BAB IILAPORAN KASUS

2.1 Identitas Pasien

Nama : Tn. ZAR

Usia : 72 tahun

Jenis Kelamin : Laki - laki

Agama : Islam

Status Perkawinan : Menikah

Alamat : bireuen

Suku : Aceh

Pekerjaan : Swasta

No RM : 1-05-75-70

TanggalPeriksa : 13 juli 2015

2.2 Anamnesis

Keluhan Utama : Benjolan di perut kiri atas

Keluhan Tambahan : Pasien mengeluhkan perubahan pola BAB dalam 1

bulan terakhir, BAB kecil-kecil seperti kotoran kambing.

Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang dengan keluhan timbul benjolan di

perut kiri atas yang baru diketahui sejak ± 1 bulan terakhir. Terdapat perubahan

pola BAB dalam 1 bulan terakhir, BAB kecil-kecil seperti kotoran kambing.

Tidak ada riwayat BAB berdarah. BAK 4-3x/hari, tidak nyeri dan tidak ada

riwayat keluar batu. Terdapat penurunan berat badan, tapi pasien tidak

mengetahui secara pasti. Os juga mengeluhkan benjolan di kantong kemaluan

sebelah kiri sejak ± 1 bulan terakhir. Terdapat benjolan di kaki kanan dan kiri

sejak ± 5 tahun terakhir.

Riwayat Penggunaan Obat-obatan : Tidak ada

2

3

Riwayat Penyakit Dahulu : Ada riwayat hipertensi

Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada

Riwayat Pekerjaan dan Kebiasaan Sosial: Pasien perokok aktif sejak umur 20

tahun dengan menghabiskan lebih 1 bungkus per hari

2.3 Status Internus

Keadaan Umum :Sakit sedang

Kesadaran : kompos mentis

Tekanan Darah : 130/80 mmhg

Nadi : 83 x/i

Pernafasan : 22 x/i

Suhu : 36,6 0C

2.4 Pemeriksaan Fisik

a. Kulit

Warna : sawo matang

Turgor : cepat kembali

Sianosis : tidak ada

Ikterus : tidak ada

Oedema : tidak ada

Anemia : tidak ada

b. Kepala

Bentuk : Normocephali

Rambut : Hitam, distribusi normal

Wajah : Simetris, edema dan deformitas tidak dijumpai

Mata : Konjungtiva pucat (-/-), ikterik (-/-), pupil bulat isokor 3 mm/3

mm, refleks cahaya langsung (+/+), dan reflekscahaya tidak

Hidung : Sekret (-/-)langsung (+/+)

Telinga : Serumen (-/-)

4

Mulut : Bibir pucat dan kering tidak dijumpai, sianosis tidak

dijumpai, lidah tremor dan hiperemis tidak dijumpai,mukosa

pipi licin dijumpai

Tonsil : Hiperemis (-/-), T1/T1

Faring : Hiperemis tidak dijumpai, gerakan arkus faring tampak

simetris

c. Leher

Inspeksi : Tidak ada pembesaran

Palpasi : TVJ (N) R-2 cm H2O , tidak ada pembesaran kelenjar getah

bening.

d. Thoraks

Inspeksi

Statis : Simetris, bentuk normochest

Dinamis : Simetris, pernafasan abdominothorakal, retraksi suprasternal

danretraksi interkostal tidak dijumpai

Paru

Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis, tidak ada jejas di dada

Kanan Kiri

Palpasi Stem fremitus normal,

nyeri tekan tidak ada,

Stem fremitus normal,

nyeri tekan tidak ada

Perkusi Sonor Sonor

Auskultasi Vesikuler Normal

Ronki(-) wheezing (-)

Vesikuler Normal

Ronki(-) wheezing (-)

Jantung

Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat.

Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS V linea midklavikula sinistra.

Perkusi : Atas : ICS III sinistra.

Kiri : ICS V satu jari di dalam linea midklavikula.

Kanan : ICS IV di linea parasternal dekstra.

Auskultasi : BJ I > BJ II normal, reguler, murmur tidak dijumpai.

5

e. Abdomen

Inspeksi : asimetris, benjolan di perut kiri tengah.

Auskultasi : terdengar bising selaras dengan denyut jantung diatas massa

tersebut

Palpasi : teraba benjolan di kuadran kiri atas, diameter 9x6 cm,

permukaan rata, batas tegas, tepi reguler, konsistensi keras, nyeri

tekan (-)

Perkusi : Batas paru-hati relatif di ICS V, batas paru-hati absolut diICS

VI, suara timpani di semua lapangan abdomen.

f. Genitalia

Tidak diperiksa

g. Anus

Tidak diperiksa

h. Tulang Belakang

Simetris, nyeri tekan (-)

i. Kelenjar Limfe

Pembesaran KGB tidak dijumpai

j. Ekstremitas

Akral hangat, edema (-), tofus (+)

Superior Inferior

Kanan Kiri Kanan Kiri

Sianosis Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Edema Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Fraktur Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

k. Tulang Belakang

1. Gerakan respirasi : Abdomino Thorakalis

2. Bentuk columna vertebralis : Simetris

3. Gerakan columna vertebralis : Kesan simetris

6

l. Anggota Gerak Atas

Motorik

1. Pergerakan : (+/+)

2. Kekuatan : 5555/5555

3. Tonus : N/N

4. Trofi : N/N

m. Anggota Gerak Bawah

Motorik

1. Pergerakan : (+/+)

2. Kekuatan : 5555/5555

3. Tonus : N/N

4. Trofi : N/N

n. Gerakan Abnormal : Tidak ditemukan

o. Fungsi Vegetatif

1. Miksi : Dalam batas normal

2. Defekasi : Konstipasi (+)

2.5 Assesment :

1. Massa intraabdominal ec:

- Aneurisma aorta

- Karsinoma colon desendenc

- Karsinoma Gaster

2. Hernia scrotalis sinistra

3. Akute Kidney Injury stage 1

4. Gout arthritis

2.6 PemeriksaanPenunjang:

1. foto Thorax

2. USG

3. Ct Scan

4. Kolonoscopi

7

A. Pemeriksaan Laboratorium

Hematologi Hasil Nilai Normal

Darah Rutin

Hemoglobin 13,6 g/dl 14,0-17,0 g/dL

Hematokrit 42 % 45-55 %

Eritrosit 4,6.106/mm3 4,7-6,1.106/mm3

Leukosit 5,4.103/mm3 4,5-10,5.103/mm3

Trombosit 173.103U/L 150-450.103U/L

MCV 91 80 - 100

MCH 30 27 - 31

MCHC 33 32 - 36

LED 25 < 15

Hitung Jenis

Eosinofil 0 0-6%

Basofil 1 0-2%

Neutrofil Segmen 75 5-70%

Limfosit 17 20-40%

Monosit 7 2-8%

Kimia Klinik

Hati & empedu

Albumin 3,82 g/dl 3,5-5,2 g/dl

Lemak darah

Kolesterol total 180 mg/dL <200 mg/dL

Kolesterol HDL 41 mg/dL >60 mg/dL

Kolesterol LDL 113 mg/dL <150 mg/dL

Trigliserida 142 mg/dL <150 mg/dL

KGDS 94 mg/dL < 200 mg/dL

Fungsi Ginjal

Ureum 39 mg/dL 13-43 mg/dL

Kreatinin 1,97 mg/dL 0,67-1,17 mg/dL

Asam urat 7,9 mg/dL 3,5-7,2 mg/dL

8

B. Pemeriksaan Radiologi

1. Ultrasonografi (USG)

Gambar 2.1 USG Dopler Sederhana

Gambar 2.2 Aorta Abdominal

Expertise:

Usg doppler

sederhana

Aorta abdominal :

Tampak pelebaran aorta abdominal sepanjang 8,9 cm

9

superior dari umbilikus, dinding aorta tebal, tapi tidak

tampak tanda-tanda diseksi.

2. CT Scan Abdomen dan Pelvis

Gambar 2.3 CT Scan abdomen dan pelvis dengan kontras

10

Gambar 2.4 CT Scan abdomen dan pelvis

(a) (b)

Gambar 2.5 (a) Ct Scan potongan axial dengan kontras, (b) tanpa kontras

11

(a)

(b)

Gambar 2.6 (a) Ct scan potongan coronal, (b) potongan sagital

12

Expertise:

MSCT Scan abdomen irisan axial, coronal, sagital dengan kontras dan tanpa

kontras:

Tampak kalsifikasi disertai dilatasi aorta abdominalis dengan diameter 7,89 cm

disertai trombus dengan ketebalan 3,65 cm setinggi VL 2 – VL 4

Pada pemberian kontras tampak kontras enhancement

Hepar : ukuran normal, densitas parenchya normal, IHBD/EHBD normal,

V.porta/ V. Hepatika normal, tak tampak nodul/kista

GB: ukuran normal, densitas parenchya normal, tak tampak penebalan

dinding/massa, tampak batu multiple kecil kecil

Lien : ukuran normal, densitas parenchya normal, tak tampak massa/kista

Pankreas: ukuran normal, densitas parenchya normal, tak tampak massa/kista

Ginjal kanan: ukuran normal, densitas parenchya normal, tak tampak

massa/kista/batu, tak tampak ektasis sistem pelviocalycal

Ginjal kiri: ukuran normal, densitas parenchya normal, tak tampak

massa/kista/batu, tak tampak ektasis sistem pelviocalycal

Tak tampak densitas cairan di cavum abdomen

Kesimpulan :

Aneurisma aorta abdominalis dengan diameter 7,89 cm disertai trombus dengan

ketembalan 3,65 cm setinggi VL 2- VL 4

Cholelithiasis

MSCT scan pelvis irisan axial, coronal, sagital dengan kontras dan tanpa kontras:

Tak tampak lesi hipodense/hiperdense abnormal di cavum pelvis pada pemberian

kontras tak tampak abnormal kontral enhancement

Bladder: terisi cukup, tak tampak penebalan dinding/batu/massa

Prostat: kesan normal

Tak tampak pembesaran kelenjar di parailiaca kanan dan kiri

Kesimpulan :

MSCT scan pelvis tak tampak kelainan

13

Tak tampak pembesaran kelenjar di parailiaka kiri kanan

2.7 Diagnosis

Aneurisma Aorta abdominal

Hipertensi stage 1

2.8 Terapi

Tirah baring

Diet m II

Ivfd RL 20 gtt/i

Sucralfat syr 3 x C II

Attapugit 4 x 2 tab

Loperamid 3 x 2 tab

Osteocal 3 x 1

Fitbon 3 x 1

Tramadol 2 x 1

Spironolactone 1 x 1

Simvastatin 1 x 20 mg

Amlodipin 1 x 10 mg (siang)

Candesartan 1x 1 (malam)

Plavix 1 x 75 mg

Omeprazole 40 mg / 12 jam

Ceftriaxone 1 g/12 jam

2.9 Planning

Repair aneurisma elektif

2.10 Prognosis

Qou ad vitam : Dubia ad malam

Quo ad functionam : Dubia ad malam

Quo ad sanactionam : Dubia ad malam