bab ii lapkas chairi

2

BAB II

LAPORAN KASUS

1.1 Identitas Pasien

Nama : Nadia

Tanggal Lahir : 6 Mei 1999

Umur : 16 tahun 2 bulan

JenisKelamin : Perempuan

Suku : Aceh

Agama : Islam

Alamat : Matang Pineung, Aceh Utara

No CM : 1-05-59-17

Tanggal Masuk` : 17 Juni 2015

Tanggal Pemeriksaan : 03 Juli 2015

Tanggal Keluar : 01 Juli 2015

2.1 Anamnesa

Alloanamnesa

2.2.1 Keluhan Utama : Pucat

2.2.2 Keluhan Tambahan : Lemas, nyeri perut, demam dan nyeri kepala

2.2.3 Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang rujukan dari RS Cut Meutia Lhokseumawe dengan dengan keluhan pucat

dan lemas yang sudah dirasakan pasien semenjak 1 minggu SMRS. Lemas sudah

dirasakan beberapa minggu sebelumnya, demam dirasakan sejak 2 hari dan tidak terlalu

tinggi. BAB hitam (-) BAK kuning pekat dengan volume 200cc perkali kencing. tidak

ada riwayat trauma, riwayat gusi berdarah (+) saat pasien menggosok gigi. Menstruasi

teratur selama 9 hari dalam sebulan dengan banyak ganti pembalut 3 kali sehari. Riwayar

transfusi (-).

2.2.4 Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah mempunyai keluhan seperti ini sebelumnya.

3

2.2.5 Riwayat Penggunaan Obat

Disangkal

2.2.6 Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan yang sama dengan pasien.

2.2.7 Riwayat Kehamilan

Ibu pasien ANC teratur di bidan.

2.2.8 Riwayat Persalinan

Pasien merupakan anak ketiga , lahir secara pervaginam, menangis spontan, dan BBL

3000 gr.

2.2.9 Riwayat Imunisasi

Pasien imunisasi lengkap

2.2.10 Riwayat Makanan

0-6 bulan : ASI

6-24 bulan : Susu Formula + MP

24 bulan – sekarang : makanan keluarga , pasien jarang makan ikan dan daging setiap

hari makan ikan asin dan tempe sudah sejak usia 5 tahun.

2.3 Pemeriksaan Fisik

Status Present

Keadaan Umum : Pasien tampak lemah

Kesadaran : Compos mentis

Tekanan Darah : 100/80 mmHg

Heart rate : 125x / menit

Respiratory rate : 21x / menit

Temperatur : 38,60C

• Antropometri

BB sekarang : 50 kg HA : 13 tahun

TB : 158 cm BBI : 51 kg

4

2.4 Status gizi

BB/U : P 5 (gizi baik)

TB/U : P 5 (gizi baik)

Status Gizi : Gizi Baik

Kebutuhan Cairan :1500 + (nx20)

1500 + (20x20) = 1900 cc

KebutuhanKalori : RDA (menurut usia tinggi (height age)) x BB ideal

(41-50) x 48 = 1968-2400 Kkal/hari

KebutuhanProtein :RDA (menurut usia tinggi (height age)) x BB ideal

(1968-2400) x 0.08/4 = 39.3 – 48 gram/hari

• Status Generalis

• Kulit

Warna : Pucat

Turgor : Dalam batas normal

Parut/skar : Tidak ada

Sianosis : Tidak ada

Ikterus : (+)

Pucat : Tidak ada

• Kepala

Bentuk : Normocephali

Rambut : Hitam, sukar dicabut, distribus imerata.

Wajah : Simetris

Mata : Edema palpebrae (-/-), konjungtiva pucat (+/+), sklera ikterik

(-/-),refleks cahaya (/), pupil bulat, isokor 3 mm/3 mm.

Telinga : Normotia, serumen(-/-).

Hidung : Nafas cuping hidung (-/-), sekret(-/-),

• Mulut

5

Bibir : Bibir kering (+), mukosa bibir lembab (-), sianosis (-)

Lidah : Beslag (-)

Tonsil : T1/T1, hiperemis (-)

Faring : Hiperemis (-)

• Leher

Trakea : Terletak ditengah

KGB : Pembesaran KGB (-)

Kelenjar tiroid : Tidak ada pembesaran

Kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran

TVJ : R>2 cmH2O

• Thoraks

Inspeksi

Statis : Simetris, bentuk normochest

Dinamis : Pernafasan torako-abdominal, kusmaul (-), retraksi suprasternal (-),

retraksi intercostal (-).

Paru

Inspeksi : simetris saat statis dan dinamis.

Palpasi : nyeri tekan (-), stem fremitus kanan = stem fremitus kiri.

Perkusi : sonor di kedua lapangan paru.

Auskultasi :suara napas dasar vesikular (/), suar napas tambahan rhonki (-/-) dan

wheezing (-/-).

Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS IV linea aksilaris anterior

Perkusi : Batas-batas jantung:

Atas : ICS III, linea midclavicularis sinistra.

Kiri : ICS IV, linea midclavicularis sinistra.

6

Kanan : ICS IV, linea parasternal dextra.

Auskultasi : BJ I > BJ II, reguler (), bising (-).

• Abdomen

Inspeksi : simetris, distensi (-)

Palpasi : soepel (+), nyeri tekan (+), H/L/R tidak teraba

Perkusi : timpani (+), shifting dullness (-)

Auskultasi : peristaltik 4x/menit, kesan normal

• Genitalia

Tidak dilakukan pemeriksaan

• Anus

Tidak dilakukan pemeriksaan

• Kelenjar limfeinguinal

Pembesaran KGB : Tidak dijumpai

• Ekstremitas

Superior : ikterik (-/-), edema (-/-), pucat (+/+), akral hangat, CRT < 2 detik

Inferior : ikterik (-/-), edema (-/-), pucat (+/+), akral hangat, CRT < 2 detik

2.5 Pemeriksaan Penunjang

• Pemeriksaan Laboratorium

Tabel 2.1 Pemeriksaan Laboratorium tanggal 17 Juni 2015 - 1 Juli 2015

Pemeriksaan

Laboratorium

Tanggal Pemeriksaan

17

Juni

2015

18

Juni

2015

20

Juni

2015

22

Juni

2015

24

Juni

2015

25

Juni

2015

27

Juni

2015

29

Juni

2015 1 Juli 2015

Hb 2.6* 3.2* 4.2* 5.4* 6.4* 7.2* 7.9* 6.9* 7.3*

Ht 9* 10* 12* 16* 19* 21* 22* 21* 21*

Eritrosit 0.6* 0.9* 1.2* 1.6* 1.9* 2.2* 2.5* 2.2* 2.3*

Leukosit 21.0* 25.2* 26.6* 34.1* 15.8* 13.2* 10.6* 9.4 8.9

Trombosit 192 131* 114* 145* 193 228 206 210 219

7

Hitung Jenis

Eosinofil 0 0 1 1 1 2 2 2

Basofil 0 0 1 1 1 0 0 0

Netrofil Segmen 63 68 72* 72* 66 64 62 60

Limfosit 27 22 18* 18* 23 23 25 25

Monosit 10* 10* 8* 9* 9* 11* 11* 14*

Kimia & Klinik

Hati & Empedu

AST/SGOT 74*

ALT/SGPT 156*

Protein Total 7.5

Albumin 7.4 4.2

Globulin 3 3

Elektrolit

Na 141 137

K 4 3.9

Cl 102 102

Diabetes

Glukosa Darah

Suwaktu 118 108

Ginjal-Hipertensi

Ureum 17

Kreatinin 0.5*

MCV 99

MCH 34*

MCHC 34

8

LED 125*

Retikulosit 5.8*

Feritin 78.7

2.5 Diagnosa Banding

Anemia dd e.c

• Anemia Defisiensi Besi

• Anemia Hemolitik

+ infeksi sekunder

2.7 DiagnosaSementara/DiagnosaKerja

Anemia Defisiensi Besi + infeksi sekunder

• Terapi Farmakalogis

IVFD Rl 10 gtt/I makro

Inj. Ceftriaxon 1 gr/12 jam

Inj. Ranitidine 1 amp/12 jam

Inj. Furosemide 5 mg ( premed)

Inj. Dexametason 10 mg (premed)

Paracetamol tab 500 mg (k/p)

Diet MB 3x350

Susu formula 2x200 cc

2.8 Prognosis

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad functionam : dubia ad bonam

Quo ad sanactionam : dubia ad bonam

9

2.9 Follow Up Harian

Tabel 2.2 Follow Up Harian

Tanggal/HariRawatan Catatan Instruksi

17/05/2015H1

S/Pucat(+), demam (+), badanlemas (-)O/ TD: 110/80 mmHg HR: 76x/i RR: 25 x/i T : 36,8 °C

PF/Kepala : Normocephali, karakteristik dan distribusi rambut baik, edema wajah (-), wajah pucat (+)

Mata : Konj.palb inferior pucat (+/+),sclera ikterik (-/-), pupil bulat isokor, 3mm/3mm, edema palpebra (-/-)

Telinga : Normotia, serumen (-)

Hidung : Sekret (-), NCH (-)

Mulut : Mukosa bibir kering (+), sianosis(-),

Leher: pembesaran KGB (-)

Toraks :I : simetris, retraksi (-)P : SF kanan = SF KiriP : Sonor (+/+)A: Ves (+/+), Wh (-/-), Rh (-/-)

Th/

• IVFD RL 26 tetes

(makro)

• Ij. Ceftriaxon 1 gram/

12 jam/iv

• Ij.ranitidine 50 mg/12

jam/iv

• Paracetamol 500 mg

tab (jika demam)

• Transfusi PRC 200 cc

P/ -

10

Jantung: BJ I >BJ II, reguler, bising(-)

Abdomen :I : simetris, distensi (-)P : soepel,nyeri

tekan(+) H/L/R tidak teraba

P :timpani, undulasi (-), shifting dullness (-)A : peristaltik (+) normal

Extremitas :Superior : pucat (+/+), edema (-/-), ikterik (-/-)Inferior : pucat (+/+), edema (-/-), ikterik (-/-)Akralhangat. CRT <2’

Ass/ Anemia Defisiensi Besi

20/06/2015H3

S/pucat(+), lemas(+), sesak nafas post transfuse(+)

O/ TD: 115/70 mmHg HR: 88 x/i RR: 22 x/i T : 36,8°CPF/Kepala : Normo cephali,karakteristik dan distribusi rambut baik, edema wajah (-)

Mata : Konj palb inferior pucat(+/+), sclera ikterik (-/-), pupil bulat isokor, 3mm/3mm, edema palpebra (-/-)

Th/

• IVFD RL 15 gtt/i makro

• Inj. Ceftriaxone 1 gr/ 12 jam

Ij.ranitidine 50 mg/12 jam/iv

• Paracetamol 500 mg tab (jika

demam)

• Transfusi Wash PRC 150 CC

premed : furosemide 10 mg dan

dexametason 5 mg

• P/

• Cek darah rutin post transfuse

• Cek ferritin dan retikulosit

11



Mulut : Mukosa bibir lembab (+),sianosis (-), faring hiperemis (-), T1/T1,beslaq (-)Leher: pembesaran KGB (-)



Abdomen :I : simetris, distensi (-)P :soepel,nyeritekan(+)

H/L/R tidakterabaP : timpani, undulasi(-), shifting dullness (-)A : peristaltik (+) normal

Extremitas :Superior : pucat (+/+), edema (-/-)Inferior : pucat (+/+), edema (-/-)Akral hangat. CRT <2’

Ass/Anemia Defisiensi Besi

23/06/2015 S/ pucat (+) nyeri dada (-) Th/

12

H6 O/ TD: 100/70 mmHg HR: 80 x/i RR: 24 x/i T : 36,4°C

PF/Kepala : Normocephali, karakteristik dan distribusi rambut baik, edema wajah (-)

Mata : Konj palb inferior pucat(+/+), sclera ikterik (-/-), pupil bulat isokor, 3mm/3mm, edema palpebra (-/-)



Mulut : Mukosa bibir lembab (+),sianosis (-), faring hiperemis (-), T1/T1,beslaq (-)

Leher: pembesaran KGB (-)



Abdomen :

• IVFD RL 15 gtt/i makro

• Inj. Ceftriaxone 1 gr/ 12 jam

Ij.ranitidine 50 mg/12 jam/iv

• Paracetamol 500 mg tab (jika

demam)

• Transfusi Wash PRC 150 CC

premed : furosemide 10 mg dan

dexametason 5 mg

13

I : simetris, distensi(-)P`:soepel,nyeritekan(+)

H/L/R tidak terabaP : timpani, undulasi(-)shifting dullness (-)A : peristaltik (+) kesan normal

Extremitas :Superior : pucat (+/+), edema (-/-)Inferior : pucat (+/+), edema (-/-)Akral hangat. CRT <2’

Ass/ Anemia Defisiensi Besi

bab ii lapkas chairi

Documents