PENGAYAAN

EPILEPSI LOBUS FRONTALDisusun untuk memenuhi tugas Dokter Muda

di Laboratorium/SMF Neurologi FKUB-RSSA Malang

Oleh:RIFQI AULIA DESTIANSYAH

0910713031Pembimbing:dr. Machlusil Husna, Sp.SLABORATORIUM/SMF NEUROLOGIFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYARSUD DR SAIFUL ANWAR MALANG

2013

PENDAHULUAN

Studi epidemiologi di Amerika Serikat menunjukkan bahwa 2 juta individu menderita epilepsi dan sekitar 44 kasus baru per 100.000 populasi tiap tahunnya. Studi ini juga memperkirakan sekitar 1% penduduk AS akan menderita epilepsi sebelum usia 20 tahun, dimana pada periode umur ini epilepsi menunjukkan bentuk paling beragam.Epilepsi adalah suatu keadaan yang ditandai bangkitan (seizure) berulang sebagai akibat adanya gangguan fungsi otak secara intermiten, yang disebabkan oleh lepas muatan listrik abnormal dan berlebihan di neuron-neuron secara paroksismal, dan disebabkan oleh berbagai faktor etiologi.

Bangkitan epilepsi (epileptic seizure) adalah manifestasi klinik dari bangkitan serupa (stereotipik), berlangsung secara mendadak dan sementara dengan atau tanpa perubahan kesadaran, disebabkan oleh hiperaktivitas listrik sekelompok sel saraf di otak, bukan disebabkan oleh suatu penyakit otak akut (unprovoked).

Sindrom epilepsi adalah sekumpulan gejala dan tanda klinik epilepsi yang terjadi secara bersama-sama, yang berhubungan dengan etiologi, umur, awitan (onset), jenis bangkitan, faktor pencetus, dan kronisitas (PDT Neurologi RSSA, 2012)Epilepsi lobus frontal adalah bangkitan berulang yang berkembang dari lobus frontal. Bentuk serangan dapat berupa simple partial seizure atau dapat berupa complex partial seizure, sering pula disertai dengan generalisasi sekunder. Manifestasi klinis mencerminkan area spesifik dari onset bangkitan dan bervariasi dari perubahan perilaku hingga perubahan motorik atau tonik. Status epileptikus lebih umum terjadi pada seizure lobus frontal dibandingkan regio lain. Tidak ada perbedaan bermakna pada frekuensi berdasarkan jenis kelamin dan bisa mengenai semua usia.EPIDEMIOLOGIStudi epidemiologi di Amerika Serikat menunjukkan bahwa 2 juta individu menderita epilepsi dan sekitar 44 kasus baru per 100.000 populasi tiap tahunnya. Studi ini juga memperkirakan sekitar 1% penduduk AS akan menderita epilepsi sebelum usia 20 tahun, dimana pada periode umur ini epilepsi menunjukkan bentuk paling beragam. Angka kejadian epilepsi masih tinggi terutama di negara berkembang. Diperkirakan prevalensinya antara 0.5-4%. Rata-rata prevalensi epilepsi 8.2 per 1.000 penduduk. Sedangkan insiden epilepsi di negara berkembang mencapai 50-70 kasus per 100.000 penduduk. 1Prevalensi epilepsi pada bayi dan anak-anak cukup tinggi (usia < 15 tahun), menurun pada dewasa muda dan usia pertengahan, kemudian meningkat lagi pada kelompok usia lanjut (usia > 60 tahun).

ETIOLOGIEtiologi epilepsi dibedakan menjadi tiga yaitu simtomatik, idiopatik, dan kriptogenik. Pada etiologi simtomatik, bangkitan epilepsi dapat disebabkan oleh lesi struktural di otak (fokus epileptogenik) misalnya scar, tumor, dan malformasi kongenital, dapat juga disebabkan oleh kelainan metabolik seperti hipoglikemia, atau disebabkan oleh pengaruh racun seperti alkohol. Sebaliknya, untuk etiologi idiopatik, penyebab epileptic seizures tidak diketahui, tetapi umumnya melibatkan predisposisi genetik tanpa disertai lesi struktural. Sedangkan pada etiologi kriptogenik, epileptic seizures dianggap simtomatik, meskipun penyebabnya belum diketahui misalnya West syndrome dan Lennox Gastaut syndrome.PATOFISIOLOGIOtak terdiri dari sekian milyar sel neuron yang satu dengan lainnya saling berhubungan. Hubungan antar neuron tersebut terjalin melalui impuls listrik dengan bahan perantara kimiawi yang dikenal sebagai neurotransmiter. Dalam keadaan normal, lalu-lintas impuls antar neuron berlangsung dengan baik dan lancar. Apabila mekanisme yang mengatur lalu-lintas antar neuron menjadi kacau karena adanya breaking system pada otak terganggu, maka neuron-neuron akan bereaksi secara abnormal.

Neurotransmiter yang berperan dalam mekanisme pengaturan ini adalah Glutamat, yang merupakan brains excitatory neurotransmitter, dan GABA (Gamma Aminobutyric Acid), yang bersifat sebagai brains inhibitory neurotransmitter.

Golongan neurotransmiter lain yang bersifat eksitatorik adalah aspartat dan asetil kolin, sedangkan yang bersifat inhibitorik lainnya adalah noradrenalin, dopamine, serotonin (5-HT) dan peptida. Neurotransmiter ini hubungannya dengan epilepsi belum jelas dan masih perlu penelitian lebih lanjut.

Bangkitan epilepsi apapun jenisnya selalu disebabkan oleh transmisi impuls di area otak yang tidak mengikuti pola yang normal, sehingga terjadilah apa yang disebut sinkronisasi dari impuls. Sinkronisasi ini dapat mengenai pada sekelompok kecil neuron atau kelompok neuron yang lebih besar atau bahkan meliputi seluruh neuron di otak secara serentak. Lokasi yang berbeda dari kelompok neuron yang ikut terkena dalam proses sinkronisasi inilah yang secara klinik menimbulkan manifestasi yang berbeda dari jenis-jenis serangan epilepsi.

Secara teoritis faktor yang menyebabkan hal ini yaitu: 1. Keadaan dimana fungsi neuron penghambat (inhibitorik) kerjanya kurang optimal sehingga terjadi pelepasan impuls epileptik secara berlebihan, disebabkan konsentrasi GABA yang kurang. Pada penderita epilepsi ternyata memang mengandung konsentrasi GABA yang rendah di otaknya (lobus oksipitalis). Hambatan oleh GABA ini dalam bentuk inhibisi potensial post sinaptik.

Keadaan dimana fungsi neuron eksitatorik berlebihan sehingga terjadi pelepasan impuls epileptik yang berlebihan. Disini fungsi neuron penghambat normal tapi sistem pencetus impuls (eksitatorik) yang terlalu kuat. Keadaan ini ditimbulkan oleh meningkatnya konsentrasi glutamat di otak. Pada penderita epilepsi didapatkan peningkatan kadar glutamat pada berbagai tempat di otak.

Pada dasarnya otak yang normal itu sendiri juga mempunyai potensi untuk mengadakan pelepasan abnormal impuls epileptik. Sehingga dapat disimpulkan bahwa untuk timbulnya kejang sebenarnya ada tiga kejadian yang saling terkait :

1. Perlu adanya pacemaker cells yaitu kemampuan intrinsic dari sel untuk menimbulkan bangkitan.

2. Hilangnya postsynaptic inhibitory control sel neuron.

3. Perlunya sinkronisasi dari epileptic discharge yang timbul.

Area di otak dimana ditemukan sekelompok sel neuron yang abnormal, bermuatan listrik berlebihan dan hipersinkron dikenal sebagai fokus epileptogenesis (fokus pembangkit serangan kejang). Fokus epileptogenesis dari sekelompok neuron akan mempengaruhi neuron sekitarnya untuk bersama dan serentak dalam waktu sesaat menimbulkan serangan kejang.

Berbagai macam kelainan atau penyakit di otak (lesi serebral, trauma otak, stroke, kelainan herediter dan lain-lain) sebagai fokus epileptogenesis dapat terganggu fungsi neuronnya (eksitasi berlebihan dan inhibisi yang kurang) dan akan menimbulkan kejang bila ada rangsangan pencetus seperti hipertermia, hipoksia, hipoglikemia, hiponatremia, stimulus sensorik dan lain-lain.

Serangan epilepsi dimulai dengan meluasnya depolarisasi impuls dari fokus epileptogenesis, mula-mula ke neuron sekitarnya lalu ke hemisfer sebelahnya, subkortek, thalamus, batang otak dan seterusnya. Kemudian untuk bersama-sama dan serentak dalam waktu sesaat menimbulkan serangan kejang. Setelah meluasnya eksitasi selesai dimulailah proses inhibisi di korteks serebri, thalamus dan ganglia basalis yang secara intermiten menghambat discharge epileptiknya. Pada gambaran EEG dapat terlihat sebagai perubahan dari polyspike menjadi spike and wave yang makin lama makin lambat dan akhirnya berhenti. Dulu dianggap berhentinya serangan sebagai akibat terjadinya kelelahan neuronal. (karena kehabisan glukosa dan tertimbunnya asam laktat). Namun ternyata serangan epilepsi bisa terhenti tanpa terjadinya kelelahan neuronal.Pada keadaan tertentu (hipoglikemia otak, hipoksia otak, asidosis metabolik) depolarisasi impuls dapat berlanjut terus sehingga menimbulkan aktivitas serangan yang berkepanjangan disebut status epileptikus. 4PEMBAGIAN DAN KLASIFIKASI

Secara umum, epilepsi lobus frontal dibagi 3 berdasarkan lokasinya. Terdiri dari Dorsolateral Frontal Lobe Epilepsy, Mesial Frontal Lobe Epilepsy dan Basal Frontal Lobe Epilepsy.

Dorsolateral Frontal Lobe Epilepsy

Dorsolateral frontal lobe epilepsy lebih jauh dibagi menjadi 3 bagian yaitu central lobe, premotor dan precortex. Manifestasi klinis bisa berupa kejang tipikal yang sesuai dengan tempat lesi.

Mesial Frontal Lobe Epilepsy

Area ini adalah area sensoris primer dan motorik untuk ekstremitas bawah. Pada area ini juga terdapat SSMA (supplementary sensorimotor area) yang apabila terstimulasi dapat menyebabkan kejang tonik bilateral.

Basal Frontal Lobe Epilepsy

Pada area ini, terdapat 5 gyrus yang dapat diidentifikasi, yakni lateral orbital, anterior dan posterior orbital, medial orbital dan rectus gyrus. Kejang pada epilepsi ini adalah kejang otonom yang juga dapat diikuti dengan fenomena autonomic nervous system (ANS)

TANDA DAN GEJALA KLINIS

Epilepsi lobus frontal, berbeda dengan epilepsi lobus temporal, memiliki manifestasi motorik yang menonjol dan dramatik. Sering bersifat nokturnal, timbul saat tidur, dan biasanya berlangsung singkat (14-45 detik). Saksi mata dapat mendeskripsikan vokalisasi keras, kejang anggota gerak, kepala menoleh ke satu sisi, atau gerakan bersepeda.

Serangan pada epilepsi parsial kompleks lobus frontal berulang dengan frekuensi cukup sering, berlangsung singkat (kurang dari 30 detik), dimulai dan berakhir secara mendadak, terjadi nokturnal, dan sering menunjukkan gejala yang hebat. Pada tengah malam, pasien dapat tiba-tiba berteriak keras, menggeliat di ranjang, meniru gerakan bersepeda, otomatisme berulang, dapat menari-nari atau berlari-lari dan kemudian tersadar dengan gejala postiktal minimal. Analisa pasien dapat membingungkan bila terjadi kedua epileptogenesis temporal dan frontal, biasanya orbitofrontal, secara bersamaan. Seizure semacam itu dapat menyebar ke area motorik suplementer, menimbulkan seizure jenis postural. Secondary generalization (generalisasi sekunder) timbul lebih sering pada serangan lobus frontal dibandingkan dengan lobus temporal.

Jacksonian march seizure merupakan progresi dari aktivitas elektrik abnormal sepanjang korteks motorik primer. Secara klinis, pasien dapat mendeskripsikan hentakan ritmis involunter dari ibu jari, yang diikuti penyebaran ke tangan dan pergelangan, lalu ke lengan dan wajah, semuanya pada satu sisi tubuh yang sama.

Bila seizure melibatkan korteks motorik suplementer pada sisi medial lobus frontal, pasien dapat menunjukkan postur distonik asimetrik (dikenal sebagai fencer position), dengan kepala menoleh ke satu sisi, satu lengan ekstensi, dan lengan lainnya tertekuk dengan pinggul abduksi dan tungkai fleksi. Pada epilepsi lobus frontal, pasien dapat menunjukkan manifestasi motorik bilateral, namun tetap sadarkan diri. EEG interiktal dapat normal atau menunjukkan perlambatan fokal parasagital. Seringkali, EEG iktal tertutup oleh artifak otot, tetapi EEG postiktal dapat memperlihatkan atenuasi fokal dari aktivitas serebral atau perlambatan serta atenuasi difus.

Setelah serangan konvulsi dengan gejala motorik yang menonjol, dapat terjadi paralisis sementara dari anggota gerak yang terkena. Todds paralysis ini bertahan beberapa menit atau terkadang beberapa jam setelah seizure, biasanya berkaitan dengan durasi konvulsi. Paralisis fokal yang berlanjut lebih dari beberapa jam biasanya mengindikasikan adanya lesi otak fokal sebagai penyebab yang mendasari seizure. Fenomena serupa juga ditemukan pada kasus epilepsi fokal yang melibatkan area bahasa, somestetik, atau visual; di mana defisit persisten terkait dengan regio otak yang terkena.

Pada pasien ilustrasi kasus tidak diperoleh informasi mengenai kelemahan anggota gerak pasca kelojotan. Mungkin karena pasien masih anak-anak dan ibu pasien kurang teliti memperhatikan, maka kelemahan yang ringan tidak dikeluhkan atau tidak teramati.

Gejala klinis seizure lobus frontal bervariasi dan terkombinasi dalam berbagai cara. Tidak ada satu manifestasi yang spesifik. Aspek klinis dari serangan epilepsi lobus frontal lebih kepada motorik dan kurang kepada psikis. Hal ini merupakan karakteristik yang membedakannya dengan epilepsi lobus temporal.

Serangan dapat berupa deviasi kepala dan mata. Deviasi ini umumnya tampak jelas, tidak terlampau cepat, dan jarang menyentak, sehingga terkadang menyerupai gerakan alamiah. Deviasi ini terkadang ipsilateral dan terkadang kontralateral. Cetusan kortikal terlokasi pada permukaan mesial sebelah anterior dari area motorik suplementer atau pada permukaan lateral bagian tengah dari girus superior dan midfrontal. Deviasi ipsilateral berhubungan dengan cetusan anterior sedangkan deviasi kontralateral dengan cetusan posterior.

Dalam hal manifestasi tonik atau klonik, atau keduanya, kebanyakan kasus menunjukkan bentuk parsial, yaitu hanya mengenai bagian tertentu dari tubuh. Kebanyakan berupa klonik. Manifestasi ini hampir selalu melibatkan wajah, sebuah lengan, satu sisi tubuh, atau kedua lengan. Cetusan tampaknya bertempat di regio frontal intermediet pada permukaan lateral untuk kasus wajah, dan pada permukaan mesial untuk kasus lengan atau satu sisi tubuh.

Kejadian jatuh biasanya berkaitan dengan gejala lain dan timbul saat onset seizure. Sejumlah mekanisme yang menyebabkan jatuh dapat dikelompokkan menjadi 3: (1) akibat hilangnya tonus otot, (2) akibat rotasi kepala dan mata, dan (3) akibat hentakan klonik atau gerakan tonik. Lokasi cetusan biasanya intermediet antara frontal dan sentral.

Istilah gangguan kontak lebih cocok ketimbang gangguan kesadaran. Gangguan kontak bervariasi antar pasien, pada satu pasien, maupun dari satu serangan ke berikutnya: (1) pada beberapa kasus, pasien mampu mempertahankan kontak umum selama seizure dengan sangat baik. (2) terkadang, kontak terputus parsial. Pasien mendengar namun tidak mengerti, atau mengerti namun tidak dapat menjawab, atau melihat dan mendengar juga. (3) pada satu waktu, semua pasien akan mengalami terputusnya kontak secara komplit. (4) terputusnya kontak kadang bersifat paradoksikal, yaitu pasien menunjukkan kontak yang baik dengan materi sekitar sementara putus kontak dengan manusia sekitar. Dari segi lokasi anatominya, cetusan yang terbatas pada area bicara atau pada kutub (pole) akan menyebabkan terputusnya kontak. Cetusan frontal bilateral menyebabkan terputusnya kontak secara komplit, sementara bila unilateral tidak. Sehingga terputusnya kontak berhubungan dengan lokasi dan luasnya cetusan.

Gangguan bicara biasanya berupa terhentinya ucapan, jarang yang berupa kesulitan pengucapan. Cetusan selalu berlokasi di hemisfer dominan. Vokalisasi berlangsung singkat, atau berulang, terdengar seperti tangisan, raungan, atau teriakan. Manifestasi ini timbul bersamaan dengan cetusan ekstensif di girus frontal inferior dan girus midfrontal sisi anterior, sering pada hemisfer dominan namun terkadang pada hemisfer non-dominan.

Gangguan memori bervariasi dan dapat dikelompokkan menjadi 4 kategori: (1) amnesia total, merupakan bentuk yang tersering. (2) amnesia parsial, di mana pasien dapat mengingat sebagian gejala atau peristiwa yang terjadi di sekitar. (3) tanpa gangguan memori, di mana pasien ingat seluruh kejadian di sekitarnya dan yang ia lakukan selama seizure. Ketiadaan gangguan memori ini juga sering tanpa disertai gangguan kontak, sehingga pasien menyangkal telah mengalami seizure. Hanya berdasarkan manifestasi klinik yang stereotipik dan rekaman EEG bisa didapatkan bukti seizure yang otentik. (4) gangguan memori tertunda, di mana selama seizure memori pasien berfungsi baik. Namun ketika serangan berhenti, pasien kesulitan mengingat pertanyaan yang tadi diajukan padanya.

Otomatisme motorik sederhana terutama mengenai lengan dan jarang pada tungkai. Pada saat serangan, pasien dapat melakukan gerakan mengusap dengan satu tangan, atau gerakan yang lebih kompleks, seperti menekan objek atau menyentuh tungkai pemeriksa. Otomatisme kompleks sering disertai mengeluyur (wandering) dan terkadang bahkan agitasi.

PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik yang dilakukan yaitu mencari adanya tanda-tanda dari gangguan yang berhubungan dengan epilepsi, seperti trauma kepala, infeksi telinga atau sinus, gangguan kongenital, gangguan neurologik fokal atau difus, kecanduan alkohol atau obat terlarang, kanker, dan penyakit sistemik lainnya. Pemeriksaan fisik yang sangat hati-hati pada daerah kulit dapat menemukan tanda-tanda penyakit neurokutaneous, seperti sklerosis atau neurofibromatosis, atau penyakit liver atau penyakit ginjal yang kronis. Penemuan organomegali mengindikasikan penyakit metabolik, dan asimetris tungkai dapat memberikan tanda terhadap cedera otak pada awal perkembangan. Auskultasi pada jantung dan arteri karotis, dapat mengidentifikasikan abnormalitas yang memberikan predisposisi terhadap penyakit kardiovaskular.

Semua pasien memerlukan pemeriksaan neurologi yang lengkap, dengan pendekatan pada tanda-tanda penyakit hemisfer serebral. Pemeriksaan yang teliti pada status mental (termasuk memori, fungsi bahasa, dan berfikir abstrak) dapat menunjukkan lesi pada lobus anterior frontal, parietal, atau temporal. Dengan menguji lapangan pandang, akan membantu mencari lesi pada jalur optikus dan lobus oksipital. Tes skrining pada fungsi motor seperti pronator drift, deep tendon reexes, gait, dan koordinasi dapat menunjukkan lesi pada motor korteks, dan uji sensoris kortikal dapar mendeteksi lesi pada lobus parietal.PEMERIKSAAN PENUNJANG

Modalitas pencitraan pilihan untuk pasien seizure lobus frontal adalah MRI. MRI keluaran terakhir dapat meningkatkan identifikasi lesi yang mendasari, yang mana dilaporkan terdapat pada 50% pasien epilepsi lobus frontal. Position emission tomography semakin sering dikerjakan untuk evaluasi prabedah pasien dengan epilepsi ekstratemporal. Hipometabolisme interiktal, yang mencerminkan disfungsi fokal, dapat terlihat pada area yang tampak normal pada MRI.

Semua pasien harus menjalani evaluasi EEG. Pada pasien epilepsi intractable (refrakter), atau di mana diagnosis masih meragukan, perlu dilakukan monitoring video-EEG berkepanjangan. Bila serangan lebih bersifat nokturnal, dapat dipertimbangkan polisomnografi. Pasien yang dicurigai menderita epilepsi lobus frontal sering membutuhkan monitoring EEG invasif. EEG intrakranial dilakukan untuk melokalisir regio epileptogenik dan untuk pemetaan fungsional sebelum dilakukan reseksi (pembedahan).

DIAGNOSIS

Pada dasarnya, diagnosis semua jenis epilepsi ditegakkan melalui:

1. Anamnesis, ditujukan terutama untuk mencari penyebab yang mendasari. Beberapa hal pada anamnesis yang perlu digali adalah: pola/bentuk bangkitan, durasi bangkitan, gejala sebelum, selama, dan sesudah bangkitan, frekuensi bangkitan, faktor pencetus, penyakit saat ini, usia saat bangkitan pertama, riwayat selama dalam kandungan sampai perkembangan anak, riwayat terapi epilepsi, dan riwayat penyakit epilepsi dalam keluarga.

2. Pemeriksaan fisik, sesuai dengan gejala klinis dan penyebabnya, seperti yang sudah dijelaskan sebelumnya.

3. Pemeriksaan tambahan yaitu EEG, brain imaging, laboratorium, dan EKG.

Ada 3 langkah untuk menuju diagnosis epilepsi, yaitu

a. Langkah pertama, memastikan apakah kejadian yang bersifat paroksismal menunjukkan bangkitan epilepsi atau bukan epilepsi.

b. Langkah kedua, apabila benar terdapat bangkitan epilepsi, maka tentukan bangkitan yang ada termasuk jenis bangkitan yang mana.

c. Langkah ketiga, tentukan etiologi, sindrom epilepsi apa yang ditunjukkan oleh bangkitan, atau epilepsi apa yang di derita oleh pasien

Diagnosis epilepsi ditegakkan atas dasar adanya gejala dan tanda klinik dalam bentuk bangkitan epilepsi berulang (minimal 2 kali) yang ditunjang oleh gambaran epileptiform pada EEG.

DIAGNOSIS BANDING

1. Absence seizure

2. Periodic Limb Movement Disorder

3. Psychogenic Nonepileptic Seizures

4. Epilepsi Lobus Temporal

KOMPLIKASI/PENYULIT1. Status epileptikus

2. Epilepsi refrakter3. Fraktur

4. Edema serebri

5. Aspirasi pneumonia

6. Kegagalan ginjal mendadak (mioglobinuria)PENATALAKSANAAN

Tujuan utama terapi epilepsi adalah tercapainya kualitas hidup optimal untuk pasien, antara lain dengan menghentikan bangkitan, mengurangi frekuensi bangkitan, mencegah timbulnya efek samping, menurunkan angka kesakitan dan kematian, mencegah timbulnya efek samping OAE.Terapi dari epilepsi lobus frontal terdiri dari 2 bagian, yaitu terapi farmakologis dan non farmakologis.

a. Farmakologis

Bangkitan yang pertama kali tidak perlu diterapi, namun terapi antikonvulsan perlu dimulai ketika diagnosis epilepsi telah ditegakkan. Obat anti epilepsi (OAE) mulai diberikan bila diagnosis telah dipastikan, setelah pasien sedan keluarganya menerima penjelasan tentang tujuan pengobatan dan pasien dan atau keluarga telah diberitahu tentang kemungkinan efek samping OAE yang akan timbul.

Terapi dimulai dengan monoterapi sesuai dengan jenis bangkitan atau sindrom epilepsi yang dialami oleh pasien. Terapi dimulai dari dosis rendah dan dinaikkan bertahap sampai dosis efektif tercapai atau timbul efek samping. Bila dengan dosis maksimum obat pertama tidak dapat mengontrol bangkitan, maka ditambahkan obat OAE kedua dan ketiga apabila OAE kedua tidak dapat mengatasi bangkitan.

Manajemen ditujukan untuk mengendalikan serangan dan menghilangkan faktor penyebab. Terapi farmakologis lini pertama untuk epilepsi adalah carbamazepine, oxcarbazepine dan phenitoin. Carbamazepine merespon sangat baik kepada episode nokturnal dengan manifestasi motorik prominen. Pilihan terapi dipengaruhi beberapa faktor seperti toleransi efek samping dari obat itu sendiri maupun interaksi dengan obat lain yang diberikan. Berikut adalah berbagai jenis obat anti epilepsi sebagai pilihan obat untuk epilepsi lobus frontal. Na channel blocker

Dalam mekanisme aksi potensial, Na channel dalam posisi aktif sehingga terjadi pemasukan ion Na ke dalam membran sel. Apabila aktivasi atau stimulus ini dihentikan, maka akan terjadi refractory period, dimana aksi potensial oleh depolarisasi yang terus menerus pada neuron dihambat. Obat-obatan yang termasuk dalam golongan ini adalah Carbamazepine, Oxcarbazepine, Phenytoin. Obat-obatan golongan ini digunakan sebagai pilihan pertama pada kejang parsial dan tonik-klonik. GABA Receptor Agonist

Kejang merupakan implikasi dari tidak seimbangnya aktivitas eksitasi dan inhibisi dalam otak, dengan aktivitas eksitasi lebih tinggi dari inhibisi. Neurotransmiter yang paling penting dalam aktivitas inhibisi adalah GABA (Gamma-aminobutyric acid). Obat-obatan yang termasuk dalam golongan ini adalah Benzodiazepine (Lorazepam, Diazepam, Clobazam), Barbiturat (Phenobarbital, Primidone). Benzodiazepine, khususnya Lorazepam dan Diazepam digunakan dalam keadaan emergensi karena onset obat ini yang cepat dan efek antikonvulsi yang kuat namun tidak digunakan dalam pengobatan jangka panjang. Deoksibarbiturat

Contoh obat pada golongan deoksibarbiturat adalah Primidon. Primidon digunakan untuk terapi kejang parsial dan kejang tonik-klonik. Primidon mempunyai efek penurunan pada neuron eksitatori. Efek anti kejang primidon hampir sama dengan fenobarbital, namun kurang poten. Di dalam tubuh, primidon diubah menjadi metabolit aktif yaitu fenobarbital dan feniletilmalonamid (PEMA). PEMA dapat meningkatkan aktifitas fenobarbital. Efek samping yang terjadi pada pemakaian primidon adalah pusing, drowsiness, kehilangan keseimbangan. Suksimid

Etosuksimid digunakan pada terapi kejang absens. Mekanisme suksimid adalah sebagai Ca channel blocker. Thalamus berperan dalam pembentukan ritme bangkitan yang diperantarai oleh ion Ca tipe T pada kejang absens, sehingga penghambatan pada kanal tersebut akan mengurangi bangkitan. Efek samping penggunaan etosuksimid adalah kehilangan keseimbangan, mengantuk dan gangguan gastrointestinal. OAE lain

Beberapa obat anti epilepsi yang lain adalah Gabapentin, Lamotrigin, Levetirasetam, Topiramat, Tiagabin, Felbamat, dan Zonisamid.

Gabapentin merupakan obat pilihan kedua untuk penganganan bangkitan parsial epilepsi, walaupun kegunaan utamanya adalah untuk manajemen nyeri neuropati. Gabapentin mengikat protein pada membran korteks kanal Ca tipe L, namun gabapentin tidak mempengaruhi arus Ca pada kanal Ca tipe T, N, atau L. Gabapentin tidak selalu mengurangi perangsangan aksi potensial yang berulang terus menerus. Dari hasil studi, beberapa pasien anak-anak yang menggunakan gabapentin mengalami perilaku yang agresif dan peningkatan berat badan pada dewasa.

Lamotrigin merupakan OAE generasi baru dengan spektrum luas yang memiliki efficacy parsial dan epilepsi umum. Mekanisme aksi dari lamotrigin adalah Na channel blocker, mengambat aktivitas arus kanal Ca dan memblok eksitasi neurotransmitter asam amino seperti glutamat dan aspartat. Lamotrigin memiliki efek samping seperti diplopia, nyeri kepala dan kehilangan keseimbangan. Lamotrigin dapat menyebabkab kemerahan pada kulit terutama pada penggunaan pada 3-4 minggu awal.Levetirasetam digunakan dalam kejang parsial, kejang absens, mioklonik, tonik-klonik. Mekanisme levetirasetam belum diketahui secara pasti, namun beberapa studi mengatakan bahwa mekanisme levetirasetam sebagai anti epilepsi adalah menghambat kanal Ca tipe N dan mengikat protein sinaptik yang menyebabkan penurunan eksitatori. Efek samping yang umum terjadi pada penggunaan levetirasetam adalah sedasi, gangguan perilaku dan efek pada ANS.

Topiramat digunakan tunggal atau tambahan pada terapi kejang parsial, kejang mioklonik, dan kejang tonik-klonik. Topiramat mengobat kejang dengan menghambat Na channel, meningkatkan aktivitas GABA A, antagonis reseptor glutamat (AMPA) dan mengambat karbonat anhidrase. Efek samping yang utama adalah gangguan keseimbangan, sulit berkonsentrasi, dan parestesia.

Tiagabin digunakan untuk terapi kejang parsial pada dewasa dan anak > 16 tahun. Tiagabin meningkatkan aktivitas GABA, antagonis neuron atau menghambat reuptake GABA. Efek samping yang sering terjadi adalah nyeri kepala, asthenia, tremor, anxietas.

Felbamat bukan merupakan pilihan pertama untuk terapi kejang. Felbamat hanya digunakan apabila terapi sebelumnya tidak efektif dan pasien epilepsi berat yang mempunyai resiko anemia aplastik. Mekanisme aksi felbamat menghambat kerja NMDA dan meningkatkan respon GABA. Efek samping yang sering dilaporkan terkait penggunaan felbamat adalah anoreksia, mual, muntah, gangguan tidur dan penurunan berat badan. Zonisamid merupakan derivat dari sulfonamid yang digunakan sebagai terapi tambahan kejang parsial pada anak > 16 tahun dan dewasa. Mekanisme aksi dari zonisamid adalah dengan menghambat Ca channel tipe T. Efek samping yang umum terjadi dalam penggunaan zonisamid adalah drowsiness, nyeri kepala, anorexia dan agitasi.Tipe BangkitanOAE lini pertamaOAE lini keduaOAE lini ketiga

Lena/AbsensVPA

LTGESMLEV

ZNS

MioklonikVPATPM

LEV

ZNSLTG

CLB

CZP

PB

Tonik-klonikVPA

CBZ

PHT

PBLTG

OXCTPM

LEV

ZNS

PRM

AtonikVPALTG

TPMFBM

ParsialCBZ

PHT

PB

ROXC

LTG

TPM

GBPVPA

LEV

ZNS

PGBTGB

VGB

FBM

PRM

Tidak terklasifikasikanVPALTGTPM

LEV

ZNS

Keterangan : CBZ: carbamazepin, CLB: clobazam, CZP: clonazepam, ESM: ethosuximide, FBM: felbamate, GBP: gabapentin, LEV: levitiracetam, LTG: lamotrigin, OXC: oxcarbazepine, PB: Phenobarbital, PGB: pregabalin, PHT: phenitoin, PRM: pirimidon, TGB: tiagabine, TPM: topiramat, VGB: vigabatrin, VPA: valproic acid, ZNS: zoniDsamide.Tabel 1. Pemilihan OAE pada pasien remaja dan dewasa

Berdasarkan bentuk bangkitan.

b. Non Farmakologis

Apabila kejang tetap tidak terkontrol dengan terapi farmakologis, maka perlu dipertimbangkan untuk terapi pembedahan. Pembedahan dilakukan pada area yang menjadi trigger point kejang. Modalitas imaging terbaru seperti SPECT (Single-photon emission computerized tomography) dan SISCOM (subtraction ictal SPECT coregistered to MRI) dapat mengetahui area trigger point lebih akurat untuk kepentingan pembedahan, namun modalitas ini belum banyak tersedia.

Modalitas radiologi yang lain dapat digunakan untuk keperluan pra-pembedahan epilepsi adalah brain mapping. Brain mapping menggunakan metode implantasi elektroda secara langsung pada otak, sehingga dapat diketahui area fokal yang akan dilakukan reseksi.

Secara singkat, pembedahan adalah terapi pilihan apabila kejang tetap tidak terkontrol dengan terapi farmakologis. Pembedahan pada epilepsi lobus frontal memiliki tingkat keberhasilan yang cukup rendah dibanding epilepsi pada area lain, namun tetap dapat dijadikan pertimbangan pada pasien dengan kejang yang tidak terkontrol. Beberapa metode pembedahan yang dilakukan adalah sebagai berikut.

Reseksi area yang menjadi trigger point kejang

Apabila etiologi kejang dimulai dari suatu area spesifik pada otak, dalam kasus ini pada lobus frontal, maka mengambil bagian tersebut (frontal lobectomy) dapat mengurangi atau bahkan dapat menghilangkan kejang pada pasien epilepsi lobus frontal. Isolasi area yang menjadi trigger point kejang

Apabila area fokal otak yang menjadi trigger point kejang terlalu vital dan berbahaya untuk diambil, maka dapat dilakukan metode isolasi.

Stimulasi N. VagusPilihan metode pembedahan lain adalah menanam device untuk menstimulasi n. vagus yang dapat mengurangi kejang

Pemasangan RNS

RNS (Responsive Neurostimulator) adalah tipe device terbaru yang dapat dipasang pada otak, yang dapat aktif mencegah terjadinya kejang.

Gambar 1. Algoritma Indikasi Pembedahan pada Pasien Epilepsi Lobus Frontal

PROGNOSIS

Sekitar 79-80% pasien dengan seizure lobus frontal kasuu baru berespon terhadap antikonvulsan yang sesuai dan menjadi bebas serangan pada beberapa tahun pertama. Angka ini lebih banyak dibandingkan dengan kasus primary generalized seizure. Proporsi pasien epilepsi lobus frontal yang menjadi bebas serangan, melalui penambahan obat atau pembedahan, lebih rendah bila dibandingkan dengan pasien epilepsi lobus temporal. Angka bebas serangan menyusul lobektomi temporal berkisar 50% hingga 70%, sementara angka bebas serangan pada reseksi lobus frontal hanya antara 10% dan 25%. Prognosis epilepsi akan semakin buruk bila terdapat hal-hal seperti berikut :1. Terdapat lesi struktural

2. Bangkitan epilepsi parsial

3. Sindrom epilepsi berat

4. Riwayat penyakit epilepsi dalam keluarga

5. Frekuensi bangkitan tonik-klonik yang tinggi sebelum dimulai pengobatan

6. Terdapat kelainan neurologis maupun psikiatrisMONITORING

Pasien membutuhkan kontrol yang berkala apabila dalam tahap pertama pengobatan epilepsi yaitu fase penyesuaian dosis dan keefektifan obat dalam mengatasi kejang yang dialami pasien. Aspek-aspek yang perlu diamati dalam proses monitoring adalah nistagmus yang sering, adanya tremor dan adanya ataxia. Apabila dalam dosis maintenance pasien tidak mengalami kejang, maka pasien diminta untuk kontrol untuk follow up keadaan umum dan neurologis sebanyak 1-3 kali dalam 1 tahun. Pasien yang bebas kejang selama 2-5 tahun selama pengobatan, dapat dipertimbangkan untuk withdrawal pengobatan.REFERENSI1 Buku Pedoman Standar Pelayanan Medis dan Standar Prosedur Operasional Neurologi PERDOSSI 2009

2 Engel, Jerome. dkk. 2005. Epilepsy - Global Issues for the Practicing Neurologist. Demos: New York.3 Harsono. 2007. Epilepsi. Gadjah Mada University Press: Yogyakarta.4 Harsono, dkk. 2012. Pedoman tatalaksana epilepsi. Perdossi: Jakarta Pusat.5 Gilman, Sid. dkk. 2010. Oxford American Handbook of Neurology. Oxford University Press.

6 Kasper, Dennis. dkk. 2005. Harrisons Principles of Internal Medicine 16th Edition. McGraw-Hill.7 Mumenthaler, Mark. dkk. 2006. Fundamentals of Neurology. Thieme

8 Sjahrir, Margono. dkk. 2006. Pedoman Diagnosis dan terapi Ilmu penyakit saraf. RSU Dokter Sutomo: Surabaya.