bab iii tinjauan kasus a....

36

BAB III

TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian

1. Biodata

a. Identitas Pasien

Nama : Ny. S

Umur : 85 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia

Agama : Islam

Status perkawinan : Janda

Pendidikan : SD

Pekerjaan : -

Alamat : Parang Borong VII Tlogosari Semarang

Tanggal masuk : 18 April 2010

Tanggal pengkajian : 19 April 2010

No register : 6326976

Diagnosa medis : SH, Hipertensi stase II

b. Penanggung jawab

Nama : Tn. R

Umur : 54 tahun

Jenis kelamin : laki - laki

37

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Swasta

Hubungan dengan pasien : Anak kandung

Alamat : Jl. Tamtama Timur VII / 244 Jangli

Semarang

2. Riwayat Kesehatan

a. Keluhan utama

Saat dikaji kesadaran klien menurun, keluarga klien mengatakan semua

kebutuhan klien dibantu oleh keluarga.

b. Riwayat penyakit sekarang

2 jam sebelum di bawa di RS klien merasakan nyeri kepala hebat saat

bangun tidur, muntah – muntah satu kali dengan muntahan cair

bercampur makanan, kemudian beberapa saat kemuian mulut pelo serta

tidak bisa menggerakan tangan dan kaki sebelah kiri.

c. Riwayat kesehatan dahulu dan perawatannya

Keluarga klien menyatakan kalau keluarga dan klien tahu kalau klien

memiliki riwayat darah tinggi, namun karena klien jarang sekali

mengeluh mengenai penyakitnya, misal pusing. Dan klien terlihat selalu

sehat maka keluarga tidak pernah memeriksakan klien ke tenaga

kesehatan.

38

d. Riwayat kesehatan keluarga

Keluarga klien mengatakan kalau setahu mereka tidak ada keluarga

yang dahulu mengalami stroke seperti ibu mereka, serta pada anak –

anaknya kini juga tidak ada yang menderita stroke atau riwayat

hipertensi

3. Pola Kesehatan Fungsional

a. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan

Menurut keluarga klien adalah orang yang peduli dengan kesehatannya.

Klien mengetahui kalau beliau menderita hipertensi, sehingga klien

jarang mengkonsumsi makanan yang menurut klien dapat menambah

tensinya seperti sate kambing dan makanan yang asin – asin. Menurut

keluarga klien jarang mengeluh sakit sehingga jarang sekali

memeriksakan diri ke dokter. Klien selalu diingatkan keluarga untuk

tidak mengkonsumsi kopi, klien juga bukan perokok.

b. Pola nutrisi dan metabolik

1) Pola makan

Menurut keluarga sebelum sakit klien makan 3 X sehari namun

habis hanya ± ½ piring dengan komposisi nasi, sayur dan lauk

biasanya gorengan,seperti tahu, tempe, atau ayam goreng. Klien

biasanya saat makan menghindari makan daging kambing dan kopi

karena klien tahu akan meninggikan tensinya, klien tidak

mengkonsum atau vitamin penambah nafsu makan atau sejenisnya.

39

Pola makan semenjak sakit ini karena kesadaran klien menurun

serta kemampuan menelan menurun dan saat pengkajuan klien

belum dipasang selang NGT, namun menurut advis dokter klien

diberikan diit cair 6x250 cc

2) Pola minum

Sebelum sakit klien biasanya minum ± 500 cc air putih (5 gelas)

dan 1 gelas (200 cc) teh manis, setelah sakit ini klien belum

mendapatkan minun karena belun terpasang selang NGT, klien

mendapat cairan parenteral RL 20 tpm.

3) Pola eliminasi

Sebelum sakit (data tidak bisa diperoleh dari klien), menurut

kelurga klien BAB tidak rutin setiap hari, klien biasanya BAB 2-3

hari sekali, begitu pula dengan eliminasi BAK, klien menurut

keluarga sering BAB tapi tidak tahu persis berapa kali.

Semenjak klien sakit dan dirawat di rumah sakit pola eliminasi

klien:

Urine: semenjak masuk RS, klien dipasang kateter 600 cc/5 jam

(pada tanggal 19 – 4 – 2010), warna urine kuning jernih

Sebelum sakit (data tidak bisa diperoleh dari klien), menurut

kelurga klien tidak sering BAB

Bowel : semenjak klien datang ke rumah sakit klien belum

sekalipun BAB, menurut keluarga klien di rumah tidak BAB, setiap

hari klien biasanya BAB 2 – 3 hari sekali, konsistensi BAB lembek.

40

4) Pola aktivitas dan latihan

a) Menurut keluarga walaupun sudah lansia, klien termasuk orang

yang masih aktif, klien masih sering masak, berbelanja di

warung, dan masih bersih – bersih rumah.

b) Klien dikatakan keluarga tidak pernah melakukan olah raga

secara khusus.

c) Setelah jatuh sakit seluruh kebutuhan klien di bantu oleh

keluarga dan perawat RS.

5) Pola istirahat dan tidur

Keluarga menyatakan kalau saat di rumah klien biasanya mulai

tidur jam 21.00 – 22.00 wib dan bangun sebelum subuh atau jam

04.00 – 05.00 wib. Saat siang hari klien jarang tidur siang.

6) Pola persepsi sensori dan kognitif

a) Sebelum sakit kemampuan penglihatan klien masih baik, namun

untuk membaca menggunakan kaca mata, pendengaran masih

baik, pengecapan masih baik, sensasi perabaan masih baik.

Sebelum sakit ingatan klien masih baik, walaupun kadang

ingatan jangka pendek seringkali pelupa, klien masih memahami

pembicaraan dan mengambil keputusan yang bersifat sementara.

b) Setelah sakit ini dan kesadaran klien menurun, penglihatan klien

kurang (GCS = E2 M5 V2), pendengaran juga masih sulit dinilai /

belum berespon dengan baik.Persepsi terhadap nyeri belum bisa

dinilai.

41

7) Pola hubungan dengan orang lain

Klien masih bisa berkomunikasi dengan orang lain, baik keluarga

maupun pada tetangga sekitar lingkungan tempat tinggalnya, klien

biasanya membicarakan masalah yang dialaminya pada anak

kandungnya, terutama dengan anak yang tinggal bersamanya. Klien

juga tidak mempunyai masalah dengan keluarga dan dengan

tetangga sekitar rumahnya.

8) Pola reproduksi dan sosial

Klien adalah seorang lansia, suami sudah meninggal dan sudah

tidak ada kegiatan seksual lagi. Klien mempunyai 8 anak, klien

tidak pernah mengalami keguguran atau kematian pada anak yang

dilahirkan.

9) Persepsi diri dan konsep diri

Sebelum sakit klien adalah seorang lansia yang telah memiliki 8

orang anak dan telah mempunyai cucu. Selama ini, klien adalah

seorang lansia yang terlihat bahagia. Klien adalah seorang yang

periang dan bersemangat dalam berkegiatan. Klien juga orang yang

bersyukur dengan keadaannya, klien jarang mengeluh, klien juga

dihormati oleh anak, cucu dan tetangga linggkungan sekitar.

10) Pola mekanisme koping

Klien biasanya dalam mengambil keputusan meminta bantuan anak

– anaknya, begitu juga saat mengalami masalah klien juga meminta

bantuan anak – anaknya. Untuk saat ini klien belum bisa

42

mengungkapkan masalah yang dihadapinya karena kesadaran

menurun. Namun ketika merasa kesakitan atau tidak nyaman akibat

tindakan perawat atau keluarga maka mimik wajah klien akan

berubah dengan disertai sedikit respon verbal.

11) Pola nilai kepercayaan dan keyakinan

Klien adalah seorang yang taat beribadah, menyerahkan semua

yang terjadi pada Tuhan. Keluarga merngatakan bahwa tidak ada

kebudayaan yang dianut klien yang bertentangan dengan kesehatan.

4. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan umum : tampak lemah

b. Tingkat kesadaran : soppor GCS = E2 M5 V2 (9)

c. Tanda – tanda vital

Tanggal 19 April 2010, jam 08.30 : TD: 180/90 N: 88

S: 36,5ºC RR: 23X/mnt.

d. Pengukuran antropometri :

TB : 162 cm

BB : 42 kg

LILA : 21 cm

e. Kepala : mesocepal, tidak ada luka

1) Rambut : beruban, kering, tipis, agak kotor

2) Mata : pupil bulat isokor 3 mm/3 mm, ada reaksi terhadap

cahaya, tidak dapat membuka kelopak mata,

konjungtiva anemis, ada sedikit sekret yang kering

43

3) Hidung : bersih, tidak ada secret, tidak ada epitaksis, tidak

Ada polip, tidak ada nafas cuping hidung, memakai

O2 kanul 3 liter/menit.

4) Telinga : kemampuan pendengaran masih sulit dinilai, tidak

Ada sekret di telinga.

5) Mulut : warna mulut merah agak keputihan (pucat),

Mukosa mulut kering, tidak ada gigi, nafas agak

bau, bibir kering, gusi agak kotor

f. Dada dan thoraks : bentuk dada simetris, pergerakan dada

simetris, tidak menggunakan alat bantu

pernafasan

g. Paru – paru : tidak ada wheezing, tidak ada ronchi

I : pergerakan simetris

Pe : sonor

Pa : simetris kanan – kiri

Aus : vesikuler

h. Jantung I : ictus cordis tidak ada

Pe : ictus cordis teraba di sic V2 dan mid

clavikula

Pa : tidak ada pembesaran jantung

Aus : Bj. S1 galop

i. Genetalia : agak kotor, terpasang kateter nomor 18.

44

j. Ekstermitas :

Atas : kuku bersih, turgor buruk, tidak ada edema, capillary revil 2,5

detik.

Kekuatan otot : Dextra sinistra

5 1

Gerakan ada menurun

Bawah : kuku bersih, turgor buruk, tidak ada edema, akral dingin

Kekuatan otot : Dextra Sinistra

3 2

Ada menurun

k. Kulit : kuning, keriput, kulit kering, turgor jelek, tidak ada

edema, tidak ada luka, namun di bawah bahu sebelah kana

nada bagian kulit bersisik dan sedikit ada ganti kulit.

5. Data Penunjang

a. Hasil CT Scant kepala tanpa kontras tanggal 18 – 4 – 2010

Tampak lesi hiperdens disertai perifocal edema disekitarnya pada

lobus temporal kanan, CHU = 59,5 dan volume 22,96 ml)

Sulcus corticalis dan fissure syluis sekitar lesi menyempit

Ventrikel lateral kiri, ventrikel III, IV dan cysterna baik

Tak tampak midline shifting

Pons dan cerebellum baik

Kesan

Intra cerebral haeminoragi pada lobus temporopariental kanan

45

(Dr. Nasikun 2, Sp. Rad)

(dr. Ichwanul)

(dr. ratin)

Hasil foto thoraks tanggal 18 – 4 – 2010

COR : CTR tidak dinilai

Bentuk dan letak jantung normal

Pulmo : corakan bronkovaskuler tidak meningkat

Tidak tampak bercak dikedua lapang paru

Diafragma kanan setinggi kosta & posterior

Sinus kostofrenikus kanan dan kiri lancip

Kesan : COR tidak membesar

Pulmo tidak tampak kelainan

Hasil lab tanggal 18 – 4 – 2010

Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Hematologi paket

hemoglobin

Hematokrit

Eritrosit

MCH

MCV

MCHC

Leukosit

Trombosit

13.60

41.1

4.54

30.00

90.60

33.10

7.30

214.0

Gr %

%

Juta/mmk

Pg

Fl

G/dl

Ribu/mmk

Ribu/mmk

12.00 – 15.00

35.0 – 47.0

3.90 – 5.60

27.00 – 32.00

76.00 – 96.00

29.00 – 36.00

4.00 – 11.00

150.0 – 400.0

46

RDW

WPL

Kimia klinik

Glukosa sewaktu

Ureum

Creatinin

Elektrolit

Natrium

Kalium

Chorida

calcium

12.80

7.20

145

20

0,78

142

3.9

110

2,43

%

Fl

Mg/dl

Mg/dl

Mg/dl

Mmol/L

Mmol/L

Mmol/L

Mmol/L

11.60 – 14.80

4.06 – 11.00

80 – 110

15 – 39

0,60 – 1,30

136 – 145

3,5 – 5,1

98 – 169

2.12 – 2.52

Hasil lab tanggal 19 April 2010


Hematologi

Plasma Prothrombin Time

Waktu Prothrombin

PPT Kontrol

Partial Thromboplastin T

Waktu Thromboplastin

APPT control

10,5

9,8

35,9

31,3

Detik

Detik

Detik

Detik

10 – 15

-

23,4 – 36,9

-

47

Kimia klinik

Glukosa darah & Reduksi

Glukosa puasa 113,0 mg/dl

Pengelolaan DM

80– 109 = baik

110 – 125 = sedang

>125 = buruk

Reduksi I

Gula 2PP + Reduksi

Glukosa PP 2 jam 144,0 mg/dl

Pengelolaan DM

80 – 140 = baik

145 – 179 = sedang

>180 = buruk

Reduksi II


Asam urat

Cholesterol

Trigliserida

HDL cholesterol

LDL cholesterol

SGOT (AST)

SGPT (ALT)

5.50

187

84

52

110,20

32

33

Mg/dl

Mg/dl

Mg/dl

Mg/dl

Mg/dl

U/L

U/L

2.60 – 7.20

50 – 200

30 – 150

35 – 60

– 150.00

Ranitidin 3 x 1

ampul

0.0

48

15 – 37

30 – 65

6. Diit yang diperoleh

Cair (sonde) susu 6 x 250cc

7. Therapy Tanggal 18 April 2010

Parenteral

Infus RL 20 tpm

Ranitidine 3 x 1 ampul

Manitol 4 x 125cc (H+3)

Peroral

Neulin 3 x 250 mg

Asam tranexamat 4 x 1 mg

Captrofil 3 x 25 mg

49

B. Pathways Kasus

Hipertensi

Lesi/pecah pembuluh darah otakdi lobus temporal kanan

Hemoragi serebral

Edema dan kongesti jaringan otakDi lobus temporal kanan

Iskemia jaringan otakdaerah lobus temporalis kanan

Penurunan O2 ke daerahlobus temporal kanan

Mengenai N.XI(Accesorius) N.IX(Glasovaringeus)N. X(Vagus)

Penurunan fungsi motori k Kemampuan menelan

Resti nutrisikurang darikebutuhan

tubuh

Gangguanmobilitas fisik

Defisitperawatan

diri

Gangguanperfusi jaringan

serebral

50

C. Analisa Data

Problem (P) Etiologi (E) Symptom (s)

Gangguan perfusi

jaringan serebral

Perdarahan

intraserebri

Ds : keluarga klien menyatakan kalau saat

di rumah klien mual muntah satu kali

dan nyeri kepala

Do : tingkat kesadaran : soppor

Akral dingin, CR= 2,5 dtk

GCS = E2 M5 V2 (9)

RR = 23 x/menit

Gangguan

mobilitas fisik

Hemipareshemipla-

gia,kelemahan

neuromuskuler

pada ekstermitas

Ds : keluarga mengatakan sebelum di rawat

di rumah sakit ketika bangun tidur

tiba – tiba bagian tubuh sebelah kiri

tidak bisa digerakkan.

Do : Ku : lemah

Gerak anggota kiri menurun (1),

kekuatan otak sebelah kiri menurun

(1)

GCS = E2 M5 V2 (9)

Kesadaran = soppor

Defisit perawatan

diri

Menurunnya

kesadaran,

kehilangan kontrol

koordinasi otot

Ds : keluarga menyatakan kalau klien tidak

bisa bergerak dan perawatan pasien di

Rs dilakukan oleh keluarga dan

pasien

Do : klien tidak sadar (suppor)

Ku : lemah

51

Seluruh ADL klien dibantu oleh

keluarga Genetalia klien terlihat agak

kotor, nafas klien agak bau, gusi klien

kotor

Resiko

ketidakseimbangan

nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh

Kelemahan otot

dalam menguyah

dan menelan

Ds : keluarga menyatakan kalau klien tidak

bisa bergerak dan perawatan pasien di

Rs dilakukan oleh keluarga dan

pasien Do : klien tidak dapat

menelan/menguyah

Turgor kulit jelek

Mukosa mulut kering

Pengukuran antropometri :

TB : 163 cm BB :42 kg

LILA :21cm

D. Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan perfusi jaringan otak b/d perdarahan intraserebri

2. Gangguan mobilitas fisik b/d hemipareshemiplagia, kelemahan

neuromuskuler pada ekstermitas

3. Defisit perawatan diri b/d menurunnya kesadaran, kehilangan kontrol

koordinasi otot

4. Resiko ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d

Kelemahan otot dalam menguyah dan menelan

52

E. Intervensi Keperawatan

No

Dx

Waktu Tujuan & Kriteria

hasil

Intervensi Rasional

1 18/4/10 Tujuan :

Setelah dilakukan

tindakan keperawatan

2 x 24 jam jaringan

otak dapat tercapai

secara maksimal

KH :

klien tidak gelisah

tidak ada nyeri

kepala, mual, kejang

GCS = E2 M5 V2 (9)

Pupil isokor, ada

reflek cahaya

TTV = dalam batas

normal

1. Monitor TTV dan status

neurologis dengan GCS

2. Monitor AGD bila

diperlukan pemberian O2

3. Berikan klien (tirah

baring) total dengan

posisi tidur terlentang,

bantal jangan terlalu

tinggi

4. Ciptakan lingkungan

yang tenang dan batasi

pengunjung.

- Dapat mengurangi

kerusakan otak lebih

lanjut

- Adanya kemungkinan

asidosis disertai

pelepasan O2 pada tingkat

sel dapat menyebabkan

terjadinya iskemia serebri

- Perubahan tekanan

intracranial akan dapat

menyebabkan herniasi

otak

- Rangsangan aktivitas

meningkat dapat

meningkatkan TIK.

Istirahat dan ketenangan

dapat menghindari resiko

perdarahan kembali pada

SH

53

5. Berikan cairan infus

dengan perhatian ketat.

6. Berikan therapy dengan

dokter Manitol 4 x

125cc (H+3)

- Meminimalkan fluktuasi

pada beban vaskuler dan

TIK, retriksi cairan dan

cairan dapat menurunkan

edema serebri

- Bertujuan menurunkan

permeabilitas kapiler,

penurunan edema serebri

penurunan metabolisme

dan kejang.

2 18/4/10 Tujuan :

Setelah dilakukan


2 x 24 jam klien dapat

melakukan aktivitas

fisik sesuai dengan

kemampuannya

KH :

Klien dapat ikut

serta dalam latihan

Tidak terjadi

kontraktur sendi

Meningkatnya

kegiatan otot

Klien menunjukkan

1. Kaji mobilitas yang ada,

kaji fungsi motorik

2. Inspeksi kulit bagian

distal tiap hari, pantau

adanya iritasi,

kemerahan, lecet – lecet.

3. Ubah posisi tiap 2 jam

4. Lakukan gerak aktif pada

ekstermitas yang sehat

- Mengetahui tingkat

kemampuan klien dalam

melakukan aktivitas

- Deteksi dini adanya

resiko tinggi kerusakan

integritas kulit.

- Menurunkan resiko

iskemia jaringan akibat

tidak adanya sirkulasi

jaringan pada daerah

tertekan.

- Memperbaiki masa,

tonus, kekuatan otot,

memperbaiki fungsi

54

tindakan untuk

meningkatkan

aktivitas 5. Lakukan gerak pasif pada

ekstermitas yang sakit.

6. Pertahankan sendi 90%

terhadap papan kaki

jaringan jantung dan

pernafasan.

- Otot volunter akan

kehilangan tonus dan

kekuatannya bila tidak

dilatih.

- Dapat mencegah

footdrop.

3 18/4/10 Tujuan :

Setelah dilakukan


2 x 24 jam terjadi

perilaku meningkat

dalam perawatan diri

KH :

Menunjukan

perubahan gaya

hidup untuk

kebutuhan perawatan

diri

Klien dapat

melakukan

perawatan diri sesuai

dengan tingkat

kemampuan.

1. Kaji kemampuan dan

tingkat penurunan dalam

skala 0 – 4

2. Bantu ADL klien

3. Tempatkan perabotan ke

dinding, jauhkan dari

dalam

4. Bantu klien dalam

perawatan kebersihan

perorangan

5. Motivasi keluarga klien

untuk menjaga

kebersihan lingkungan

dan kenyamanan klien.

- Membantu dalam

merencanakan pertemuan

kebutuhan individual.

- Untuk memenuhi

kebutuhan klien

- Menjaga, keamanan klien

bergerak ditempat tidur

dan menurunkan resiko

tertimpa perabot

- Menjaga kebersihan klien

dan mencegah infeksi

lain pada klien.

- Untuk memenuhi

kebutuhan klien yang

tidak dapat dilakukan

sendiri.

55

4 Tujuan :

Setelah dilakukan


selama 2 x 24 jam

kebutuhan nutrisi klien

terpenuhi

KH :

Turgor kulit baik,

terdapat kemampuan

menelan, sonde

dilepas, Hb,

Albumin dalam

batas normal.

1.Observasi tekstur, turgor

kulit

2.Lakukan oral hygiene

3.Observasi input – output

4.Tentukan kemampuan

klien dalam menguyah,

menelan, dan reflek

batuk.

5.Berikan makanan yang

adekuat bagi tubuh.

6.Stimulasi bibir untuk

menutup dan membuka

mulut secara manual

dengan menekan ringan

diatas bibir/dibawah

dagu.

- Mengetahui status nutrisi

klien

- Kebersihan mulut

merangsang nafsu makan

- Mengetahui

keseimbangan nutrisi

klien

- Untuk memberikan jenis

makanan untuk klien

- Untuk memenuhi

kebutuhan nutrisi klien

- Membantu dalam melatih

sensorik dan

meningkatkan control

muskuler

56

E.Tindakan Keperawatan

No

Dx

Waktu Tindakan Respon klien TT

1

1

2

4

19/4/10

08.30

08.35

08.40

04.42

Memonitor TTV dan status

neurologis klien dengan GCS

Memberikan klien posisi tidur

terlentang, bantal tidak terlalu tinggi

Mengkaji mobilitas dan fungsi

motorik

Mengobservasi tekstur, turgor kulit

S : keluarga mengatakan dari

datang ke RS kemarin pasien

tidur terus

O : TD = 180/120 mmhg

N = 80 x/menit

RR = 23 x/menit

GCS = E2 M5 V2 (9)

Kesadaran = soppor

S : keluarga akan mempertahan

kan posisi itu

O : klien dalam posisi terlentang

dan bantal tidak terlalu tinggi

S : -

O : anggota gerak kiri klien lemah

Kesadaran = soppor

S : -

O : turgor kulit jelek, mukosa

mulut kering

57

4

4

4

08.43

08.00

12.30

Mengkaji kemampuan klien untuk

menelan dengan mencoba

meneteskan air dengan sendok ke

mulut klien

Melakukan oral hygiene

Membantu memesang selang NGT

dan memberikan makanan cair

S : -

O : klien tidak bisa menelan

S : -

O : setelah dilakukan oral

hygiene, mulut dan lidah klien

terlihat bersih

S : -

O : makanan cair (susu) hanya

masuk 100 cc dari seharusnya

mendapatkan diit 250 cc.

2

4

4

20/4/10

08.00

08.15

08.25

Mengobservasi status neurologi

pasien


Memberikan makanan cair (susu)

melalui sonde 250 cc

S : -

O : GCS = E2 M5 V2 (9)

S :-

O : setelah dilakukan oral

hygiene, mulut, gusi dan lidah

klien menjadi lebih bersih

S : -

O : susu (cairan) masuk

58

2

2

2

1

4

08.35

08.45

08.50

10.00

13.00

13.10

Mengubah posisi klien tiap 2 jam

secara continue, dan

menganjurkannya pada keluarga

yang menunggu

Melakukan gerak pasif pada sendi –

sendi pada bagian (kiri) / bagian

yang sakit

Memantau bagian kulit yang distal

adakah tanda – tanda kemerahan atau

lecet

Memantau TTV klien

Memberikan makan melalui selang

sonde (cair/susu) 250cc

Menstimulus mulut untuk membuka

dan menutup dengan menekan

bagian atas dan bagian dagu

S : keluarga yang menunggu

bersedia mengubah posisi

klien setiap 2 jam sekali

O : -

S : -

O : anggota gerak bagian kiri

klien masih lemas dan kaku

S : -

O : tidak ada kemerahan atau

lecet pada bagian kulit yang

distal

S : -

O : TD : 160/90 mmHg

N : 82 x/menit

Suhu : 36,20 C

S : -

O : susu cair 250 cc

Masuk melalui sonde

S : -

O : mulut klien masih terasa kaku

saat dibuka tutup

59

3

3

1

1

1

21/4/10

15.00

15.30

15.35

16.45

18.30

Membantu klien mandi/melakukan

kebersihan diri (menyibin)

Memotivasi keluarga untuk menjaga

kebersihan dan kenyamanan klien

Memonitor aliran O2 dan

kenyamanan bagi klien

Kolaborasi pemberian obat injeksi

pada klien

Kolaborasi pemberian obat peroral

pada klien

S : -

O : setelah disibin kulit terlihat

lebih bersih, tidak ada tanda

– tanda kerusakan integritas

kulit

S : keluarga mengatakan akan

menjaga kebersihan dan

kenyamanan lingkungan

klien

O : -

S : -

O : O2 kanul 3 liter/menit masih

terpasang pada klien

S : -

O : klien mendapatkan obat :

Neulin 250 mg

Asam tranexamat 1 g

Menitol 125 cc

S : -

O : klien mendapatkan obat oral :

captrofil 25 mg

60

2

3

4

1

1

19.00

22/4/10

15.00

16.30

17.00

17.00

Melakukan latihan gerak pasif pada

sendi – sendi klien

Membantu klien mandi (personal

hygiene)

Memberikan diit cair (susu) melalui

sonde 250cc.

Mengobservasi status neurologis

klien (GCS)

Mengobservasi TTV klien

S : -

O : sendi kaki kiri klien sudah

tidak agak kaku, gerakan

meningkat, kekuatan otot

meningkat.

S : -

O : setelah mandi kulit terlihat

bersih, tidak terdapat tanda –

tanda gangguan integritas

kulit

S : -

O : klien mendapatkansusu (diit

cair) 250 cc

S : ada suara klien saat dirangsang

dengan nyeri (aduh..)

O : E3 M5 V3 = (11)

Sudah ada peningkatan pada

verbal dan penglihata

S : -

O : TD : 150/90 mmHg

N : 89 x/menit

S : 36,50 C

61

RR : 20 x/menit

4

4

2

1

23/4/10

08.00

08.05

09.00

10.00


Memberikan makanan lewat sonde,

cair 250 cc

Melakukan gerak pasif sendi – sendi

klien yang mengalami gangguan /

yang sakit

Melakukan injeksi sesuai dengan

indikasi dokter

S :

O :setelah mulut dan gusi

dibersihkan, mulut dan gusi

menjadi bersih

S : -

O : klien mendapat makanan cair

250 cc

S : -

O : pada bagian gerak kaki kiri

sudah terlihat lebih aktif

S : -

O : obat yang masuk lewat injeksi

IV : Neulin 250 mg

Asam tranexamat 1 gr

Monitol 125 cc (iv)

62

F. Catatan Keperawatan

No Dx Waktu Evaluasi TT

1 Sabtu,

24/4/10

09.00

S : klien sudah mengeluarkan suara namun tidak jelas (V : 3)

O : kesadaran klien somnolen

Klien lebih banyak tidur namun kadang bisa membuka mata

GCS = E3 M5 V3 (11)

A : masalah teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi

2 Sabtu,

24/4/10

09.30

S : klien sudah bisa mengeluarkan suara tapi tidak jelas

O: klien belum bisa bergerak, hanya bisa bergerak tapi tidak bisa

sama sekali beraktivitas

A : masalah belum teratasi

P : ulangi intervensi

“ kolaborasi dengan fisioterapi “

3 Sabtu,

24/4/10

10.00

S : kata – kata yang dikeluarkan klien tidak jelas

O: klien belum bisa melakukan perawatan diri sama sekali

A : masalah belum teratasi

P : ulangi intervensi

“ Bantu klien dalam personal hygiene”

4 Sabtu,

24/4/10

12.00

S : klien belum bisa berkata – kata dengan jelas

O : makanan klien masuk melalui NGT

A : masalah teratasi sebagian

P : lakukan pemberian makanan melalui NGT sesuai dengan

perkembangan klien

bab iii tinjauan kasus a....

Documents