bab ii kasus

BAB II

LAPORAN KASUS

2.1. Identifikasi

Nama : Ny. IBM

Umur : 69 tahun

Pekerjaan : Tidak bekerja, ikut anak.

Alamat : Rusun Blok 10, Lt. IV, No. 101, 24 Ilir, Bukit Kecil,

Palembang

Agama : Islam

Status : Janda

MRS : 27 Mei 2015 (Yasmin B 1.5)

No. Reg/RM : RI 15014288/811741

2.2 Anamnesis (Autoanamnesis tanggal 30 Mei 2015)

2.2.1 Keluhan Utama :

Sesak nafas bertambah hebat sejak 2 hari SMRS.

2.2.2 Riwayat Perjalanan Penyakit :

Sejak + 1 bulan SMRS, Os mengeluh sesak (+), sesak bertambah bila

beraktivitas berat (+), berkurang saat os istirahat (+), sesak tidak dipengaruhi

cuaca dan emosi. Terbangun malam hari karena sesak (+), Os lebih nyaman

tidur dengan 2 bantal tersusun tinggi (+), Batuk (-), nyeri dada (-), demam (-),

mual (-), muntah (-), sembab pada tungkai (+), Sembab pada mata dipagi hari

dan menghilang di siang hari (-) BAB (+) normal, BAK (+) lebih sedikit dari

biasanya (+). Os belum berobat.

Sejak + 2 hari SMRS. Os mengeluh sesak bertambah hebat, sesak

tidak berkurang saat os istirahat (+), sesak tidak dipengaruhi cuaca dan

emosi. Terbangun malam hari karena sesak (+), Os lebih nyaman tidur

dengan posisi duduk (+), Nyeri dada (-), menjalar ke lengan kiri (-), Batuk (-),

demam (-), mual (-), muntah (-), sembab pada tungkai (+), lemas (+), terasa

berkunang-kunang (+), Sembab pada mata dipagi hari dan menghilang di

siang hari (-) BAB (+) normal, BAK (+) lebih sedikit dari biasanya. Os

berobat ke IGD RSMH lalu Os dirawat.

2.2.3 Riwayat Penyakit Dahulu dan Kebiasaan

- Os menderita kencing manis sejak ± 10 tahun yang lalu, os rutin minum obat

dari praktek dokter, os lupa nama obatnya.

- Os menderita darah tinggi sejak ± 1 tahun yang lalu, os berobat tapi tidak

rutin.

- Os pernah dirawat di RSMH pada bulan februari 2013, dikatakan sakit ginjal,

disarankan cuci darah, os menolak.

- Os dirawat kembali pada bulan oktober 2015, karena sesak, dikatakan sakit

ginjal, disarankan cuci darah, os menjalani cuci darah seminggu 2x, os

berhenti cuci darah sejak 6 bulan yang lalu.

- Riwayat kencing tidak lampias (-)

- Riwayat kencing berpasir (-)

- Riwayat kencing berbusa (-)

- Riwayat kencing manis (-)

- Riwayat alergi (-)

2.2.4 Riwayat Dalam Keluarga

- Riwayat keluhan yang sama dalam keluarga disangkal.

2.2.5 Riwayat Sosial Ekonomi

Os bekerja sebagai pedagang, semenjak 3 tahun ini os tidak bekerja dan tinggal

bersama anak nya.

Kesan : sosial ekonomi kurang

2.3 Pemeriksaan Fisik

(Tanggal 29 Mei 2015 Pukul 09.00 WIB):

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Sensorium : kompos mentis

TD : 140 / 80 mmHg

Nadi : 86 kali/menit, reguler, isi dan tekanan cukup

RR : 32 kali/menit

Temp : 36,5 ºC

VAS : 0

TB : 155 cm

BB : 65 kg

RBW : 119% (kesan: overweight)

Keadaan Spesifik

Kepala : Wajah tampak simetris, warna kulit sawo matang, rambut

warna hitam, alopesia (-), nyeri tekan supra dan infra orbita

(-), deformitas tulang kepala (-).

Mata : Konjungtiva pucat (+/+), sklera ikterik (-/-), pupil bulat,

isokor (+/+), refleks cahaya (+/+), diameter 3mm/3mm,

injeksi sillier (-).

Hidung : Deviasi septum nasal (-), sekret (-), epistaksis (-).

Mulut : Bibir pucat (-), bibir kering (-), chelitis angularis (-), lidah

basah (+), atrofi papil lidah (-), typhoid tongue (-), stomatitis

(-), gum hipertrofi (-), glossitis (-).

Telinga : MAE lapang, edem periaurikular/tofi (-), secret (-)

Leher : JVP (5 + 2 cmH2O), pembesaran KGB (-), struma (-).

Thoraks : Barrel chest (-), venektasi (-), spider nevi (-), angulus costae

<90

Cor

Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat

Palpasi : Iktus kordis tidak teraba

Perkusi : Batas jantung atas ICS II sinistra,

batas jantung kanan 1 jari parasternalis dextra,

batas jantung kiri linea midclavicularis sinistra

Auskultasi : HR 86 x/m, bunyi jantung menjauh, BJ I dan II normal,

murmur (+) sistolik grade 3/6 di mitral, gallop (-)

Pulmo

Pulmo (anterior)

Inspeksi : Statis dinamis – paru kanan = kiri

Palpasi : Stemfremitus paru kanan = kiri

Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru

Auskultasi : Vesikuler (+) menurun, ronkhi basah halus (+) pada kedua

basal paru, wheezing (-)

Pulmo (posterior)

Inspeksi : Statis dinamis paru kanan = kiri

Palpasi : Stemfremitus paru kanan = kiri

Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru

Auskultasi : vesikuler (+) menurun, ronkhi basah halus (+) pada kedua

basal paru, wheezing (-)

Abdomen

Inspeksi : Datar, massa (-), caput medusa (-), venektasi (-).

Palpasi : lemas, hepar teraba 1 jari di bawah arcus costaer, tepi

tumpul, permukaan datar, lien tidak teraba, nyeri tekan (-)

Perkusi : Timpani.

Auskultasi : Bising usus (+) normal frek. 5x/menit

Ekstremitas Superior : Deformitas (-), edema (-), palmar pucat (-), akral sianosis (-),

akral dingin (-), pembesaran KGB aksilla (-), palmar eritem

(-), hematom (-), ptechiae (-), CRT <2”.

Ekstremitas Inferior : Deformitas (-), edem pretibial (-/-), pucat (-/-), akral sianosis

(-), akral dingin (-), hematom (-), ptechiae (-), NT

gastrocnemius (-), CRT <2”.

2.4. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium

1. Hematologi (22 Mei 2015)

Jenis Pemeriksaan Hasil Rujukan Interpretasi

Hematologi

Hb 5.0 g/dl 13.2-17.3 Menurun

Eritrosit 1.90 x 106/mm3 4.20-4.87 Menurun

Leukosit 14.4 x 103/mm3 4.5-11.0 Meningkat

Hematokrit 15 % 43-49 Menurun

Trombosit 68 x 103µL 150-450 Menurun

MCV 78.9 fl 85-95 Menurun

MCH 26 pg 28-32 Menurun

MCHC 33 g/dl 33-35 Normal

LED 36 mm/jam <15 Meningkat

HITUNG JENIS

LEUKOSIT

- Basofil 0 0-1 Normal

- Eosinofil 2 1-6 Normal

- Netrofil 78

- Limfosit 13 25-40 Menurun

- Monosit 7 2-8 Normal

Retikulosit 4.0 0,5-1.5 Meningkat

Kimia Klinik

Fe 25 µ/dl 61-157 Menurun

TIBC 125 µ/dl 112-346 Normal

Hati

Protein total 5.8 gr/dl 6.4 – 8.3 Menurun

SGOT 77 U/l 0-38 Meningkat

SGPT 40 U/l 0-41 Normal

Albumin 2.5 g/dl 3.5 - 5.0 Menurun

Globulin 3.3 g/dl 2.8 – 3.6 Normal

LDH 4898 U/L 240-480 Meningkat

Metabolisme

Karbohidrat

Glukosa sewaktu 128 mg/dl < 200 Normal

Ginjal

Asam urat 5.10 mg/dl < 8.4 Normal

Ureum 42 mg/dl 16.6-48.5 Normal

Kreatinin 0.92 mg/dl 0.70 – 1.20 Normal

Elektrolit

Kalsium 8.5 mg/dl 8.4-9.7 Normal

Natrium 137 mEq/L 135-155 Normal

Kalium 4.3 mEq/L 3.5-5.5 Normal

Imunoserologi

Ferritin 1361.00 ng/ml 13-400 Meningkat

Penanda Tumor

Cyfra 21-1 86.48 ng/ml < 3.3 Meningkat

Gambaran darah tepi

- Eritrosit : mikrositik, hipokrom

- Leukosit : jumlah meningkat, netrofilia absolut

- Trombosit : jumlah menurun, bentuk normal

Kesan : gambaran anemia mikrostik hipokrom disertai proses infeksi

bakterial dan trombositopeni.

Saran : - status besi

-monitor darah tepi

2. Urinalisis

Jenis Pemeriksaan Hasil Rujukan

Urinalisis

Urine lengkap

Warna kuning Kuning

Kejernihan Jernih Jernih

Berat jenis 1.030 1.003-1.030

pH (urine rutin) 5.0 5-9

Protein Positif + Negatif

Glukosa Negatif Negatif

Keton Negatif Negatif

Darah Negatif Negatif

Bilirubin Negatif Negatif

Urobilinogen 4 EU/dl 0.1 – 1.8

Nitrit Negatif Negatif

Lekosit esterase Negatif Negatif

Sedimen Urine :

-Epitel Positif + Negatif

-Lekosit 3-5/LPB 0-5

-Eritrosit 0-2/LPB 0-1

-Silinder Granular 0-1 Negatif

-Kristal Negatif Negatif

-Bakteri Positif ++ Negatif

-Mukus Positif + Negatif

-Jamur Negatif Negatif

Tinja

Makroskopik

Hasil Rujukan

-Warna Coklat kehitaman

-Konsistensi Lunak

Mikroskopik

-Amoeba Negatif Negatif

-Eritrosit 0-1 Negatif

-Leukosit 3-4 Negatif

-Bakteri ++ Negatif

-Jamur (TL) Positif Negatif

-Telur cacing Negatif Negatif

-Sisa Makanan Negatif Negatif

-Protein Negatif Negatif

-Lemak Negatif Negatif

-Karbohidrat Negatif Negatif

3. Cairan Pleura (22 Mei 2015)

Parameter Hasil Pemeriksaan Rujukan

Cairan Pleura

1. Makroskopi

- Volume 6 cc

- Warna Kekuningan Transudat

- Kejernihan Agak keruh Eksudat

- Bau Tidak berbau Eksudat

- Berat Jenis 1.005 Transudat

- Bekuan Positif Eksudat

- pH 7.0 Eksudat

- Jumlah Leukosit 8.3

Hitung Jenis Sel

- PMN sel 6 %

- MN sel 94 %

- Sel Blast Tidak ditemukan

Rivalta Positif Eksudat

Protein 2.9 g/dl Eksudat

LDH 11 U/L Transudat

Glukosa 77.5 mg/dl

Kriteria Light

- LDH cairan pleura 11

----------------------------- = ------------ = 0,002

LDH serum 4898

- Protein cairan pleura 2,9

---------------------------- = ………….. = 0,5

protein Serum 5,8

4. Foto thorax PA RSUD BETUNG (28 April 2015)

5. Foto thorax PA RSMH PALEMBANG (19 Mei 2015)

2.5 Diagnosis Sementara

Efusi pleura sinistra e.c suspek keganasan + Anemia defisiensi besi + Malnutrisi

2.6 Diagnosis Banding

Efusi pleura sinistra e.c suspek TB Paru + Anemia defisiensi besi + Malnutrisi

2.7 Penatalaksanaan

2.7.1 Non Farmakologi

- Istirahat

- Diet NB TKTP 2100 kkal

- Edukasi

2.7.2 Farmakologi

- IVFD RL gtt xx/m

- Inj. Ceftriaxon 2x1 gr (IV) -> skin test

- Ambroxol 3x1C

- Asam folat 3x1 tab

- Transfusi PRC 450 cc

Rencana Pemeriksaan

- Analisa cairan pleura

- USG thorax

- Sitologi cairan pleura

- BTA cairan pleura

- BTA sputum I/II/III

- Sitologi sputum

- Faeces rutin

2.8 Prognosis

Quo ad vitam : Dubia ad bonam

Quo ad fungsionam : Dubia ad bonam

2.9 Follow Up Pasien

Tanggal 22 Mei 2015

S Sesak nafasOKeadaan umumKesadaranTekanan darahNadiPernapasanTemperatur

Keadaan spesifikKepala

LeherThoraxCor

Tampak sakit sedangKompos mentis90/60 mmHg108x/m34x/m36,50C

Konjungtiva pucat (+/+), sklera ikterik (-/-), pupil isokor (+/+), refleks cahaya (+/+)JVP (5 – 2) cmH2O, pembesaran KGB (-), struma (-).Ginekomastia bilateralHR 108 x/menit, reguler, BJ I-II normal, murmur (-)

Pulmo

Abdomen

Ekstremitas

gallop (-).I : statis dinamis kiri lebih cembungP: stem fremitus menurun mulai ICS IV kiri ke bawahP: redup mulai ICS IV kiri ke bawahA: Vesikuler (+) menurun mulai ICS IV kiri ke bawah, Wheezing (-), rhonki (-)Datar, lemas, hepar teraba 2 jari bawah arcus costae, lien tidak terabaAkral hangat, edema pretibia (-)

A - Efusi pleura sinistra e.c DD/ - keganasan - TB paru- Malnutrisi- Anemia penyakit kronis

P Non Farmakologi Istirahat Diet NB TKTP 2100 kkal Edukasi

Farmakologi IVFD RL gtt xx/m Inj. Ceftriaxon 2x1 gr (IV) -> skin test Ambroxol 3x1C Asam folat 3x1 tab Transfusi PRC 450 cc

R/ - Analisa cairan pleura- USG thorax- Sitologi cairan pleura- BTA cairan pleura- BTA sputum I/II/III- Sitologi sputum- Faeces rutin- Cek DPL, albumin, glukosa, LDH, CyFra 21-1, asam urat.

Tanggal 23 Mei 2015

S Keluhan (-)

OKeadaan umumKesadaranTekanan darahNadiPernapasanTemperatur


LeherThoraxCor

Pulmo

Abdomen

Ekstremitas

Tampak sakit sedangKompos mentis100/60mmHg88x/m24x/m36,80C

Konjungtiva pucat (+/+), sklera ikterik (-/-), pupil isokor (+/+), refleks cahaya (+/+)JVP (5 – 2) cmH2O, pembesaran KGB (-), struma (-).ginekomastia bilateral (+)HR 88 x/menit, reguler, BJ I-II normal, murmur (-) gallop (-),I : statis dinamis kiri lebih cembungP: stem fremitus menurun mulai ICS IV kiri ke bawahP: redup mulai ICS IV kiri ke bawahA: Vesikuler (+) menurun mulai ICS IV kiri ke bawah, Wheezing (-), rhonki (-)Datar, lemas, hepar teraba 2 jari bawah arcus costae, lien tidak terabaAkral hangat, edema pretibia (-)

A -Efusi pleura e.c DD/ -keganasan - TB paru- Malnutrisi- ACD- Anemia defisiensi besi- Hipoalbuminemia


Farmakologi IVFD RL gtt xx/m Inj. Ceftriaxon 2x1 gr (IV) ->hari ke 2 Ambroxol 3x1C

Asam folat 3x1 tab SF 3x1

R/ - Transfusi PRC 450 cc

Tanggal 25 Mei 2015

S Keluhan (-)OKeadaan umumKesadaranTekanan darahNadiPernapasanTemperatur


LeherThoraxCor

Pulmo

Abdomen

Ekstremitas


Konjungtiva pucat (+/+), sklera ikterik (-/-), pupil isokor (+/+), refleks cahaya (+/+)JVP (5 – 2) cmH2O, pembesaran KGB (-), struma (-).ginekomastia bilateral (+)HR 88 x/menit, reguler, BJ I-II normal, murmur (-) gallop (-),I : statis dinamis kiri lebih cembungP: stem fremitus menurun mulai ICS IV kiri ke bawahP: redup mulai ICS IV kiri ke bawahA: Vesikuler (+) menurun mulai ICS IV kiri ke bawah, Wheezing (-), rhonki (-)Datar, lemas, hepar teraba 2 jari bawah arcus costae, lien tidak terabaAkral hangat, edema pretibia (-)

A Efusi pleura sinistra + ACD + Anemia defisiensi besiP Non Farmakologi

Istirahat Diet NB TKTP 2100 kkal Edukasi

Farmakologi IVFD RL gtt xx/m

Inj. Ceftriaxon 2x1 -> hari ke 4 Ambroxol 3x1C Asam folat 3x1 tab SF 3x1

Tanggal 26 Mei 2015

S Nyeri dada kiri (-)OKeadaan umumKesadaranTekanan darahNadiPernapasanTemperatur


LeherThoraxCor

Pulmo

Abdomen

Ekstremitas


Konjungtiva pucat (+/+), sklera ikterik (-/-), pupil isokor (+/+), refleks cahaya (+/+)JVP (5 – 2) cmH2O, pembesaran KGB (-), struma (-).ginekomastia bilateral(+)HR 98 x/menit, reguler, murmur di semua katup grade 3/6, gallop (-),I : statis simetris, dinamis pergerakan paru kanan = kiriP: stem fremitus paru kiri menurun mulai ICS IIIP: redup pada paru kiri mulai ICS IIIA: Vesikuler (+) menurun mulai ICS III, wheezing (-), rhonki (-)Datar, lemas, nyeri tekan (-), hepar teraba 3 jari bawah arcus costae,tepi tumpul, permukaan licin, lien tidak terabaPalmar pucat, akral hangat, edema pretibia (-)

A -Efusi pleura sinistra e.c susp keganasan DD/ TB Paru-Anemia defisiensi besi-Malnutrisi-Ginekomastia e.c ?


Farmakologi IVFD NaCl 0,9 % gtt xx/m Inj. Ceftriaxon 2x1 -> hari ke 5 Ambroxol 3x1C Asam folat 3x1 tab SF 3x1

R/ - Transfusi PRC 450 cc- USG Abdomen

bab ii kasus

Documents