BAB III

TINJAUAN KASUS

1. PENGKAJIAN

Pengkajian ini dilakukan pada hari senin tanggal 26 april 2010 pukul

09.30 WIB, di wismasadewa Rumah Sakit Jiwa Prof. Dr.Soeroyo Magelang

dengan cara Autoanamnesa dan Allow anamnesa, dari pengkajian didapatkan

data:

A. Identitas

1. Identitas klien

Nama : Tn T

Umur : 27 th

Alamat : Majenang, Kab.Cilacap

Agama : Islam

Jenis Kelamin : laki- laki

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Petani

Tanggal Masuk : 4 Maret 2010

No. Reg : 28673

Dx. Medis :F.20.3 (Skizofrenia tak terinci)

2. Identitas Penangung Jawab

Nama : Tn R

Umur : 55 th

Alamat : Majenang, Kab. Cilacap

Hub. Dengang Klien : Ayah Kandung

2. ALASAN MASUK

Klien dibawa ke Rumah sakit jiwa Prof. Dr. soeroyo magelang pada tanggal 4

maret 2010 oleh bapak dan tetangganya dengan keluhan utama gara-gara

bertengkar sama ibunya. Dikarenakan klien sering bicara sendiri, marah-

marah dan memecahkan alat-alat rumah tangga. Klien pergi dari rumah selama

2 hari, klien pulang langsung dibawa ke rumah sakit jiwa Prof. Dr. Soeroyo

magelang oleh bapak dan tetangganya.

3. FAKTOR PREDISPOSISI DAN FAKTOR PRESIPITASI

1. Faktor Predisposisi

Klien mengalami gangguan jiwa 3 tahun yang lalu (2008). Dan pernah

dirawat dirumah sakit jiwa banyumas, pengobatan kurang berhasil klien

kambuh lagi gara-gara di tolak sama cewek dan akhir-akhir itu klien sering

marah-marah tanpa sebab sama ibunya, selesai makan piring dipecahkan,

besoknya klien langsung dibawa ke rumah sakit jiwa Prof. Dr. soeroyo

magelang pada tanggal 4 maret 2010.

2. Faktor Presipitasi

Klien ditolak sama cewek dan sering menyendiri marah- marah,dari

keluarga sendiri tidak ada yang mengalami gangguan jiwa seperti yang

dialami klien saat ini.

Klien tidak bisa tidur selama dua hari dan putus minum obat.

4. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum

a. Kesadaran : Composmentis

b. Penampilan : Bersih, rapi

2. Tanda-Tanda Vital ( TTV )

Tekanan Darah : 140/90mmHg

Suhu : 370 C

Nadi : 80x/ Menit

RR : 18x/ Menit

3. Pengukuran

Tinggi Badan : 160 cm

Berat Badan : 50 kg

4. Keluhan Fisik

Klien mengatakan bahwa dirinya dalam keadaan sehat, tak mengalami

sakit secara fisik, tetapi yang dikeluhkan hanya tubuhnya yang kurang

tinggi.

5. PSIKOSOSIAL

1. Genogram

KET :

= Laki- laki = Perkawinan

= Perempuan = Keturunan

Meninggal

Klien adalah anak ke 3 dari 4 bersaudara. Klien tinggal bersama bapak ibu

kandungnya dan satu adik perempuan. Sedangkan saudara yang lain telah

menikah dan punya anak sendiri.

= Klien = Tinggal Serumah

Meninggal

2. Konsep Diri

a. Citra Tubuh

Klien dapat menerima keadaan tubuhnya walau hanya kurang tinggi

dan bangga sebagai laki-laki.

b. Identitas diri

Klien belum menikah, klien berjenis kelamin laki-laki, dan pasien

tidak ada penyimpangan perilaku misalnya seperti waria, dan klien

tahu bahwa dirinya laki-laki.

c. Peran Diri

Klien mengatakan bahwa dia di rumah bekerja sebagai petani, dan

anak 3 dari 4 bersaudara serta hanya tinggal bersama bapak ibu dan

adiknya. Jadi klien mengetahui tugasnya membantu ibunya dan

sebagai petani yang selalu bekerja di sawah.

d. Ideal diri

Klien mengatakan bahwa dia berharap cepat sembuh dan pulang

berkumpul dengan keluarganya, bekerja sebagai petani lagi. Dia

merasa senang tetapi kadang-kadang merasa sedih dengan apa yang

dideritanya sekarang.

e. Harga diri

Klien mengatakan hubungannya dengan masyarakat baik dan klien

mampu mengenal tetangganya, dalam pergaulan klien merasa dia

cukup baik dalam bergaul, punya banyak teman.

3. Spritual

a. Nilai keyakinan

Klien mengetahui apa yang dialami sekarang dan sedang dirawat

dirumah sakit jiwa Prof. Dr. soeroyo magelang.

b. Kegiatan Ibadah

Klien beragama kristen tetapi tidak pernah ke gereja dikarenakan

keadaan yang dialami sekarang, tetapi setiap hari klien berdoa untuk

kesembuhan dan cepat pulang.

4. Hubungan sosial

Klien mengatakan kalau dirumah dia paling senang bersama

ibunya karena bisa diajak berbincang-bincang dan ibunya adalah orang

yang paling dekat, Serta sering berkunjung ditempat tetangganya untuk

sekedar ngobrol. Dirumah sakit jiwa klien berhubungan dengan

temanya secara baik, dalam aktivitas kelompok klien aktif mengikuti.

Klien mengatakan mudah tersinggung, jika ada orang yang

membicarakanya.

6. STATUS MENTAL

1. Penampilan

Klien berpenampilan rapi dan bersih, rambut rapi, gigi bersih serta kuku

bersih.

2. Pembicaraan

Klien mampu berbicara dengan jelas dan baik, dapat mempertahankan

kontak mata dengan baik, kalimat demi kalimat disampaikan dengan

runtut.

3. Aktivitas motorik

Klien mengatakan aktif dalam kegiatan di ruangan, dan memang terlihat

aktif. Jadwal yang sudah ditetapkan diruangan dijalani dengan baik.

4. Alam Perasaan

Klien mengatakan merasa senang bila diajak komunikasi serta merasa

sedih karena jauh dari kelurga dan penyakitnya tidak kunjung sembuh.

5. Afek

Afek klien Appropiate (tepat) saat dilakukan wawancara klien bereaksi

dengan baik.

6. Interaksi Selama Wawancara

Selama intereaksi klien sangat bersahabat, kooperatif, senang bisa

mempertahankan kontak mata, akan tetapi terkadang melamun dan luput

dengan pemikirannya sendiri.

7. Persepsi

Klien mengatakan mendengar suara-suara ketika sedang sendiri dan

mengajak ngobrol, muncul suara tidak tentu, kadang klien tertawa sendiri

karena lucu, juga terganggu dengan suara-suara tersebut.

8. Proses pikir

Klien dalam wawancara termasuk orang yang mempunyai proses pikir

dengan produktivitas spontan dan kontinuitas relevan, baik karena dalam

pembicaraan tidak ada pengulangan

9. Isi pikir

Selama observasi dalam wawancara isi pikir klien termasuk baik, klien

tidak mengulang pembicaraan.

10. Tingkat kesadaran dan orientasi

Tingkat kesadaran klien dalam kondisi composmentis, orientasi bagus dan

tidak mengalami disorientasi tempat, waktu dan kondisi. Bisa

menyebutkan hari, tanggal, bulan, tahun dan nama-nama keluarga dan

teman-temannya.

11. Memori

a. Jangka panjang

Klien tidak mengalami masalah dalam ingatan jangka panjang, klien

mampu mengingat teman, keluarga dan tetangganya.

b. Jangka pendek

Klien tidak mengalami masalah dalam rangka jangka pendek, klien

ingat bahwa dalam dua minggu selama dirawat pernah di jenguk

keluarganya.

c. Saat ini

Klien mampu mengingat kegiatan apa saja yang baru dilakukan dan

pertanyaan yang baru ditanyakan.

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Konsentrasi klien selama wawancara baik dan tidak ada gangguan dalam

berhitung baik pengurangan maupun penambahan.

13. Kemampan penilaian

Klien termasuk dalam gangguan kemampuan ringan, karena dapat diambil

keputusan yang sederhana walaupun dengan bantuan orang lain. Misalnya

mampu membersihkan wajahnya saat terkena kotoran saat ditunjuk.

14. Daya Tarik diri

Klien tahu bahwa dirinya sekarang berada di rumah sakit jiwa Magelang

dan tujuannya adalah untuk berobat agar mendapatkan kesembuhan.

7. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan, Klien mampu menyiapkan dan membersihkan alat-alat makan

serta mampu menempatkan alat makan pada tempatnya

2. BAK atau BAB, Klien mampu mengontrol eliminasi baik BAK atau BAB

pada tempatnya, dan mampu membersihkan WC secara madiri

3. Mandi, Klien mampu secara mandiri baik mandi, sikat gigi 2x sehari

sehabis makan, keramas 1-2 kali seminggu dan memotong kuku.

4. Berpakaian, Klien mampu memilih, memakai dan berganti sesuai jadwal

yang ditentukan dalam berpakaian.

5. Istirahat dan tidur, Klien mampu menempatkan waktu istirahat, baik

malam hari dan siang hari, dan tidak ada gangguan dalam pola tidur.

klienpun mampu merapikan tempat tidur secara mandiri.

6. Penggunaan obat, Klien masih diawasi dan dibimbing dalam penggunaan

obat. Klien mendapatkan Resperidon 2 x 2 mg, Trihexperidile 2 x 2 mg.

7. Pemeliharaan kesehatan, Klien dapat memelihara kesehatan dengan makan

teratur juga rajin minum obat.

8. Aktivitas didalam rumah, Klien mampu secara mandiri melakukan

kegiatan, membersihkan rumah, mencuci pakaian, namun belum bisa

mengatur kebutuhan biaya sehari-hari.

9. Aktivitas diluar rumah, Klien mampu melakukan kegiatan sosialisasi,

maupun berbelaja keperluan sendiri, walupun dengan bantuan.

10. Aspek medis

Diagnosa medis: F.20.3 (skizofrenia tak terinci)

Terapi medis tanggal 26 april 2010: Respidon (RPD) 2x2 mg,

Triheksipidil (THP) 2x2 mg.

8. MEKANISME KOPING

1. Adaptif

a. Klien mampu melakukan aktivitas.

b. Berolahraga, senam, dan TAK (Terapi Aktivitas Kelompok).

2. Maladaptif

a. Klien cenderung diam.

b. Melamun.

c. Sosialisasi jika perlu.

9. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

1. Masalah dengan dukungan kelompok

Klien bisa bersosialisasi dengan baik tapi kadang-kadang mudah

tersinggung dan marah.

2. Masalah dengan lingkungan

Klien tidak mengalami masalah dengan lingkungan sekitar, tetapi lebih

sering melamun atau tidur daripada bersosialisasi.

3. Masalah dengan pendidikan

Klien adalah lulusan SMA, klien ingin sekali bekerja, tidak hanya bertani.

Klien tidak mampu untuk melanjutkan ke sekolah perguruan tinggi karena

masalah ekonomi

4. Masalah ekonomi

Ekonomi klien termasuk golongan cukup, walaupun masih bergantung

sama keluarganya.

5. Masalah dengan pelayanan kesehatan

Klien tidak ada masalah dengan pelayanan kesehatan hanya jarang kontrol

dan obat yang diberikan sudah habis dari rumah sakit.

10. PENGETAHUAN

Klien mengatakan sedikit tahu tentang penyakitnya, cara mengontrol, maupun

tanda dan gejalanya bila kambuh. Namun pasien tidak tahu tindakan yang

akan dilakukan, karena klien bingung dalam pemahaman. Klien belum paham

dengan mekanisme koping yang adaptif, tapi klien paham tentang mekanisme

hidup sehat, dari mandi, bersih-bersih dan perawatan diri.

11. ASPEK MEDIS

Dx. Medis: F.20.3 (Skizofrenia tak terinci)

Program terapi yang diberikan

Respiredon 2x2mg.

Trihexipenidile 2x2mg.

12. Pohon masalah

Resiko mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan

Masalah utama

Isolasi sosial: menarik diri

Gangguan persepsi sensori : Halusianasi Pendengaran

ANALISA DATA

Nama Klien :Tn. T Ruang : P. 7No. Register : 28673 Dx. Medis : F.20.3

No Hari/tanggal/jam Data Fokus Masalah Keperawatan

TTD

1.

2.

3.

Senin/26-04-201009.30WIB

Senin/26-04-201009.30WIB

Senin/26-04-201009.30WIB

DS:- Klien mengatakan mendengar suara-suara saat menonton tv yang mengajak bicara.

- Klien mengatakan suara itu muncul dari hatinya.

DO:- Pasien tampak diam dan melamun

- Pasien tampak bicara dan senyum sendiri

DS:- Klien mengatakan jika marah lebih senang menyendiri dikamar

Klien mengatakan marah-marah jika tersinggung

Klien mengatakan jika marah sering memecahkan alat-alat rumah tangga.

DS: Klien mengatakan

tidak mau diganggu.

Klien mengatakan tidak mau diajak bicara

DO : Klien terlihat

melamun sendiri Klien tampak

Gangguan Persepsi sensori : Halusinasi Pendengaran

Resiko menciderai diri sendiri, orang lain dan lingkungan

Isolasi sosial: Menarik diri.

senyum sendiri

DAFTAR MASALAH PRIORITAS

Nama Pasien : Tn. T Ruang : P. 7No. Register : 28673 Dx. Medis : F.20.3

No Diagnosa Keperawatan Tgl Ditemukan Tgl Teratasi TTD

1.

2.

3.

Gangguan Persepsi sensori : Halusinasi pendengaran

Resiko mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan

Isolasi sosial: menarik diri

26- 04-2010

26-04-2010

26-04-2010

-

-

-

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn.P No. Reg : 43200

Ruang : P13 Dx. Medis : F.20.3

Hr/

Tgl

/jam

No.

Dx.

Dx.

Keperawatan

Perencanaan

Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi

Jumat 23 april 2010

Gangguan persepsi sensori halusinasi visual

TUM: Pasien dapat mengontrol halusinasi yang dialaminya

TUK I

Pasien dapat membina hubungan saling percaya.

Setelah dilakukan interaksi pasien menunjukkan tanda-tanda percaya kepada perawat

1. Ekspresi wajah bersahabat

2. Menunjukkan rasa senang

3. Ada kontak mata

4. Mau berjabatangan

5. Mau menyebutkan nama

6. Mau menjawab salam

7. Mau duduk berdampingan dengan perawat

8. Bersedia mengungkapkan masalah yang sedang dihadapi

Bina Hubungan saling percaya dengan menggunakan prinsip komunikasi terapeutik.

1. Sapa pasien denga ramah baik verbal maupun non verbal

2. Perkenalkan nama, nama panggilan dan tujuan perawat berkenalan

3. Tanyaakan nama lengkap dan namaa panggilan yang disukai pasien

4. Buat kontrak yang jelas

5. Tunjukan sikap yang jujur dan menepati janji tiap kali interaksi

6. Tunjukan sikap empati dan mau menerina apa adanya

7. Beri perhatian pada pasien dan perhatikan kebutuhan dasar pasien

8. Tanyakan perasaan pasien dan masalah yang dihadapi pasien

9. Dengarkan dengan penuh perhatian ekspresi perasaaan pasien.

Nama Pasien : Tn. T Ruang : P. 7No. Register : 28673 Dx. Medis : F.20.3

Hari/tanggal/jam No.D.P

Tujuan Intervensi TTD

Senin/26-04-2010

09.00WIB

Senin/26-04-2010

09.15WIB

I

I

Setelah dilakukan tindakan selama 2 pertemuan, klien dapat mengontrol halusinasi dengan kriteria hasil : Dapat membina

hubunan saling percaya

Dapat mengidentifikasi jenis, isi, waktu, frekuensi, situasi yang menyebabkan halusinasi

Menidentifikasi respon pasien terhadap halusinasi

Klien dapat menghardik halusinasi

Klien dapat memasukan kegiatan menghardik dalam jadwal kegiatan atau harian.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x pertemuan klien dapat mengontrol halusinasi dengan kriteria hasil :

SP I P bina hubungan

saling percaya dengan klien

identifikasi jenis halusinasi

identifikasi isi halusinasi

identifikasi waktu halusinasi

identifikasi frekuensi halusinasi

identifikasi situasi yang menimbulkan halusinasi

identifikasi respon klien terhadap halusinasi

ajarkan klien menghardik halusinasi

SP II P evaluasi jadwal

kegiatan harian klien.

latih pasien mengendalikan

Senin/26-04-2010

09.20WIB

Senin/26-04-2009

09.25WIB

Senin/26-04-2010

09 30 WIB

I

I

I

Klien dapat menghardik

Klien dapat mengendalikan halusinasi dengan cara becakap-cakap dengan teman.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x pertemuan klien dapat mengontrol halusinasi dengan kriteria hasil :Klien mampu mengendalikan halusinasi dengan melakukan kegiatan.

Setelah dilakukan Tindakan keperawatan selama 2x pertemuan klien dapat mengontrol halusinasi dengan kriteria hasil :Klien dapat mium obat dengan benar

Setalah dilakukan tindakan selama 2x pertemuan keluarga mampu merawat klien dengan halusinasi dengan kriteria hasil : Keluarga mampu

diskusikan masalah yang dirasakan

halusinasi dengan cara bercakap cakap dengan orang lain

anjurkan klien memasukan dalam jadwal kegiatan harian

SP III P Evaluasi jadwal

kegiatan harian klien.

Latihan klien untuk mengendalikan halusinasi dengan melakukan kegiatan

Anjurkan klien memasukan kejadwal kegiatan harian

SP IV P Evaluasi kegiatan

harian klien. Berikan

pendidikan kesehatan tentang penggunaan obat secara teratur

Anjurkan klien untuk. memasukkan dalam jadwal kegiatan harian

SP I K Diskusikan

masalah yang dirasakan keluarga dalam merawat klien.

Jelaskan Pengertian tanda-tanda dan gejala halusinasi dan

Senin/26-04-2010

09. 35 WIB

Senin/26-04-2010

09. 40 WIB

I

I

keluarga dalam merawat klien.

Keluarga mengerti tentang pengertian tanda dan gejala halusinasi dan jenis halusinasi yang dialami klien beserta proses terjadinya

Keluarga mampu menjelaskan kembali cara-cara merawat klien.

Setelah dilakukan tindakan selama 2x pertemuan keluarga klien mampu merawat klien dengan halusinasi dengan kriteria hasil : Keluarga mampu

mempraktikan cara merawat klien dengan halusinasi

Keluarga mampu merawat langsung pada klien halusinasi

Setelah dilakukan tindakan selama 2x pertemuan keluarga klien mampu merawat klien dengan halusinasi dengan kriteria hasil : Keluarga mampu

membuat jadwal aktivitas di rumah termasuk minum obat

Keluarga mampu memfollow up klien setelah

jenis halusinasi yang dialami klien beserta proses terjadinya

Jelaskan cara-cara merawat klien halusinasi

SP II K Latih keluarga

mempraktekan cara merawat klien dengan halusinasi

Latih keluarga melakukan cara merawat langsung kepada klien halusinasi.

SP III K Bantu keluarga

membuat jadwal aktivitas dirumah termasuk minum obat.

Jelaskan follow up klien setelah pulang.

pulang.

CATATAN PERAWATAN

Nama Pasien : Tn. T Ruang : P 7No. Register : 28673 Dx. Medis : F.20.3

Hari/tanggal/jam No.D.P

Implementasi Evaluasi TTD

Senin/26-04-2010

10.30WIB

I SP I P Membina

hubungan saling percaya dengan pasien

Mengidentifikasi jenis halusinasi

Mengidentifikasi isi halusinasi

Mengidentifikasi waktu halusinasi

Mengidentifikasi frekuensi halusinasi

Mengidentifikasi situasi yang menimbulkan halusinasi

Mengidentifikasi respon pasien terhadap halusinasi

Mengajarkan klien menghardik halusinasi

Menganjurkan memasukan cara menghardik halusinasi kedalam jadwal kegiatan harian

S : Klien mengatakan

senang berkenalan Klien mengatakan

mendengar suara-suara ketika sedang nonton tv yang mengajak bicara.

Kadang muncul saat klien sedang sendiri, saat melamun

Klien mengatakan hal itu muncul tidak tentu berapa kali perhari.

Klien mengatakan kadang hanya diam dikamar

klien mengatakan bisa menghardik halusinasi dengan bilang kamu itu suara palsu, pergi-pergi.

O : Klien dapat

mengenal orang dengan baik.

Klien nampak berkomunikasi dengan baik.

Klien mengenal bahwa dirinya

Selasa/27-04-2010

11.30WIBI

SP II P Mengevaluasi

jadwal kegiatan harian pasien.

Melatih pasien mengendalikan halusinasi dengan cara bercakap cakap dengan orang lain

Menganjurkan pasien memasukan dalam jadwal kegiatan harian

sedang berhalusinasi, yaitu halusinasi pendengaran.

Klien sudah tahu cara mengontrol halusinasi, seperti yang diajarkan,yaitu menghardik.

A : SP I P Tercapai Terbina hubungan

saling percaya Halusinasi

teridentivikasi Klien mengetahui

satu cara mengontrol halusinasi yaitu menghardik.

P :Pertahankan SP I P, Lanjutkan SP II P.

S : Klien mengatakan

dia telah melakukan kegiatan hariannya, dan melakukan apa yang disarankan yaitu mengontrol halusinasi (menghardik)

Klien mengatakan senang dan mengerti dengan latihan yang diberikan yaitu mengontrol halusinasi.

Klien mengatakan mau melakukan yang dianjurkan oleh perawat yaitu

bercakap-cakap

O : Klien mampu

mempraktekan yang diajarkan oleh perawat

Klien tampak mengerti, dan mengimplementasikan dengan cara bercakap-cakap walaupun belum optimal.

A :SP II tercapai sebagianP : Maksimalkan SP

II P Melatih klien

mengendalikan halusinasi dengan cara becakap-cakap dengan orang lain.

Menganjurkan klien memastikan dalam jadwal kegiatan harian