BAB IITINJAUAN PUSTAKA

1.Definisi AnestesiAnestesi berasal dari kata Yunani, an- yang berarti tidak atau hilang dan aesthetos yang berarti persepsi, kemampuan untuk merasa, secara umum berarti suatu tindakan menghilangkan rasa sakit ketika melakukan pembedahan dan berbagai prosedur lainnya yang menimbulkan rasa sakit pada tubuh. Anatomi, fisiologi dan farmakologi adalah ilmu kedokteran dasar yang merupakan basis ilmiah anestesialogi.3Anestesia umum adalah tindakan meniadakan rasa nyeri secara sentral disertai hilangnya kesadaran dan bersifat pulih kembali (reversible). Komponen dalam anesthesia umum adalah : hypnosis (hilangnya kesadaran), analgesia (hilangnya rasa sakit) dan relaksasi otot. Adapun indikasi dari dilakukannya anastesia umum ialah bayi atau anak usia muda, dewasa yang memilih anestesi umum, pembedahan yang luas/ekstensif, pembedahan lama, pembedahan dimana anestesi lokal tidak praktis atau tidak memuaskan, penderita sakit mental, pasien dengan riwayat penderita toksik atau alergi obat anestesi lokal.3 Obat-obat yang dipakai pada anestesi general antara lain:a. MidazolamMidazolam adalah obat golongan benzodiazepine yang larut air. Midazolam memiliki sifat ansiolitik, sedatif, antikonvulsif, dan amnesia anterograd. Mula kerjanya 2 menit (iv) hingga 15 menit (oral dan im) dengan durasi 2,5 jam, kira-kira dua kali lebih cepat dan singkat daripada diazepam. Eliminasi waktu paruh antara 1,5-5 jam sehingga termasukgolongan benzodiazepin kerja singkat. Metabolisme utama di hepar berupa hidroksilasi dengan metabolit utama berupa -hydorxymethylmidazolam yang tidak bermakna secara klinis dan diekskresi melalui ginjal.Midazolam bekerja pada reseptor benzodiazepin yang spesifik yang terkonsentrasi pada korteks serebri, hipokampus, dan serebelum.Mekanisme kerja midazolam adalah sebagai agonis benzodiazepin yang terikat dengan spesifisitas yang tinggi pada reseptor benzodiazepin, sehingga mempertinggi daya hambat neurotransmitter susunan saraf pusat di reseptor GABA sentral.Midazolam sebagian besar (95%) terikat protein plasma, hanya sekitar 5% berada dalam bentuk fraksi bebas.Midazolam saat ini lebih popular sebagai obat premedikasi dengan dosis yang biasa diberikan adalah 0,007-0,1 mg/kgBB im. Pemberian preinduksi (0,02-0,04 mg/kgBB) secara intravena biasa diberikan sebagai premedikasi atau sebagai coinduction bersama obat anestesi intravena lain.Midazolam menyebabkan depresi ringan vaskuler sistemik dan curah jantung. Laju jantung biasanya tidak berubah. Perubahan hemodinamik yang berat dapat terjadi jika pemberian dilakukan secara cepat dalam dosis besar atau bersama-sama dengan narkotik. Pemberian midazolam juga menyebabkan depresi ringan pada volume tidal, laju napas, dan sensitivitas terhadap CO2. Hal ini makin nyata bila digunakan bersama dengan opioid dan pada pasien dengan penyakit jalan napasobstruktif. Pada pasien yang sehat, midazolam tidak menyebabkan bronkhokonstriksi. Midazolam tidak memiliki efek iritasi setelah penyuntikan intravena. Hal ini terlihat dari tidak adanya nyeri saat penyuntikan dan tidak ada gejala-gejala sisa pada vena.b. FentanylMerupakan turunan fenilpiperidin, yaitu agonis opioid yang poten.Sebagai suatu analgesik, fentanyl 75-125 kali lebih poten dibandingkan morfin.Onset dan durasi aksi yang cepat mencerminkan kelarutan lipid yang lebih besar dibandingkan dengan morfin.Depresi dari ventilasi tergantung pada dosis dan dapat berlangsung lebih lama dibanding analgesia.Stabilitas kardiovaskular dipertahankan walaupun dalam dosis besar saat digunakan sebagai anestetik tunggal.Aliran darah otak, kecepatan metabolism otak, dan tekanan intracranial menurun. Fentanyl (dan opioid lain) meningkatkan aksi anestetik lokal pada blok saraf tepi. Keadaan sebagian disebabkan oleh sifat anestetik lokal yang lemah (dosis yang tinggi menekan hantaran saraf) dan efeknya terhadap reseptor opiate pada terminal saraf tepi. Fentanyl memiliki onset kerja dalam waktu 30 detik jika diberikan secara intravena dengan efek puncak 5-15 menit. Durasi aksi obat ini adalah sekitar 30-60 menit.c. Atrakurium besilatAtrakurium merupakan relaksan otot skelet nondepolarisasi. Obat ini berkompetisi untuk reseptor kolinergik pada lempeng akhir motorik. tiga Lama blockade neuromuskuler adalah sepertiga dari pankuroniumpada dosis ekuipoten. Obat ini mengalami metabolism yang cepat via eliminasi Hoffmann dari hidrolisis ester enzimatik nonspesifik. Metabolit primernya adalah laudanosin, suatu stimulant otak yang teutama dieksresikanke dalam urin. Dosis yang berulang atau infus yang berlanjut kurang mempunyai efek kumulatif terhadap angka pemulihan disbanding relaksan otot lain.Kosentrasi laudanosin darah dapat mendekati rentang konvulsan (5,1 g/ml) pada infuse yang lama. Pelepasan histamine dan perubahan hemodinamikdalam rentang dosis yang disarankandan jika diberikan secara lambat adalah minimal. Dosis yang lebih tinggi (0,5 mg/kg) dapat menyebabkan pelepasan histamine yang sedang, penurunan tekanan arteri, dan peningkatan nadi.Ach yang dilepaskan dari ujung saraf motorik akan berinteraksi dengan reseptor nikotinik otot di lempeng akhir saraf (endplate) pada membrane sel otot rangka dan menyebabkan depolarisasi local (endplate potential, EPP) yang bila melewati ambang rangsang akan menghasilkan potensial aksi otot (muscle action potential, MAP). Selanjutnya, MAP akan menimbulkan kontraksi otot.Semua pelumpuh otot merupakan senyawa ammonium kuartener maka tidak menimbulkan efek sentral karena tidak dapat menembus sawar darah otak. Atrakurium yang pecah secara spontan menghasilkan metabolit yang kurang aktif, laudanosin, yang dapat menembus sawar darah otak. Konsentrasi laudanosin yang tinggi dalam darah dapat menimbulkan kejang, sehingga atrakurium harus digunakan secara hati-hati pada pasien dengan riwayat epilepsy.d. PropofolPropofol merupakan suatu obat hipnotik intravena diisopropilfenol yang menimbulkan induksianestesia yang cepat dengan aktivitas eksitasi minimal (contohnya, mioklonus). Obat ini mengalami distribusi yang luas dan eliminasi yang cepat. Dosis induksi berkaitan dengan apne dan hipotensisebagai akibat depresi miokard langsung dan penurunan tahanan vaskular sistemik denganperubahan nadi minimal. Obat ini menghambat respons hemodinamik terhadap laringoskopi danintubasi. Propofol tidak mempunyai sifat analgetik, tetapi tidak seperti barbiturat, propofol bukan antianalgesik. Dibandingkan dengan natrium tiopental, pemulihan lebih cepat dan jarang terdapatmual dan muntah. Propofol kemungkinan memiliki efek antiemetik intrinsik. Dosis subhipnotikefektif dalam mengobati mual danmuntah pascabedah dan berkaitan-kemoterapi. Seperti etomidat,propofol dapat menekan korteks adrenal dan menurunkan kadar kortisol plasma. Namun, tidakseperti halnya etomidat, supresi adrenal reversibel dengan cepat danmemberikan respons terhadapstimulasi ACTH. Perubahan EEG pada induksi termasuk peningkatan aktifitas alfa, delta, dan tetakadang-kadang dengan supresi ledakan. Jika digunakan untuk pemeliharaan anestesia, propofolmenghasilkan penurunan tergantung dosis dari amplitudo potensial bangkitan somato-sensorik. Propofol kemungkinan memiliki aktifitas prokonvulsan dan antikonvulsan. Efek pronkonvulsa dapat merupakan aktifasi dari fokus epileptogenik. Efek antikonvulsan kemungkinan besar disebabkan olehdepresi korteks nonspesifik daripada oleh peningkatan ambang kejang. Propofol mengurangi alirandarah otak, tekanan intrakranial, dan kecepatan metabolik otak. Dapat mengurangi tekanan perfusiotak karena efeknya pada tekanan rerata arteri (CPP = MAP-ICP). Dapat terjadi pelepasan histamin,dan reaksi alergik kemungkinan sekaliberupa anafilaksis.e. N2ON2O merupakan satu-satunya gas anorganik yang dipakai daam bidang anestesiologi. N2O merupakam gas tidak berwarna, berbau manis, dan tidak iritatif. N2O merupakan gas yang stabil, tidak bereaksi dengan soda lime atau logam, berdifusi ke dalam plasma dibandingkan O2.N2O diabsorbsi dalam tubuh dengan cepat 1000 ml/menit selama menit pertama, dalam 5 menit absorbs berkurang sebagian menjadi 500-700 ml/menit, turun sampai 350 ml.menit, kemudian 30 menit menjadi 200 ml/menit, turun sampai 100 ml/menit, kemudian secara lambat menurun sampai absorbs mencapai nol (jenuh).Dalam 100 ml darah dapat larut 47 ml N2O. N2O hampir seluruhnya dikeluarkan melalui paru-paru, sedikit sekali melalui kulit (keringat), urine, dan saluran cerna.1Pemberian anestesi N2O harus disertai O2minimal 25%. Gas ini bersifat anestetik lemah tetapi analgesiknya kuat. Pada anestesi inhalasi, N2O jarang digunakan sendirian tetapi dikombinasi dengan salah satu cairan anestetik lain seperti halotan, dan sebaginya. N2O bersifat mendesak O2dalam tubuh, menyebabkan hipoksia difusi terutama saat masa pemulihan. Tindakan untuk mencegahnya yaitu dengan memberi O2aliran tinggi beberapa menit setelah selesai anestesi.Penggunaan N2O dan O2dalam anestesi umumnya dipakai dalam kombinasi N2O : O2= 60% : 40% ,70% : 30%, 50% : 50%, 2 : 1.f. KetorolacMerupakan obat antiinflamasi nonsteroid (NSAID) yang memperlihatkan aktivitas analgesik, antiinflamasi, dan antipiretik. Ketorolak menghambat sintesis PG dan dapat dianggap suatu analgesic yang berkerja secara perifer. Potensi analgesic ketorolac 30 mg IM setara dengan 9 mg morfin dengan sedikit rasa mengantuk, mual , muntah, dan tanpa perubahan fungsi ventilasi yang bermakna. Potensi analgesic ketorolac 10 atau 20 mg PO setara dengan 650 mg aspirin atau 600 mg asetaminofen dengan 60 mg kodein. Tidak seperti opioid, ketorolac tidak menurunkan MAC anestetik volatile.Pada dosis klinik tidak dapat perubahan yang bermakna pada jantung atu parameter hemodinamik.Ketorolac menghambat agregasi trombosit dan memperpanjang masa perdarahan.Penghambatan fungsi trombosit menghilang dalam 24-48 jam setelah obat dihentikan.Ketorolac tidak mempengaruhi hitung trombosit, PT, ataupun APTT.Onset kerja jika diberikan perIV kurang dari 1 menit, dengan efek puncaknya 1- 3 jam dan durasi aksi selama 3-7 jam. Efek dipotensisasi dengan pemberian bersama salisilat, peningkatan toksisitas litium, metotreksat; risiko perdarahan ditingkatkan dengan pemberian bersama dengan NSAID, antikoagulan, atau terapi heparin dosis rendah; dapat mencetuskan gagal ginjal pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal, gagal jantung atau disfungsi hati, pasien dengan terapi diuretic, dan manula.4

2.Penilaian dan Persiapan Pra-Anastesia3Persiapan pra bedah yang kurang memadai merupakan faktor penyumbang sebab-sebab terjadinya kecelakaan anestesi. Dokter spesialis anestesiologi seharusnya mengunjungi pasien sebelum pasien dibedah, agar ia dapat menyiapkan pasien, sehingga pada waktu pasien dibedah dalam keadaan bugar.2.1Anamnesis Riwayat tentang apakah pasien pernah mendapat anestesi sebelumnya sangatlah penting untuk mengetahui apakah ada hal-hal yang perlu mendapatkan perhatian khusus, misalnya alergi, mual-muntah, nyeri otot, gatal-gatal atau sesak napas pasca bedah, sehingga kita dapat merancang anestesi berikutnya dengan lebih baik. Kita harus pandai-pandai memilih apakah cerita pasien termasuk alergi atau efek samping obat.Kebiasaan merokok sebaiknya dihentikan 1-2 hari sebelumnya untuk eliminasi nikotin yang mempengaruhi sistem kardiosirkulasi, dihentikan beberapa hari untuk mengaktifkan kerja silia jalan napas dan 1-2 minggu untuk mengurangi produksi sputum. Kebiasaan minum alcohol juga harus dicurigai akan adanya penyakit hepar2.2Pemeriksaan FisikPemeriksaan keadaan gigi-geligi, tindakan buka mulut, lidah relatif besar sangat penting untuk diketahui apakah akan menyulitkan tindakan. Leher pendek dan kaku juga akan menyulitkan intubasi. Klasifikasi tampakan faring pada saat mulut terbuka maksimal dan lidah dijulurkan maksimal menurut mallampati dibagi menjadi 4 gradasi.

Pemeriksaan rutin lain ialah pemeriksaan derajat Mallampati serta inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi semua sistem organ tubuh pasien.2.3Pemeriksaan laboratoriumUji laboratorium hendaknya atas indikasi yang tepat sesuai dengan dugaan penyakit yang sedang dicurigai. Banyak fasilitas kesehatan yang mengharuskan uji laboratorium secara rutin walaupun pada pasien sehat untuk bedah minor, misalnya pemeriksaan darah kecil (Hb, leukosit, masa pendarahan dan masa pembekuan) dan urinalisis. Pada usia pasien di atas 50 tahun ada anjuran pemeriksaan EKG dan foto thorax. 2.4Klasifikasi Status FisikKlasifikasi yang lazim digunakan untuk menilai kebugaran fisik seseorang ialah yang berasal dari The American Society of Anesthesiologist (ASA). Klasifikasi fisik ini bukan alat prakiraan risiko anestesi, karena dampak samping anestesi tidak dapat dipisahkan dari dampak samping pembedahan. Status fisik pasien digolongkan menjadi 6, yaitu: ASA 1: Pasien sehat organic, fisiologik, psikiatrik dan biokimia ASA 2: Pasien dengan riwayat penyakit sistemik ringan atau sedang ASA 3: Pasien dengan riwayat penyakit sistemik berat, aktivitas lebih terbatas ASA 4: Pasien dengan riwayat penyakit sistemik berat, tidak dapatmelakukan aktivitas rutin dan penyakitnya merupakan ancaman kehidupan setiap saat ASA 5: Pasien sekarat yang diperkirakan dengan atau tanpa pembedahanhidupnya tidak akan lebih dari 24 jam ASA 6: Pasien dengan mati batang otak yang organnya akan digunakan untuk tujuan donor. Pada bedah cito atau emergensi biasanya dicantumkan E.2.5Masukan OralRefleks laring mengalami penurunan selama anestesi. Regurgitasi isi lambung dan kotoran yang terdapat dalam jalan napas merupakan risiko utama pada pasien-pasien yang menjalani anestesi. Untuk meminimalkan risiko tersebut, semua pasien yang dijadwalkan untuk operasi elektif dengan anestesi umum harus dipantangkan dari masukan oral (puasa) selama periode tertentu selama induksi anestesi.Pada pasien dewasa umumnya puasa 6 8 jam, anak kecil 4-6 jam dan pada bayi 3-4 jam. Makanan tak berlemak diperbolehkan 5 jam sebelum induksi anestesi. Minuman bening, air putih, teh manis sampai 3 jam dan untuk keperluan minum obat air putih dalam jumlah tebatas diperbolehkan 1 jam sebelum induksi anestesi5. 2.6Premedikasi Premedikasi adalah pemberiaan obat 1-2 jam sebelum induksi anestesi dengan tujuan untuk melancarkan induksi, rumatan, dan bangun dari anestesi, diantaranya :1. Meredakan kecemasan dan ketakutan2. Memperlancar induksi anestesi3. Mengurangi sekresi kelenjar ludah dan bronkus4. Meminimalkan jumlah obat anestetik5. Mengurangi mual-muntah pasca bedah6. Menciptakan amnesia7. Mengurangi isi cairan lambung8. Mengurangi refleks yang membahayakanAnestesia umum, menurut cara pemberian obatnya dapat dibagi menjadi : Intravena Inhalasi Perektal KombinasiTeknik anestesi umum dapat dibagi menjadi 2 yaitu napas spontan dan napas terkendali. Teknik-teknik tersebut dapat menggunakan alat berupa pipa trakeal (intubasi), sungkup muka, LMA (laryngeral mask airway), COPA (cuffed oro pharyngeal airway) dan LSA (laryngeal seal airway).3.Teknik Anastesia Umum dengan Laryngeal Mask Airway (LMA)Laryngeal mask airway (LMA) telah banyak digunakan untuk menggantikan sungkup muka atau pipa trakea selama pemberian anastesi untuk mempermudah ventilasi dan jalan dari pipa trakea pada pasien dengan kesulitan jalan napas dan untuk membantu ventilasi selama bronkoskopi fiberopti dan juga pemasangan dari bronkoskop. LMA telah mengungguli Combitube sebagai alat untuk menangani kesulitan jalan napas. Terdapat 4 tipe LMA yang sering digunakan: LMA yang dapat digunakan kembali, LMA yang telah dikembangkan yang dapat dibuang (disposable), LMA ProSeal yang memiliki lubang yang dapat dilalui oleh pipa nasogastrik dan mempermudah ventilasi bertekanan positif dan LMA Fastrach yang mempermudah intubasi pada pasien dengan kesulitan jalan napas.63.1Indikasi7Indikasi penggunaan LMA diantaranya adalah: Sebagai alternatif dari ventilasi face mask atau intubasi pipa trakeal untuk airway management. LMA bukan suatu penggantian pipa trakeal, ketika pemakaian pipa trakeal menjadi suatu indikasi. Pada penatalaksanaan dificult airway yang diketahui atau yang tidak diperkirakan. Pada airway management selama resusitasi pada pasien yang tidak sadar.3.2Kontraindikasi7Sementara kontraindikasi dari penggunaan LMA diantaranya adalah: Pasien-pasien dengan risiko aspirasi isi lambung (penggunaan pada emergency adalah pengecualian). Pasien-pasien dengan penurunan compliance sistem pernapasan, karena seal yang bertekanan rendah pada cuff LMA akan mengalami kebocoran padatekanan inspirasi tinggi dan akan terjadi pengembangan lambung. Tekananinspirasi puncak harus dijaga kurang dari 20 cm H2O untuk meminimalisirkebocoron cuff dan pengembangan lambung. Pasien-pasien yang membutuhkan dukungan ventilasi mekanik jangka waktu lama. Pasien-pasien dengan refleks jalan napas atas yang intakkarena insersi dapat memicu terjadinya laryngospasm.3.3Tingkat Kesuksesan Pemasangan LMALMA terdiri dari pipa dengan lubang lebar yang pada bagian proksimal berhubungan dengan sirkuit bernapas dengan penghubung berstandar 15 mm dan bagian distal terpasang pada balon berbentuk bulat panjang yang dapat digembungkan melalui pipa kendali. Balon yang telah dikempiskan dilumasi dan diinsersikan menuju hipofaring sehingga saat digembungkan, balon akan membentuk segel bertekanan rendah mengitari jalan masuk ke laring. Hal ini membutuhkan kedalaman anastesi yang sedikit lebih besar dibandingkan yang dibutuhkan untuk memasukkan oropharyngeal airway (OPA). Meskipun insersi relatif mudah, perhatian khusus mengenai perincian akan meningkatkan tingkat kesuksesan.6

Keberhasilan Insersi Laryngeal Mask Airway (LMA) Bergantung pada Beberapa Detail

1. Pilihlah ukuran yang sesuai dan pemeriksaan terhadap kebocoran sebelum melakukan insersi.

2. Ujung yang masuk terlebih dahulu dari balon yang telah dikempiskan harus bebas dari kerutan dan menjauhi pembukaan.

3. Lumasi hanya bagian belakang balon.

4. Pastikan anastesi yang cukup (blok saraf regional atau umum) sebelum melakukan insersi. Propofol dan opioid menghasilkan kondisi yang lebih superior dibandingkan dengan pemberian thiopental.

5. Posisikan kepala pasien pada sniffing position.

6. Gunakan jari telunjuk untuk memandu balon sepanjang langit-langit mulut dan menuruni hipofaring sampai terasa adanya tahanan yang meningkat. Garis hitam melintang harus selalu menunjuk langsung ke arah kepala (menghadap ke arah bibir atas pasien).

7. Gembungkan balon dengan jumlah udara yang sesuai.

8. Pastikan kedalaman anastesi yang cukup selama mengatur posisi pasien.

9. Obstruksi setelah insersi biasanya akibat dari lipatan bawah epiglotis atau laringospasme sementara.

10. Hindari suction faring, pengempisan balon, atau melepaskan LMA hingga pasien bangun (pada saat pasien dapat membuka mulut saat diperintahkan).

Posisi balon yang ideal dibatasi oleh dasar lidah sebagai batas superior, sinus piriformis sebagai batas lateral, dan sfingter esofagus atas sebagai batas inferior. Apabila esofagus terletak melingkari balon, distensi lambung dan regurgitasi menjadi suatu kemungkinan yang besar. Variasi anatomi mencegah berfungsinya LMA pada beberapa pasien. Namun, apabila LMA tidak berfungsi baik setelah beberapa kali usaha untuk memperbaiki posisi dari LMA, kebanyakan praktisi akan mencoba LMA yang berukuran 1 ukuran lebih besar atau kecil. Karena lipatan bawah epiglotis atau bagian distal balon menyebabkan banyak kegagalan, insersi LMA dibawah penglihatan langsung dengan laringoskop atau bronkoskop fiberoptik (FOB) terbukti menguntungkan pada kasus-kasus sulit. Penggembungan sebagian balon sebelum insersi juga terbukti dapat membantu. LMA kemudian difiksasi dengan menggunakan plester seperti pada halnya pipa trakea. LMA melindungi sebagian laring dari sekret faring (tetapi tidak dari regurgitasi gaster), dan harus tetap pada tempatnya sampai pasien mendapatkan kembali refleks jalan napasnya. Hal ini biasanya ditandai dengan batuk dan dilakukannya perintah untuk membuka mulut. Efek samping yang paling sering ditemukan dari penggunaan LMA adalah nyeri tenggorok, dengan insidensi 10% dan sering berhubungan dengan over inflasi cuff LMA.63.4Variasi Ukuran LMA6 LMA yang dapat digunakan kembali, terbuat dari karet silikon (terbebas dari lateks) dan tersedia dalam berbagai ukuran.Variasi Laryngeal Mask Airway (LMA) dengan Volume Balon Berbeda Tersedia untuk Pasien dengan Berbagai Ukuran

Ukuran MaskUkuran PasienBerat Badan (kg)Volume Balon (mL)

1Bayi< 6.52 4

2Anak-anak6.5 - 20Sampai dengan 10

2.5Anak-anak20 30Sampai dengan 15

3Dewasa kecil> 30Sampai dengan 20

4Dewasa normal< 70Sampai dengan 30

5Dewasa besar> 70Sampai dengan 30

3.5Teknik Induksi dan Insersi LMA7Untuk melakukan insersi classic LMA membutuhkan kedalaman anestesi yang lebih besar. Kedalaman anestesi merupakan suatu hal yang penting untuk keberhasilan selama pergerakan insersi LMA. Jika kurang dalam sering membuat posisi mask yang tidak sempurna. Sebelum insersi, kondisi pasien harus sudah tidak berespon dengan mandibula yang relaksasi dan tidak berespon terhadap tindakan jaw thrust. Tetapi, insersi LMA tidak membutuhkan pelumpuh otot. Meskipun pemakaian pelumpuh otot bukan standar praktek di klinik, tetapi pemakaian pelumpuh otot akan mengurangi trauma atau mungkin malah akan meningkatkan trauma yang berhubungan dengan jalan napas yang relaks atau menyempit jika manuver jaw thrust tidak dilakukan. Propofol merupakan agen induksi yang paling tepat karena dapat menekan refleks jalan napas dan mampu melakukan insersi cLMA tanpa batuk atau terjadinya gerakan. Insersi LMA ke supraglotis dan cuff akan menstimulasi dinding faring yang menyebabkan peningkatan tekanan darah dan nadi. Perubahan kardiovaskuler setelah insersi LMA dapat diturunkan dengan menggunakan dosis besar propofol yang berpengaruh pada tonus simpatis jantung. Jika propofol tidak tersedia, insersi dapat dilakukan setelah pemberian induksi thiopental yang ditambahkan agen volatil untuk mendalamkan anestesi atau dengan penambahan anestesi lokal bersifat topikal ke orofaring. Untuk memperbaiki insersimask, sebelum induksi dapat diberikan opioid beronset cepat (seperti fentanyl atau alfentanyl). Jika diperlukan, LMA dapat di insersi dibawah anestesi topikal.Insersi dilakukan dengan posisi seperti akan dilakukan laringoskopi (sniffingposition) dan akan lebih mudah jika dilakukan jaw thrust oleh asisten selama dilakukan insersi. Cuff LMA harus secara penuh di deflasi dan permukaan posteriordiberikan lubrikasi dengan lubrikasi berbasis air sebelum dilakukan insersi.Meskipun metode standar meliputi deflasi total cuff, beberapa dokter lebihmenyukai insersi LMA dengan cuff setengah mengembang.Teknik ini akan menurunkan risiko terjadinya nyeri tenggorokan dan perdarahan mukosa faring.Dokter anestesi berdiri dibelakang pasien yang berbaring supine dengan satu tangan menstabilisasi kepala dan leher pasien, sementara tangan yang lain memegangLMA. Tindakan ini terbaik dilakukan dengan cara menaruh tangan dibawah occiputpasien dan dilakukan ekstensi ringan pada tulang belakang leher bagian atas. LMAdipegang seperti memegang pensil pada perbatasan mask dan tube. Rute insersiLMA harus menyerupai rute masuknya makanan. Selama insersi, LMA dimajukanke arah posterior sepanjang palatum durum kemudian dilanjutkan mengikuti posterior-superior dari jalan napas. Saat LMA berhenti selama insersi, ujungnyatelah mencapai sfingter esofagus bagian atas dan harus sudah berada pada posisi yang tepat. Insersi harus dilakukan dengan satu gerakan yanglembut untuk meyakinkan titik akhir teridentifikasi. Cuff harus di inflasi sebelum dilakukan koneksi dengan sirkuit pernapasan. Lima tessederhana dapat dilakukan untuk meyakinkan ketepatan posisi LMA:1. End point yang jelas dirasakan selama insersi.2. Posisi LMA menjadi naik keluar sedikit dari mulut saat cuff di inflasi.3. Leher bagian depan tampak mengelembung sedikit selama cuff diinflasi.4. Garis hitam di belakang LMA tetap digaris tengah.5. Cuff LMA tidak tampak dimulut.Jumlah udara yang direkomendasikan untuk inflasi cuff tergantung dari pembuat LMA yang bervariasi sesuai dengan ukuran LMA. Penting untuk dicatat bahwa volume yang direkomendasikan adalah volume yang maksimum.Biasanya tidak lebih dari setengah volume yang dibutuhkan. Volume ini dibutuhkan untuk mencapai sekat bertekanan rendah dengan jalan napas. Tekanan didalam cuff tidak boleh melebihi 60 cmH2O. Inflasi yang berlebihan akan meningkatkan risiko komplikasi pharyngolaryngeal, termasuk cedera syaraf (glossopharyngeal, hypoglossal, lingual dan laryngeal recuren) dan biasanya menyebabkan obstruksi jalan napas.

Setelah LMA di insersikan, pergerakan kepala dan leher akan membuatperbedaan kecil terhadap posisi LMA dan dapat menyebabkan perubahan padatekanan intra cuff dan sekat jalan napas. N2O jika digunakan akan berdifusi kedalam cuff LMA sampai tekanan parsial intracuff sama dengan tekanan campuran gasanestesi. Hal ini akan menyebabkan peningkatan tekanan didalam cuff pada 30 menitpertama sejak pemberian N2O. Tekanan cuff yang berlebihan dapat dihindari dengan mempalpasi secara intermiten pada pilot ballon. Setelah insersi, patensi jalan napas harus diuji dengan cara membagging secara lembut. Perlu diingat bahwa cuff LMA menghasilkan sekat bertekanan rendah sekitar laring dan tekanan jalan napas diatas sekat ini akan menyebabkankebocoran gas anestesi dari jalan napas. Dengan lembut, ventilasi akanmenyebabkan naiknya dinding dada tanpa adanya suara pada jalan napas ataukebocoran udara yang dapat terdengar. Saturasi oksigen harus stabil. Jika kantungreservoir tidak terisi ulang kembali seperti normalnya, ini mengindikasikan adanyakebocoran yang besar atau obstruksi jalan napas yang parsial, jika kedua hal taditerjadi maka LMA harus dipindahkan dan di insersi ulang.Pemakaian LMA sendiri dapat juga menimbulkan obstruksi.3.6Maintenance ( Pemeliharaan )Saat ventilasi kendali digunakan, puncak tekanan jalan napas pada orangdewasa sedang dan juga pada anak-anak biasanya tidak lebih dari 10 -14 cmH2O.Tekanan diatas 20 cmH2O harus dihindari karena tidak hanya menyebabkan kebocoran gas dari LMA tetapi juga melebihi tekanan sfingter esofagus. Padatekanan jalan napas yang rendah, tekanan gas keluar lewat mulut, tetapi pada tekananyang lebih tinggi, gas akan masuk ke esofagus dan lambung yang akan meningkatkan risiko regurgitasi dan aspirasi.Untuk anak kecil dan bayi, napas spontan lewat LMA dengan waktu yanglama kemungkinan tidak dianjurkan karena LMA meningkatkan resistensi danakses ke jalan napas untuk membersihkan sekret, tidak sebaik lewat pipa trakea. Akan tetapi, ventilasi kendali sering lebih mudah pada anak-anak yang mempunyai paru dengan compliance tinggi dan sekat jalan napas dengan LMA secara umum sedikit lebih tinggi pada anak-anak dibandingkanpada orang dewasa.Selama fase maintenance anestesi, LMA biasanya memberikan jalan napas yang bebas dan penyesuaian posisi jarang diperlukan. Biasanya pergeseran dapatterjadi jika anestesi kurang dalam atau pasien bergerak. Kantung reservoir sirkuitanestesi harus tampak dan dipantau dengan alarm yang tepat harus digunakanselama tindakan anestesi untuk memastikan kejadian ini terdeteksi. 73.7Teknik EkstubasiPada akhir pembedahan, LMA tetap pada posisinya sampai pasien bangundan mampu untuk membuka mulut sesuai perintah, dimana refleks proteksi jalan napas telah normal pulih kembali. Melakukan penghisapan pada faring secara umum tidak diperlukan dan malah dapat menstimulasi dan meningkatkan komplikasi jalan napas seperti laryngospasm. Saat pasien dapat membuka mulut, LMA dapatditarik. Kebanyakan sekresi akan terjadi pada saat-saat ini dan adanya sekresitambahan atau darah dapat dihisap saat LMA ditarik jika pasien tidak dapat menelan sekret tersebut. Beberapa kajian menyebutkan tingkat komplikasi akan lebih tinggi jika LMA ditarik saat sadar. Jika cLMA ditarikdalam kondisi masih dalam, perhatikan mengenai obstruksi jalan napas dan hipoksia. Jika ditarik dalam keadaan sadar, bersiap untuk batuk dan terjadinyalaryngospasm. 73.8KomplikasiLMA tidak memberikan perlindungan terhadap aspirasi paru karena regurgitasi isi lambung dan LMA padapasien-pasien yang punya risiko meningkatnya regurgitasi, seperti pasien yang tidak puasa, emergensi, pada hernia hiatus simtomatik atau refluks gastro-esofageal danpada pasien obese.Classic LMA mempunyai insidensi kejadian batuk dan komplikasi jalan napas yang lebih kecil dibandingkan dengan pipa trakeal. Namun classic LMA mempunyaikerugian. LMA jenis ini hanya menyediakan sekat tekanan rendah (rata-rata 18 20 cmH2O), sehingga jika dilakukan ventilasi kendali pada paru, akanmenimbulkan masalah. Peningkatan tekanan pada jalan napas akan berhubungandengan meningkatnya kebocoran gas dan inflasi lambung. Lebih lanjut lagi, classicLMA tidak memberikan perlindungan pada kasus regurgitasi isi lambung. ProsealLMA berhubungan dengan kurangnya stimulasi respirasi dibandingkan pipa trakeal selamasituasi emergensi pembiusan. ProSeal LMA juga mempunyai keuntungan dibandingkan classic LMA selama ventilasi kendali, sekat pada ProSeal LMA meningkat sampai dengan 50%dibandingkan classic LMA sehingga memperbaiki ventilasi dengan mengurangikebocoran dari jalan napas. Sebagai tambahan, drain tube pada ProSeal LMA akan meminimalisir inflasi lambung dan dapat menjadi rute untuk regurgitasi isi lambungjika hal ini terjadi. 7LMA menyediakan ventilasi alternatif melalui sungkup muka atau pipa trakea. Kontraindikasi dari LMA adalah pasien-pasien dengan keadaan patologis pada faring (contohnya abses), obstruksi faring, abdomen penuh (contohnya kehamilan, hernia hiatus), atau low pulmonary compliance (contohnya penyakit jalan napas restriktif) dengan puncak tekanan inspirasi lebih dari 30 cm H2O. LMA telah dihindari pada pasien dengan bronkospasme atau high airway resistance, tetapi bukti baru menyatakan bahwa karena LMA tidak diletakkan pada trakea, penggunaan LMA memiliki resiko bronkospasme yang lenih sedikit dibandingkan dengan pipa trakea. Meskipun LMA bukan pengganti untuk intubasi trakea, LMA terbukti membantu pada pasien dengan kesulitan jalan napas (pasien-pasien yang tidak dapat diberikan ventilasi atau diintubasi) dikarenakan kemudahan insersi dan tingkat keberhasilan relatif yang tinggi (95-99%). LMA telah banyak digunakan sebagai pipa untuk stylet intubasi, ventilating jet stylet, FOB fleksibel atau pipa trakea berdiameter kecil (6.0 mm). Beberapa LMA yang telah dimodifikasi untuk memudahkan pemasangan pipa trakea yang lebih besar dengan atau tanpa penggunaan FOB telah tersedia. Insersi dapat dilakukan dibawah anastesi topikal dan blok saraf laring superior bilateral apabila jalan napas harus diamankan sementara pasien dalam keadaan bangun.63.9Keuntungan dan Kerugian dari LMA

Keuntungan dan Kerugian dari Laryngeal Mask Airway Dibandingkan Dengan Ventilasi Sungkup Muka atau Intubasi Trakea

Dibandingkan dengan sungkup mukaKeuntunganKerugian

Hands-free operationLebih invasif

Lebih mudah menutup pada pasien-pasien yang berjenggotLebih beresiko terhadap trauma jalan napas

Lebih mudah dilakukan pada operasi di bidang THTMembutuhkan keahlian baru

Melindungi terhadap sekret jalan napasMembutuhkan mobilitas TMJ

Tidak terlalu beresiko terhadap trauma saraf dan mataDifusi N2O ke dalam balon

Polusi kamar operasi yang lebih sedikitKontraindikasi lebih banyak

Dibandingkan dengan intubasi trakeaTidak terlalu invasifMeningkatkan resiko terhadap aspirasi gastrointestinal

Sangat berguna pada pasien yang sulit untuk diintubasiTidak terlalu aman untuk posisi prone dan jackknife

Tidak terlalu beresiko terhadap trauma gigi dan laringMembatasi maksimum PPV

Tidak terlalu beresiko terhadap laringospasme dan bronkospasmePengamanan jalan napas yang kurang

Tidak membutuhkan relaksasi ototLebih beresiko terhadap kebocoran gas dan polusi

Tidak membutuhkan mobilitas leherDapat menyebabkan distensi lambung

Tidak terdapat resiko dari intubasi esofagus maupun endobronkus

3.10Tipe-tipe LMA7,8Macam-macam LMA diantaranya yaitu:a. Classic LMA (cLMA)Merupakan suatu peralatan yang digunakan pada airway management yang dapat digunakan ulang dan digunakan sebagai alternatif baik itu untuk ventilasi facemask maupun intubasi tuba trakeal. LMA juga memegang peranan penting dalam penatalaksanaan difficult airway. Jika LMA dimasukan dengan tepat maka tip LMA berada diatas sfingter esofagus, cuff samping berada di fossa pyriformis, dan cuff bagian atas berlawanan dengan dasar lidah. Dengan posisi seperti ini akan menyebabkan ventilasi yang efektif dengan inflasi yang minimal dari lambung.

b. Fastrach LMA (Intubating LMA)LMA Fastrach terdiri dari suatu tube stainless steel yang melengkung (diameter internal 13 mm) yang dilapisi dengan silicone, connector 15 mm, handle, cuff, dan suatu batang pengangkat epiglotis. Perbedaan utama antara LMA classic dan LMA Fastrach yaitu pada tube baja, handle dan batang pengangkat epiglotis. Laryngeal mask ini dirancang khusus untuk dapat juga melakukan intubasi trakea. Sifat ILMA : airway tube-nya kaku, lebih pendek dan diameternya lebih lebar dibandingkan cLMA. Ujung proksimal ILMA terdapat metal handle yang berfungsi membantu insersi dan membantu intubasi, yang memungkinkan insersi dan manipulasi alat ini. Di ujung mask terdapat pengangkat epiglotis, yang merupakan batang semi rigid yang menempel pada mask. ILMA didesain untuk insersi dengan posisi kepala dan leher yang netral. Ukuran ILMA : 35, dengan tracheal tube yang terbuat dari silicone yang dapat dipakai ulang, dikenal : ILMA tube dengan ukuran : 6,0 8,0 mm internal diameter. ILMA tidak boleh dilakukan pada pasien-pasien dengan patologi esophagus bagian atas karena pernah dilaporkan kejadian perforasi esofagus. Intubasi pada ILMA bersifat blind intubation technique. Setelah intubasi, direkomendasikan untuk memindahkan ILMA. Nyeri tenggorok dan suara serak biasanya ringan, namun lebih sering terjadi pada pemakaian ILMA dibandingkan cLMA. ILMA memegang peranan penting dalam managemen kesulitan intubasi yang tidak terduga. Juga cocok untuk pasien dengan cedera tulang belakang bagian cervical. Dan dapat dipakai selama resusitasi cardiopulmonal.

c. LMA Proseal (pLMA)LMA Proseal mempunyai 2 keuntungan lebih dibandingkan LMA standar selama melakukan ventilasi tekanan positif. Pertama, tekanan seal jalan napas yang lebih baik yang berhubungan dengan rendahnya tekanan pada mukosa. Kedua, pada LMA Proseal terdapat pemisahan antara saluran pernapasan dengan saluran gastrointestinal, dengan penyatuan drainage tube yang dapat mengalirkan gas-gas esofagus atau memfasilitasi suatu jalur tube orogastric untuk dekompresi lambung. PLMA diperkenalkan tahun 2000. PLMA mempunyai mangkuk yang lebih lunak dan lebih lebar dan lebih dalam dibandingkan cLMA. Terdapat drainage tube yang melintas dari ujung mask, melewati mangkuk untuk berjalan paralel dengan airway tube. Ketika posisinya tepat, drain tube terletak dipuncak esofagus yang mengelilingi cricopharyngeal, dan mangkuk berada diatas jalan napas. Lebih jauh lagi, traktus gastrointestinal dan traktus respirasi secara fungsi terpisah. 7 PLMA di insersi secara manual seperti cLMA. Akhirnya saat insersi sulit dapat melalui suatu jalur suatu bougie yang dimasukan kedalam esofagus. Teknik ini paling invasif tetapi paling berhasil dengan misplacement yang kecil.

d. Flexible LMABentuk dan ukuran mask nya hampir menyerupai cLMA, dengan airway tube terdapat gulungan kawat yang menyebabkan fleksibilitasnya meningkat yangmemungkinkan posisi proximal end menjauhi lapang bedah tanpa menyebabkanpergeseran mask. Berguna pada pembedahan kepala dan leher, maxillo facial danTHT. fLMA memberikan perlindungan yang baik terhadap laryng dari sekresi dandarah yang ada diatas fLMA. Populer digunakan untuk pembedahan nasal danpembedahan intraoral, termasuk tonsilektomy. Airway tube fLMA lebih panjang danlebih sempit, yang akan menaikkan resistensi tube dan work of breathing. UkuranfLMA 25. Insersi fLMA dapat lebih sulit dari cLMA karena flexibilitas airway tube. Mask dapat berotasi 180o pada sumbu panjangnya sehingga masknya mengarahke belakang. Harga fLMA kira-kira 30% lebih mahal dari cLMA dandirekomendasikan untuk digunakan 40 kali.7,8

4.Tumor Konjungtiva Bulbi4.1Anatomi Konjungtiva merupakan membran yang menutupi sklera dan kelopak mata bagian belakang. Konjungtiva mengandung kelenjar musin yang dihasilkan oleh sel goblet. Musin bersifat membasahi bola mata terutama kornea

Gambar 1. Anatomi Konjuntiva

Konjungtiva terdiri atas 3 bagian yaitu:a. Konjungtiva tarsal yang menutupi tarsusb. Konjungtiva bulbi yang menutupi sklerac. Konjungtiva fornises atau forniks konjungtiva yang merupakan tempat peralihan konjungtiva tarsal dengan konjungtiva bulbi.Konjungtiva selain konjungtiva tarsal, berhubungan longgar dengan jaringan dibawahnya, oleh karenanya bola mata mudah digerakkan.Lapisan epitel konjungtiva tediri dari dua hingga lima lapisan sel epitel silinder bertingkat,superfisial dan basal. Sel epitel superfisial mengandung sel goblet bulat atau oval yang mensekresi mukus. Mukus yang mendorong inti sel goblet ke tepi dan diperlukan untuk dispersi lapisan air mata secara merata diseluruh prekornea. Stroma konjungtiva dibagi menjadi satu lapisan adenoid (superfisial) dan satu lapisan fibrosa (profundal). Lapisan adenoid mengandung jaringan limfoid dan dibeberapa tempat dapat mengandung struktur semacam folikel tanpa stratum germativum.Hipertropi papilar adalah reaksi konjungtiva non-spesifik berupa eksudat radang yang berkumpul di antara serabut-serabut konjungtiva yang membentuk tonjolan pada konjungtiva. Kemosis yang hebat sangat mengarah pada konjungtivitis alergika. Folikel tampak pada sebagian besar kasus konjungtivitis viral. Folikel sendiri merupakan hiperplasi limfoid lokal di dalam lapisan limfoid konjungtiva dan biasanya mempunyai pusat germinal. Pseudomembran dan membran merupakan hasil dari proses eksudatif hanya berbeda derajat. Pada psedomembran epitel tetap utuh sedangkan pada membran melibatkan koagulasi epitel juga.

4.2Tumor KonjungtivaTumor adalah pertumbuhan jaringan tubuh yang abnormal dimana proses apotosis sel terganggu. Hal tersebut mengakibatkan proliferasi sel menjadi tidak terkontrol.Tumor mata dibagi menjadi 3 yaitu :a. Tumor eksternal1) Tumor Palpebra2) Tumor Konjuntivab. Tumor Intraokulerc. Tumor Retrobulbar/ OrbitaTumor Konjuntiva dibagi menjadi 2 yaitu tumor jinak dan tumor ganas. Tumor jinak tebagi menjadi 6 jenis yaitu :a. NevusSebanyak 1/3 kasus nevus merupakan jenis yang bergipmen. Nevus jarang menjadi ganas. Terapi yang dilakukan pada nevus adalah dengan eksisi namun bila telah meluas, proses dan hasil eksisi tidak memuaskan.b. PapilomaPapiloma sering muncul dekat limbus dengan tonjolan yang tidak rata. Terapi dengan eksisi dan kauterisasi.c. GranulomaGranuloma biasanya muncul karena luka pada konjuntiva seperti luka trauma setelah operasi khalazion, pterygium maupun adanya benda asing. Paipiloma cenderung mempunyai tangkat. Terapi yang diberikan adalah eksisi.d. DermoidDermoid bersifat kongenital, morfologinya bulat, halus berwarna kekuningan, terdapat elemen rambut. Dermoid biasa muncul pada masa pubertas. Tumor dermoid biasanya terletak pada limbus.e. DermolipomaBersifat kongenital, terletak di kuadran temporal dan konjuntiva bulbi.Terapi eksisi adalah tatalaksana dalam kasus dermolipomaf. LipomaBiasa ditemukan pada dewas, tidak berhubungan dengan penyakit sistemik, akan memberikan gambaran kuning pada konjungtiva superiorTumor ganas terdiri menjadi dua yaitu: a. Karsinoma : dari sel sukuamosa, sering muncul dari epitel limbus dan fisura pakpebra. Kriteria terapi di iu adalah :1) Derajat I : Inoperable Mata dengan eksisi2) Derajat II : Terdapat berbatas di orbita anterior3) Derajat III : Visus masih baik4) Derajat IV b. Melanoma maligna. Jarang berasal dari nevus. Tatalaksana yg diberikan adalah eksisi.22