BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Ada Gawat Obstetri (AGO)

1. Hamil kembar

a. Definisi

Kehamilan kembar atau kehamilan multipel ialah suatu kehamilan dengan dua

janin atau lebih. Kehamilan multipel dapat berupa kehamilan ganda/ gemelli (2

janin), triplet (3 janin), kuadruplet (4 janin), quintiplet (5 janin) dan

seterusnya.2

b. Klasifikasi

1) Kembar Monozigot2

Kembar monozigot atau identik, muncul dari suatu ovum tunggal yang

dibuahi yang kemudian membagi menjadi dua struktur yang sama, masing-

masing dengan potensi untuk berkembang menjadi suatu individu yang

terpisah.

Hasil akhir proses pembentukan kembar monozigot bergantung pada kapan

pemisahan terjadi, seperti yang dapat dilihat pada gambar 2 di bawah ini;

Jika terjadi dalam 72 jam pertama setelah pembuahan, akan berkembang

dua mudigah, dua amnion dan dua korion dan kehamilan akan bersifat

diamnion dan dikorion. Mungkin terdapat dua plasenta yang terpisah atau

satu plasenta.

3

Jika pemisahan terjadi antara hari keempat dan kedelapan, akan

berkembang dua mudigah, masing–masing di kantong amnion yang

berbeda, dan satu korion sehingga terbentuk kehamilan kembar diamnion

monokorion.

Jika amnion telah terbentuk, yang terjadi sekitar 8 hari setelah pembuahan,

pemisahan akan menghasilkan dua mudigah dalam satu kantong amnion

atau kehamilan kembar monoamnion monokorion.

Jika pemisahan terjadi lebih belakangan lagi, yaitu setelah terbentuk

diskus embrio, pemisahan berlangsung tidak sempurna dan terbentuk

kembar siam.

Gambar 1. Segmentasi pada Monozigotik

4

Gambar 2. Plasenta dan selaput janin kembar monozigot

2) Kembar Dizigot3

Dizigotik, atau fraternal, kembar yang ditimbulkan dari dua ovum yang

terpisah.

Gambar 3. Tipe multijanin berdasarkan sel ovum.

5

c. Diagnosis

Diagnosis kehamilan kembar 75% didapatkan dari penemuan fisik, selain itu juga

bisa menggunakan USG. Tanda-tanda yang harus diperhatikan pada kehamilan

kembar adalah:2

Uterus lebih besar (>4 cm) dibandingkan usia kehamilannya.

Penambahan berat badan ibu yang mencolok yang tidak disebabkan oleh

edema atau obesitas.

Polihidramnion

Ballotement lebih dari satu fetus

Banyak bagian kecil yang teraba

Uterus terdiri dari tiga bagian besar janin.

d. Penatalaksanaan

Untuk mengurangi angka morbiditas dan mortalitas perinatal pada kehamilan

dengan penyulit kembar, penting diperhatikan poin berikut:2

Pencegahan Persalinan Kurang Bulan

Tirah baring

Kortikosteroid untuk pematangan paru

Terapi Tokolitik

Terapi progesteron

Letak dan Presentasi Janin

6

Pada umumnya janin kembar tidak besar dan cairan amnion lebih banyak

daripada biasa, sehingga sering terjadi perubahan presentasi posisi dan janin.

Demikian pula letak janin kedua dapat berubah setelah kelahiran bayi pertama,

misalnya dari letak lintang menjadi letak sungsang. Berbagai kombinasi letak

serta presentasi dapat terjadi. Paling sering ditemukan ialah kedua janin dalam

letak memanjang dengan presentasi kepala, kemudian menyusul presentasi

kepala dan bokong, keduanya presentasi bokong, presentasi kepala dan bahu,

presentasi bokong dan bahu, dan yang paling jarang keduanya presentasi bahu.2,4

Gambar 4. macam-macam letak dan presentasi janin gemeli

Proses Persalinan2

7

Kala I diperlakukan seperti biasa bila bayi I letaknya memanjang. Karena

sebagian besar persalinan kembar bersalin prematur, maka pemakaian sedativa

perlu dibatasi. Episiotomi mediolateral dikerjakan untuk memperpendek kala II

dan megurangi tekanan pada kepala bayi.2

Setelah bayi I lahir, segera dilakukan pemeriksaan luar dan vaginal untuk

mengetahui letak dan keadaan janin II. Bila janin dalam letak memanjang,

selaput ketuban dipecahkan dan air ketuban dialirkan perlahan-lahan untuk

menghindarkan prolaps funikuli. Ibu dianjurkan meneran atau dilakukan tekanan

terkendali pada fundus uteri, agar bagian bawah janin masuk dalam panggul.

Janin II turun dengan cepat sampai ke dasar panggul dan lahir spontan karena

jalan lahir telah dilalui bayi I.2

Bila janin II dalam letak lintang, denyut jantung janin tidak teratur, terjadi

prolaps funikuli, solusio plasenta, atau persalinan spontan tidak terjadi dalam 15

menit, maka janin perlu dilahirkan dengan tindakan obstetrik karena risiko akan

meningkat dengan meningkatnya waktu. Dalam hal letak lintang dicoba untuk

mengadakan versi luar dan bila tidak berhasil, maka segera dilakukan versi-

ekstraksi tanpa narkosis. Pada janin dalam letak memanjang dapat dilakukan

ekstraksi cunam pada letak kepala dan ekstraksi kaki pada letak sungsang. Seksio

sesaria pada kehamilan kembar dilakukan atas indikasi janin I dalam letak

lintang, prolaps funikuli, dan plasenta previa.2

Masuknya dua bagian besar II janin dalam panggul sangat luas. Kesulitan ini

dapat diatasi dengan mendorong kepala atau bokong yang belum masuk benar

8

dalam rongga panggul ke atas untuk memungkinkan janin yang lain lahir lebih

dulu.2

Kesulitan lain yang mungkin terjadi ialah interlocking, dalam hal ini janin I

dalam letak sungsang dan janin II dalam presentasi kepala. Setelah bokong lahir,

dagu janin I tersangkut pada leher dan dagu janin II. Bila keadaan ini tidak dapat

dilepaskan, dilakukanlah dekapitasi atau seksio sesaria menurut keadaan janin.2

Segera setelah bayi II lahir, ibu disuntik oksitosin 10 IU, dan tinggi fundus

uteri diawasi. Bila tampak tanda-tanda plasenta lepas, maka plasenta dilahirkan

dan diberi 0,2 mg methergin i.v. Kala IV diawasi secara cermat dan cukup lama,

agar perdarahan post partum dapat diketahui dini dan penanggulangannya

dilakukan segera.2

Tenggang waktu antara lahirnya bayi I dan bayi II antara 5 sampai 15 menit,

dengan waktu rata-rata 11 menit. Kelahiran bayi II kurang dari 5 menit setelah

bayi I lahir, dengan tindakan yang cepat ini dapat menimbulkan trauma

persalinan pada bayi. Kelahiran bayi II lebih dari 30 menit dapat menimbulkan

insufisiensi uteroplasental, karena berkurangnya volume uterus dan juga dapat

terjadi solusio plasenta sebelum bayi II dilahirkan.2

e. Komplikasi3

Pengaruh terhadap ibu:

9

Kebutuhan akan zat-zat bertambah, sehingga dapat menyebabkan anemia dan

defisiensi zat-zat lainnya.

Kemungkinan terjadinya hidramnion bertambah 10 kali lebih besar

Frekuensi preeklampsi dan eklampsi lebih sering

Karena uterus yang besar, ibu mengeluh sesak napas, sering miksi, serta

terdapat edema dan varises pada tungkai dan vulva

Dapat terjadi inersia uteri, perdarahan postpartum, dan solusio plasenta

sesudah anak pertama lahir.

Pengaruh terhadap Janin:

Usia kehamilan tambah singkat dengan bertambahnya jumlah janin pada

kehamilan kembar : 25% pada gemeli, 50% pada triplet, dan 75% pada

quadruplet, yang akan lahir 4 minggu sebelum cukup bulan. Jadi

kemungkinan terjadinya bayi prematur akan tinggi.

Bila sesudah bayi pertama lahir terjadi solusio plasenta, maka angka kematian

bayi kedua tinggi.

Sering terjadi kesalahan letak janin, yang juga akan mempertinggi angka

kematian janin.

2. Hidramnion

a. Definisi

10

Hidramnion adalah suatu keadaan dimana jumlah air ketuban jauh lebih banyak

dari normal, biasanya lebih dari 2 liter.6

Hidramnion adalah suatu jumlah cairan amnion yang berlebihan (lebih dari 2000

ml). Normal volume cairan amnion meningkat secara bertahap selama kehamilan dan

mencapai puncaknya kira-kira 1000 ml antara 34 sampai 36 minggu.4

b. Manifestasi klinik7

1) Pembesaran uterus, lingkar abdomen, dan tinggi fundus jauh di bawah usia

kehamilan yang seharusnya.

2) Tekanan dinding uterus yang membuat terasa sulit atau tidak mungkin untuk:

Auskultasi denyut jantung janin.

Palpasi gambaran dan bagian-bagian janin.

Saat auskultasi terdengar getaran cairan uterus

3) Bila berat, terdapat , masalah mekanik seperti:

Dispnea berat

Edema ekstremitas bawah dan vulva

Nyeri tekan pada punggung, abdomen, dan/atau paha.

Mual dan muntah

c. Diagnosis

1) Anamnesis

Pasien merasa perut lebih besar dan terasa lebih berat dari biasa

Pasien merasa nyeri perut karena tegangnya uterus, mual dan muntah

Pasien merasa oedema pada tungkai, vulva dan dinding perut

11

Pada proses akut pasien merasa, sesak.6

2) Inspeksi

Kelihatan perut sangat buncit dan tegang, kulit perut berkilat, retak-retak

kulit jelas dan kadang-kadang umbilicus mendatar.

Jika akut, pasien akan terlihat sesak dan sianosis serta terlihat payah

membawa kandungannya.6

Palpasi

Perut tegang dan nyeri tekan serta terjadi oedema pada dinding perut,

vulva dan tungkai

Fundus uteri lebih tinggi dari umur sesungguhnya

Bagian janin sukar dikenali

Kalau pada letak kepala, kepala janin dapat diraba maka  balotement jelas

sekali

Karena bebasnya janin bergerak dan tidak terfiksir maka dapat terjadi

kesalahan-kesalahan letak janin.6,8

3) Auskultasi

DJJ sukar didengar dan jika terdengar hanya sekali.6

4) Pemeriksaan dalam

Selaput ketuban teraba tegang dan menonjol walaupun diluar his.6

5) USG

d. Penatalaksanaan

Terapi hidramnion dibagi menjadi 3 fase:

12

1) Pada masa kehamilan

Pada hidramnion tidak perlu pengobatan khusus. Hidramnion sedang dengan

beberapa ketidaknyamanan biasanya dapat diatasi, tidak perlu intervensi

sampai persalinan atau sampai selaput membran pecah spontan. Prinsip

dilakukan amniosintesis adalah untuk mengurangi distress pada ibu. Selain

itu, cairan amnion juga bisa di tes untuk memprediksi kematangan paru-paru

janin.9

2) Pada masa persalinan

Bila tidak ada hal-hal yang mendesak maka sikap kita adalah menunggu. Jika

pada waktu pemeriksaan dalam ketuban tiba-tiba pecah, maka untuk

menghalangi air ketuban mengalir keluar dengan deras, masukan jari tangan

ke dalam vagina sebagai tampon beberapa lama supaya air ketuban keluar

pelan-pelan. Mencegah supaya tidak terjadi solusio plasenta, syok karena tiba-

tiba perut kosong atau perdarahan postpartum karena atonia uteri.10

3) Pada masa nifas

Observasi perdarahan postpartum10

3. Bayi mati dalam kandungan

a. Definisi

13

Intra Uterine Fetal Death (IUFD) atau kematian janin dalam kandungan adalah

terjadinya kematian janin ketika masih berada dalam rahim yang beratnya 500 gram

dan atau usia kehamilan 20 minggu atau lebih.11

Ada juga pendapat lain yang mengatakan kematian janin dalam kehamilan adalah

kematian janin dalam kehamilan sebelum proses persalinan berlangsung pada usia

kehamilan 28 minggu ke atas atau berat janin 1000 gram ke atas.5

b. Faktor Risiko2,3,5

Status sosial ekonomi rendah

Tingkat pendidikan ibu yang rendah

Usia ibu >30 tahun atau <20 tahun

Partias pertama dan partias kelima atau lebih

Kehamilan tanpa pengawasan antenatal

Kehamilan tanpa riwayat pengawasan kesehatan ibu yang inadekuat

Riwayat kehamilan dengan komplikasi medik atau obstetrik

c. Klasifikasi2,3,5

Kematian janin dapat dibagi menjadi 4 golongan, yaitu:

Golongan I: kematian sebelum massa kehamilan mencapai 20 minggu penuh

Golongan II: kematian sesudah ibu hamil 20-28 minggu

Golongan III: kematian sesudah masa kehamilan >28 minggu (late fetal

death)

Golongan IV: kematian yang tidak dapat digolongkan pada ketiga golongan di

atas

14

Bila janin mati dalam kehamilan yang telah lanjut terjadilah perubahan-

perubahan sebagai berikut :

Rigor mostis (tegang mati)

Berlangsung 2,5 jam setelah mati, kemudian lemas kembali.

Stadium maserasi I: timbul lepuh-lepuh pada kulit, mula-mula terisi cairan

jernih tapi kemudian menjadi merah. Stadium ini berlangsung 48 jam setelah

mati.

Stadium maserasi II: Lepuh-lepuh pecah dan mewarnai air ketuban menjadi

merah coklat, stadium ini berlangsung 48 jam setelah anak mati.

Stadium maserasi III : Terjadi kira-kira 3 minggu setelah anak mati. Badan

janin sangat lemas, hubungan antara tulang-tulang sangat longgar dan terdapat

oedem dibawah kulit.

d. Manifestasi Klinik2,3,5,11

DJJ tidak terdengar

Uterus tidak membesar, fundus uteri turun

Pergerakan anak tidak teraba lagi oleh pemeriksa

Palpasi anak menjadi tidak jelas

Reaksi biologis menjadi negatif setelah anak mati kurang lebih 10 hari

Pada rontgen dapat dilihat adanya:

- Tulang-tulang tengkorak tutup menutupi (tanda Spalding)

- Tulang punggung janin sangat melengkung (tanda Naujokes)

- Hiperekstensi kepala tulang leher janin (tanda Gerhard)

15

- Ada gelembung-gelembung gas pada badan janin

e. Penatalaksanaan2,3,5,11

Pilihan cara persalinan dapat secara aktif dengan induksi maupun ekspektatif,

perlu dibicarakan dengan pasien dan keluarganya sebelum keputusan diambil.

Bila pilihan penanganan adalah ekspektatif maka tunggu persalinan spontan

hingga 2 minggu dan yakinkan bahwa 90 % persalinan spontan akan terjadi

tanpa komplikasi

Jika trombosit dalam 2 minggu menurun tanpa persalinan spontan, lakukan

penanganan aktif.

Jika penanganan aktif akan dilakukan, nilai servik yaitu:

- Jika servik matang, lakukan induksi persalinan dengan oksitosin atau

prostaglandin.

- Jika serviks belum matang, lakukan pematangan serviks dengan

prostaglandin atau kateter foley, dengan catatan jangan lakukan amniotomi

karena berisiko infeksi

- Persalinan dengan seksio sesarea merupakan alternatif terakhir

Jika persalinan spontan tidak terjadi dalam 2 minggu, trombosit menurun dan

serviks belum matang, matangkan serviks dengan misoprostol:

- Tempatkan mesoprostol 25 mcg forniks posterior, dapat diulang sesudah 6

jam

16

- Jika tidak ada respon sesudah 2x25 mcg misoprostol, naikkan dosis

menjadi 50 mcg setiap 6 jam. Jangan berikan lebih dari 50 mcg setiap kali

dan jangan melebihi 4 dosis.

Jika ada tanda infeksi, berikan antibiotika untuk metritis.

Jika tes pembekuan sederhana lebih dari 7 menit atau bekuan mudah pecah,

waspada koagulopati

4. Kehamilan lebih bulan

a. Definisi

Kehamilan postmatur adalah kehamilan yang berlangsung lebih lama dari 42

minggu (lebih dari 294 hari).1

b. Komplikasi2,5,12,14

Oligohydramnion dengan kompresi tali pusat akut

Makrosomia (berat lahir > 4500 gr)

Aspirasi mekonium

Insufisiensi plasenta

Janin dalam rahim dapat mati mendadak

Berikut ini adalah tanda – tanda bayi postmatur : 2,5,12,14

Biasanya lebih berat dari bayi matur

Tulang dan sutura kepala lebih keras dari bayi matur

Rambut lanugo hilang atau sangat kurang

Verniks kaseosa di badan kurang

Kuku – kuku panjang

17

Rambut kepala agak tebal

Kulit agak pucat dengan deskuamasi epitel.

Kulit keriput

Wajahnya tampak lebih tua dan terlihat sakit

c. Penatalaksanaan

Karena insidensi komplikasi kehamilan post matur lebih dari 42 minggu

meningkat secara signifikan, maka setiap kehamilan sebaiknya telah diidentifikasi

pada minggu ke 41, sehingga dapat dilakukan penatalaksanaan yang tepat sejak awal

minggu ke 42. 15

Umumnya intervensi antepartum diindikasikan sebagai penatalaksanaan

kehamilan post matur. Jenis-jenis intervensi dan kapan dilakukan, juga masih

kontroversial. Di satu sisi, ada yang berpendapat untuk mengintervensi kehamilan

pada minggu 41 atau 42, sementara di pihak lain mempertanyakan apakah induksi

persalinan lebih terjamin daripada menunggu persalinan sambil mengawasi janin

dengan pemantauan-pemantuan antepartum.2

Sering induksi persalinan dilakukan tanpa melakukan pemeriksaan skor Bishop,

sehingga justru angka persalinan operatif (Sectio Cesarean) meningkat. Skor Bishop

merupakan klasifikasi objektif untuk memilih penderita-penderita yang kemungkinan

besar berhasil bila dilakukan induksi persalinan. Hal-hal yang dinilai adalah

pembukaan cervix (cm), pendataran cervix (%), kedudukan kepala terendah (station),

konsistensi cervix, dan arah cervix. Sebenarnya, baik penatalaksanaan dengan

menginduksi persalinan ataupun dengan hanya menunggu kelahiran, pada keduanya

18

sebaiknya dilakukan pemeriksaan skor Bishop unutk melihat kematangan cervix dan

segmen bawah rahim. Angka keberhasilan persalinan menjadi tinggi bila skor Bishop

di atas 6, dan keberhasilan rendah bila skor kurang dari 6.2,16

Tabel 1. Skor Bishop2

Skor Dilatasi Pendataran Station Konsistensi Posisi (cm) cervix (%) cervix cervix0 tertutup 0-30 -3 kaku posterior1 1-2 40-50 -2 medium midposisi2 3-4 60-70 -1 lunak anterior3 ≥5 ≥80 0 - -

(Sumber : Cunningham, F.G., et al. 2001 : 730)

Supaya terjadi induksi persalinan yang berhasil, jelas sekali kalau keadaan

cervix harus menguntungkan. Karena itu, pasien harus dilakukan pemeriksaan vaginal

secara mingguan untuk menilai dilatasi dan pendataran cervix. Jika vertex telah

berada di station 0, induksi persalinan dapat dimulai dengan amniotomi. Ada

beberapa cara dan obat yang dapat digunakan untuk membantu pematangan cervix

(skor Bishop < 4), yaitu:

a. Hygroscopic osmotic cervical dilators dan Foley kateter yang dimasukan ke

canalis cervicalis.

Keefektifan cara ini sebanding dengan penggunaan gel prostaglandin E2

intracervical. Salah satu metode yang sering digunakan adalah dilatasi cervical

19

dengan balon kateter 30ml yang ditempatkan transcervical,baik tanpa ataupun dengan

infus ekstraamnion dengan garam fisiologis sebanyak 1000ml.2

b. Menggunakan preparat prostaglandin.

Misoprostol (Cytotec), merupakan sintetis analog prostaglandin E1 yang

dipasarkan di Amerika Serikat, untuk melindungi mukosa gaster pada pasien yang

menggunakan anti inflamasi nonsteroid. Obat ini telah dipromosikan untuk

pematangan cervix dan menginduksi persalinan.13

Dosis yang dianjurkan bila digunakan secara intravaginal adalah 25-50µg,

dimana menurut beberapa penelitian, penggunaan dosis 25µg setiap 3 jam telah

cukup efektif dan efek samping yang timbul lebih sedikit dibanding penggunaan dosis

50µg.13

Karena insidensi poli sistol yang tinggi, maka Misoprostol harus diberikan

dengan hati-hati. Dosis optimal antara 25-50 μg tiap 3 jam per vaginam. Kemudian

sediaan lainnya tablet 100 μg yang dapat digunakan secara per oral langsung dengan

keefektivitasannya sama dengan penggunaan dosis 25 µg intraveginal. Sedian 100 µg

ini juga dapat dibagi menjadi 2 atau 4 bagian untuk dosis 50 atau 25 μg. Potongan

tablet tersebut harus di tempatkan di fornix posterior vagina dengan jari tangan.2,13

Kontraindikasi pematangan cervix dan induksi persalinan adalah:17

1) Kontraindikasi absolut:

Plasenta previa komplit

Pernah dilakukan bedah uterus transfundal

Janin letak lintang

20

Prolaps tali pusat

Vasa previa

2) Yang membutuhkan perhatian ketat adalah:

Denyut jantung janin abnormal, tetapi tidak termasuk kelahiran yang

emegensi

Letak bokong

Penyakit jantung maternal ataupun hipertensi berat

Kehamilan ganda

Polihidramnion

Letak terendah janin masih tinggi

Riwayat SC sebelumnya

21

B. Ada Gawat Darurat Obstetri (AGDO)

Perdarahan antepartum

Tiap perdarahan keluar dari vagina pada ibu hamil setelah 28 minggu, disebut

perdarahan antepartum.1

1. Plasenta Previa

a. Definisi

Plasenta previa ialah suatu keadaan dimana plasenta berimplantasi pada tempat

yang abnormal, yaitu pada segmen bawah rahim sehingga menutupi sebagian atau

seluruh pembukaan jalan lahir (ostium uteri internal). Pada keadaan normal plasenta

terletak diatas uterus.1

b. Klasifikasi1,2,3,4

Plasenta previa totalis bila seluruh pembukaan tertutup oleh jaringan plasenta.

Plasenta previa parsialis bila sebagian pembukaan tertutup oleh jaringan

plasenta.

Plasenta previa marginalis bila pinggir plasenta berada tepat pada pinggir

pembukaan.

Plasenta letak rendah bila plasenta yang letaknya abnormal di segmen bawah

uterus, akan tetapi belum sampai menutupi pembukaan jalan lahir. Pinggir

plasenta kira-kira 3 atau 4 cm diatas pinggir pembukaan, sehingga tidak akan

teraba pada pembukaan jalan lahir.

22

Gambar 5. Jenis-jenis plasenta previa2

c. Diagnosis1,2,3,4,5

1) Anamnesis

Perdarahan dari jalan lahir pada kehamilan setelah 28 minggu, tanpa rasa nyeri,

tanpa alasan, berulang dengan volume lebih banyak daripada sebelumnya,

terutama pada multigravida. Banyaknya perdarahan tidak dapat dinilai dari

anamnesis, melainkan dari pemeriksaan hematokrit.

2) Pemeriksaan luar

Inspeksi

Dapat dilihat perdarahan yang keluar pervaginam: banyak, sedikit,

dan darah beku

Bila berdarah banyak ibu tampak pucat/ anemis.

Palpasi

23

Bagian terbawah janin biasanya belum masuk pintu atas panggul,

apabila presentasi kepala, biasanya kepala masih terapung diatas pintu atas

panggul atau mengolak ke samping dan sukar didorong ke dalam pintu atas

panggul.

Tidak jarang terdapat kelainan letak, seperti letak lintang atau letak

sungsang.

Janin sering belum cukup bulan, jadi fundus uteri masih rendah.

Tidak terdapat nyeri tekan uterus, uterus tidak tegang, dan tidak

iritabel

Auskultasi

Denyut jantung janin biasanya normal

3) Pemeriksaan Inspekulo

Pemeriksaan ini bertujuan untuk mengetahui apakah perdarahan berasal dari

ostium uteri eksternum atau dari kelainan serviks dan vagina. Apabila

perdarahan berasall dari ostium uteri eksternum, adanya plasenta previa harus

dicurigai.

4) USG

d. Penatalaksanaan1,3,5,6,7

1) Terapi Ekspektatif

Syarat terapi ekspektatif :

Kehamilan preterm dengan perdarahan sedikit yang kemudian

berhenti

24

Belum ada tanda inpartu

Keadaan umum ibu cukup baik (kadar Hb dan tanda-tanda vital

dalam batas normal)

Janin masih hidup

- Rawat inap, tirah baring, observasi tanda vital, dan berikan antibiotik

profilaksis.

- Apabila berhubungan dengan trauma, monitoring sekurang-kurangnya 12-24

jam untuk menyingkirkan kemungkinan solutio plasenta.

- Pemeriksaan USG untuk menentukan implantasi plasenta, usia kehamilan,letak,

dan presentasi janin.

- Perbaiki anemia dengan pemberian Sulfas ferosus atau Ferous fumarat peroral

60 mg selama 1 bulan.

- Pastikan sarana untuk melakukan tranfusi

- Jika perdarahan berhenti dan waktu untuk mencapai 37 minggu masih lama,

pasien dapat dirawat jalan (kecuali rumah pasien di luar kota atau diperlukan

waktu > 2 jam untuk mencapai rumah sakit) dengan pesan segera kembali ke

rumah sakit jika terjadi perdarahan.

- Jika perdarahan berulang pertimbangkan manfaat dan resiko ibu dan janin

untuk mendapatkan penanganan lebih lanjut.

25

2) Terapi Aktif (tindakan segera)

- Persalinan pervaginam bertujuan agar bagian terbawah janin menekan

plasenta dan bagian plasenta yang berdarah selama persalinan berlangsung,

sehingga perdarahan berhenti. Indikasi persalinan pervaginam, yaitu:

Plasenta previa lateralis atau marginalis atau letak rendah, bila telah ada

pembukaan

Pada primigravida dengan plasenta previa lateralis atau marginalis dengan

pembukaan 4 cm atau lebih

Plasenta previa lateralis/marginalis dengan janin yang telah meninggal.

- Seksio sesaria

Semua plasenta previa totalis, janin hidup atau meninggal; semua plasenta

previa partialis, plasenta previa marginalis posterior, karena perdarahan

yang sulit dikontrol dengan cara-cara yang ada.

Semua plasenta previa dengan perdarahan yang banyak dan tidak berhenti

dengan tindakan-tindakan yang ada

Plasenta previa dengan panggul sempit, letak lintang.

e. Komplikasi1,4

1) Pada Ibu

Perdarahan hingga syok akibat perdarahan

Anemia karena perdarahan

Plesentitis

Endometritis pasca persalinan

26

Robekan-robekan jalan lahir akibat tindakan

Plasenta melekat, sehingga harus dikeluarkan manual dan kalau

perlu dibersihkan dengan kerokan.

2) Pada Janin

Persalinan prematur atau lahir mati

Prolaps tali pusat

Asfiksia berat

2. Solusio Plasenta

a. Definisi

Solusio plasenta adalah terlepasnya plasenta dari tempat implantasinya yang

normal pada uterus sebelum janin dilahirkan.3

b. Klasifikasi2,3,4

1) Solusio plasenta ringan

Perdarahan pervaginam <100-200 cc.

2) Solusio plasenta sedang

Perdarahan pervaginam > 200 cc, hipersensitifitas uterus atau peningkatan

tonus, syok ringan, dapat terjadi fetal distress.

3) Solusio plasenta berat

Perdarahan pervaginam luas > 500 cc, uterus tetanik, syok maternal sampai

kematian janin dan koagulopati.

c. Diagnosis2,3,4,5,6

27

1) Anamnesis

Perasaan sakit yang tiba-tiba di perut, kadang-kadang pasien bisa

melokalisir tempat mana yang paling sakit, dimana plasenta terlepas.

Perdarahan pervaginam yang sifatnya bisa hebat dan sekonyong-konyong

(non-recurrent) terdiri dari darah segar dan bekuan-bekuan darah.

Pergerakan anak mulai hebat kemudian terasa pelan dan akhirnya berhenti

(anak tidak bergerak lagi).

Kepala terasa pusing, lemas, muntah, pucat, pandangan berkunang-kunang,

ibu kelihatan anemis tidak sesuai dengan banyaknya darah yang keluar.

Kadang-kadang ibu dapat menceritakan trauma dan faktor kausal yang lain.

2) Inspeksi

Pasien gelisah, sering mengerang karena kesakitan.

Pucat, sianosis, keringat dingin.

Kelihatan darah keluar pervaginam.

3) Palpasi

TFU naik karena terbentuknya retroplasenter hematoma; uterus tidak sesuai

dengan tuanya kehamilan.

28

Uterus teraba tegang dan keras seperti papan yang disebut uterus in bois

(wooden uterus) baik waktu his maupun diluar his.

Nyeri tekan terutama di tempat plasenta tadi terlepas.

Bagian-bagian janin susah dikenali, karena perut (uterus) tegang.

4) Auskultasi

Sulit, karena uterus tegang. Bila denyut jantung janin terdengar biasanya

diatas 140, kemudian turun dibawah 100 dan akhirnya hilang bila plasenta

yang terlepas lebih dari sepertiga.

5) Pemeriksaan dalam

Serviks bisa telah terbuka atau masih tertutup.

Kalau sudah terbuka maka ketuban dapat teraba menonjol dan tegang, baik

sewaktu his maupun diluar his.

Kalau ketuban sudah pecah dan plasenta sudah terlepas seluruhnya,

plasenta ini akan turun ke bawah dan teraba pada pemeriksaan, disebut

prolapsus plasenta, ini sering dikacaukan dengan plasenta previa.

6) Pemeriksaan Ultrasonography (USG).

d. Penatalaksanaan2,3,4,5

1) Solutio Plasenta Ringan

Ekspektatif (Konservatif)

29

Dilakukan apabila kehamilan kurang dari 36 minggu, dan keadaan

hemodinamik yang stabil yakni perdarahan berhenti spontan, kontraksi

uterus tidak ada, perut tidak sakit, uterus tidak tegang, janin hidup.

Pasien dirawat dengan tirah baring, atasi anemia, USG, dan CTG

serial, berikan tokolisis dengan syarat keadaan janin baik, lalu tunggu

persalinan spontan.

Aktif

Prinsipnya kita mencoba melakukan tindakan dengan maksud agar

anak segera dilahirkan dan perdarahan berhenti. Bila janin hidup,

dilakukan seksio caesaria. Apabila janin mati, ketuban segera dipecahkan

(amniotomi) disusul pemberian infus oksitosin untuk mempercepat

persalinan pervaginam (dalam 6 jam). Bila kemajuan partus tidak

memuaskan atau pembukaan serviks kurang dari 5, lakukan seksio

caesaria.

2) Solutio Plasenta Sedang dan Berat

Apabila diagnosis solutio plasenta ditegakkan, berarti perdarahan telah

terjadi minimal 1000 Cc. Dengan demikian, transfusi darah harus segera

dilakukan. Untuk memperbaiki hemodinamik pasien berikan lakukan juga

resusitasi cairan dengan saline atau ringer laktat dalam 2 jalur dengan jarum

besar (16G, 18G). Observasi terus keadaan janin, dan berikan O2 murni untuk

pasien dengan hipotensi.

30

Ketuban segera dipecahkan, tidak peduli keadaan umum pasien dan tidak

peduli apakah persalinan akan dilakukan pervaginam atau per abdominam.

Apabila persalinan tidak selesai atau diperkirakan tidak akan selasai dalam 6

jam setelah terjadinya solutio plasenta, walaupun amniotomi dan pemberian

infus oksitosin telah dilakukan, satu-satunya cara untuk segera mengosongkan

uterus ialah dengan seksio caesaria.

Seksio Caesaria tidak perlu menunggu sampai darah tersedia secukupnya,

atau syok teratasi, karena tindakan terbaik dalam mengatasi perdarahan adalah

dengan segera menghentikan sumbernya.

Apabila perdarahan tidak dapat diatasi dengan seksio caesaria, uterus

Couvelaire dengan kontraksi tidak baik, terjadi afibrinogenemia atau

hipofibrinogenemia, persediaan darah atau fibrinogen tidak ada atau tidak

cukup; maka histerektomi perlu dipertimbangkan. Dapat juga dilakukan ligasi

arteri hipogastrika bila perdarahan tidak terkontrol tetapi fungsi reproduksi

masih ingin dipertahankan.

e. Komplikasi2

1) Perdarahanan, syok hemodinamik

2) Kelainan pembekuan darah

3) Oligouria dan gagal ginjal

4) Gawat janin

31

C. Kartu Skor Poedji Rochjati (KSPR)

Keterangan :1

1. Ibu hamil dengan skor 6 atau lebih dianjurkan untuk bersalin ditolong oleh

tenaga kesehatan.

32

2. Bila skor 12 atau lebih dianjurkan bersalin di RS / SpOG

33