BAB II

KONSEP DASAR

A. Pengertian

Tuberculosis paru adalah penyakit infeksi yang disebabkan mycobacterium

tuberculosis (Price, 1995).

Tuberculosis adalah penyakit infeksi yang terutama menyerang parenkim

paru (Brunner & Suddarth, 2001).

Tuberculosis paru adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh

mycobacterium tuberculosis dengan gejala yang sangat bervariasi (Doengos, 2000).

B. Anatomi dan Fisiologi

1. Anatomi

Sistem pernafasan terdiri dari thorak, jalan nafas penghantar, jalan nafas

respirasi, aliran darah pulmonal dan limfe. Fungsi utama sistem pernafasan adalah

proses respirasi, yaitu pengambilan oksigen dari udara luar masuk ke dalam

saluran nafas kemudian diteruskan ke dalam darah. Oksigen digunakan dalam

proses metabolisme, sedangkan karbondioksida yang terbentuk pada proses

tersebut dikeluarkan dari dalam darah ke udara luar.

a) Thorak

Thorak berisi organ-organ utama pernafasan. Thorak terdiri dari

rongga thorak, paru-paru, pleura dan otot-otot pernafasan organ-organ tersebut

secara bersama-sama berfungsi sebagai pompa ventilasi pada saat melakukan

usaha pernafasan.

b) Jalan nafas penghantar

Jalan nafas penghantar terdiri atas jalan nafas bagian atas, trakea dan

cabang bronkus. Fungsi jalan penghantar adalah menghangatkan dan

melembabkan udara yang masuk, mencegah benda asing masuk ke saluran

pernafasan bagian bawah atau area pertukaran gas dan sebagai saluran udara.

c) Jalan nafas respirasi

Jalan nafas respirasi berisi bronkioli dan alveoli. Jalan nafas respirasi

juga disebut unit respirasi terminal atau asinus, yang merupakan unit

fungsional paru-paru yaitu tempat pertukaran gas atau eksternal respirasi.

Setiap bronkioli terminal terdapat asinus yang terdiri dari bronkioli

respiratori, duktus alveoli dan sakus alveoli terminal. Alveoli hanya

mempunyai satu lapis sel. Setiap paru terdapat sekitar 300 juta alveolus

dengan luas permukaan total sekitar sebuah lapangan tennis. Alveoli terdapat

beberapa jenis sel yaitu sel epitel alveolar tipe I dan II, serta sel makrofag.

Sel alveolar tipe I berperan utama dalam memelihara pertukaran gas.

Sel alveolar tipe II berfungsi membentuk cairan surfaktan yang merupakan zat

lipoproterin yang berfungsi mengurangi tegangan permukaan alveoli dan

mengurangi resistensi terhadap pengembangan pada saat inspirasi serta

mencegah kolaps alveoli pada saat ekspirasi.

Makrofag alveoli adalah monosit yang berasal dari sum-sum tulang

dilepaskan ke sirkulasi darah dan masuk ke sirkulasi kapiler paru menuju ke

jaringan interstitial dan alveoli. Makrofag alveoli berfungsi sebagai makrofag

yang menjaga alveoli tetap bersih dan steril dari aktivitas mikroorganisme.

Makrofag alveoli menurun karena merokok, hipoksia, asidosis metabolik,

uremia, ozon, kostikosteroid dan setelah infeksi virus.

d) Peredaran darah pulmonal dan limfe

Terdapat dua sistem vaskuler dan satu sistem limfatik yang

mensuplai darah dan limfe pada pulmonal. Peredaran darah pulmonal

mempunyai dua sistem yaitu sistem sirkulasi bronkial dan sistem sirkulasi

pulmonal.

Sirkulasi bronkial menyediakan darah teroksigenasi dari sirkulasi

sistemik dan berfungsi memenuhi kebutuhan metabolisme jaringan paru.

Arteri bronkial berasal dari aorta torakalis dan berjalan sepanjang dinding

posterior bronkus. Vena bronkial besar mengalirkan darahnya ke dalam sistem

azygos, yang kemudian bermuara pada vena kava superior dan

mengembalikan darah ke atrium kanan. Namun terdapat percabangan kecil

dari vena azygos yang mencurahkan isinya ke vena pulmonalis sehingga

sekitar 2-3% darah yang masuk ke atrium kanan tidak mengalami pertukaran

gas.

Sirkulasi pulmonal berfungsi membawa gas hasil pertukaran antara

darah kapiler dan udara alveoli. Sirkulasi pulmonal berasal dari ventrikel

kanan yang mengalirkan darah vena ke pulmonal melalui arteri pulmonal.

Darah masuk ke jaringan kapiler yang menutupi alveoli untuk melakukan

pertukaran gas. Darah teroksigenasi kemudian dikembalikan melalui vena

pulmonalis ke ventrikel kiri yang selanjutnya menuju ke sirkulasi sistemik.

Tebal dinding arteri pulmonalis dan cabang-cabangnya hanya 30% tebal

pembuluh sistemik dan tahanan didalamnya sangat rendah. Pada keadaan

istirahat, sejumlah 5-10 liter darah per menit dapat dialirkan melalui sistem

pembuluh kapiler pulmonal cukup dengan tekanan rata-rata sekitar 5 mmHg.

Sistem pembuluh vena pulmonal memiliki daya distenbilitas yang besar,

sehingga merupakan reservoir darah yang penting (dapat menampung

sejumlah besar darah). Pada posisi berbaring, paru akan menampung sekitar

400 ml darah di dalam pembuluhnya, akibat hilangnya pengaruh gravitasi.

Pada posisi tegak, sejumlah darah tersebut akan dikembalikan ke dalam

sirkulasi sistemik. Adanya peningkatan volume darah ini menyebabkan

kapasitas vital pada posisi berbaring lebih rendah dibandingkan pada posisi

tegak. Hal ini pula yang menyebabkan timbulnya orthopnea pada pasien

gagal jantung.

2. Fisiologi

Fungsi sistem pernapasan adalah untuk memungkinkan ambilan oksigen dari

udara ke dalam darah dan memungkinkan karbondioksida terlepas dari darah ke

udara bebas. Oksigen yang terdapat di udara dan sistem pernapasan dibentuk

melalui suatu cara sehingga udara dapat masuk ke paru-paru. Di sini terdapat tiga

proses utama dalam pernapasan yang meliputi ventilasi, pertukaran gas dan

transportasi oksigen (perpusi).

a. Ventilasi

Ventilasi adalah pergerakan udara masuk dan keluar dari paru. Udara

masuk dan keluar dari paru karena terdapat perbedaan tekanan antara

intrapulmonal (tekanan intraalveoli dan tekanan intrapleura) dengan tekanan

atmosfir. Bila tekanan intrapulmonal lebih rendah dari tekanan atmosfir maka

udara akan masuk menuju ke paru, disebut inspirasi. Bila tekanan

intrapulmonal lebih tinggi dari tekanan atmosfir maka udara akan bergerak

keluar dari paru ke atmosfir, disebut ekspirasi.

1) Inspirasi

Inspirasi adalah masuknya udara ke dalam paru, merupakan proses

aktif yang membutuhkan kontraksi otot-otot inspirasi. Kerja otot-otot

inspirasi menyebabkan pengembangan dada dan paru sehingga tekanan

intrapulmonal menurun di bawah tekanan atmosfir. Bila tekanan

intrapulmonal di bawah tekanan atmosfir, maka udara dari atmosfir akan

masuk ke dalam paru.

2) Ekspirasi

Ekspirasi adalah keluarnya udara dari dalam paru. Ekspirasi terjadi

bila tekanan intrapulmonal melebihi tekanan atmosfir eksipirasi

merupakan proses pasif, akibat dari relaksasi otot-otot inspirasi. Relaksasi

otot-otot inspirasi menyebabkan thorak dan tulang iga bergerak ke bawah

menekan jaringan paru. Di samping itu, pada akhir inspirasi, jaringan paru

yang teregang akan kembali ke kedudukan semula karena adanya rekoil

paru.

b. Pertukaran gas

Pertukaran gas ini meliputi:

1) Pengangkutan oksigen

Oksigen yang berdifusi dari alveoli ke darah kapiler paru akan

diangkat ke seluruh tubuh melalui interaksi kerja jantung, pembuluh darah

dan darah. Oksigen yang diangkat dalam darah terdapat dua bentuk, yaitu

bentuk terlarut dan terikat secara kimia dengan hemoglobin. Pada keadaan

normal, jumlah oksigen yang terlarut sangat sedikit, sehingga

pengangkutan oksigen yang lebih memegang peranan adalah dalam bentuk

ikatan dengan hemoglobin.

Kemampuan hemoglobin dalam fungsinya sebagai sarana

pengangkutan oksigen antara paru dan kapiler berhubungan dengan dua

sifat penting yaitu: kemampuan hemoglobin berubah menjadi bentuk

“oxygenated” sewaktu mengikat oksigen. Prosesnya disebut oksigenasi,

dan hasil akhirnya terbentuk oksihemoglobin (Hb + O2 HbO2)

kemampuan hemoglobin untuk melepas kembali oksigen di kapiler

jaringan melalui proses deoksigensi, menjadi bentuk “deoxygenated” atau

deoksihemoglobin (HbO2 Hb+O2).

Hemoglobin dikatakan tersaturasi penuh dengan oksigen apabila

seluruh hemoglobin dalam tubuh berikatan secara maksimal dengan

oksigen. Faktor terpenting yang menentukan saturasi hemoglobin-oksigen

adalah tekanan oksigen dalam darah.

2) Pengangkutan karbondioksida

Karbondioksida yang dihasilkan oleh metabolisme sel jaringan

akan berdifusi ke dalam darah dan diangkat dalam tiga bentuk yaitu

terlarut, terikat dengan hemoglobin atau protein plasma dan sebagai ion

bikarbonat.

c. Transportasi oksigen

Difusi di dalam paru terjadi karena perbedaan konsentrasi gas yang terdapat

di alveoli dan kapiler paru. Oksigen mempunyai konsentrasi yang tinggi di alveoli

dibanding di kapiler paru, sehingga oksigen akan berdifusi dari alveoli ke kapiler

paru, sehingga oksigen akan berdifusi dari alveoli ke kapiler paru sebaliknya,

karbondioksida mempunyai konsentrasi yang tinggi di kapiler paru dibanding di

alveoli, sehingga karbondioksida akan berdifusi dari kapiler paru ke alveoli.

Pengangkutan oksigen dan karbondioksida oleh sistem peredaran darah, dari paru

ke jaringan dan sebaliknya, disebut transportasi, dan pertukaran oksigen dan

karbondioksida darah pembuluh darah kapiler jaringan dengan sel-sel jaringan,

disebut difusi.

Respirasi dalam adalah proses metabolik intrasel yang terjadi di

mitokondria, meliputi penggunaan oksigen dan produksi karbondioksida selama

pengambilan energi dari bahan-bahan nutrien.

C. Etiologi dan Predisposisi

1. Etiologi

Penyebab dari penyakit tuberculosis paru adalah terinfeksinya paru oleh

mycobacterium yang merupakan kuman berbentuk batang dengan ukuran sampai

empat dan bersifat anaerob. Sifat ini yang menunjukkan kuman-kuman lebih

menyenangi jaringan yang tinggi kandungan oksigennya, sehingga paru-paru

merupakan tempat prediksi penyakit tuberculosis. Kuman ini juga terdiri dari asal

lemak (lipid) yang membuat kuman penyebaran mycobacterium tuberculosis yaitu

melalui droplet nukles, kemudian dihirup oleh manusia dan menginfeksi

(Isserbacher, 2000).

2. Predisposisi

Basil tuberculosis menginfeksi seseorang melalui pernafasan atau kadang

juga melalui mulut berupa makanan yang berasal dari hewan-hewan yang sakit,

sedangkan daya penularan dari seorang penderita tuberculosis ditentukan oleh

banyaknya kuman yang terdapat dalam paru penderita persebaran kuman-kuman

tersebut dalam udara serta banyaknya kuman yang dikeluarkan bersama dahak

berupa droplet dan berada di udara sekitar penderita tuberculosis paru.

Faktor resiko terinfeksi meliputi tingginya prevalensi tuberculosis paru,

keadaan sosial ekonomi serta status gizi serta lingkungan. Sedangkan faktor

resiko jatuh sakit meliputi daya tahan tubuh yang menurun dan tingkat pemaparan

yang tinggi. Faktor-faktor lain yang berperan penting dalam penyebaran penyakit

ini adalah kepadatan penduduk, rendahnya hygiene sanitasi, keadaan sosial

ekonomi dan keadaan perumahan yang tidak memenuhi syarat kesehatan minimal.

Minimal setiap orang harus mendapatkan ruangan/luas lantai 12 m2.

Jika pengobatan seorang penderita TBC aktif tidak rutin/ drop out maka

penderita tuberculosis paru akan bertambah parah di mana mengakibatkan

komplikasi dan juga mengakibatkan kematian.

D. Patofisiologi

Tempat masuk kuman mycobacterium tuberculosis adalah saluran

pernafasan, infeksi tuberculosis terjadi melalui udara (airborn) yaitu melalui instalasi

dropet yang mengandung kuman-kuman basil tuberkel yang berasal dari orang yang

terinfeksi. Basil tuberkel yang mempunyai permukaan alvedus biasanya di inhalasi

sebagai suatu basil yang cenderung tertahan di saluran hidung dan cabang besar

bronchus dan tidak menyebabkan penyakit (Sylvia Price, 1995).

Setelah berada dalam ruangan alvedus biasanya di bagian bawah lobus atau

paru-paru atau bagian atas lobus bawah basil tuberkel ini membangkitkan reaksi

peradangan, leokosit poli morfonakler pada tempat tersebut dan memfagosit namun

tidak membunuh organisme tersebut. Setelah hari-hari pertama masa lekosit diganti

oleh makrofag. Alveoli yang terserang akan mengalami konsolidasi dan timbul gejala

pneumonia akut. Pneumonia selular ini dapat sembuh dengan sendirinya, sehingga

tidak ada sisa yang tertinggal atau proses dapat juga berjalan terus dan bakteri terus

difogosit atau berkembang biak, dalam sel basil juga menyebar melalui gestasi bening

regional. Makrofag yang mengadakan infiltrasi menjadi lebih panjang dan sebagian

bersatu sehingga membentuk sel tuberkel epitoloid yang dikelilingi oleh lymosit.

Nekeosis bagian sentral lesi memberikan gambaran yang relatif padat dan seperti

keju-lesi nekrosis kaseosa dan jaringan gramulasi disekitarnya terdiri dari sel

epiteteroid dan fibroblas menimbulkan respon berbeda, jaringan granulasi menjadi

lebih fibrasi membentuk jaringan parut akhirnya akan membentuk suatu kapsul yang

mengelilingi tuberkel.

Lesi primer paru-paru dinamakan fokus gholi dan gabungan terserangnya

kelenjar getah bening regional dan lesi primer dinamakan komplet ghon dan

mengalami pengapuran.

Respon lain yang dapat terjadi pada daerah nekrosis adalah pencairan di

mana bahan cairan lepas ke dalam bronchus dan menimbulkan kapiler materi tuberkel

yang dilepaskan dari dinding kavitis akan masuk ke dalam percabangan

trakeobronkial. Proses ini dapat terulang kembali di bagian lain dari paru-paru atau

basil dapat terbawa sampai ke laring, telinga tengah atau usus.

Kavitis yang kecil dapat menutup sekalipun tanpa pengobatan dan

meninggalkan jaringan parut yang terdapat dekat dengan perbatasan bronkus ronga.

Bahan perkijuan dapat mengental sehingga tidak dapat mengalir melalui saluran

penghubung, sehingga kavitasi penuh dengan bahan perkijuan dan lesi mirip dengan

lesi berkapsul yang terlepas. Keadaan ini dapat tidak menimbulkan gejala dalam

waktu lama atau membentuk lagi hubungan dengan bronkus dan menjadi tempat

peradangan aktif.

Penyakit dapat menyebar melalui getah bening atau pembuluh darah.

Organisme yang lolos dari kelenjar getah bening akan mencapai aliran darah dalam

jumlah kecil, yang kadang-kadang dapat menimbulkan lesi pada berbagai organ lain.

Jenis penyebaran ini dikenal sebagai penyebaran limfo hematogen yang biasanya

sembuh sendiri. Penyebaran hematogen merupakan suatu fenomena akut yang

biasanya menyebabkan tuberculosis milier. Ini terjadi apabila fokus nekrotik merusak

pembuluh darah sehingga banyak organisme masuk ke dalam sistem vaskuler dan

tersebar ke organ-organ tubuh (Sylvia A. Price, 1995).

E. Manifestasi Klinik

Manifestasi klinik pada tuberculosis paru dapat bermacam-macam antara

lain:

1. Deman

Umumnya subfebris, kadang-kadang 40-410 C, keadaan ini sangat dipengaruhi

oleh daya tahan tubuh pasien dan berat ringannya infeksi kuman tuberculosis

yang masuk.

2. Batuk

Terjadi karena adanya iritasi pada bronkus, batuk ini diperlukan untuk membuang

produk radang, sifat batuk dimulai batuk kering (non produktif) kemudian setelah

timbul peradangan menjadi produktif (menghasilkan sputum/dahak) keadaan yang

lanjut berupa batuk darah haemoptosis karena terdapat pembuluh darah yang

pecah. Kebanyakan batuk darah pada tuberculosis terjadi pada dinding bronkus.

3. Sesak nafas

Pada gejala awal atau ringan belum dirasakan sesak nafas. Sesak nafas akan

ditemukan pada penyakit yang sudah lanjut di mana infiltrasinya sudah setengah

bagian paru-paru.

4. Nyeri dada

Gejala ini dapat ditemukan bila infiltrasi radang sudah sampai pada pleura

sehingga menimbulkan pleuritis, akan tetapi gejala ini akan jarang ditemukan.

5. Malaese

Penyakit tuberculosis paru bersifat radang yang menahun. Gejala malaese sering

ditemukan anoretia, badan makin kurus, berat badan turun, sakit kepala, meriang,

nyeri otot, keringat malam, gejala semakin lama semakin berat dan hilang timbul

secara tidak teratur (Ilmu Penyakit Dalam, 1996). Menurut American Thoracic

Society, America Lung Assosiation, klasifikasi tuberculosis paru didasarkan pada

hubungan yang luas antar parasit dan penderita, jumlah hasil dalam dahak dan

kemoterapi yang adekuat.

Klasifikasi diagnosis tuberculosis adalah:

1. TB paru

a. BTA (Bakteri Tahan Asam) mikroskopis langsung (+) atau biakan (-),

kelainan foto thorak menyongkong TB paru dan gejala klinis sesuai TB

paru.

b. BTA (Bakteri Tahan Asam) mikroskopis langsung atau biakan (-), tetapi

kelainan roentgen dan klinis sesuai dengan TB paru dan memberikan

perbaikan pada pengobatan awal inti TB paru (intial therapy) pasien

golongan ini memerlukan pengobatan yang adekuat.

2. TB paru tersangka

Diagnosa pada tahap ini bersifat sementara sampai hasil pemeriksaan BTA

(Bakteri Tahan Asam) di dapat (paling lambat 3 bulan). Pasien dengan BTA

mikroskopis langsung (-) atau belum ada hasil pemeriksaan atau pemeriksaan

belum lengkap, tetapi kelainan rotgen dan klinis sesuai TB paru. Pengobatan

dengan anti TBC sudah dapat dimulai.

3. Bekas TB paru (sidak sakit)

Ada riwayat TB paru pada pasien di masa lalu dengan atau tanpa pengobatan atau

gambaran rotgen normal/abnormal tetapi stabil pada foto serial dan sputum

GBTA (+) kelompok ini tidak perlu diobati.

F. Penatalaksanaan

1. Penatalaksanaan medis

Regimen dasar pengobatan TB paru adalah kombinasi INH (Isoniazid) dan

rifamicin selama 6 bulan dengan PZA (Pyrazinamide) pada 2 bulan pertama. Pada

TB berat dan ekstra pulmonal biasanya pengobatan dimulai dengan kombinasi 4-5

obat selama 2 bulan (ditambah asam bucol dan streptomiah) dilanjutkan dengan

INH dan rifamicin selama 4-10 bulan, sesuai perkembangan klinis. Pada

meringitis TB peritonitis TB miliar dan efusi pleura diberikan cortiko steroid atau

prednisone 1-2 mh/kg BB/hari selama 2 minggu, diturunkan secara bertahan

(fanering of) sampai 2-5 minggu (Arief Mansjoer, dkk, 1998).

Diet yang diberikan pada penderita, makanan yang tinggi kalori, protein agar

penderita TB cepat sembuh, maka penderita harus minum obat secara teratur

sesuai petunjuk, makan-makanan yang cukup gizi, rajin kontrol ke Puskesmas

atau sarana kesehatan, rumah yang sehat dan berventilasi.

2. Penatalaksanaan perawatan

Penatalaksanaan perawatan untuk klien ditujukan agar:

a. Klien dapat mempertahankan jalan nafas dan mengeluarkan sekret tanpa

bantuan.

b. Kebutuhan nutrisi klien dapat terpenuhi.

c. Kebutuhan istirahat tidur klien dapat terpenuhi.

d. Klien dapat beraktivitas secara efektif.

e. Klien dapat lebih mendapatkan pengetahuan tentang penyakit TBC.

f. Klien tidak terjadi infeksi terhadap penyebaran penyakitnya ke orang lain.

G. Komplikasi

Komplikasi penderita TB paru antara lain:

1. Pendarahan dari saluran pernafasan bagian bawah yang dapat mengakibatkan

kematian karena syok hipovolemik atau tersumbatnya jalan nafas.

2. Penyebaran infeksi ke organ lain

Misalnya: otak, jantung persendian, ginjal aslinya.

H. Pengkajian Fokus

Pengkajian tergantung pada tahap penyakit dan derajat yang terkena

1. Aktivitas atau istirahat

Gejala : kelelahan umum dan kelemahan, mimpi buruk, nafas pendek karena

kerja, kesulitan tidur pada malam hari, menggigil atau berkeringat.

Tanda : takikardia, takipnea/dispnea pada kerja, kelelahan otot, nyeri dan

sesak (tahap lanjut).

2. Integritas EGO

Gejala : adanya faktor stress lama, masalah keuangan rumah, perasaan tidak

berdaya/tidak ada harapan, populasi budaya/etnik, missal orang

Amerika asli atau migrant dari Asie Tenggara/ benua lain.

Tanda : menyangkal (khususnya selama tahap dini) ansietas ketakutan,

mudah terangsang.

3. Makanan/cairan

Gejala : kehilangan nafsu makan, tidak dapat mencerna menurunkan berat

badan.

Tanda : turgor kulit buruk, kering/ kulit bersisik, kehilangan otot/ hilang

lemak subkutan.

4. Nyeri atau kenyamanan

Gejala : nyeri dada meningkat karena batuk berulang.

Tanda : berhati-hati pada area yang sakit, perilaku distraksi, gelisah.

5. Pernafasan

Gejala : batuk produktif atau tidak produktif, nafas pendek, riwayat

tuberculosis terpajang pada individu terinfeksi.

Tanda : peningkatan frekuensi pernafasan (penyakit luas atau fibrosis

parenkim paru pleura) pengembangan pernafasan tidak simetri

(effuse pleura) perkusi pekak dan penurunan fremitus (cairan pleural

atau penebalan pleural bunyi nafas menurun/ tidak ada secara

bilateral atau unilateral leffusi pleural/ pneumotoret) bunyi nafas

tubuler dan bisikan pectoral di atas lesi luas, krekels tercabut di atas

apele paru selama inspirasi cepat setelah batuk pednek (krekes

postuissic) karakteristik sputum: hijau.puluren, muloid kuning atau

bercak darah deviasi trakeal (penyebaran bronugenik).

6. Keamanan

Gejala : adanya kondisi penekanan imun, contoh: AIDS, kanker, tes HIV

positif.

Tanda : demam rendah atau sedikit panas akut.

7. Interaksi sosial

Gejala : perasan isolasi/ penolakan karena penyakit menular, perubahan bisa

dalam tanggungjawab/ perubahan kapasitas fisik untuk

melaksanakan peran.

8. Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan penunjang pada pasien tuberculosis paru yaitu:

a. Kultur sputum: positif untuk mycobacterium tuberculosis pada tahap akhir

penyakit.

b. Ziehl-Neelsen (pemakaian asam cepat pada gelas kaca untuk usapan cairan

darah) positif untuk basil asam cepat.

c. Tes kulit (mantoux, potongan vollmer): reaksi positif (area indurasi 10 mm

atau lebih besar, terjadi 48-72 jam setelah injeksi intra dermal antigen)

menunjukkan infeksi masa lalu dan adanya antibodi tetapi tidak secara berarti

menunjukkan penyakit aktif.

d. Elisa/Wostern Blot: dapat menyatakan adanya HIV.

e. Foto thorak: dapat menunjukkan infiltrasi lesi awal pada area paru atas,

simpangan kalsium lesi sembuh primer atau effuse cairan.

f. Histologi atau kultur jaringan paru: positif untuk mycobacterium tuberculosis.

g. Biopsi jarum pada jaringan paru: positif untuk granulana Tb, adanya sel

raksasa menunjukkan nekrosis.

h. Elektrolit: dapat tidak normal tergantung pada lokasi dan beratnya infeksi.

i. GDA: dapat normal tergantung lokasi, berat dan kerusakan sisa pada paru.

j. Pemeriksaan fungsi paru: penurunan kapasitas vital, peningkatan ruang mati,

peningkatan rasio udara dan kapasitas paru total dan penurunan saturasi

oksigen sekunder terhadap infiltrasi parenkim/ fibrosis, kehilangan jaringan

paru dan penyakit pleural (TB paru kronis luas) (Doengoes, 2000).

I. Pathways dan Masalah Keperawatan

Mykrobacterium Tuberculosis

Airbone / Inhalasi Droplet

Saluran Pernafasan

Saluran Pernafasan atas

Bakteri yang besar bertahan di Bronkus

Peradangan bronkus

Penumpukan sekret

Efektif Tidak efektif

Sekret keluar saat batuk

Batuk terus menerus

Terhisap orang sehat

Resiko penyebaran

infeksi

Sekret sulit dikeluarkan

Obstruksi

Sesak nafas

Gangguan pola nafas

tidak efektif

Gangguan l i i h

Saluran Pernafasan bawah

Paru-paru

Alveolus

Terjadi peradangan Alveolus mengalami

konsilidasi dan eksudasi

Gangguan pertukaran gas

Demam Anorexia malaese

l, muntmua ah

Keletihan kelemahan

Peningkatan suhu tubuh

Perubahan nutrisi

kurang dari kebutuhan

Intoleransi aktifitas

Bersihan jalan nafas tidak efektif

Penyebaran bakteri secara limfa hematogen

- Masalah psikososial yang bisa diambil: Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar) mengenai kondisi aturan tindakan dan pencegahan penyakit

Sumber: Sylvia A Price and Lorraine J. Diagnosa Keperawatan

1. Bersihkan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan sekret kental, kelemahan

upaya batuk buruk, edema trakeal atau faringeal (Doengoes, 2000).

2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan sekresi mukopurulen dan

kekurangan upaya batuk (Mijakim, 1995).

3. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan penurunan permukaan efek paru,

atelektasis kerusakan membrane alveolar, kapiler, sekret kental dan tebal, edema

bronkial (Doengoes, 2000).

4. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kelemahan,

sering batuk, anoreksia, ketidakcukupan sumber keuangan (Doengoes, 2000).

5. Gangguan pada istirahat tidur berhubungan dengan sesak nafas dan batuk (Lynda

Juall Carpenito, 1999).

6. Intolerensi aktivitas yang berhubungan dengan keletihan dan inadekuat oksigensi

untuk aktivitas (Lnyda Juall Carpenito, 1995).

7. Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar) mengenai kondisi aturan tindakan dan

pencegahan berhubungan dengan salah interprestasi informasi, keterbatasan

kognitif, tidak lengkap informasi yang ada (Doengoes, 2000).

8. Risiko tinggi infeksi terhadap penyebaran atau aktivitas ulang berhubungan

dengan pertahanan primer tak adekuat, kerusakan jaringan penekanan proses

inflamasi, malnutrisi (Doengoes, 2000).

K. Fokus Intervensi dan Rasional

1. Bersihkan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan sekret kental, kelemasan

upaya batuk buruk, edema trakeal atau faringeal.

a. Tujuan : bersihkan jalan nafas efektif

b. Kriteria hasil : pasien dapat mempertahankan jalan nafas dan

mengeluarkan sekret tanpa bantuan.

c. Intervensi dan rasional:

1) Kaji fungsi pernafasan contoh bunyi nafas, kecepatan, irama dan

kedalaman dan penggunaan otot bantu.

Rasional : penurunan bunyi nafas dapat menunjukkan atelektasis,

rondri, mengi menunjukkan akumulasi sekret/

ketidakmampuan untuk membersihkan jalan nafas yang

dapat menimbulkan penggunaan otot aksesori pernafasan

dan peningkatan kerja pernafasan.

2) Catat kemampuan untuk mengeluarkan muleosa batuk efektif, catat

karakter, jumlah sputum, adanya hemoptisis.

Rasional : pengeluaran sulit bila sekret sangat tebal sputum berdarah

kental/ darah cerah diakibatkan oleh kerusakan (kavitasi)

paru atau luka bronkhial dan dapat memerlukan evaluasi

atau intervensi lanjut.

3) Berikan posisi semi fowler tinggi bantu pasien untuk batuk dan latihan

nafas dalam

Rasional : posisi membantu memaksimalkan ekspansi paru dan

menurunkan upaya pernafasan ventilasi maksimal

membuka area atelektasis dan meningkatkan gerakan sekret

ke dalam jalan nafas besar untuk dikeluarkan.

2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan sekresi mukopurulen dan

kekurangan upaya batuk.

a. Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan, pola nafas

kembali efektif.

b. Kriteria hasil : dispnea berkurang, frekuensi, irama, dan kedalaman

pernafasan normal.

c. Intervensi dan rasional:

1) Kaji kualitas dan kedalaman pernafasan, penggunaan otot aksesori, catat

setiap perubahan.

Rasional : kecepatan biasanya meningkat, dispnea terjadi peningkatan

kerja nafas, kedalaman pernafasan bervariasi tergantung

derajat gagal nafas.

2) Kaji kualitas sputum, warna, bau dan konsistensi.

Rasional : adanya sputum yang tebal, kental berdarag atau purulen

diduga terjadi sebagai masalah sekunder.

3) Baringkan pasien untuk mengoptimalkan pernafasan (semi fowler/ fowler

tinggi).

Rasional : posisi duduk memungkinkan ekspansi paru maksimal

upaya batuk untuk memobilisasi dan membuang sekret.

4) Beikan dorongan untuk memperbanyak minum

Rasional : hidrasi adekuat untuk mempertahankan sekret/ peningkatan

pengeluaran.

3. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan penurunan permukaan efektif

paru, atelektasis, kerusakan membrane alveolar kapiler, sekret kental dan tebal,

edema bronkhial.

a. Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan, gangguan

pertukaran gas tidak terjadi.

b. Kriteria hasil : melaporkan tidak adanya/ penurunan dispnea,

menunjukkan perbaikan ventilasi dan oksigenasi jaringan

adekuat dengan GDA dalam rentang normal, bebas dari

gejala distres pernafasan.

c. Intervensi dan rasional:

1) Kaji dispnea, takipnea, tak normal/ menurunnya bunyi nafa, peningkatan

upaya pernafasan, terbatasnya ekspansi dinding dada dan kelemahan.

Rasional : TB Paru menyebabkan efek luas pada paru dari bagian

kecil bronchopneumonia sampai inflamasi difus luas,

nekrosis effuse pleural dan fibrosis luas.

2) Evaluasi pada tingkat kesadaran. Catat sianosis dan atau perubahan pada

warna kulit, termasuk membrane mukosa dan kuku.

Rasional : akumulasi sekret/ pengaruh jalan nafas dapat mengganggu

oksigenasi organ vital dan jaringan.

3) Tunjukkan/ dorong bernafas bibir selama ekshalasi, khususnya untuk

pasien dengan fibrosis atau kerusakan parenkim.

Rasional : membuat tahanan melawan udara luar, untuk mencegah

kolaps/ penyempitan jalan nafas, sehingga membantu

menyebarkan udara melalui paru dan menghilangkan/

menurunkan nafas pendek.

4) Tingkatkan tirah baring/ batasi aktivitas dan bantu aktivitas perawatan diri

sesuai keperluan.

Rasional : menurunkan konsumsi oksigen/ kebutuhan selama periode

penurunan pernafasan dapat menurunkan beratnya gejala.

5) Pertahankan masukan cairan sedikitnya 2.550 ml/hr kecuali kontra

indikasi.

Rasional : pemasukan tinggi cairan membantu untuk mengencerkan

sekret, pembuatannya mudah dikeluarkan.

6) Kolaborasi, lembabkan udara atau oksigen inspirasi

Rasional : mencegah pengeringan membrane mukosa membantu

pengenceran sekret.

4. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kelunakan,

sering batuk, anoreksia, ketidakcukupan sumber keuangan.

a. Tujuan : kebutuhan nutrisi terpenuhi (tidak terjadi perubahan

nutrisi).

b. Kriteria hasil : pasien menunjukkan peningkatan berat badan dan

melakukan perilaku atau perubahan pola hidup.

c. Intervensi dan rasional:

1) Catat status nutrisi pasien dari penerimaan, catat turgor kulit, berat badan

dan derajat kekurangannya berat badan, riwayat mual atau muntah, diare.

Rasional : berguna dalam mendefinisikan derajat/ luasnya masalah

dan pilihan intervensi yang tepat.

2) Pastikan pada diet biasa pasien yang disukai atau tidak disukai.

Rasional : membantu dalam mengidentifikasi kebutuhan

pertimbangan keinginan individu dapat memperbaiki

masukan diet.

3) Selidiki anoreksia, mual dan muntah dan catat kemungkinan hubungan

dengan obat, awasi frekuensi, volume konsistensi feces.

Rasional : dapat mempengaruhi pilihan diet dan mengidentifikasi area

pemecahan masalah untuk meningkatkan pemasukan atau

penggunaan nutrien.

4) Dorong dan berikan periode istirahat sering.

Rasional : membantu menghemat energi khususnya bila kebutuhan

meningkat saat demam.

5) Berikan perawatan mulut sebelum dan sesudah tindakan pernafasan.

Rasional : menurunkan rasa tidak enak karena sisa sputum atau obat

untuk pengobatan respirasi yang merangsang pusat muntah.

6) Dorong makan sedikit dan sering dengan makanan tinggi protein.

Rasional : memaksimalkan masukan nutrisi tanpa kelemahan yang

tidak perlu atau kebutuhan energi dari makan makanan

banyak dari menurunkan iritasi gaster.

7) Kolaborasi, rujuk ke ahli diet untuk menentukan komposisi diet.

Rasional : memberikan bantuan dalam perencanaan diet dengan

nutrisi adekuat untuk kebutuhan metabolik dan diet.

5. Gangguan pola istirahat tidur berhubungan dengan sesak nafas dan batuk.

a. Tujuan : agar pola tidur terpenuhi.

b. Kriteria hasil : pasien dapat istirahat tidur tanpa terbangun.

c. Intervensi dan rasional:

1) Diskusikan perbedaan individual dalam kebutuhan tidur berdasarkan hal

usia, tingkat aktivitas, gaya hidup tingkat stress.

Rasional : rekomendasi yang umum untuk tidur 8 jam tiap malam

nyatanya tidak mempunyai fungsi dasar ilmiah individu

yang dapat rileks dan istirahat dengan mudah memerlukan

sedikit tidur untuk merasa segar kembali dengan

bertambahnya usia, waktu tidur. Total secara umum

menurun, khususnya tidur tahap IV dan waktu tahap

meningkat.

2) Tingkatkan relaksasi, berikan lingkungan yang gelap dan terang, berikan

kesempatan untuk memilih penggunaan bantal, linen dan selimut, berikan

ritual waktu tidur yang menyenangkan bila perlu pastikan ventilasi

ruangan baik, tutup pintu ruangan bila klien menginginkan.

Rasional : tidur akan sulit dicapai sampai tercapai relaksasi

lingkungan rumah sakit dapat mengganggu relaksasi.

6. Intoleransi aktivitas yang berhubungan dengan keletihan dan inadekuat oksigen

untuk aktivitas.

a. Tujuan : agar aktivitas kembali efektif.

b. Kriteria hasil : pasien mampu melakukan ADLnya secara mandiri dan

tidak kelelahan setelah beraktivitas.

c. Intervensi dan rasional:

1) Jelaskan aktivitas dan faktor yang meningkatkan kebutuhan oksigen

seperti merokok, suhu sangat ekstrim, berat badan kelebihan, stress.

Rasional : merokok, suhu ekstrim dan stress menyebabkan

vasokastriksi yang meningkatkan beban kerja jantung dan

kebutuhan oksigen, berat badan berlebihan, meningkatkan

tahapan perifer yang juga meningkatkan beban kerja

jantung.

2) Secara bertahap tingkatan aktivitas harian klien sesuai peningkatan

toleransi.

Rasional : mempertahankan pernafasan lambat, sedang dan latihan

yang diawasi memperbaiki kekuatan otot asesori dan fungsi

pernafasan.

3) Memberikan dukungan emosional dan semangat

Rasional : rasa takut terhadap kesulitan bernafas dapat menghambat

peningkatan aktivitas.

4) Setelah aktivitas kaji respon abnormal untuk meningkatkan aktivitas.

Rasional : intoleransi aktivitas dapat dikaji dengan mengevaluasi

jantung sirkulasi dan status pernafasan setelah beraktivitas.

7. Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar) mengenai kondisi, aturan tindakan dan

pencegahan berhubungan dengan salah satu interprestasi informasi, keterbatasan

kognitif, tidak lengkap informasi yang ada.

a. Tujuan : pengetahuan pasien bertambah tentang penyakit TP Paru.

b. Kriteria hasil : pasien menyatakan mengerti tentang penyakit TB Paru.

c. Intervensi dan rasional:

1) Kaji kemampuan pasien untuk belajar

Rasional : belajar tergantung pada emosi dari kesiapan fisik dan

ditingkatkan pada tahapan individu.

2) Berikan instruksi dan informasi tertulis pada pasien untuk rujukan contoh:

jadwal obat.

Rasional : informasi tertulis menentukan hambatan pasien untuk

mengingat sejumlah besar informasi pengulangan

menguatkan belajar.

3) Jelaskan dosis obat, frekuensi pemberian, kerja yang diharapkan dan alas

an pengobatan lama, dikaji potensial interaksi dengan obat atau subtansi

lain.

Rasional : meningkatkan kerjasama dalam program pengobatan dan

mencegah penghentian obat sesuai perbaikan kondisi

pasien.

4) Dorong untuk tidak merokok.

Rasional : meskipun merokok tidak merangsang berulangnya TBC

tetapi meningkatkan disfungsi pernafasan.

5) Kaji bagaimana yang ditularkan kepada orang lain

Rasional : pengetahuan dapat menurunkan resiko penularan atau

reaktivitas ulang juga komperkasi sehubungan dengan

reaktivitas.

8. Resiko tinggi infeksi terhadap penyebaran atau aktivitas ulang berhubungan

dengan pertahanan primer tidak adekuat, kerusakan jaringan, penekanan proses

inflamasi, mal nutrisi.

a. Tujuan : tidak terjadi infeksi terhadap penyebaran.

b. Kriteria hasil : pasien mengidentifikasi intervensi untuk mencegah atau

menurunkan resiko penyebaran infeksi, melakukan

perubahan pola hidup.

c. Intervensi dan rasional:

1) Kaji patologi penyakit dan potensial penyebaran infeksi melalui droplet

udara selama batuk, bersin, meludah, bicara, tertawa.

Rasional : membantu pasien menyadari/ menerima perlunya

mematuhi program pengobatan untuk mencegah

pengaktifan berulang atau komplikasi serta membantu

pasien atau orang terdekat untuk mengambil langkah untuk

mencegah infeksi ke orang lain.

2) Identifikasi orang lain yang beresiko, missal: anggota keluarga, sahabat

karib/ teman.

Rasional : orang-orang yang terpejan ini perlu program terapi obat

untuk mencegah penyebaran/ terjadinya infeksi.

3) Kaji tindakan kontrol infeksi sementara, missal: masker atau isolasi

pernafasan.

Rasional : dapat membantu menurunkan rasa terisolasi pasien dan

membuang stigma sosial sehubungan dengan penyakit

menular.

4) Anjurkan pasien untuk batuk/ bersin dan mengeluarkan pada tisu dan

menghindari meludah. Kaji pembuangan tisu sekali pakai dan teknik

mencuci tangan yang tepat, dorong untuk mengulangi demonstrasi.

Rasional : perilaku yang diperlukan untuk mencegah penyebaran

infeksi.

5) Tekanan pentingnya tidak menghentikan terapi obat.

Rasional : periode singkat berakhir 2-3 hari setelah kemoterapi awal,

tetapi pada adanya rongga atau penyakit luas, sedang resiko

penyebaran infeksi dapat berlanjut sampai 3 bulan.

6) Dorong memilih/ mencerna makanan seimbang berikan makan sering,

makanan kecil pada jumlah, makanan besar yang tepat.

Rasional : adanya anoreksia (mal nutrisi sebelumnya, merendahkan

tahapan terhadap proses infeksi dan mengganggu

penyembuhan, makanan kecil dapat meningkatkan

pemasukan semua.