.

- Pasien mengatakan merasa gampang capek.

- Pasien mengatakan nyeri di perut kanan atas.

- Pasien mengatakan apakah bisa segera sembuh.

- Pasien mengatakan saat dirawat BAK 8 – 10 x/ hari

warna teh agak pekat.

DO : - Tampak lemah, lebih sering tiduran.

- TD : 110/ 60 mmHg, Nadi : 74 x/ menit,∆T : 36, 9 ºC

- BB : 60 kg, TB : 170 cm, LILA : 23,7 cm

- agak kering bibirnya, ada sariawan

- Pasien bertanya - tanya tentang keadaan dirinya.

- kulit ikterik, ada pruritus, perut cembung, edema pada

perut dan kedua tangan kakinya, sklera ikterik

- P : Saat perut tertekan, Q : Seperti diremas, R : Perut

kanan atas, S : 6, T : Sebentar, tapi sering

65

- Kimia Klinik

Glukosa Sewaktu 70 mg/ dl

Bilirubin Total 2. 31 mg/ dl

Alkali Frosfatase 151 U/ l

SGOT (AST) 85 U/ l

Bilirubin Direk 1. 51 mg/ dl

- Elektrolit

Klorida 116 mmol

Kalsium 1. 84 mmol

Albumin 1. 30 gr/ dl

- Hematologi

Hemoglobin 10. 50 gr %

Eritrosit 3. 44 Juta/ mm

Hematokrit 31. 90 %

Trombosit 30 ribu

- Plasma Ptrombine Time

Waktu Thromboplastin 53. 00 detik

- Portal Thromboplastin

Waktu Protombin 29. 30 detik

66

H. Analisa Data

TGL/

WAKTU

DATA PROBLEM ETIOLOGI TT

18

Februari

2010

DS : - Pasien mengatakan nyeri di

perut kanan atas

DO : - P : Saat perut tertekan, Q :

Seperti diremas, R : Perut

kanan atas, S : 6, T : Sebentar,

tapi sering

SGOT (AST) 85 U/ l

Bilirubin Total 2. 31. mg/ dl



DS : - Pasien mengatakan nafsu

makannya menurun karena

selalu merasa perutnya berisi

penuh.

DO : - Tampak lemah, lebih sering

tiduran.

- BB : 60 kg

TB : 170 cm

Gangguan

rasa nyaman

nyeri

Resiko

tinggi

perubahan

nutrisi

kurang dari

kebutuhan

tubuh

Inflamasi

pada hepar

Anoreksia

67

LILA : 23,7 cm

IMT = 20. 76

- agak kering bibirnya, ada

sariawan

- Glukosa Sewaktu 70 mg/ dl

- Albumin 1. 30 gr/ dl

- Hemoglobin 10. 50 gr %

DS : - Pasien bertanya apakah bisa

segera sembuh

DO : - Pasien bertanya - tanya

tentang keadaan dirinya.

DS : - Pasien mengatakan saat

dirawat BAB tidak pasti 3 – 4

x/ hari, waktu tidak pasti,

melena dengan konsistensi

cair dengan ampas.

DO : - TD : 110/ 60 mmHg

NADI : 74 x/ menit, regular,

kuat

∆T : 36, 9 ºC

Kurang

pengetahuan

tentang

serosis

hepatis

cidera

hemoragic

GI

Kurang

informasi.

Profil darah

yang

abnormal

68

- Hemoglobin 10. 50 gr %

- Eritrosit 3. 44 Juta/ mm

- Hematokrit 31. 90 %

- Trombosit 30 ribu

- Waktu Protombin 29. 30 dtk

- Waktu Thromboplastin 53.

00 dtk

DS : - Pasien mengatakan saat

dirawat BAK 8 – 10 x/ hari

warna teh agak pekat.

DO : - Albumin 1. 30 gr/ dl

- Perut cembung, edema pada

perut dan kedua tangan

kakinya

DS : -

DO : - ada pruritus, sklera ikterik

- Bilirubin total 2. 31. mg/ dl


SGOT (AST) 85U/ l


DS : - Pasien mengatakan merasa

Kelebihan

volume

cairan

Resiko

tinggi

gangguan

integritas

kulit

Intoleransi

Penurunan

protein

plasma

Akumulasi

garam

empedu

Kelelahan

69

gampang capek.

DO : - Glukosa Sewaktu 70 mg/ dl

- Tampak lemah, lebih sering

tiduran.

aktifitas

I. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan inflamasi pada hepar

yang ditandai dengan pasien mengatakan nyeri di perut kanan atas P :

saat perut tertekan, Q : seperti diremas, R : perut kanan atas, S : 6, T :

sebentar, tapi sering, bilirubin total 2. 31 mg/ dl, alkali frosfatase 151 U/

l, SGOT (AST) 85 U/ l, bilirubin direk 1. 51 mg/ dl.

2. Cidera hemoragic GI berhubungan dengan kurangnya produksi faktor

pembekuan yang ditandai dengan pasien mengatakan saat dirawat BAB

tidak pasti 3 – 4 x/ hari, waktu tidak pasti, melena dengan konsistensi

cair dengan ampas, TD: 110/ 60 mmHg, nadi : 74 x/ menit, regular,

kuat, ∆T : 36, 9 ºC, hemoglobin 10. 50 gr %, eritrosit 3. 44 juta/ mm,

hematokrit 31. 90 %, trombosit 30 ribu, waktu protombin 29. 30 dtk,

waktu thromboplastin 53. 00 dtk.

3. Perubahan volume cairan lebih dari kebutuhanberhubungan dengan hipo

albumin yang ditandai dengan pasien mengatakan saat dirawat BAK 8 –

70

10 x/ hari warna teh agak pekat, perut cembung, edema pada perut dan

kedua tangan kakinya, albumin 1. 30 gr/ dl.

4. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelelahan yang ditandai

dengan pasien mengatakan merasa gampang merasa capek, glukosa

sewaktu 70 mg/ dl, tampak lemah, lebih sering tiduran.

5. Resiko tinggi perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

berhubungan dengan anoreksia, mudah kenyang yang ditandai dengan

pasien mengatakan nafsu makannya menurun karena selalu merasa

perutnya berisi penuh, BB : 60 kg, TB : 170 cm, LILA : 23,7 cm, IMT

20, 76, agak kering bibirnya, ada sariawan, glukosa sewaktu 70 mg/ dl,

hemoglobin 10. 50 gr %, albumin 1. 30 gr/ dl.

6. Resiko tinggi gangguan integritas kulit berhubungan dengan akumulasi

garam empedu yang ditandai dengan kulit ikterik, ada pruritus, bilirubin

total 2. 31 mg/ dl, alkali frosfatase 151 U/ l, SGOT (AST) 85 U/ l,

bilirubin direk 1. 51 mg/ dl.

7. Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis, dan kebutuhan

pengobatan penyakit serosis hepatis berhubungan dengan kurang

informasi yang ditandai dengan pasien bertanya - tanya tentang keadaan

dirinya.

71

J. Perencanaan

1. Nyeri dan gangguan rasa nyaman berhubungan dengan hati yang

membesar serta nyeri tekan dan asites.

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan selama 1 x 30 menit diharapkan

nyeri hilang atau berkurang.

Kriteria Hasil :

a. Skala nyeri 1 - 3.

b. TTV dalam batas normal.

c. Tampak nyaman.

d. Merasakan pengurangan nyeri.

Intervensi

a. Kaji tanda- tanda vital.

Rasional : Nyeri dapat menyebabkan nadi dan tekanan darah

meningkat.

b. Kaji karakteristik nyeri dengan pendekatan PQRST.

Rasional : Mengetahui dan menentukan intervensi secara tepat.

c. Ajarkan tekhnik relaksasi dan distraksi, dan memberikan posisi yang

nyaman.

Rasional : Mengurangi rasa nyeri.

72

d. Kolaborasi pemberian analgesik yang tidak memiliki hepatotoksik.

Rasional : Analgetik membantu mengurangi rasa nyeri.

2. Cedera hemoragi berhubungan dengan profil darah yang abnormal.

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan selama 3 x 24 jam diharapkan

tidak terjadi perdarahan.

Kriteria Hasil :

a. Penurunan perdarahan.

Intervensi ;

a. Kaji adanya tanda-tanda dan gejala perdarahan GI.

Rasional : traktus GI (esofagus dan rektum) paling biasa untuk sumber

perdarahan sehubungan dengan mukrosa yang mudah rusak

dan gangguan dalam hemostasis kerena sirosis.

b. Observasi adanya petekie,ekimosis, perdarahan dari satu atau lebih

sumber.

Rasional : KID subakut dapat terjadi sekunder terhadap gangguan

faktor pembekuan.

c. Awasi nadi,TD.

73

Rasional : peningkatan nadi dengan penurunan TD dapat menunjukkan

kehilangan volume darah sirkulasi,memerlukan evaluasi

lanjut.

d. Catatan perubahan mental/ tingkat kesadaran.

Rasional : perubahan dapat menunjukan penurunan perfusi jaringan

serebral sekunder terhadap hipovolemia,hipoksemia.

e. Dorong menggunakan sikat gigi halus, hindari mengejan saat defekasi.

Rasional : Pada adanya gangguan faktor pembekuan, trauma minimal

dapat menyebabkan perdarahan mukosa.

f. Gunakan jarum kecil untuk injeksi. Tekan lebih lama pada bekas

suntikan.

Rasional : Meminimalkan kerusakan jaringan, menurunkan risiko

perdarahan/ hematoma.

g. Awasi Hb/ Ht dan faktor pembekuan.

Rasional : Indikator anemia, perdarahan aktif atau terjadinya

komplikasi (contoh KID).

h. Berikan obat sesuai indikasi :

Vitamin tambahan (contoh K, D, dan C).

74

Rasional : Meningkatkan sintesis protrrombin dan koagulasi bila hati

berfungsi. Kekurangan vitamin C meningkatkan kerentanan

terhadap fungsi GI untukterjadi iritasi/ perdarahan.

i. Berikan lavase gaster dengan cairan garam faal bersuhu kamar/ dingin

atau air sesuai indikasi.

Rasional : Evakuasi darah dari traktus GI menurunkan produksi

ammonia dan resiko ensefalopati hepatic.

3. Perubahan volume cairan lebih dari kebutuhan berhubungan dengan

penurunan protein plasma.


volume cairan dalam tubuh seimbang.

Kriteria Hasil :

a. keseimbangan pemasukan dan pengeluaran.

b. tanda vital dalam rentang normal.

c. penurunan edema.

Intervensi:

a. Ukur masukan dan keluaran, catat keseimbangan positif (pemasukan

melebihi pengeluaran).

75

Rasional: menunjukan status volume sirkulasi, terjadinya atau

perbaikan perpindahan cairan, dan respons terhadap terapi.

Keseimbangan positif/peningkatan berat badan sering

menunjukkan retensi cairan lanjut. Catatan: penurunan

volume sirkulasi (perpindahan cairan) dapat mempengaruhi

secara langsung fungsi/ haluaran urine, mengakibatkan

sindrom hepatorenal.

b. Awasi TD.

Rasional: Peningkatan TD biasanya berhubungan dengan kelebihan

volume cairan tetapi mungkin tidak terjadi karena

perpindahan cairan keluar area vaskuler. Distensi jugular

eksternal dan vena abdominal sehubungan dengan kongesti

vaskuler.

c. Awasi disritmia jantung.

Rasional: mungkin disebabkan oleh GJK. Penurunan perfusi arteri

koroner, dan ketidak seimbangan elektrolit.

d. Kaji derajat perifer/ edema dependen.

Rasional: perpindahan cairan pada jaringan sebagai akibat retensi

natrium dan air, penurunan albumin, dan penurunan ADH.

76

e. Ukuran lingkar abdomen.

Rasional: menunjukan akumulasi cairan (asites) diakibatkan oleh

kehilangan protein plasma/cairan kedalam area peritoneal.

Catatan : akumulasi kelebihan cairan dapat menurunkan

volume sirkulasi menyebabkan defensit (tanda dehidrasi)

f. Dorongan untuk tirah baring bila ada asites.

Rasional: dapat meningkatkan posisi rekumben untuk diuresis.

g. Awasi albumin serum dan elektrolit (khususnya kalium dan natrium).

Rasional: penurunan albumin srum mempengaruhi tekanan osmotik

koloid plasma, mengakibatkan pembentukan edema dan

kadar aldosteron dan penggunaan diuretik (untuk

menurunkan air total tubuh) dapat menyebabkan berbagai

perpindahan/ketidakseimbangan elektrolit.

4. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelelahan.


terjadi peningkatan toleransi dalam aktifitas.

Kriteria Hasil :

a. Melaporkan peningkatan kekuatan dan kegiatan pasien.

77

b. Aktifitas meningkat.

Intervensi

a. Tawarkan diet TKTP.

Rasional : Memberikan kalori bagi tenaga dan protein bagi proses

penyembuhan.

b. Motivasi pasien untuk melakukan latihan yang diselingi istirahat.

Rasional : Menghemat tenaga pasien untuk melakukan latihan dalam

batas toleransi pasien.

c. Berikan lingkungan yang tenang dan nyaman, batasi pengunjung.

Rasional : Meningkatkan istirahat dan ketenangan.

5. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan, anoreksia, ,

mudah kenyang (asites).

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan selama 3 x 24 jam

diharapkan kebutuhan nutrisi terpenuhi.

Kriteria Hasil :

a. BB normal.

b. nilai laboratorium normal.

c. Nafsu makan meningkat.

78

Intervensi :

a. Timbang sesuai indikasi. Bandingkan perubahan status cairan, riwayat

berat badan, ukuran kulit trisep.

Rasional : Mungkin sulit untuk menggunakan berat badan sebagai

indicator langsung status nutrisi karena ada gambaran

edema/ asites. Lipatan kulit trisep berguna dalam mengkaji

perubahan massa otot dan simpanan lemak subkutan.

b. Bantu dan dorong pasien untuk makan; jelaskan alasan tipe diet. Beri

pasien makan bila pasien mudah lelah, atau biarkan orang terdekat

membantu pasien. Pertimbangkan pilihan makanan yang disukai.

Rasional : Diet yang tepat penting untuk penyembuhan. Pasien

mungkin makan lebih baik bila keluarga terlibat dan

makanan yang disukai sebanyak mungkin.

c. Dorong pasien untuk makan semua makanan/ makanan tambahan.

Rasional : Pasien mungkin mencungkil atau hanya makan sedikit

gigitan karena kehilangan minat pada makanan dan

mengalami mual, kelemahan umum, malaise.

d. Beri makan sedikit dan sering.

79

Rasional: Buruknya toleransi terhadap makanan banyak mungkin

berhubungan dengan peningkatan tekanan intra abdomen/

asites

e. Berikan makanan halus, hindari makanan kasar sesuai indikasi.

Rasional: perdarahan dari varises esofagus dapat terjadi pada sirosis

berat.

f. Berikan perawatan mulut sering dan sebelum makan.

Rasional: pasien cenderung mengalami luka dan/atau perdarahan gusi

dan rasa tak enak pada mulut dimana menambah anorksia.

g. Anjurkan menghentikan rokok.

Rasional: menurunkan rangsangan gaster berlebihan dan resiko iritasi

atau perdarahan.

h. Awasi pemeriksaan laboratorium, cotoh glukosa serum, albumin, total

proteinamonia.

Rasional: Glukosa menurun karena gangguan gliogenesis, penurunan

simpanan glikogen,atau masukan takade kuat.. Protein

menurun karena gangguan metabolisme, penurunan sistesis

hepatik, atau kehilangan ke rongga peritoneal (asites).

80

Peningkatan kadar ammonia perlu pembatasan masukan

protein untuk mencegah komplikasi serius.

i. Konsul dengan ahli diet untuk memberikan diet tinggi dalam kalori

dan karbohidrat sederhana,rendah lemak dan tinggi protein

sedang;batasi natrium dan cairan bila perlu, Berikan tambahan cairan

sesuai indikasi.

Rasional: makanan tinggi kalori dibutuhkan pada kebnyakan pasien

yang pemasukannya dibatasi, karbohidrat memberikan

energy yang siap pakai. Lemak diserap dengan buruk

karena disfungsi hati dan mungkin memperberat ketidak

nyamanan abdomen. Protein dipelukan pada perbaikan

kadar protein serum untuk menurunkan edema dan untuk

meningkatkan regenerasi sel hti. Catatan: Protein dan

makanan tinggi ammonia (contoh gelatin) dibatasi bila

kadar ammonia tinggi atau pasien mempunyai tanda klinis

ensefalopati hepatik. Selama itu individu ini dapat

mentolerir protein nabati lebih baik dari protein hewani.

j. Berikan obat sesuai indikasi, contoh:

Tambahan vitamin, tiamin, besi, asam folat

81

Rasional: pasien biasanya kurang vitamin karena diet yang buruk

sebelumya. Juga hati yang rusak tidak dapat menyimpan

vitamin A, B komplek, D, K. Juga dapat kekurangan besi

dan asam folat yang menimbulkan anemia.

Antiemetik contoh trimetobenzamid (Tigan)

Rasional: digunakan dengan hati-hati untuk menurunkan mual/muntah

dan meningkatkan masukan oral.

6. Resiko tinggi kerusakan integritas kulit berhubungan dengan gangguan

sirkulasi/ status metabolik, akumulasi garam empedu pada kulit, turgor

kulit buruk, penonjolan tulang, adanya edema, asites.

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan selama 3 x 24 jam

diharapkan integritas kulit dapat dipertahankan.

Kriteria hasil :

a. Integritas kulit baik.

Intervensi :

a. Lihat permukaan kulit/ titik tekanan secara rutin. Pijat penonjolan

tulang atau area yang tertekan terus menerus. Gunakan losion minyak;

batasi penggunaan sabun untuk mandi.

82

Rasional : Edema jaringan lebih cenderung untuk mengalami

kerusakan dan terbentuk dekubitus. Asites dapat

meregangkan kulit sampai pada titik robekan pada sirosis

berat.

b. Ubah posisi pada jadwal teratur, saat di kursi tempat tidur; bantu

dengan latihan rentang gerak aktif/ pasif.

Rasional : Pengubahan posisi permukaan tekanan pada jaringan edema

untuk memperbaiki sirkulasi. Latihan meningkatkan

sirkulasi dan perbaikan/ mempertahankan mobilitas sendi.

c. Tinggikan ekstremitas bawah.

Rasional : Meningkatkan aliran balik vena dan menurunkan edema

pada ekstremitas.

d. Pertahankan sprei kering dan bebas lipatan.

Rasional : Kelembaban meningkatkan pruritus dan meningkatkan

resiko kerusakan kulit.

e. Gunting kuku jari hingga pendek.

Rasional : Mencegah pasien dari cedera tambahan pada kulit

khususnya bila tidur.

83

7. Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis, dan kebutuhan

pengobatan Sirosis Hepatis berhubungan dengan kurangnya informasi

tentang penyakit Sirosis Hepatis.

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan selama 1 x 60 menit

diharapkan klien dan keluarga memahami proses

penyakit/ prognosis.

Kriteria hasil :

a. Mengetahui apa sirosis hepatis, dengan faktor penyebab, proses

penyakit, dan pengobatan.

b. Melakukan perubahan pola hidup dan berpartisipasi dalam perawatan.

Intervensi :

a. Kaji ulang pengetahuan mengenai sirosis hepatis.

Rasional : Memberikan dasar pengetahuan pada pasien yang dapat

membuat pilihan informasi.

b. Berikan pend. kes tentang sirosis hepatis.

Rasional : memberikan pengetahuan tentang sirosis.

Evaluasi kembali setelah diberikan pen. kes sirosis hepatis.

Rasional : mengetahui keefektifan pen. kes.

84

K. Implementasi

Tanggal/

Waktu

No.

DX.

Tindakan Respon TT

18/ 2/ 10

09. 00

09. 15

09. 20

10. 00

1 - Mengkaji perasaan nyeri dengan

pendekatan P, Q, R, S, dan T.

- Memposisikan pasien tidur

dengan kaki ditinggikan.

- Mengajarkan pasien teknik

relaksasi nafas dalam.

- Mengukur TTV

S : - Pasien mengatakan perutnya

sebelah kanan atas nyeri.

O : - P : Saat menekuk.

- Q : Seperti diremas.

- R : Kuadran kanan atas.

- S : 6

- T : Sering, sebentar.

S : - Pasien mengucapkan

terimakasih.

O : - Pasien tampak nyaman.

S : - Pasien mengatakan lebih

enakan setelah tubuhnya

dirilekskan.


S : -

O : - TD : 110/ 80 mmHg

- N : 94 x/ menit

- ∆T : 37, 1 ºC

85

- RR : 23 x/ menit

19/ 2/ 10

14. 15

14. 25

14. 30

17. 00





- Mengajarkan pasien teknik

distraksi membaca koran.

- Mengukur TTV.

S : - Pasien mengatakan perutnya

masih nyeri.




- S : 4



terimakasih.


S : - Pasien mengatakan masih

nyeri.

O : - Pasien membaca Koran.

S : -

O : - TD : 120/ 80 mmHg

- N : 88 x/ menit

- ∆T : 36, 9 ºC

- RR : 24 x/ menit

86

20/ 2/ 10

22. 00

22. 15

05. 00





- Mengukur TTV.

S : - Pasien mengatakan saat ini

perutnya masih nyeri.




- S : 4



terimakasih.

O : - Klien tampak nyaman.

S : -

O : - TD : 110/ 80 mmHg

- N : 84 x/ menit

- ∆T : 37 ºC

- RR : 25 x/ menit

Tanggal/

Waktu

No.

DX.

Tindakan Respon TT

18/ 2/ 10

08. 00

2 - Mengkaji BAB pasien. S : - Pasien mengatakan 1 x BAB

konsitensi cair warna hitam.

O : -

87

08. 15

08. 20

08. 35

09. 00

10. 00

- Mengobservasi adanya muntah.

- Mengkaji bila ada sumber

perdarahan lain.

- Menganjurkan untuk tidak

melakukan kegiatan yang bisa

menjadikan cedera (misal sikat

gigi pelan pelan, tidak mengejan

saat BAB).

- Memberikan obat per oral.

Diatab 1 tb, Lanzopazol 30 mg dan

propanolol 40 mg

- Mengukur TTV.

S : - Pasien mengatakan sampai

saat ini tidak muntah.

O : -

S : - Pasien mengatakan tidak ada.

O : - Tidak ada sumber perdarahan

lain.

S : - Pasien mengatakan iya.

O : - Pasien kooperatif.

S : - Pasien mengatakan

terimakasih

O : - Obat oral masuk.

S : -

O : - TD : 110/ 80 mmHg

- N : 94 x/ menit

- ∆T : 37, 1 ºC

- RR : 23 x/ menit

19/ 2/ 10

16. 00

2 - Mengkaji BAB pasien. S : - Pasien mengatakan BAB 2x

konsistensi cair warna hitam.

88

16. 05

17. 00

18. 00


- Mengukur TTV.


Diatab 1 tb dan propanolol 40 mg.

O : -

S : - Pasien mengatakan hari ini

tidak muntah.

O : -

S : -

O : - TD : 120/ 80 mmHg

- N : 88 x/ menit

- ∆T : 36, 9 ºC

- RR : 24 x/ menit


terimakasih


20/ 2/ 10

22. 10

22. 13

05. 00

2 - Mengkaji BAB pasien.


- Mengukur TTV.

S : - Pasien mengatakan BAB 1x

warna kuning pucat.

O : -

S : - Pasien mengatakan hari ini

tidak muntah.

O : -

S : -

O : - TD : 110/ 80 mmHg

- N : 84 x/ menit

89

- ∆T : 37 ºC

- RR : 25 x/ menit

Tanggal/

Waktu

No.

DX.

Tindakan Respon TT

18/ 2/ 10

10. 00

10. 20

11. 00

14. 00

3 - Mengukur TTV.

- Mengukur lingkar perut pasien.


Spironolakton 100 mg

- Menghitung balance cairan.

S : -

O : - TD : 110/ 80 mmHg

- N : 94 x/ menit

- ∆T : 37, 1 ºC

- RR : 23 x/ menit

S : - Pasien mengatakan sakit.

O : - LP : 87 cm


terimakasih.


S : -

O : - + 298, 5 cc

19/ 2/ 10

15. 40

17. 00

3 - Mengukur lingkar perut pasien.

- Mengukur TTV.


O : - LP : 84 cm

S : -

90

21. 00 Menghitung balance cairan.

O : - TD : 120/ 80 mmHg

- N : 88 x/ menit

- ∆T : 36, 9 ºC

- RR : 24 x/ menit

S : -

O : - -102, 5 cc

20/ 2/ 10

22. 30

05. 00

07. 00

3 - Mengukur lingkar perut pasien.

- Mengukur TTV.

- Menghitung balance cairan.


O : - LP : 82, 2 cm

S : -

O : - TD : 110/ 80 mmHg

- N : 84 x/ menit

- ∆T : 37 ºC

- RR : 25 x/ menit

S : -

O : - - 775 cc

Tanggal/

Waktu

No.

DX.

Tindakan Respon TT

18/ 2/ 10

11. 00

4 - Memotivasi pasien untuk

beraktifitas sesuai kemampuan

S : - Klien mengatakan iya.

O : - Klien kooperatif.

91

13. 00

pasien saat ini.

- Menganjurkan pasien untuk

banyak istirahat.



19/ 2/ 10

14. 30

21. 00

4 - Menanyakan aktifitas pasien.


banyak istirahat.

S : - Klien mengatakan lebih

banyak tiduran.




20/ 2/ 10

22. 20

22. 30

05. 20

4 - Menanyakan aktifitas pasien.


banyak istirahat.

- Memotivasi pasien untuk

beraktifitas sesuai kemampuan

pasien saat ini.

S : - Klien mengatakan sudah

enakan.

O : - Klien tampak meningkat

aktifitasnya.





Tanggal/

Waktu

No.

DX.

Tindakan Respon TT

18/ 2/ 10

10. 10

5 - Mengobservasi nafsu makan

pasien.

S : - Klien mengatakan nafsu

makannya menurun.

92

10. 15

10. 18

10. 20

12. 00

- Mengukur antropometri.


menghabiskan diet yang

diberikan rumah sakit.


gosok gigi sebelum dan sesudah

makan.

- Mengobservasi nafsu makan

pasien.

O : -

S : -

O : - BB : 60 kg

- TB : 170 cm

- Lila : 23, 7 cm






makannya menurun.

O : - Klien sanggup menghabiskan

porsi yang diberikan.

19/ 2/ 10

15. 30

15. 35


pasien.



makannya mending hari ini.

O : -

S : -

O : - BB : 59, 5 kg

- Lila : 23, 7 cm

93

18. 00

18. 20




- Mengobservasi nafsu makan

pasien.




makannya mending.

O : - Klien sanggup menghabiskan

porsi yang diberikan.

20/ 2/ 10

22. 40

05. 05

05. 15


pasien.





S : - Klien mengatakan sudah


diberikan hari ini.

O : -

S : -

O : - BB : 59, 1 kg

- Lila : 23, 6 cm



Tanggal/

Jam

No.

DX

Tindakan Respon TT

18/ 2/ 10

11. 10

6 - Mengkaji integritas kulit pasien. S : - Pasien mengatakan tidak gatal.

O : - ada pruritus.

94

11. 20

11. 25

11. 28

- Meninggikan ekstremitas bawah.

- Menganjurkan klien untuk

memindah posisi tiap 2 – 3 jam.

- Memotifasi pasien untuk

memotong kuku pada jari kaki

dan tangan.

- Tak ada luka.

S : - Klien mengatakan terimakasih.






19/ 2/ 10

15. 00

15. 05

15. 10

6 - Mengkaji integritas kulit pasien.

Meninggikan ekstremitas bawah.



S : - Pasien mengatakan tidak ada

gatal.

O : - ada pruritus.

- Tak ada luka.


terimakasih.




20/ 2/ 10

22. 30

22. 35

6 - Mengkaji integritas kulit pasien.

- Meninggikan ekstremitas bawah.

S : - Pasien mengatakan tidak gatal.

O : - Integritas kulit pasien bagus.


terimakasih.

95

22. 38

06. 00

- Menganjurkan klien untuk


- Mengkaji integritas kulit pasien.




S : - Pasien mengatakan tidak gatal.

O : - Integritas kulit klien saat ini

bagus.

Tanggal/

Waktu

No.

DX.

Tindakan Respon TT

18/ 2/ 10

13. 00

7 - Mengkaji pengetahuan pasien S : - Pasien mengatakan tidak tahu

sakit yang sedang

dialaminya.

O : - Pasien tidak tahu persis apa

yang terjadi dengannya.

19/ 2/ 10

19. 00

20. 00

7 - Memberikan pend. kes.

mengenai serosis prognosis, dan

pengobatannya.

- Memberi pertanyaan kepada

pasien dan keluarga.

S : - Pasien mengatakan dulu

menyesal ikut teman –

temannya minum.

O : - Pasien klien bertanya – tanya

apa bisa sembuh cepat?

S : - Pasien mengatakan sudah

mengerti.

O : - 3 pertanyaan bisa dijawab.

96

L. Evaluasi

Tanggal/

waktu

No.

DX

EVALUASI TT

20/ 2/ 1007. 00

1 S : - Pasien mengatakan saat ini perutnya masih nyeri.




- S : 4


A : - Masalah belum teratasi

P : - Lanjutkan intervensi untuk memotivasi pasien berelaksasi dan

distraksi, bila perlu kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat anti

inflamasi.

20/ 2/ 1007. 00

2 S : - Pasien mengatakan sudah BAB 1x, warna kuning pucat.

O : - TD ; 110/ 80 mmHg

N : 84 x/ menit

A : - Masalah teratasi.

P : - Lanjutkan intervensi kolaborasi dengan analis untuk cek Hb, lama

pembekuan.

97

20/ 2/ 1007. 00

3 S : - Pasien mengatakan sakit.

O : - LP : 82, 2 cm

Balance cairan - 775 cc

TD : 110/ 80 mmHg

- N : 84 x/ menit

A : - Masalah belum teratasi

P : - Lanjutkan intervensi untuk pantau balance cairan.

20/ 2/ 1007. 00

4 S : - Pasien mengatakan sudah enakan.

O : - Pasien tampak meningkat aktifitasnya.

A : - Masalah teratasi

P : - Lanjutkan intervensi latihan aktifitas sesuai kemampuan pasien.

20/ 2/ 1007. 00

5 S : - Pasien mengatakan sudah menghabiskan diet yang diberikan.

O : - BB : 59, 1 kg, Lila : 23, 6 cm

A : - Masalah teratasi sebagian

P : - Lanjutkan intervensi untuk memotifasi pasien menghabiskan diet

yang diberikan tim gizi rumah sakit, cek hasil lab.

98

20/ 2/ 1007. 00

6 S : - Pasien mengatakan tidak gatal.

O : - Integritas kulit klien saat ini bagus.


P : - Lanjutkan intervensi untuk memantau integritas kulit pasien.

19/ 2/ 1021. 00

7 S : - Pasien mengatakan sudah mengerti..

O : - Pasien bisa menjawab 3 dari 5 pertanyaan.


P : - Hentikan intervensi.

bab iii tinjauan kasus -...

Documents