bab ii kasus alipe

7/25/2019 BAB II Kasus Alipe

http://slidepdf.com/reader/full/bab-ii-kasus-alipe 1/10

BAB II

DESKRIPSI KASUS

II.1 Identitas Pasien

Nama : Tn.Joseph

Usia : 51 tahun

Pekerjaan : Wirausaha

Jenis Kelamin : Laki-laki

Status : Menikah

II.2 Hasil Anamnesa

Keluhan Utama : Neri !i!aerah pin""an" terus menerus

Keluhan Tam#ahan : Neri ti!ak hilan" !an ti!ak menjalar ke

#a"ian tu#uh lain tanpa !isertai sesak napas

$i%aat Penakit Sekaran" : pasien merasakan neri he#at sejak ti"a

#ulan lalu tanpa tahu pene#a# !ari neri

an" mun&ul !an #erlan"sun" terus menerus

tanpa !isertai keluhan lain #aik sesak napas

!an neri !a!a

$i%aat Penakit 'ahulu : pasien #elum pernah men"alami keluhan

ini( ri%aat hipertensi( !ia#etes melitus(

asma !an aler"i !isan"kal. Namun( pasien

pernah !i!ia"nosis T) paru tahun 1**+ !an

men"aku minum ,T hin""a #ulan

$i%aat Penakit Keluar"a :!ikeluar"a pasien ti!ak a!a an" men"alami

keluhan serupa serta ri%aat hipertensi(

!ia#etes melitus asma !an aler"i !isan"kal.

$i%aat ,perasi : #ulan juni tahun /+15 melakukan operasi

hernia !en"an re"ional anestesi spinal tanpa

masalah !alam hal pem#iusan

II.3 Hasil Pemeriksaan Fisik

3



1. Status Generalis

Kea!aanUmum : Tampak sakit rin"an

Kesa!aran : 0ompos mentis

0S : 23M45

Tekanan'arah : 1/+6+ mm7"

Na!i : 63 8 menit

Perna9asan : 16 8menit

Suhu : (;o0

)erat )a!an : 36 k"

Tin""i )a!an : 1;+ &m

2. Kepala)entuk : Normal simetris

$am#ut : 7itam !en"an !istri#usi an" merata !an ti!ak

mu!ah !i&a#ut.

Mata : Konjun"ti<a ti!ak anemis( s&lera ti!ak ikterik

Pupil isokor kanan !an kiri sama

$e9leks &ahaa positi9

Telin"a : )entuk normal( simetris( ti!ak a!a &airan an"

keluar !ari telin"a.

7i!un" : )entuk normal( ti!ak a!a !e<iasi septum( ti!ak

hiperemis !an ti!ak a!a sekret an" keluar !ari

hi!un".

Ten""orokan : =arin" ti!ak hiperemis

Mulut : )entuk normal( ti!ak sianotik.

3. e!er

>nspeksi : )enjolan atau massa (-)

Palpasi : K) tera#a mem#esar (-)( neri (-)

!e<iasi trakhea (-)

". Pemeriksaan dada# $!%raks

a. Paru&Paru

>nspeksi : )entuk !a!a pi"eon &hest simetris( per"erakan

na9as ti!ak a!a an" tertin""al( ti!ak terlihat massa

!i !aerah !a!a se#elah kanan !an kiri

4



Palpasi : =remitus taktil !an <okal kanan !an kiri sama

Perkusi : Suara sonor pa!a seluruh lapan" paru (+)

uskultasi : Suara !asar paru <esikuler( ronkhi (-)( %hee?in"

(-) pa!a paru kanan !an kiri maupun !epan !an

#elakan"

'. (antun)

>nspeksi : Ti!ak terlihat pulsasi iktus &or!is

Palpasi : Tera#a iktus kor!is !i S>0 4( linea mi! &la<ikula

sinistra( ti!ak kuat an"kat( thrill @-A

Perkusi :

- )atas kiri atas: >0S >> linea parasternal sinistra- )atas kiri #a%ah: >0S 4 linea mi!&la<ikula sinistra

- )atas kanan atas : >0S >> linea parasternal !ekstra

- )atas kanan #a%ah :>0S >4 linea parasternal !ekstra

uskultasi : )J 1-/ re"uler ( murmur @-A( "allop @-A

*. Pemeriksaan a'd%men

>nspeksi : 'atar( !in!in" perut ti!ak te"an"( ikterik ti!ak a!a

uskultasi : )uni usus @BA normal

Palpasi : Perut supel( NT @-A( 7epar ti!ak tera#a pem#esaran( Lien

!alam #atas normal(

Perkusi : Timpani pa!a seluruh re"io a#!omen. Neri ketok

kosto<erte#rae kanan @-A !an kiri @-A

". Kulit

Tur"or kulit #aik( kulit ti!ak men"elupas( ti!ak pu&at !an ti!ak "atal.

+. Ekstremitas

a. Superior : 'e9ormitas @--A( jari ta#uh @--A( sianosis @--A(tremor @--A( e!ema @--A( akral !in"in @--A( kesemutan @--A

#. >n9erior : 'e9ormitas @--A( e!ema @--A( akral !in"in @--A(

sianosis @--A( kesemutan( @--A( sensorik !an motorik #aik

,. -allampati Sk%r : / @tampak pilar 9arin"( palatum mole( !an C u<ulaA

. Bukaan mulut : jari pasien

/. (arak ment%&!0%id : jari pasien

. (arak tir%&!0%id : / jari pasien

II." Hasil Pemeriksaan Penunan)

5



1. Pemeriksaan La#oratorium : Tan""al 1/ Januari /+1

a. Pemeriksaan dara! len)kap

7emo"lo#in @7#A : 1/(5 "!l Normal : 1-1 "!l

7ematokrit @7tA : 6 D Normal : P 3+-36E W ;-3

Leukosit : 6;+ ul Normal : 5+++-1++++ul

Trom#osit : 6.+++u> Normal : 15++++-3++.+++ul

2ritrosit : (6/ jtul Normal : P 3(5-5(5E W 3-5 jtul

M04 : 63(6 9l Normal : 6+-*; 9l

M07 : +(3 p"r Normal : /-/ p"r

M070 : 5(6 D Normal : 1- D

'. Hitun) (enis2osino9il : (/ D Normal : 1-3D

)aso9il : +(; D Normal : +-1D

Neutro9il : ( D Normal : 5+-;+ D

Lim9osit : /5 D Normal : 1*-36 D

Monosit : 3(6 D Normal : -* D

L2' : 3+ mmjam Normal : +-15

PT : 1/(5 !etik Normal : 1+(-13(3

PTT : 5(3 !etik Normal : /3-

S,T : 6 UL Normal : + - ;

SPT : // UL Normal : + - 3+

Natrium : 13 mmolL Normal : 15 - 135

Kalium : 3(/+ mmolL Normal : (5 F 5(5

0lori!a : 16* mmolL Normal : *6 - 1+*

Ureum : /3 m"!l Normal : 1+-5+ m"!l

Kreatinin : +(6 m"!l Normal : +(;-1(/ m"!l

'S : ;5 m"!l Normal : G /++

*. R%nt)en $!%ra

Kesan : trakea mi!line( 9i#ro in9iltrate !i apeks paru susp.T)

kam#uh

d. Spir%metri

,#struksi rin"an

6



II.+ Hasil K%nsulan

1. >P' : rin"an

/. Jantun" : rin"an

. Paru : se!an"

3. nestesi : puasa jam se#elum operasi !imulai !an persiapan !arah

P$0

II., Dia)n%sis Klinis

Kanalis stenosis L-3 L3-5

Tin!akan : Laminektomi !an =iksasi

II. KesanASA 1 tanpa penulit air%a

II./ Ren*ana Anestesi

eneral nestesi !an intu#asi !en"an prone position

II. $atalaksana

II..1 Premedikasi

1. Mi!a?olam : @+(+5-+(1m"k"))A !en"an !osis pilihan +(+5 m"k"))

m" . Se!iaan : Se!iaan 5 ml: 1m"&& H &&

/. =entanl : @1- I"k"))A !en"an !osis pilihan I"k"))5+ m&"

Se!iaan : Se!iaan / ml : 5+ I"&&

II..2 Induksi

1. Propo9ol : (/- m"k"))A !en"an !osis pilihan / m"k")) 1++ m"

Se!iaan : /+ ml: 1+ m"&& 1+ &&

II..3 -us*le Rela

1. tra&urium : @+(5 m"k"))A /5 m"

Se!iaan : 1+ m"&& /(5 &&

Setelah !i#erikan muscle relaxant ( pasien akan men"alami apnea karena

otot-otot pernapasanna men"alami relaksasi sehin""a perlu !ilakukan

suplementasi oksi"en. Suplementasi oksi"en !i#erikan selain untuk

mem9asilitasi pernapasan pasien( ju"a untuk mene!iakan !eposit oksi"en

an" &ukup se#elum !ilakukanna intu#asi

7



II.." Intu'asi

'ilakukan intu#asi men""unakan 2TT

Non-Kin" Kin" ukuran ;(5 !en"an 9iksasi

se!alam /1 &m karena posisi pronasi pa!a

laminektomi maka sulit untuk melihat 2TT

pasien meskipun se!ikit maneu<er pa!a

kepala namun #a"ian kepala ini !itutup

sehin""a 2TT jenis non kinkin" !ipilih untuk

menja"a patensi air%a.

II..+ Pr%ne P%siti%n'ilakukan pemin!ahan pasien !an peru#ahan posisi pasien menja!i

pronasi !en"an mem#erikan "anjalanan !i!aerah kepala !an !i !aerah perut serta

memposisikan kaki !an tan"an se 9isiolo"i mun"kin tanpa men"u#ah posisi 2TT.

8



Gam'ar 2 Pr%ne P%siti%n

II.., -aintena*e

1. >nhalasi :

a. N/, !an ,/ : 5+D atau 1L : 1L

#. Se<o9luran / <olum D

/. >ntra<ena :

a. tra&urium 1+ m"3+ menit

. ,#at-o#atan lain untuk penan"anan post operasi :

a. ,n!ansentron 3 m"

#. $aniti!ine 5+ m"

9



&. 'e8ametasone 1+ m"

!. Trama!ol 5+ m"

e. Transamin 5++ m" untuk menan""ulan"i per!arahan

II.. -%nit%rin)

1. Pemantauan a!ekuatna jalan na9as !an <entilasi selama anestesia :

pen"amatan tan!a klinis @kualitati9A seperti per"erakan !a!a( o#ser<asi

reservoir breathing bag ( serta pastikan sta#ilitas 2TT tetap terja"a

/. Pemantauan oksi"enasi selama anestesia : pemantauan saturasi ,/

!ilakukan !en"an pemasan"an pulse oximetri !an pantau melalui

monitor

. Pemantauan a!ekuat atau ti!akna 9un"si sirkulasi pasien :

a. Pemantauan tekanan !arah arterial !an !enut jantun"

#. Pemantauan 2K se&ara kontinu mulai se#elum in!uksi anestesi

&. Pemantauan ke#utuhan &airan pasien selama anestesia

>nput : 0airan in9us @serin" /( $in"er Laktat / !an Koloi! 1A

,utput : Per!arahan( urin

7asil Monitorin" tan!a <ital pasien selama operasi #erlan"sun" :

10

T' Na!i $$ Sp,/

+*.15 1/+6+ 6+ 1 1++ D

+*.+ 1+++ + 13 1++ D

+*.35 1+5+ + 13 1++ D

1+.++ 1+5+ + 13 1++ D

1+.15 *++ ;+ 13 1++ D

1+.+ 1+++ 6 13 1++ D

1+.35 1+++ 3 13 1++ D11.++ 11+;+ + 13 1++ D

11.15 1++5+ + 13 1++ D



Maintenance: (4x10) +(2x10) + (1x26) = 66

ml/jam lOpeati!e "cale: 4x46 =1*2 ml/jam#a"tin$: maintenance x%&a"i p&a"a = 66 x 6 =

526 ml

T' Na!i $$ Sp,/

1. 35 1/+6+ 6+ 1 1++ D

13. ++ 1+++ + 13 1++ D

13. 15 1+5+ + 13 1++ D

13. + 1+5+ + 13 1++ D13.35 *++ ;+ 13 1++ D

15. ++ 1+++ 6 13 1++ D

15. 15 1+++ 3 13 1++ D

II../

$erapi 4airan

11

T' Na!i $$ Sp,/

11. + 1/+6+ 6+ 1 1++ D

11. 35 1+++ + 13 1++ D

1/. ++ 1+5+ + 13 1++ D

1/. 15 1+5+ + 13 1++ D

1/. + *++ ;+ 13 1++ D1/.35 1+++ 6 13 1++ D

1. ++ 1+++ 3 13 1++ D

1. 15 11+;+ + 13 1++ D

1. + 1++5+ + 13 1++ D



1. Pem#erian &airan:

– Jam > : C puasa B Maintenan&e B ,perasi 533 ml

– Jam >> : Puasa B Maintenan&e B ,perasi 31/ ml

– Jam >>> : Puasa B Maintenan&e B ,perasi 31/ ml

/. Per!arahan: 5++ &&

. Urin output: /++ &&

3. Total ke#utuhan &airan: jam >(>>(>>> B per!arahan B urin output '

533B31/B31/B5++B/++ /+6 ml

5. Jumlah pem#erian &airan: aserin" /85++ B rin"er laktat /85++ sama

!en"an /+++ ml !an Koloi! 5++ maka total pem#erian /5++ ml

. 2)4 : 518;5 ++ ml

7 >n!ikasi trans9usi : /+D !ari 2)4 ' ;/+ ml maka pa!a pasien ini #elum !i

in!ikasikan untuk trans9usi !arah !ikarenakan kehilan"an !arah !en"an

7# mo!al masih sta#il ti!ak mele#ihi !ua puluh persen nilai 2)4

II.. Re*%5er0 r%%m

&

II..16 Intruksi Pas*a Beda!

- Untuk memonitorin" kon!isi pasien maka pasien !ira%at !i ruan"

>0U !en"an 2TT masih terpasan"

12

bab ii kasus alipe

Documents