perbandingan antara skor kalesaran dan skor alvarado untuk menilai ketepatan diagnosis apendisitis...
DESCRIPTION
Usulan judul PenelitianTRANSCRIPT
PERBANDINGAN ANTARA SKOR KALESARAN DAN SKORALVARADO UNTUK MENILAI KETEPATAN DIAGNOSIS
APENDISITIS AKUT
Proposal Penelitian
Ovide Karya Deny Tombeng
Pembimbing :
Dr. Laurens T.B. Kalesaran, SpBDr. Heber Bombang, SpB-KBD
Prof. Dr. J. Lolombulan, MS
Latar Belakang
• Apendisitis akut 8,6% pada pria dan 6,7% pada wanita
• Apendisitis akut sering ditemukan terutama pada usia dekade2 sampai 4 dengan usia rata-rata 31,3 tahun dengan angkamedian 22 tahun
• Indonesia 0,25% (596.132/238.452.952 populasi)
Latar Belakang
• Appendektomi negatif :– Belanda (2005) 15% dari pasien mengalami appendektomi
negatif– jumlah yang sama di Swedia– Amerika Utara sebesar 13%– Anderson : apendektomi negatif mencapai 30%
• peningkatan yang signifikan dalam panjang masa tinggal dirumah sakit kontributor yang signifikan untuk biayakesehatan
• apendektomi negatif menyumbang hampir US $ 750 jutapada kesehatan biaya dalam 1 tahun di Amerika Serikat
Latar Belakang
• keterlambatan diagnostik :
– insidensi perforasi sebesar 30 %
– perforasi rata-rata didapatkan pada usia kurang dari 18tahun dan pada usia lebih dari 50 tahun
– sebesar 20 % didapatkan pada penderita usia tua diatas70 tahun
– Secara keseluruhan angka rata-rata mortalitas adalahsebesar 0,2-0,8 %
Latar Belakang
• keterlambatan diagnosis maupun diagnosis yangsalah pada penderita yang diduga menderitaapendisitis akut yang menyebabkan insidensiperforasi sebesar 30 % dan apendektomi negatifsebesar 3-30 %
Latar Belakang
• Diagnosis apendisitis akut sering kali sulit keterlambatanPERFORASI
• Di lain pihak, tindakan apendektomi seringkali didapatkanapendektomi negatif.
• Tidak ada satu gejala ataupun tanda yang khas bahkan denganpemeriksaan marker laboratorium, yang ada hanyalahkumpulan gejala yang ditunjang dengan berbagaipemeriksaan penunjang.
Latar Belakang
• penggunaan rutin ultrasonografi, didapatkan bahwa tingkat negatifapendektomi menurun menjadi sekitar 10%
• CT tampaknya telah memiliki lebih besar berpengaruh pada tingkatlaparotomi negatif, yang menurun lebih jauh ke 5-10%
• Namun, pada beberapa penelitian lainnya, menyimpulkan masihbelum jelas apakah aplikasi mereka telah benar-benarmengakibatkan penurunan tingkat apendisektomi negatif danapendisitis perforasi
• Di Eropa, sebagian besar ahli bedah masih menganggap diagnosisapendisitis akut ditegakkan dengan hanya dengan klinis dan tidakrutin melakukan studi pencitraan.
Latar Belakang
• Amerika College of Emergency Physicians mengkaji nilaitemuan klinis untuk memandu pengambilan keputusan dalamapendisitis akut
• Mereka menyatakan bahwa 'menggabungkan berbagai tandadan gejala menjadi sistem penilaian mungkin lebih bergunadalam memprediksi ada atau tidak adanya apendisitis akut
• Sistem Penilaian yang dipakai adalah skor Alvarado
Latar Belakang
• Dalam sebuah meta-analisa, penggunaan skor Alvaradosebagai rule in CPR (Clinical Prediction Rules) untuk operasipada cut point 7 ternyata tidak sepenuhnya mendukung.
• Hasil analisa menunjukkan bahwa skor Alvarado memilikisensitivitas 82%, dan spesifitas 81%, yang menunjukkanbahwa skor ini tidak cukup akurat untuk memutuskan suatutindakan operasi.
Latar Belakang
• Skor Kalesaran dibuat berdasarkan pada penelitian yangdibuat Laurens T.B. Kalesaran pada tahun 1996
• didapatkan cut point 10 dimana nilai sentivitas 0,98 danspesifitas 1,00
Pemeriksaan Kalesaran Alvarado
Nyeri berpindah √
Riwayat Demam √
Anoreksia √ √
Demam √ √
Mual-muntah √
Cough Sign √
Nyeri kanan bawah √
Nyeri lepas √ √
Tanda Rovsing √
Tanda Psoas √
Leukosit > 9000/m3 √ √
“Shift to the left” √ √
Rumusan Masalah
• Apakah penggunaan sistem skor Kalesaranmemiliki ketepatan yang lebih tinggidibandingkan dengan sistem skor Alvaradodalam mendiagnosis apendisitis akut ?
Tujuan Penelitian
• Tujuan penelitian ini adalah mengetahui tingkatketepatan dalam penegakkan diagnosis apendisitisakut dengan menggunakan skor Kalesarandibandingkan skor Alvarado
Hipotesis
• Diagnosis apendisitis akut menggunakansistem skor Kalesaran memiliki tingkatketepatan yang lebih tinggi dibandingkandengan sistem skor Alvarado
Manfaat Penelitian
• Memperoleh suatu penatalaksanaan diagnosisapendisitis akut
Skor Alvarado
• tahun 1986, skor ini pertama kali di publikasikandari sebuah penelitian yang dilakukan olehAlvredo Alvarado.
• Penelitian ini merupakan suatu studi retrospektifdimana diambil catatan medis dari 277 pasienyang pernah dirawat dari Januari 1975 sampaiDesember 1976 pada bagian bedah suatu rumahsakit di Philadelphia, Pennsylvania
Skor Alvarado
• menggunakan 2x2 tabel untuk meng-analisa data yangdikumpulkannya
• Dari tabel-tabel ini, probabilitas, sensitivitas, spesifisitasdan nilai prediksi ditentukan
• Nilai Joint Probabilitas langsung ditentukan denganmembagi total jumlah penderita oleh jumlah angka true-positive dan true-negative
• bobot diagnostik didapatkan dari setiap parameter klinikdan laboratorium.
Analisis dataPenelitian Alvarado
Tabel 2x2
• True positive
• True Negative
• Sensitivitas
• Spesivisitas
• Positive Predictive Value
• Negative Predictive Value
• Akurasi
• Ketepatan
Skor Alvarado
• Poligon FrekwensiDistribusi
• Penelitian Alvarado
Skor Kalesaran
• Skor Kalesaran dibuat pada akhir tahun 1996, 10 tahunsetelah skor Alvarado dipublikasikan
• Penelitian ini dilakukan dengan memanfaatkan seluruhparameter klinis yang bisa meramalkan apendisitis akut
• dicari suatu kombinasi yang bisa memprediksi suatudugaan apendisitis akut menjadi dalam tiga kategori:– Kelompok yang memerlukan operasi segera– Kelompok yang meragukan dan dilakukan pengamatan– Kelompok yang pasti bukan apendisitis akuta
Skor Kalesaran
• Selain itu dicari suatu perbedaan kombinasiparameter klinik untuk diagnosis apendisitisakut antara laki-laki dan wanita.
• Walaupun pada akhirnya kombinasi yangberbeda ini ternyata tidak berpengaruh.
Skor Kalesaran
• Pada wanita ditanyakan pula :
– Kapan hari pertama haid
– Riwayat dysmenorrhoe
– Riwayat keputihan
– Adakah fluksus per vagina yang menyertai keluhan nyeriperut kanan bawah
Skor Kalesaran
• Dengan analisa univariat, ternyata tidak didapatkan pengaruhkelainan genitalia interna wanita terhadap variabel bebas
VariabelHistopatologi Univariat
App.akut Normal X2 P
Riw. Dismenoreya 11 6
0.05 0, 82tidak 14 7
Riw.Keputihanya 1 0
0.11 0.73tidak 24 13
Riw. Fluxusya 0 0
tidak 25 13
Keputihan (+)ya 1 1
0.16 0.75tidak 24 12
Fluksus (+)ya 0 0
tidak 25 13
Nyeri Serviksya 11 8
0.12 0.73tidak 2 1
Skor Kalesaran
• Parameter klinik yang ikut dalam penelitian
1. Keluhan nyeri umbilikal 8. Nyeri Lepas
2. Keluhan demam 9. Tanda rovsing3. Keluhan anoreksia 10. Tanda psoas
4. Nyeri saat batuk (cough sign) 11 Tanda obturator5 Suhu badan 12. Nyeri tekan colok dubur6. Nyeri tekan Mc Burney 13. Jumlah lekosit
7. Defan muskular 14. Prosentase netrofil
Skor Kalesaran• Analisis univariat yang kemudian dilakukan terhadap 14 variabel bebas
diperoleh 9 variabel bebas yang secara statistik bermakna.
• Penghitungan nilai prediktif positip (NPP) dan nilai prediktif negatif (NPN)dengan memakai rumus probabilitas Bayes, yaitu :
– NPP = 10 x In [ SENSITIFITAS / ( 1- SPESIFISITAS)]
– NPN = 10 x In [(1 - SENSITIFITAS) / SPESIFISITAS]
Ap. akut Normal X2 P (+) (-)
Ya 33 4
Tidak 18 12
Ya 45 1
Tidak 6 15
Ya 51 1
Tidak 0 15
Ya 44 2
Tidak 7 14
Ya 39 2
Tidak 12 14
Ya 34 2
Tidak 17 14
Ya 25 I
Tidak 28 15
Ya 47 2
Tidak 4 14
Ya 48 2
Tidak 3 14
Psoas 20 -6
19 -24
20 -26
19 -18
18 -13
16 -987.50
93.75
87.50
87.50
9 -7
26 -20
27 -91
76.47
86.27
100
88.23
75
93.75
93.75
87.50
87.50
0.05
0.05
0.01
0.01 94.11
92.15
49.01
66.66
18.3
12.2
7.66
35.3
38.6
0.01
0.01
0.01
0.01
0.01
SpesifitasNilai prediksi
Rasa deman
Anoreksia
Lekositosis
Netrofilia
64.707.42
34.3
56.3
27.4
Nyeri Batuk
Demam
Nyeri Lepas
Rovsing sign
VariabelHistopatologi Univariat
Sensitivitas
Skor Kalesaran
• nilai prediksi positif tertinggi adalah +27 yaitu pada nyeri batuk
• nilai prediksi negatif terendah adalah -91 yaitu juga pada nyeri batuk
PEMERIKSAAN NILAI (+) NILAI ( -)
1 Riwavat demam 9 -7
2 Riwavat anoreksia 26 -20
3 Adanva nyeri perut saat batuk 27 -91
4 Kenaikan temperatur badan 19 -18
5 Tanda "rebound tenderness" 18 -13
6 Tanda rovsing 16 -9
7 Tanda psoas 20 -6
8 Lekositosis 19 -24
9 Netrofilia (pergeseran ke kiri) 20 -26
Skor Kalesaran
• seluruh kasus sampel dihitung kembali skornyasesuai nilai prediksi
Titik
< ≥ < ≥ < ≥ < ≥ < ≥ < ≥ < ≥ < ≥ < ≥ < ≥ < ≥ < ≥ < ≥
Apendisitis 0 51 1 50 1 50 2 49 3 48 5 46 13 38 17 34 21 30 40 27 26 25 36 15 40 11
Normal 15 1 15 1 16 0 16 0 16 0 16 0 16 0 I6 0 16 0 16 0 16 0 16 0 16 0
Sensitifitas
Spesif:sitas 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00
0.58 0.52 0.49 0.29 0.210.74 0.66
1.00 1.00 1.00 1.00
0,98 0.96
1.00 1.00
0.94 0.92
S k o r
1.00
0.93
0.98
0.93
140 150
m
174
i j k l
70 80 100 110 120 130
e f g hc d
10 20
a
-7
b
0
Skor Kalesaran
• Pemaparan titik dalam grafik
A
B c
e
0,91
0,92
0,93
0,94
0,95
0,96
0,97
0,98
0,99
1
1,01
0,92 0,94 0,96 0,98 1 1,02
cut points
Skor Kalesaran
• Dengan memakai nilai prediksi tersebut, maka setiap kasusnyeri perut kanan bawah akut dengan skor total :– Lebih dari 10 : apendisitis akut
– -7 sampai 10 : tindakan "pengamatan“
– Kurang dari -7: bukan apendisitis akut
Titik
< ≥ < ≥ < ≥ < ≥ < ≥ < ≥ < ≥ < ≥ < ≥ < ≥ < ≥ < ≥ < ≥
Apendisitis 0 51 1 50 1 50 2 49 3 48 5 46 13 38 17 34 21 30 40 27 26 25 36 15 40 11
Normal 15 1 15 1 16 0 16 0 16 0 16 0 16 0 I6 0 16 0 16 0 16 0 16 0 16 0
Sensitifitas
Spesif:sitas 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00
0.58 0.52 0.49 0.29 0.210.74 0.66
1.00 1.00 1.00 1.00
0,98 0.96
1.00 1.00
0.94 0.92
S k o r
1.00
0.93
0.98
0.93
140 150
m
174
i j k l
70 80 100 110 120 130
e f g hc d
10 20
a
-7
b
0
Kerangka Teori
Kerangka Konseptual
Hipotesis
• Diagnosis apendisitis akut menggunakan sistem skorKalesaran memiliki tingkat ketepatan yang lebihtinggi dibandingkan dengan sistem skor Alvarado.
Jenis Penelitian
• Penelitian ini merupakan suatu studi komparatifsecara cross sectional yang menilai ketepatan sistemskor berdasarkan skor Kalesaran dan skor Alvaradountuk mendiagnosis apendisitis akut
• Tempat dan Waktu Pelaksanaan Penelitian
Penelitian dilakukan di Instalasi Bedah . Data dikumpulkansejak bulan Juli 2013 sampai jumlah sampel terpenuhi
• Populasi Penelitian
Populasi penelitian ini adalah pasien dengan diagnosis kliniscuriga apendisitis akut yang masuk ke unit gawat daruratbedah dan yang dikonsulkan ke bagian bedah RSU Prof. Dr.R.D. Kandou
• Sampel dan Cara Pengambilan Sampel
Sampel adalah seluruh populasi terjangkau yangmemenuhi kriteria dan dipilih berdasarkan urutanmasuk sampai jumlah sampel terpenuhi (consecutivesampling).
Besar SampelBesar sampel dihitung berdasarkan rumus :
n = (Zα)2PQ n = Besar sampel
d2 Q = 1-P
d = presisi penilaian = 0,1Zα = nilai dalam tabel Z bila α = 1,645
Dari skor Alvarado diperoleh nilai sensitivitas P= 0,82
n = (1,645)2 (0,82) (0,18) = 39,941 = 40(0,1)2
Jadi besar sampel 40 pasien.
Kriteria Inklusi
1. Penderita dengan diagnosis klinis curiga apendisitis akut denganumur ≥ 18 tahun.
2. Menyetujui informed consent untuk menjalani operasi apendektomi
3. Bersedia dilakukan pemeriksaan histopatologi
Kriteria eksklusi
1. Penderita dengan peritonitis umum
2. Penderita yang telah mendapatkan terapi antibiotik dan atauanalgetik
3. Ada massa intraabdominal
Alur Penelitian
Alur Penelitian
Variabel Penelitian
Skor Kalesaran merupakan skor yang ditentukan berdasar
Ketepatan diagnosis skor Kalesaran bila hasil skor >10 danhasil PA positif apendisitis akut
Variabel Penelitian
2. Skor Alvarado ditentukan dengan berdasarkan sistem
Ketepatan diagnosis skor Alvarado bila hasil skor Alvarado ≥ 7 dan hasil PA positif apendisitis akut
Skor
Gejala Nyeri berpindah 1
Anoreksia 1
Mual-muntah 1
Nyeri kanan bawah 2
Nyeri lepas 1
Leukositosis 2
“Shift to the left” 1
Total score 10
• Bila skor 5 atau 6 : observasi
• Bila skor ≥ 7 : indikasi apendektomi
• Bila skor ≤ 4 : evaluasi untuk nyeri perut yang lain
Alat dan Bahan
- Sampel darah
- Jaringan apendiks
Cara Kerja
• Dilakukan penilaian penderita yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusiyang datang berobat atau dikonsulkan dari bagian yang lain.
• Pasien yang memenuhi kriteria eksklusi tidak disertakan dalam penelitian• Penderita dinilai berdasarkan skor Kalesaran dan Skor Alvarado.• Sampel darah diambil sebelum pemberian antibiotik, darah untuk
pemeriksaan leukosit dikirim ke laboratorium.• Data setiap penderita dimasukkan dalam satu formulir yang disediakan• Dilakukan tindakan apendektomi, jaringan apendiks dilihat saat
intraoperatif• dilakukan pemeriksaan patologi anatomi untuk menegakkan diagnosis
pasti• Kesesuaian antara diagnosis PA dan parameter yang digunakan pada
masing- masing sistem skor dinilai ketepatannya• masing-masing skor dinilai mana yang memiliki nilai lebih tinggi.
Formulir B data pasien
Nama Pasien Tgl PemeriksaanUmur C.M.Jenis Kelamin
Pemeriksaan Kalesaran Alvaradoada tidak ada tidak
Nyeri berpindah 1 0
Riwayat Demam 9 -7
Anoreksia 26 -20 1 0
Demam (> 37,3 C) 19 -18 1 0
Mual-muntah 1 0
Cough Sign 27 -91
Nyeri kanan bawah 2 0
Nyeri lepas 18 -13 1 0
Tanda Rovsing 16 -9
Tanda Psoas 20 -6
Leukosit > 9000/m3 19 -24 2 0
Netrofil > 70% 20 -26 1 0
subtotal
Total
(+) (-) Keterangan
Skor Alvarado
Skor Kalesaran
Histopatology
Nama Pasien
Umur C.M.
Jenis Kelamin
Nyeri berpindah
Riwayat Demam
Anoreksia
Demam (> 37,3 C)
Mual-muntah
Cough Sign
Nyeri kanan bawah
Nyeri lepas
Tanda Rovsing Pemeriksa :
Tanda Psoas
Leukosit > 9000/m3
Netrofil > 70%
Pemeriksaan √
Formulir A data pasien
Tgl Pemeriksaan
Analisis Data
• Analisis data yang digunakan adalah :
– Analisis deskriptif untuk data karakteristik pasien
– Perhitungan akurasi
– Uji Z dua kelompok
Anggaran Penelitian
• Biaya alat tulis menulis Rp 1.200.000,-
• Biaya pemeriksaan PA Rp 250.000,- x 40 sampel = Rp 10.000.000,-
• Total = Rp 11.200.000,-