bab ii fin

7/30/2019 BAB II Fin

1/23

2

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

1. Sistem SarafSistem saraf secara garis besar terbagi menjadi:

- Otak, yang terdiri dari otak besar (cerebrum), otak kecil (cerebellum)dan batang otak (brainstem).

Secara struktural, cerebrum terbagi menjadi bagian korteks yang

disebut korteks serebri dan sub korteks yang disebut struktur subkortikal.

Korteks serebri terdiri atas korteks sensorik yang berfungsi untuk

mengenal, interpretasi impuls sensorik yang diterima sehingga individu

merasakan, menyadari adanya suatu sensasi rasa/indra tertentu. Korteks

sensorik juga menyimpan sangat banyak data memori sebagai hasil

rangsang sensorik selama manusia hidup. Korteks motorik berfungsi

untuk memberi jawaban atas rangsangan yang diterimanya. Struktur sub

kortikal :
http://biofarmasiumi.files.wordpress.com/2010/11/anatomiotak_web.jpg


2/23

3

Ganglia Basalis; melaksanakan fungsi motorik dengan merinci danmengkoordinasi gerakan dasar, gerakan halus atau gerakan trampil

dan sikap tubuh.

Talamus; merupakan pusat rangsang nyeri. Hipotalamus; pusat tertinggi integrasi dan koordinasi sistem saraf

otonom dan terlibat dalam pengolahan perilaku insting seperti

makan, minum, seks dan motivasi.

Hipofise bersama dengan hipothalamus mengatur kegiatan sebagianbesar kelenjar endokrin dalam sintesa dan pelepasan hormon.

Cerebrum terdiri dari dua belahan yang disebut hemisferium

serebri dan keduanya dipisahkan oleh fisura longitudinalis. Hemisferium

serebri terbagi menjadi hemisfer kanan dan kiri. Hemisfer kanan dan kiri

ini dihubungkan oleh bangunan yang disebut corpus callosum. Hemisfer

serebri dibagi menjadi lobus-lobus yang diberi nama sesuai dengan

tulang diatasnya, yaitu:

Lobus frontalis, bagian cerebrum yang berada dibawah tulangfrontalis.


3/23

4

Lobus parietalis, bagian cerebrum yang berada dibawah tulangparietalis.

Lobus occipitalis, bagian cerebrum yang berada dibawah tulangoccipitalis.

Lobus temporalis, bagian cerebrum yang berada dibawah tulangtemporalis.

Cerebelum (Otak Kecil) terletak di bagian belakang kranium

menempati fosa serebri posterior di bawah lapisan durameter Tentorium

Cerebelli. Di bagian depannya terdapat batang otak. Berat cerebellum

sekitar 150 gr atau 88% dari berat batang otak seluruhnya. Cerebellum

dapat dibagi menjadi hemisfer serebelli kanan dan kiri yang dipisahkan

oleh vermis. Fungsi cerebellum adalah mengkoordinasikan gerakan-

gerakan otot sehingga gerakan dapat terlaksana dengan sempurna.

Batang Otak atau Brainstem terdiri atas diencephalon, mid brain,

pons dan medula oblongata. Merupakan tempat berbagai macam pusat

vital seperti pusat pernafasan, pusat vasomotor, pusat pengatur kegiatan

jantung dan pusat muntah, bersin dan batuk.

- Medula SpinalisMedula spinalis merupakan perpanjangan medula oblongata ke

arah kaudal di dalam kanalis vertebralis mulai setinggi cornu vertebralis

cervicalis I memanjang hingga setinggi cornu vertebralis lumbalis I -II.

Terdiri dari 31 segmen yang setiap segmennya terdiri dari satu pasang

saraf spinal. Dari medula spinalis bagian cervical keluar 8 pasang, daribagian thorakal 12 pasang, dari bagian lumbal 5 pasang dan dari bagian

sakral 5 pasang serta dari coxigeus keluar 1 pasang saraf spinalis. Seperti

halnya otak, medula spinalis terbungkus oleh selaput meninges yang

berfungsi melindungi saraf spinal dari benturan atau cedera.


4/23

5

Gambaran penampang medula spinalis memperlihatkan bagian-

bagian substansia grisea dan substansia alba. Substansia grisea ini

mengelilingi canalis centralis sehingga membentuk columna dorsalis,

columna lateralis dan columna ventralis. Massa grisea dikelilingi oleh

substansia alba atau badan putih yang mengandung serabut-serabut saraf

yang diselubungi oleh mielin. Substansi alba berisi berkas-berkas saraf

yang membawa impuls sensorik dari sistem saraf tepi (SST) menuju

sistem saraf pusat (SSP) dan impuls motorik dari SSP menuju SST.

Substansia grisea berfungsi sebagai pusat koordinasi refleks yang

berpusat di medula spinalis.


5/23

6

Disepanjang medula spinalis terdapat jaras saraf yang berjalan dari

medula spinalis menuju otak yang disebut sebagai jaras asenden dan dari

otak menuju medula spinalis yang disebut sebagai jaras desenden.

Subsatansia alba berisi berkas-berkas saraf yang berfungsi membawa

impuls sensorik dari sistem tepi saraf tepi ke otak dan impuls motorik

dari otak ke saraf tepi. Substansia grisea berfungsi sebagai pusat

koordinasi refleks yang berpusat di medula spinalis. Refleks-refleks yang

berpusat di sistem saraf pusat yang bukan medula spinalis, pusat

koordinasinya tidak di substansia grisea medula spinalis. Pada umumnya

penghantaran impuls sensorik di substansia alba medula spinalis berjalan

menyilang garis tenga. Impuls sensorik dari tubuh sisi kiri akan

dihantarkan ke otak sisi kanan dan sebaliknya. Demikian juga dengan

impuls motorik. Seluruh impuls motorik dari otak yang dihantarkan ke

saraf tepi melalui medula spinalis akan menyilang. Upper Motor Neuron

(UMN) adalah neuron-neuron motorik yang berasal dari korteks motorik

serebri atau batang otak yang seluruhnya (dengan serat saraf-sarafnya ada

di dalam sistem saraf pusat.Lower Motor Neuron (LMN) adalah neuron-

neuron motorik yang berasal dari sistem saraf pusat tetapi serat-serat

sarafnya keluar dari sistem saraf pusat dan membentuk sistem saraf tepi

dan berakhir di otot rangka. Berkas UMN bagian medial, dibatang otak

akan saling menyilang. Sedangkan UMN bagian Internal tetap berjalan

pada sisi yang sama sampai berkas lateral ini tiba di medula spinalis. Di

segmen medula spinalis tempat berkas bersinap dengan neuron LMN.

Berkas tersebut akan menyilang. Dengan demikian seluruh impuls

motorik otot rangka akan menyilang, sehingga kerusakan UMN diatasbatang otak akan menimbulkan kelumpuhan pada otot-otot sisi yang

berlawanan.

Salah satu fungsi medula spinalis sebagai sistem saraf pusat adalah

sebagai pusat refleks. Fungsi tersebut diselenggarakan oleh substansia

grisea medula spinalis. Refleks adalah jawaban individu terhadap

rangsang, melindungi tubuh terhadap pelbagai perubahan yang terjadi


6/23

7

baik dilingkungan internal maupun di lingkungan eksternal. Kegiatan

refleks terjadi melalui suatu jalur tertentu yang disebut lengkung refleks.

Fungsi medula spinalis:

Pusat gerakan otot tubuh terbesar yaitu dikornu motorik atau kornuventralis.

Mengurus kegiatan refleks spinalis dan refleks tungkai, Menghantarkan rangsangan koordinasi otot dan sendi menuju

cerebellum.

Mengadakan komunikasi antara otak dengan semua bagian tubuh.

Fungsi lengkung refleks:

Reseptor: penerima rangsang Aferen: sel saraf yang mengantarkan impuls dari reseptor ke sistem

saraf pusat (ke pusat refleks)

Pusat refleks : area di sistem saraf pusat (di medula spinalis:substansia grisea), tempat terjadinya sinap (hubungan antara neuron

dengan neuron dimana terjadi pemindahan /penerusan impuls)

Eferen: sel saraf yang membawa impuls dari pusat refleks ke selefektor. Bila sel efektornya berupa otot, maka eferen disebut juga

neuron motorik (sel saraf /penggerak)

Efektor: sel tubuh yang memberikan jawaban terakhir sebagaijawaban refleks. Dapat berupa sel otot (otot jantung, otot polos atau

otot rangka), sel kelenjar.

-

Sistem Saraf TepiKumpulan neuron diluar jaringan otak dan medula spinalis

membentuk SST. Secara anatomik digolongkan ke dalam saraf-saraf otak

sebanyak 12 pasang saraf kranial dan 31 pasang saraf spinal.

Secara fungsional, SST digolongkan ke dalam:

a) Saraf sensorik (aferen) somatik : membawa informasi dari kulit, ototrangka dan sendi, ke sistem saraf pusat.


7/23

8

b) Saraf motorik (eferen) somatik : membawa informasi dari sistemsaraf pusat ke otot rangka.

c) Saraf sesnsorik (eferen) viseral : membawa informasi dari dindingvisera ke sistem saraf pusat.

d) Saraf mototrik (eferen) viseral : membawa informasi dari sistemsaraf pusat ke otot polos, otot jantung dan kelenjar. Saraf eferen

viseral disebut juga sistem saraf otonom. Sistem saraf tepi terdiri atas

saraf otak (s.kranial) dan saraf spinal.

2. Sistem Saraf MotorikTerjadinya gerakan yang kompleks dan terkoordinasi dengan halus dan

dapat dikendalikan oleh kemauan tergantung dari integritas bagian-bagian

sistem saraf;

1) Pusat-pusat yang lebih tinggi.2) Upper Motor Neuron (UMN)3) Lower Motor Neuron (LMN)4) Sinaps Neuromuskular5) Otot Skeletal.

Integritas bagian-bagian tersebut membutuhkan input yang penting dari;

1) Ganglia BasalisJaras Ekstrapiramidal.2) Serebelum.

Umpan balik melalui jaras sensorik, terutama yang membawa informasi

mengenai posisi sendi.

Gaya saraf yang disalurkan melalui lintasan-lintasan neuronal adalah

potensial aksi, yang sejak dulu dijuluki impuls dan tidak lain berarti pesan.Impuls yang disampaikan kepada otot sehingga menghasilkan gerak otot

dinamakan impuls motorik.

Terdapat banyak jaras motorik yang turun dari korteks serebri dan

batang otak. Akan tetapi, untuk mengklasifikasi gangguan gerakan volunter,

maka UMN dapat dianggap sama dengan neuron yang badan selnya terletak

di korteks motorik dan akson-aksonya berjalan dalam traktus kortikospinal

(Piramidalis) untuk bersinaps dengan sel-sel kornu anterior. Neuron-neuron


8/23

9

ini dianggap sebagai substrat anatomis yang terencana, terutama gerakan

yang halus atau kompleks. LMN adalah jaras akhir bersama untuk sistem

motorik, yaitu akson-akson yang keluar dari sel-sel kornu anterior medula

spinalis menuju otot volunter. Satu sel kornu anterior dapat mensuplai banyak

serabut otot dan membentuk unit motorik.

3. Upper Motor NeuronSemua neuron yang menyalurkan impuls motorik ke LMN tergolong

dalam kelompok UMN. Berdasarkan kelompok anatomi dan fisiologik

kelompok UMN dibagi dalam susunan ekstrapiramidal dan piramidal.

- Sistem PiramidalSemua neuron yang menyalurkan impuls motorik secara langsung

ke LMN atau melalui interneuronnya, tergolong dalam kelompok UMN.

Neuron-neuron tersebut merupakan penghuni girus presentralis. Oleh

karena itu, maka girus tersebut dinamakan korteks motorik. Mereka

berada di lapisan ke-V dan masing-masing memiliki hubungan dengan

gerak otot tertentu. Yang berada di korteks motorik menghadap ke fisura

longitudinalis serebri mempunyai koneksi dengan gerak otot kaki dan

tungkai bawah. Neuron-neuron korteks motorik yang dekat dengan gerak

otot kaki dan tungkai bawah. Neuron-neuron korteks motorik yang dekat

dengan fisura lateralis serebri mengurus gerak otot larings, farings dan

lidah. Penyelidikan dengan elektrostimulasi mengungkapkan bahwa

gerak otot seluruh belahan tubuh dapat dipetakan pada seluruh kawasan

koerteks motorik sisi kontralateral. Peta itu dikenal sebagai Homonkulus

Motorik. Dari bagian mesial girus presentralis (area 4 = korteks motorik)ke bagian lateral bawah secara berurutan terdapat peta gerakan kaki,

tungkai bawah, tungkai atas, pinggul, abdomen/toraks, bahu, lengan,

tangan jari-jari, leher, wajah, bibir, otot pita suara, lidah dan otot penelan.

Kawasan untuk gerakan tangkas khusus lebih luas dibandingkan dengan

kawasan gerakan tangkas umum. Melalui aksonnya neuron korteks

motorik menghubungkan motoneuron yang membentuk intu motorik

saraf kranial dan motoneuron di kornu anterius medula spinalis.


9/23

10

Akson-akson tersebut menyusun jaras kortikobulbar-kortikospinal.

Berkas saraf yang kompak mereka turun dari korteks motorik dan di

tingkat talamus dan ganglia basalis mereka terdapat di antara kedua

bangunan tersebut dinamakan kapsula interna, yang dapat dibagi dalam

krus anterius dan krus posterius. Sudut antara keduanya dinamakan genu.

Penataan somatotopik yang telah dijumpai pada korteks motorik

ditemukan kembali di kawasan kapsula interna mulai dari genu sampai

seluruh kawasan krus posterir.

Ditingkat mesensefalon serabut-serabut tersebut berkumpul di 3/5

bagian tengah pedunkulus serebri dan diapit oleh daerah serabut-serabut

frontopontin dari sisi medial dan serabut-serabut parietotemporopontin

dari sisi lateral. Di pons serabut-serabut tersebut di atas menduduki pes

pontis, dimana terdapat inti-inti tempat serabut-serabut tersebut berakhir.

Maka dari itu, bangunan yang merupakan lanjutan dari pes pontis

mengandung hanya serabut kortikospinal dan kortikobulbar saja.

Bangunan itu dikenal sebagai piramis dan merupakan bagian ventral

medula onblongata. Sepanjang batang otak, serabut-serabut kortikobulbar

meninggalkan kawasan mereka (di dalam pedunkulus serebri, lalu di

dalam pes pontis dan akhirnya di piramis), untuk menyilang garis tengah

dan berakhir secara langsung di motoneuron saraf kranial motorik (n.III,

n.IV, n.V, n.VI, n.VII, n.IX, n.X, n.XI, n.XII) atau interneuronnya di sisi

kontralateral. Sebagian dari serabut kortikobulbar berakhir di inti-inti

saraf kranial motorik sisi ipsilateral juga.


10/23

11

Di perbatasan antara medula oblongata dan medula spinalis,

serabut-serabut kortikospinal sebagian besar menyilang dan membentuk

jaras kortikospinal lateral (=traktus piramidalis lateralis), yang berjalan difunikulus posterolateralis kontralateralis. Sebagian dari mereka tidak

menyilang tapiu melanjutkan perjalanan ke medula spinalis di funikulus

ventralis ipsilateral dan dikenal sebagai jaras kortikospinal ventral atau

traktus piramidalis ventralis. Kawasan jaras piramidal lateral dan ventral

makin ke kaudal makin kecil, karena banyak serabut sudah mengakhiri

perjalanan. Pada bagian servikal dismpaikan 55% jumlah serabut

kortikospinal, sedangkan pada bagian torakal dan lumbosakral berturut-

turut mendapat 20% dan 25%. Mayoritas motoneuron yang menerima

impuls motorik berada di intumesensia servikalis dan lumbalis, yang

mengurus otot-otot anggota gerak atas dan bawah.

- Sistem EkstrapiramidalBerbeda dengan uraian yang sederhana tentang susunan piramidal,

adalah pembahasan susunan ekstrapiramidal, yang terdiri atas komponen-

komponen, yakni: korpus striatum, globus palidus, inti-inti talamik,


11/23

12

nukleus subtalamikus, substansia nigra, formasio retikularis batang otak,

serebelum berikut dengan korteks motorik tambahan, yaitu area-4, area-6

dan area-8. Komponen-komponen tersebut dihubungkan satu dengan lain

oleh akson masing-masing komponen itu. Dengan demikian terdapat

lintasan yang melingkar atau sirkuit. Oleh karena korpus striatum

merupakan penerima tunggal dari serabut-serabut segenap neokorteks,

maka lintasan tersebut dinamakan sirkuit striatal.

Secara sederhana lintasa sirkuit striatal dapat dibagi menjadi sirkuit

striatal utama (prinsipal) dan 3 sirkuit striatal penunjang (asesorik).

Sirkuit striatal prinsipal tersusun oleh tiga mata rantai, yaitu

hubungan segenp neokorteks dengan korpus striatum serta globus

palidus, hubungan korteks/glibus palidus dengan talamus, dan hubungan

talamus dengan korteks area-4 dan area-6. Informasi yang tiba di selirih

neokorteks soleh-olah diserahkan kepada korpus striatum/globus

palidus/talamus untuk diproses dan hasil pengolahan itu merupakan

bahan feedback bagi korteks motorik dan korteks motorik tambahan.

Sedangkan komponen-komponen susunan ekstrapiramidal lainnya

menyusun sirkuit striatal utama disebut striatal asesorik.

Sirkuit striatal asesorik ke-1 menghubungkan striatum-globus

palidus-talamus-striatum. Sirkuit striatal asesorik ke-2 melintas

melingkari globus palidus-korpus subtalamikus-globus palidus. Sirkuit

asesorik ke-3 melingkari striatum-substansia nigra-striatum.

Susunan ekstrapiramidal sirkuit stiatal utama dan asesorik

terintegrasi dalam susunan sensorik dan motorik, yang menjadi sistim

input dan output.Input dari luar yang masuk sirkuit striatal terutama impuls

asendens non-spesifik yang disalurkan melalui diffuse ascending

reticular system atau lintasan spinotalamik multisinaptik dan impuls

proprioseptik yang diterima oleh serebelum. Tujuan lintasan pertama

ialah nuklei intralaminares talami.

Sistem ouput sirkuit striatal adalah lintasan yang menyalurkan

impuls hasil pengolahan sirkuit striatal ke motoneuron. Impuls yang telah


12/23

13

diproses di dalam sirkuit striatal dikirim area-4 dan area-6 melalui globus

palidus dan inti-inti talamik dan pesan-pesan striatal itu disampaikan

kepada nukleus ruber, formasio retikularis untuk akhirnya dialirkan

kepada motoneuron.

4. Gangguan Upper Motor NeuronSindrom upper motor neuron (UMN) merupakan kumpulan gejala

motorik pada pasien yang mengalami lesi jaras kortikospinal. Lesi upper

motor neuron dapat terjadi pada pasien yang mengalami stroke, cerebral

palsy, trauma otak atau cedera medula spinalis, serta pada penyakit

neurodegeneratif seperti sklerosis multipel, atau ensefalopati hipoksia pada

korteks, kapsula interna, batang otak atau medula spinalis.

Kelumpuhan UMN (Upper Motor Neuron) umumnya melanda sebelah

tubuh sehingga dinamakan hemiparesis, hemiplegia atau hemiparalisis. Istilah

paralisis atau plegia merujuk pada kehilangan total kontraktilitas otot.

Sedangkan kehilangan kontraktilitas yang tidak total disebut paresis.

Hemiplegia adalah kelumpuhan pada salah satu lengan dan kaki pada sisi

yang sama. Di batang otak, daerah susunan piramidal dilintasi oleh akar saraf

otak ke-3, ke-6, ke-7, dan ke-12, sehingga lesi yang merusak kawasan

piramidal batang otak sesisi mengakibatkan hemiplegia yang melibatkan saraf

otak secara khas dan dinamakan hemiplegia alternans. Sebagai contoh pada

pupil yang melebar unilateral dan tidak bereaksi, menunjukkan adanya

tekanan pada saraf ke-3.

Lesi pada satu sisi atau hemilesi yang sering terjadi di otak jarang

dijumpai pada medula spinalis, sehingga kelumpuhan UMN akibat lesi dimedula spinalis umumnya berupa tetraplegia atau paraplegia. Lesi pada korda

spinalis dapat komplit atau inkomplit. Lesi komplit, mempengaruhi semua

bagian dari korda pada satu tingkat tertentu, sehingga mengakibatkan:

- Paralisis UMN bilateral dari bagian tubuh di bawah tingkat lesi- Kehilangan modalitas sensasi bilateral di bawah tingkat lesi- Kehilangan fungsi kandung kemih, pencernaan, dan seksual secara total.


13/23

14

Yang lebih sering terjadi adalah lesi inkomplit, yang dapat terjadi dalam

2 kondisi:

1. Lesi mempengaruhi seluruh bagian korda dalam satu tingkat, tetapi tidakmenghentikan secara total fungsi traktus asendens dan desendens. Pada

kasus ini, terdapat:

a. kelumpuhan bilateral di bawah tingkat lesib. gangguan fungsi sensorik, tetapi bukan kerusakan totalc. gangguan fungsi kandung kemih, pencernaan, dan seksual

2. Lesi lebih mempengaruhi bagian tertentu dari korda pada tingkat tertentu,misalnya di salah satu sisi (sindrom Brown-Sqard), posterior, atau

anterolateral.


14/23

15

Kelumpuhan UMN dapat dibagi dalam:

1. Hemiplegia akibat hemilesi di korteks motorik primer.2. Hemiplegia akibat hemilesi di kapsula interna.3. Hemiplegia alternans akibat hemilesi di batang otak, yang dapat

dikategorikan dalam:

a. Sindrom hemiplegia alternans di mesensefalonb. Sindrom hemiplegia alternans di ponsc. Sindrom hemiplegia alternans di medula spinalis

4. Tetraplegia/kuadriplegia dan paraplegia akibat lesi di medula spinalis diatas tingkat konus.

Hemiparesis

Jika terdapat kelumpuhan pada lengan dan kaki pada sisi yang sama,

dan jika tanda UMN merujuk pada lesi sentral, maka lesi kemungkinan

berada di korda spinalis servikal atau otak. Nyeri leher atau pada daerah

dermatom servikal dapat menjadi bukti tempat lesi.

Penyebab tersering hemiparesis pada orang dewasa yaitu infark serebral

atau pendarahan. Awitan secara mendadak, serangan iskemik transien

sebelumnya, dan progresi menjadi derajat maksimum dalam 24 jam pada

orang dengan hipertensi atau usia lanjut merupakan indikasi telah terjadi

stroke. Jika tidak terdapat gejala-gejala serebral, dapat diduga terjadi myelitis

transversus dari korda spinalis servikal, tetapi kondisi ini berprogresi secara

lambat (beberapa hari) dan lebih sering menyerang keempat tungkai. Begitu

pula dengan sklerosis multipel yang biasanya bermanifestasi menjadi tanda

kortikospinal bilateral daripada hemiplegia murni.Jika hemiparesis yang berasal dari serebral berprogresi dalam hari atau

minggu, dapat dicurigai lesi massa serebral, baik pada pasien anak-anak atau

dewasa. Selain tumor otak, kemungkinan lain termasuk malformasi

arteriovenosus, abses otak, atau infeksi lainnya. Kelainan otak metabolik

biasanya mengakibatkan tanda bilateral dengan gangguan mental, tetapi

merupakan penyebab hemiparesis yang jarang. Secara umum, hemiparesis


15/23

16

biasanya merujuk pada lesi serebral daripada lesi di leher, dan penyebabnya

dapat ditemukan dengan melihat gejala klinis dan dengan CT atau MRI.

Pemeriksaan

Jenis awitan. Awitan yang mendadak merujuk pada gangguan vaskular,

seperti stroke, atau akibat racun tertentu atau gangguan metabolik. Awitan

subakut, dalam beberapa hari sampai minggu, biasanya berhubungan dengan

proses neoplastik, infektif, atau inflamasi. Kelumpuhan yang timbul secara

perlahan dalam beberapa bulan atau tahun biasa memiliki dasar herediter,

degeneratif, endokrinologik, atau neoplastik.

Perjalanan. Peningkatan progresif defisit neuron motorik dari awitannya

merujuk pada aktivitas yang berlanjut dari proses yang menyebabkan

kelumpuhan. Progresi episodik merujuk pada penyebab vaskular atau

inflamasi. Progresi secara stabil lebih merujuk pada kelainan neoplastik ataukondisi degeneratif. Fluktuasi cepat dari gejala dalam periode yang cepat

merupakan karakteristik myasthenia gravis.

Gejala yang berhubungan. Distribusi kelumpuhan dan keberadaan gejala

yang berhubungan dapat mengindikasikan tempat terjadinya lesi. Contohnya,

kelumpuhan pada tangan dan kaki kanan dapat disebabkan oleh lesi dari

korteks motorik kontralateral atau traktus kortikospinal di atas segmen

servikal 5 korda spinalis. Kelumpuhan muka bagian kanan mengindikasikan


16/23

17

lesi berada di atas tingkat nukleus nervus fasialis (N. VII) pada batang otak,

dan adanya aphasia atau gangguan lapang pandang mengindikasikan lesi pada

hemisfer serebral.

Rekam medis. Kepentingan rekam medis tergantung dari keluhan pasien

sekarang dan penyakit sebelumnya. Misalnya, pada pasien dengan karsinoma

paru, kelumpuhan tungkai dapat merupakan metastasis atau komplikasi

nonmetastatik dari kanker. Kelumpuhan kaki pada pasien diabetes dapat

merupakan komplikasi yang mempengaruhi saraf atau pleksus perifer.

Pemeriksaan sistem motorik

Keadaan otot. Wasting, atau atrofi, menunjukkan bahwa kelumpuhan

diakibatkan oleh lesi pada lower motor neuron (LMN) atau pada otot itu

sendiri. Distribusi dari otot yang atrofi juga dapat menunjukkan tempat

terjadinya lesi. Lesi UMN biasanya tidak disertai dengan atrofi otot, tetapi

dapat terjadi pada disuse yang berkepanjangan. Adanya fasikulasi

mengindikasikan bahwa kelumpuhan disebabkan oleh lesi LMN.

Tonus otot. Tonus dapat diartikan sebagai hambatan otot terhadap gerak

pasif dari sendi. Tonus otot dinilai dengan menginspeksi posisi ekstremitas

pada posisi istirahat, palpasi otot perut, dan dengan menentukan hambatan

otot terhadap pergerakan pasif. Tonus otot dapat dikategorikan sebagai

hipertonus, hipotonus, atau paratonus.

Kekuatan otot. Untuk menilai kekuatan otot, pasien diminta menahan

tekanan yang diberikan oleh pemeriksa. Beberapa kekuatan otot individual

dinilai secara bergantian dan kekuatan otot kedua sisi dibandingkan agar

kelemahan ringan pada salah satu sisi dapat dideteksi. Kekuatan otot dinilaidalam derajat 0-5.


17/23

18

Derajat Kekuatan Otot

5 Kekuatan normal

4 Pergerakan aktif terhadap gravitasi dan tekanan

3 Pergerakan aktif terhadap gravitasi tetapi tidak terhadap

tekanan

2 Pergerakan aktif tetapi tidak dapat melawan gravitasi

1 Hanya terdapat kedutan (flicker)

0 Tidak ada kontraksi

Refleks tendon. Perubahan pada refleks tendon dapat menyertai gangguan

fungsi motorik atau sensorik. Ketika refleks diuji, kedua tungkai pada kedua

sisi harus berada di posisi yang sama dan refleks ditimbulkan dengan cara

yang sama. Refleks dinilai dari 0 (tidak ada), 1 (response trace), 2 (lower half

dari jangkauan normal), 3 (upper halfdari jangkauan normal), 4 (lebih kuat,

dengan atau tanpa klonus).

Lokalisasi Lesi UMN

1. Lesi intrakranial parasagittal menghasilkan defisit UMN yang secara khasmempengaruhi kedua kaki dan dapat meluas ke tangan.

2. Lesi terisolir pada korteks serebral dapat menghasilkan defisit neuronmotorik fokal, misalnya tangan kontralateral. Kelumpuhan dapat terbatas di

kaki kontralateral pada pasien dengan oklusi a. serebri anterior atau di wajah

dan lengan kontralateral jika a. serebri media juga terlibat. Lesi kortikal atau

subkortikal yang lebih ekstensif akan menghasilkan kelemahan atau

kelumpuhan di wajah, lengan, dan kaki kontralateral disertai dengan aphasia,

defek lapang pandang, atau gangguan sensorik.

3. Lesi pada tingkat kapsula interna, dimana serat desendens dari korteksserebral banyak mengumpul, biasa berakibat pada hemiparesis parah dengan

melibatkan tungkai dan wajah kontralateral.

4. Lesi batang otak biasanya berakibat pada defisit motorik bilateral, dengandisertai gangguan sensorik dan nervus kranial, dan disekuilibrium.


18/23

19

5. Botulinum Toksin A untuk Terapi Spastisitas OtotSindrom upper motor neuron menunjukkan tanda negatif (paralisis)

dan tanda positif (spastisitas otot). Tanda negatif muncul segera setelah

terjadi lesi upper motor neuron, disusul tanda positif sesudah beberapa hari.

Berbagai tipe spastisitas otot pada sindrom upper motor neuron:

- Spastisitas, yaitu refleks meregang klonus dan tonik yang berlebihan.Secara klinis, karakteristik spastisitas adalah tahanan otot yang

berlebihan terhadap regangan pasif. Istilah spastisitas sering digunakan

sebagai istilah kolektif untuk semua gejala positif, bahkan juga untuk

gejala yang tidak melibatkan refleks regangan.

- Spasme otot fleksor dan ekstensor- Kontraksi bersamaan, yaitu kontraksi otot antagonis bersamaan dengan

kontraksi otot agonis saat gerakan volunter, sehingga kontraksi otot

antagonis ini menjadi tahanan terhadap gerakan otot agonis.

- Sinkinesia, yaitu gerakan involunter alat gerak saat alat gerak sisiberlawanan melakukan gerak volunter.

- Distonia spastik, yaitu kontraksi otot tonik saat istirahat.- Kontraktur, yaitu deformitas permanen akibat spastisitas otot yang

terus-menerus sehingga otot memendek

Gambaran Klinis

Gambaran klinis sindrom UMN dapat berupa pola hemiplegia postural

abnormal seperti adduksi bahu, fleksi siku dan pergelangan tangan, adduksi

panggul, ekstensi lutut dan fleksi pergelangan kaki. Postur ini diduga akibat

meningkatnya aktivitas neuron motorik otot, akan sangat mengganggu aktivitas

harian penderita dan menimbulkan masalah-masalah berikut:

Simptomatik: spasme, klonus, nyeri, postur tubuh abnormal

Fungsi pasif:

- Terganggunya kemampuan untuk merawat tubuh dan kebersihan diri,berpakaian

- Kesulitan posisi untuk makan, tidur dan duduk


19/23

20

Fungsi aktif:

- Kesulitan memegang, meraih, melepaskan dan memindahkan obyek- Keterbatasan mobilitas, berjalan dan menopang tubuh

Spastisitas

Spastisitas sering dibagi berdasarkan distribusinya. Distribusi spastisitas otot harus

diperhatikan untuk menentukan penatalaksanaan:

- Kelainan setempat (fokal) ; misalnya fleksi siku, adduksi paha.- Kelainan multipel (multifokal) ; misalnya mengenai beberapa sendi pada

ekstremitas yang sama.

- Kelainan regional/multi-ekstremitas ; misalnya diplegia spastik.- Kelainan menyeluruh (generalisata); misalnya spastisitas otot difus,

kekakuan, klonus difus.

Istilah spastisitas fokal sesungguhnya tidak tepat sebab bukan

spastisitasnya yang setempat (fokal) melainkan masalah yang timbul akibat

spastistas tersebut yang bersifat setempat. Pada keadaan ini, botulinum toksin

merupakan salah satu pilihan pertama sebagai penatalaksanaan farmakologik.

Penatalaksanaan

Diagnosis spastisitas otot tidak sulit, namun penanganannya masih sering

menjadi tantangan bagi para klinisi. Tujuan penanganan spastisitas adalah antara

lain meningkatkan mobilitas dan lingkup gerak sehingga pasien dapat melakukan

kegiatan sehari-hari, seperti makan, berpakaian, merawat kebersihan tubuh dan

lain-lain, agar kualitas hidup pasien meningkat. Di samping penanganan

konservatif berupa latihan fisik, peregangan dan latihan posisi, pilihan penanganan

juga meliputi penggunaan obat-obat antispastik oral dan injeksi lokal penghambat

neuromuskular dengan fenol dan botulinum toksin.

Pemilihan program penatalaksanaan yang paling tepat memer- lukan

informasi penyebab, sifat maupun tanda sindrom UMN yang terjadi. Pada

umumnya tanda positif lebih berespons terhadap terapi farmakologis daripada

tanda negatif.


20/23

21

Terapi perifer akan lebih bermanfaat pada spastisitas otot setempat dan

multipel, sedangkan spastisitas otot regional dan generalisata akan berespons

lebih baik terhadap terapi sentral. Strategi terapi yang paling efektif melibatkan

kombinasi prosedur, intervensi dan terapi farmakologis yang ditentukan oleh

kebutuhan tiap pasien.

Pasien dengan kontraktur membutuhkan terapi bedah, dan pasien yang

mengalami spastisitas otot berat dapat berhasil baik dengan terapi langsung ke otot

yang spastik.

Terapi Farmakologis

1. Terapi sentral/sistemik

Diindikasikan untuk spastisitas otot generalisata dan regional. Obat

sistemik akan menyebabkan relaksasi otot menyeluruh dengan cara menghambat

neurotransmiter eksitatorik atau meningkatkan kerja neurotransmiter inhibitorik

pada sistem saraf pusat.

Obat sistemik oral mempunyai efek samping menekan sistem saraf pusat

yang bermakna (kantuk, dan lain-lain) sehingga meningkatkan risiko jatuh dan

fraktur, terutama pada orang tua.

Contoh obat yang bekerja sentral : Baclofen, Dantrolen, Tizanidine,

Clonidine, Gabapentin.Baclofen paling sering digunakan, namun banyak efek

sampingnya yaitu infeksi di tempat injeksi, menimbulkan kantuk dan depresi

pernapasan, serta gejala putus obat (withdrawal symptom) yang menyulitkan.

Apabila terapi oral gagal baru diberikan secara intratekal.

2. Terapi perifer, meliputi:a. Obat anestesi lokal (lidokain, bupivakain, etidokain) efeknya singkat, hanya

2-8 jam

b. Obat kemodenervasi :

Neurolitik seperti fenol (3-5%) dan alkohol (35%-60%) menyebabkan

denaturasi non-spesifik dan gangguan fungsi saraf normal. Efek samping

rasa terbakar, nyeri dan disestesi di tempat injeksi.

Botulinum toksin tipe A dan B menghambat penglepasan asetilkolin dari


21/23

22

neuron motorik secara selektif, sehingga mempunyai efek kemodenervasi

selama 3-6 bulan.

Mekanisme Kerja

Botulinum toksin merupakan terapi pilihan untuk spastisitas otot fokal dan

multifokal pada sindrom UMN dengan menyuntikkannya ke otot sasaran yang

spastik. Tersedia botulinum toksin A dan botulinum toksin B; botulinum toksin A

merupakan serotipe yang paling banyak dipelajari dan dipakai untuk tujuan

terapetik.

Botulinum toksin merupakan salah satu toksin kuat yang bekerja

menghambat transmisi neuromuskular melalui hambatan pelepasan asetilkolin.

Setelah diinjeksikan, toksin botulinum akan berikatan dengan membran sel neuron

pada saraf terminal dan masuk ke neuron secara endositosis. Rantai ringan toksin

botulinum berikatan dengan tempat spesifik di protein membran sel yaitu

SNAP-25 (synaptosomal associated protein-25), VAMP (vesicle associated

membrane protein) dan syntaxin, sehingga fusi vesikel asetilkolin di membran sel

akan dicegah dan pelepasan vesikel asetilkolin tersebut ke sinaps akan dihambat .

Manfaat Klinis

Kerja botulinum toksin A sangat selektif sehingga mampu mengurangi

spastisitas otot secara tepat dan efektif. Onsetbotulinum toksin A berkisar antara 1

sampai 3 hari setelah injeksi; biasanya efek maksimal tercapai sesudah 3 sampai 4

minggu dan bertahan hingga 3 sampai 6 bulan. Efek tersebut berupa relaksasi

otot yang berkontraksi berlebih pada penderita sindrom UMN, menghasilkan

perubahan biomekanik fungsi otot yang membuatnya dapat diregang dandiluruskan; sehingga memberi manfaat klinis sebagai berikut:

Meningkatkan fungsi aktif dan pasif: perbaikan mobilitas, aktivitas, fungsi

sehari-hari dan kemandirian

Meningkatkan kenyamanan pasien: mengurangi nyeri, posisi alat gerak yang

lebih baik untuk duduk dan tidur

Mengurangi abnormalitas postur tubuh

Mencegah atau menunda komplikasi muskuloskeletal


22/23

23

Meningkatkan kualitas hidup dan kesehatan

Mengurangi beban perawatan

Bukti Klinis

Sudah banyak publikasi yang mendukung penggunaan botulinum toksin

untuk penatalaksanaan spastisitas otot pada sindrom UMN, terutama atas

botulinum toksin A. Penggunaan botulinum toksin A pada spastisitas otot

ekstremitas atas pada pasien pasca-stroke dan pasca-trauma kepala telah

memasuki uji klinis fase III, juga untuk sediaan botulinum toksin A dari Asia

(Lanzhou Institute) telah memasuki uji klinis fase III.

Terapi Keuntungan Masalah

Obat-obat oral Baclofen dan Dantrolen-murahTizanidine (biaya 7 x Baclofen)Gabapentin, PregabalinTepat untukspastisitas

generalisata

40% pasien tidakmampu menoleransi

efek samping atau tidakmemberikan

efek antispastik yang memadai sebelum

efeksamping terjadi

Botulinumtoksin

Tepat untuk spastisitas fokalTingkat keberhasilan terapi signifikan

lebih tinggi dibanding terapi oral

hasilkan efek relaksasi fokal, ter-kontrol,durasi dapat diperkirakan, tidak

mengakibatkan gangguan sensorik

Mahal, namun lebih efektif dari segibiaya karena tingkat keberhasilan terapi

lebih besar dibanding terapi oral dan

durasi lama (bertahan 4-6 bulan)

Butuh klinisi terlatih untukpemberiannya

Fenol danpenghambatsarafmotorik

Lebih murah dibanding botulinumtoxin A

Memberikan rentang terapi multifokalyang lebih luas bila dikombinasikan

dengan botulinum toksin

Nyeri saat diberikanPotensial menyebabkan komplikasi

berat yang irreversibel seperti

gangguan sensorik

Efek relaksasi dan durasi tidakdapatBaclofenintratekal

Butuh alat mahalBertahan sampai 8-10 tahunPenelitian menunjukkan respons

sebelum pemasangan pompa

Relatiftidak banyakmasalah

Butuh rawat inap untuk tindakan danpemasangan pompa

Butuh rawat inap lama untukpenilaian pasien

Butuh kepatuhan pasien dan edukasiFenolintratekal

Butuh pungsi lumbal, namun lebihmudah dibandingkan dengan Baclofen

intratekal

ProdukmurahHanya untuk pasien yang mengalami

disabilitas yang parah denganketerbatasan

fungsi fisikdan mungkin juga keterbatasan

kognitif dan harapan hidup

Dapat menyebabkan inkontinensiaOperasi Prosedur bedah saraf dan ortopedi

Mahal tapi perbaikan bermaknaIndikasi dan pasien terbatas

Nyeri, permanen, invasifEfektivitas dan hasil bervariasiParestesia dan perubahan pola

BAB/BAK


23/23

24

Profil Keamanan

Botulinum toksin A menjadi sorotan pada meta-analisis data keamanan

berskala besar. Analisis gabungan sembilan studi acak ganda placebo-controlled

pada pasien dengan spastisitas alat gerak juga telah dilaporkan. Botulinum toksin

A mempunyaiprofil keamanan yang baik.Efek samping lokal dapat oleh kerja

toksin botulinum yang berlebihan pada otot sasaran atau otot di sekitarnya.

Difusi toksin tersebut ke daerah sekitar dapat mengakibatkan hambatan transmisi

pada ujung-ujung saraf di sekitar otot sasaran. Efek samping sistemik pada organ

atau otot distal berupa mulut kering, pandangan kabur, berkurangnya kontrol

defekasi dan urinasi, kelemahan umum, disfagia dan disarthria. Efek samping flu-

like syndrome, fatigue, reaksi kulit lokal dan nyeri di tempat injeksi, berhubungan

dengan mekanisme kerja atau teknik injeksi, biasanya dapat diatasi dengan

mengurangi dosis.

Resistensi yang diperantarai oleh antibodi terhadap botulinum toksin A

ditandai oleh berkurangnya respon relaksasi atau atrofi pada otot lokasi injeksi;

diperkirakan terjadi pada 3-10% kasus. Dosis seminimal mungkin yang

menghasilkan efek klinis bermakna serta frekuensi injeksi yang tidak terlalu

sering akan mengurangi kecenderungan terbentuknya antibodi terhadap

botulinum toksin A.

Studi A.Ward dkk. pada spastisitas fokal (flexed wrist clenched hand

spasticity) menunjukkan terapi oral hanya sukses pada35% pasien; kesuksesan

terapi botulinum toksin A sebagai lini pertama terapi 73% dan pada kelompok

botulinum toksin sebagai terapi lini kedua adalah 68%.

Terapi botulinum toksin A juga lebih efektif dari segi biaya dibandingterapi oral. Pada studi ini juga disebutkan bahwa biaya untuk terapi yang

sukses pada kelompok botulinum toksin tipe A sebagai terapi lini pertama adalah

942, pada kelompok terapi botulinum toksin A sebagai lini kedua adalah1387

dan pada kelompok terapi oral adalah 1697.53.

bab ii fin

Documents