BAB IIILAPORAN KASUS

3.1 Identitas PasienNama : Ny. FUsia: 24 tahunAlamat:Blang bintang, Aceh besarJenis kelamin: PerempuanPekerjaan: Ibu Rumah TanggaSuku: AcehNo. RM: 104-82-79Tanggal Masuk: 16 April 2015Tanggal pemeriksaan : 24 April 2015

3.2 AnamnesisKeluhan Utama: Jantung berdebar-debar cepat

Keluhan Tambahan: Pusing dan mual

Riwayat Penyakit Sekarang:Pasien datang ke IGD RSUDZA dengan keluhan jantung berdebar-debar cepat yang dirasakan sejak 1 bulan SMRS. Keluhan berdebar dirasakan muncul secara mendadak dan hilang timbul dengan sendirinya. Pasien juga mengeluhkan pusing serta mual. Sesak nafas tidak dirasakan pasien. Pasien sedang hamil dengan usia kehamilan 8 bulan.

Riwayat Penyakit Dahulu :Pasien tidak pernah mengalami hal serupa sebelumnya. Riwayat Penyakit Keluarga:Tidak ada keluarga pasien yang mengalami hal serupa.

Riwayat penggunaan obat:Pasien sudah diberikan obat-obatan dari Rs harapan bunda lovenox, ondancentron, lasix, digoxin.

Riwayat Kebiasaan Sosial : -

3.3Pemeriksaan Fisik a. Status PresentKeadaan Umum: Sedang Kesadaran: Compos MentisTekanan Darah: 80/50 mmHgNadi: 80 kali/menit, regulerFrekuensi Nafas: 21 kali/menitTemperatur: 36.4C (aksila)b. Status GeneralKulitWarna:Sawo matangTurgor:Cepat kembali (kurang dari 3 detik)Ikterus:(-)Anemia:(-)Sianosis:(-) KepalaBentuk:Kesan normocephaliRambut:Tersebar rata, sukar dicabut, berwarna hitamMata:Cekung (-), refleks cahaya (+/+), sklera ikterik (-/-), konj. palpebra inf pucat (-/-)Telinga:Sekret (-/-), perdarahan (-/-)Hidung:Sekret (-/-), perdarahan (-/-)

MulutBibir:Pucat (-), sianosis (-)Gigi Geligi:Karies (-), gigi tanggal (-)Lidah:Beslag (-), tremor (-)Mukosa:Basah (+)Tenggorokan:Tonsil dalam batas normalFaring:Hiperemis (-)LeherBentuk: Kesan simetrisKel. Getah Bening: Kesan simetris, pembesaran (-)Peningkatan TVJ: (-), R-2 cmH2OAxillaPembesaran KGB : (-)ThoraxThorax depan dan belakang1. InspeksiBentuk dan Gerak: Normochest, pergerakan simetrisTipe Pernafasan: Abdominal thoracalRetraksi: (-)1. Palpasi Pergerakan dada simetris Nyeri tekan (-/-) Suara fremitus taktil kanan = suara fremitus taktil kiri1. Perkusi Sonor (+/+) Redup (-/-) 1. Auskultasi Vesikuler (+/+) Ronkhi (-/-) Wheezing (-/-)JantungInspeksi:Iktus kordis tidak terlihatPalpasi:Iktus kordis teraba di ICS V sekitar satu cm lateral linea axilaris anterior sinistraPerkusi:Batas jantung atas: di hemithorax sinistra ICS IIIBatas jantung kanan: di linea parasternalis dektra ICS VBatas jantung kiri: di ICS V sekitar satu cm lateral dari linea axilaris anterior sinistraAuskultasi:BJ I > BJ II, regular, bising (-), gallop (-)AbdomenInspeksi:Simetris, Distensi (-)Palpasi:Nyeri tekan (-), undulasi (-), hepar dan lien tidak terabaPerkusi:Timpani (+), shifting dullness (-), undulasi (-)Auskultasi:Peristaltik usus kesan normalGenetalia: Tidak dilakukan pemeriksaanEkstremitasEkstremitasSuperiorInferior

KananKiriKananKiri

Sianotik----

Edema----

Ikterik----

GerakanAktifAktifAktifAktif

Tonus ototNormotonusNormotonusNormotonusNormotonus

SensibilitasNNNN

Atrofi otot----

Akral dingin----

3.4Pemeriksaan Penunjang3.4.1Laboratorium Serial Jenis PemeriksaanHasil (16 April 2015)

Darah RutinHemoglobinHematokritEritrositLeukositTrombositJantung Troponin ICK-MBHitung Jenis:Eos/Bas/N.Seg/Lim/MonElektrolit :Natrium (Na)Kalium (K)Klorida (Cl)Diabetes Glukosa darah sewaktuGinjal UreumKreatinin 12,0 g/dL35 %3,9x 106/mm38,5x 103/mm3*314 x 103U/L

0,20 ng/mL12 U/L1/0/74*/16*/8 (%)

138 mmol/L4,0 mmol/L103 mmol/L

64 mg/dL

9 mg/dL0,48 mg/dL

Jenis PemeriksaanHasil (23 April 2015)

Darah RutinHemoglobinHematokritEritrositLeukositTrombosit

Hitung Jenis:Eos/Bas/N.Seg/Lim/MonElektrolit :Natrium (Na)Kalium (K)Klorida (Cl)12,6 g/dL37 %4,1x 106/mm319,4 x 103/mm3361 x 103U/L

0/0/88*/7*/5 (%)

139 mmol/L4,1 mmol/L100 mmol/L

3.4.2 Elektrokardiografi

Interpretasi EKG 16 april 2015):Irama : Sinus, rregulerLaju : 120 kali permenitAxis : NormoaxisP wave: Tidak dapat dinilaiInterval PR: 0,12 detikKompleks QRS: 0,12 detikST elevasi : Negatif ST depreasi:NegatifT inverted: v1,v2,v3,v4,v5

Kesimpulan: Supraventrikular takikardi+LBBB+Iskemik anteroseptal

Interpretasi EKG 24 april 2015):Irama : Atrial FibrilasiLaju : 110 kali permenitAxis : NormoaxisP wave : Tidak dapat dinilaiInterval PR : Tidak dapat dinilaiKompleks QRS: Normal (0,12)ST elevasi : Negatif ST depreasi : NegatifT inverted : Negatif

Kesimpulan: Atrial fibrilasi

3.5Diagnosis1. Supraventrikular Takikardi + Atrial Fibrilasi2. CHF ec. Peripartum Kardiomiopati

3.6Penatalaksanaan 3.6.1 Non-Medikamentosa1. Tirah baring1. Diet jantung II 1700 Kkal3.6.2 MedikamentosaTerapi selama perawatan:1. Inj. Ceftriaxone 2 gr dalam 100 cc Nacl 0,9%/hari1. Inj. Lovenox 0,6cc/hari/sc1. Inj. Lasix 1 amp/24 jam1. Digoxin 1x0,25 mg3.8 PROGNOSISQuo ad Vitam: Dubia ad bonamQuo ad Functionam: Dubia ad bonamQuo ad Sanactionam: Dubia ad bonam

25