BAB I

PENDAHULUAN

Dengan semakin pesatnya kemajuan lalu lintas di Indonesia, baik dari segi jumlah,

pemakai jalan, jumlah pemakai jalan jasa angkutan dan bertambahnya jaringan jalan serta

kecepatan kendaraan akan meningkatkan angka kejadian trauma.

Kecelakaan lalu lintas sering mengakibatkan trauma dan kita harus waspada

kemungkinan multiple trauma yang akan mengakibatkan multiple fraktur dan trauma organ

lain seperti kepala, thoraks,organ indra dan pembuluh darah besar.

Kecelakan dapat terjadi tanpa diketahui oleh seseorang kapan ada dan dimana berada.

Pada kasus dengan cidera berat, sering menimbulkan kematian dan kecacatan, baik akibat

pertolongan yang kurang cepat atau kurang benar. Penderita cedera berat harus mendapatkan

pertolongan yang secara cepat dan benar, secepatnya dibawa kerumah sakit yang mempunyai

prasarana dan pasilitas yang memadai. Sekitar 80% dari penderita trauma mengenai sistem

muskulo skeletal. 50% pasein gawat darurat meninggal dalam perjalanan ke rumah sakit dan

di rumah sakit.

BAB II

ISI

Multipel trauma dapat diartikan sebagai trauma fisik yang terjadi secara bersamaan

pada beberapa bagian tubuh. Pasien multiple trauma biasanya mengalami beberapa trauma

lain yang mempengaruhi organ dan system tubuh yang berbeda, misalnya trauma kepala,

multiple fraktur, dan trauma organ dalam thorax dan abdomen.

Pada pasien trauma:

1. 50% meninggal pada saat kejadian atau beberapa menit setelah kejadian kerna distruksi

otak dan CNS,jantung aorta dan pembuluh besar lainnya

2. 35% meninggal 1-2 jam setelah trauma (the golden hour). Data kematian disebabkan

karena:

a. trauma kepla berat (hemtoma subdural dan epidural)

b. trauma toraks (hematoma toraks danpeneumotoraks)

c. trauma abdomen (ruptur limpha dan laserasi hati )

d. fraktur femur dan pelvis karena pendarahan masif

e. trauma multiple dan pendarahan.

3. Pencegahan kematian dilakukan pada 1-2 jam dini, dimana harus tidak agresif. Angka

kematian trauma di tentukan pada fase ini, 15% meninggal akibat:

a. mati otak

b. gagal organ

c. sepsis

Penanggulangan pasien trauma harus di lihat bahwa:

Ketidak mampuan bernafas dapat menyebabkan kematian lebih cepat dari pada

kehilangan darah

Pendarahan intrakranial adalah keadaan letal yang berikutnya.

Penderita trauma/multitrauma memerlukan penilaian dan pengelolaan yang cepat dan

tepat untuk menyelamatkan jiwa penderita. Waktu berperan sangat penting, oleh karena itu

diperlukan cara yang mudah, cepat dan tepat. Proses awal ini dikenal dengan Initial

assessment ( penilaian awal ), yaitu :

1. Kesiap-siagaan

2. Triage

3. Primary survey

4. Resusitasi

5. Secondary survey dari kepala sampai ujung kaki

6. Memonitor dan evaluasi yang berkelanjutan.

PERSIAPAN

1. Fase Pra-Rumah Sakit

Koordinasi yang baik antara dokter di rumah sakit dan petugas lapangan

Sebaiknya terdapat pemberitahuan terhadap rumah sakit sebelum penderita mulai

diangkut dari tempat kejadian.

Pengumpulan keterangan yang akan dibutuhkan di rumah sakit seperti waktu kejadian,

sebab kejadian, mekanisme kejadian dan riwayat penderita.

2. Fase Rumah Sakit

Perencanaan sebelum penderita tiba .

Perlengkapan airway sudah dipersiapkan, dicoba dan diletakkan di tempat yang mudah

dijangkau.

Cairan kristaloid yang sudah dihangatkan, disiapkan dan diletakkan pada tempat yang

mudah dijangkau.

Pemberitahuan terhadap tenaga laboratorium dan radiologi apabila sewaktu-waktu

dibutuhkan.

Pemakaian alat-alat proteksi diri.

TRIASE

Triase adalah cara pemilahan penderita berdasarkan kebutuhan terapi dan sumber

daya yang tersedia. Dua jenis triase :

• Multiple Casualties

Jumlah penderita dan beratnya trauma tidak melampaui kemampuan rumah sakit.

Penderita dengan masalah yang mengancam jiwa dan multi trauma akan mendapatkan

prioritas penanganan lebih dahulu.

• Mass Casualties

Jumlah penderita dan beratnya trauma melampaui kemampuan rumah sakit. Penderita

dengan kemungkinan survival yang terbesar dan membutuhkan waktu, perlengkapan dan

tenaga yang paling sedikit akan mendapatkan prioritas penanganan lebih dahulu.

PRIMARY SURVEY

1. AIRWAY

Menjamin kelancaran jalan nafas dan kontrol vertebrae servikalis. Ini meliputi

pemeriksaan adanya obstruksi jalan napas yang dapat disebabkan benda asing, fraktur tulang

wajah, fraktur mandibula atau maksila, fraktur laring atau trakea. Jalan nafas dipertahankan

dengan melakukan “chin lift” atau “jaw thrust” dapat juga dengan memasang “guedel” pada

klien dengan multiple trauma dan trauma tumpul di atas klavikula kita harus mengagap dan

memperlakukan seakan ada fraktur dari vertebra servikalis dengan memasang “neck collar”

sampai dibuktikan negatif. Hasil pemeriksaan neurologi yang negatif tidak menyingkirkan

ada cedera servikal. Pasang airway defenitif sesuai indikasi.

Tabel 1. Indikasi Airway Defenitif

Kebutuhan untuk perlindungan

airway

Kebutuhan untuk ventilasi

Tidak sadar Apnea

Paralisis neuromuskular

Tidak sadarFraktur maksilofasial Usaha napas yang tidak adekuat

Takipnea

Hipoksia

Hiperkarbia

SianosisBahaya aspirasi

Perdarahan

Muntah-muntah

Cedera kepala tertutup berat yang

membutuhkan hiperventilasi singkat, bila

terjadi penurunan keadaan neurologisBahaya sumbatan

Hematoma leher

Cedera laring, trakea

Stridor

2. BREATHING

Sebaiknya thoraks harus dapat dilihat semuanya untuk melihat ventilasi. Jalan nafas

yang bebas tidak menjamin ventilasi yang cukup, pertukaran udara yang cukup diperlukan

untuk oksigenisasi yang cukup. Bila ada gangguan instabilitas kardiovaskuler, respirasi atau

kelainan neurologis.

Penilaian:

1. Buka leher dan dada penderita, dengan tetap memperhatikan kontrol servikal in-line

immobilisasi

2. Tentukan laju dan dalamnya pernapasan

3. Inspeksi dan palpasi leher dan thoraks untuk mengenali kemungkinan terdapat deviasi

trakhea, ekspansi thoraks simetris atau tidak, pemakaian otot-otot tambahan dan

tanda-tanda cedera lainnya.

4. Perkusi thoraks untuk menentukan redup atau hipersonor

5. Auskultasi thoraks bilateral

Pengelolaan:

1. Pemberian oksigen konsentrasi tinggi ( nonrebreather mask 11-12 liter/menit)

2. Ventilasi dengan Bag Valve Mask

3. Menutup open pneumothorax

4. Memasang pulse oxymeter

5. Evaluasi

3. CIRCULATION dengan kontrol perdarahan

Penilaian

Mengetahui sumber perdarahan eksternal yang fatal

Mengetahui sumber perdarahan internal

Periksa nadi : kecepatan, kualitas, keteraturan, pulsus paradoksus. nadi cepat dan

lemah,ireguler merupakan pertanda hipovolume

Periksa warna kulit, kenali tanda-tanda sianosis. warna kulit pucat,kelabu

menandakan kehilangan darah lebih dari 30%.

Periksa tekanan darah

Pengelolaan:

1. Penekanan langsung pada sumber perdarahan eksternal

2. Kenali perdarahan internal, kebutuhan untuk intervensi bedah serta konsultasi pada

ahli bedah.

3. Pasang kateter IV 2 jalur ukuran besar sekaligus mengambil sampel darah untuk

pemeriksaan rutin, kimia darah, golongan darah dan cross-match serta Analisis Gas

Darah (BGA).

4. Beri cairan kristaloid yang sudah dihangatkan dengan tetesan cepat.

5. Pasang PSAG/bidai pneumatik untuk kontrol perdarahan pada pasien-pasien fraktur

yang mengancam nyawa.

6. Cegah hipotermia

7. Evaluasi

4. DISABILITY

Pada akhir primary survey dilakukan pemeriksaan neurologis untuk menentukan:

Tingkat kesadaran dengan memakai skor GCS

Nilai pupil : besarnya, isokor atau tidak, reflek cahaya dan awasi tanda-tanda lateralisasi

5. EXPOSURE

Buka pakaian penderita

Cegah hipotermia : beri selimut hangat dan tempatkan pada ruangan yang cukup

hangat.

RESUSITASI

1. Re-evaluasi ABCDE

2. Dosis awal pemberian cairan kristaloid adalah 1000-2000 ml pada dewasa dan 20

mL/kg pada anak dengan tetesan cepat.

Tabel 2. Perkiraan Kehilangan Cairan dan darah, Berdasarkan Presentasi Penderita Semula

Kelas I Kelas II Kelas III Kelas IV

Kehilangan Darah (mL) Sampai 750 750-1500

1500-2000 >2000

Kehilangan Darah (% volume darah)

Sampai 15% 15%-30%

30%-40% >40%

Denyut Nadi <100 >100 >120 >140

Tekanan Darah Normal Normal Menurun Menurun

Tekanan nadi

(mm Hg) Normal atau Naik

Menurun Menurun Menurun

Frekuensi Pernafasan 14-20 20-30 30-40 >35

Produksi Urin

(mL/jam)>30 20-30 5-15 Tidak berarti

CNS/ Status

Mental Sedikit cemas

Agak cemas

Cemas,

bingung

Bingung,lesu

(lethargic)

Penggantian Cairan

(Hukum 3:1) Kristaloid

Kristaloid

Kristaloid dan darah

Kristaloid dan darah

3. Evaluasi resusitasi cairan

4. Nilailah respon penderita terhadap pemberian cairan awal

5. Nilai perfusi organ ( nadi, warna kulit, kesadaran dan produksi urin ) serta awasi tanda-

tanda syok

6. Pemberian cairan selanjutnya berdasarkan respon terhadap pemberian cairan awal.

Respon cepat

Pemberian cairan diperlambat sampai kecepatan maintenance

Tidak ada indikasi bolus cairan tambahan yang lain atau pemberian darah

Pemeriksaan darah dan cross-match tetap dikerjakan

Konsultasikan pada ahli bedah karena intervensi operatif mungkin masih diperlukan

Respon Sementara

Pemberian cairan tetap dilanjutkan, ditambah dengan pemberian darah

Respon terhadap pemberian darah menentukan tindakan operatif

Konsultasikan pada ahli bedah

Tanpa respon

Konsultasikan pada ahli bedah

Perlu tindakan operatif sangat segera

Waspadai kemungkinan syok non hemoragik seperti tamponade jantung atau kontusio

miokard

Pemasangan CVP dapat membedakan keduanya.

TAMBAHAN PADA PRIMARY SURVEY DAN RESUSITASI

1. Pasang EKG

2. Bila ditemukan bradikardi, konduksi aberan atau ekstrasistole harus dicurigai adanya

hipoksia dan hipoperfusi

3. Hipotermia dapat menampakkan gambaran disritmia

4. Pasang kateter uretra

5. Kecurigaan adanya ruptur uretra merupakan kontra indikasi pemasangan kateter

urine

6. Bila terdapat kesulitan pemasangan kateter karena striktur uretra atau BPH, jangan

dilakukan manipulasi atau instrumentasi, segera konsultasikan pada bagian bedah

7. Ambil sampel urine untuk pemeriksaan urine rutine

8. Produksi urine merupakan indikator yang peka untuk menilai perfusi ginjal dan

hemodinamik penderita

9. Output urine normal sekitar 0,5 ml/kgBB/jam pada orang dewasa, 1 ml/kgBB/jam pada

anak-anak dan 2 ml/kgBB/jam pada bayi

10. Pasang kateter lambung

11. Bila terdapat kecurigaan fraktur basis kranii atau trauma maksilofacial yang

merupakan kontraindikasi pemasangan nasogastric tube, gunakan orogastric tube.

12. Selalu tersedia alat suction selama pemasangan kateter lambung, karena bahaya aspirasi

bila pasien muntah.

13. Monitoring hasil resusitasi dan laboratorium

Monitoring didasarkan atas penemuan klinis; nadi, laju nafas, tekanan darah, Analisis

Gas Darah (BGA), suhu tubuh dan output urine dan pemeriksaan laboratorium darah.

14. Pemeriksaan foto rotgen dan atau FAST

Segera lakukan foto thoraks, pelvis dan servikal lateral, bila terdapat kecurigaan

trauma abdomen.

Pemeriksaan foto rotgen harus selektif dan jangan sampai menghambat proses

resusitasi. Bila belum memungkinkan, dapat dilakukan pada saat secondary survey.

SECONDARY SURVEY

1. Anamnesis

Anamnesis yang harus diingat :

A : Alergi

M : Mekanisme dan sebab trauma

M : Medikasi ( obat yang sedang diminum saat ini)

P : Past illness

L : Last meal (makan minum terakhir)

E : Event/Environtment yang berhubungan dengan kejadian perlukaan.

2. Pemeriksaan Fisik

Hal yg dinilai Identifikasi Penilaian Penemuan Klinis

Konfirmasi dengan

Tingkat Kesadaran

Beratnya trauma kapitis

Skor GCS • ≤ 8, cedera kepala berat

9 -12, cedera kepala sedang

13-15, cedera kepala ringan

CT Scan

Pupil Jenis trauma kapitis

Luka pada mata

Ukuran, bentuk, reaksi

“mass effect”

Diffuse axional injury

CT Scan

Perlukaan mata

Kepala Luka pada kulit kepala

Fraktur tulang tengkorak

Inspeksi dan palpasi adanya luka dan fraktur

Luka kulit kepala

Fraktur impresi

Fraktur basis

CT Scan

Maksilofasial Luka jaringan lunak

Fraktur

Kerusakan saraf

Luka dalam mulut/gigi

Inspeksi: deformitas, maloklusi

Palpasi: krepitasi

Fraktur tulang wajah

Cedera jaringan lunak

- foto tulang wajah

- CT Scan tulang wajah

Leher Cedra pd laring

Fraktur cervikal

Kerusakan vaskular

Cedra esofagus

Gangguan neurologis

Inspeksi palpasi auskultasi

Deformitas faring

Emfisema subkutan

Hematoma

Murmur

Tembusnya platisma

Nyeri, nyeri tekan C spine

- foto cervikal

-angiografi/ doppler

-esofagoskopi

-laringoskopi

Thorax Perlukaan dinding thorax

Emfisema subkutan

Pneumo/hematotoraks

Cedera bronkus

Kontusio paru

Kerusakan aorta thorakalis

Inspeksi palpasi auskultasi

Jejas, deformitas, gerakan

Paradoksal

Nyeri tekan dada, krepitus

Bising nafas berkurang

Bunyi jantung jauh

Krepitas

-foto thorax

- CT Scan

-angiografi

-bronchoscopi

-tube torakostomi

Perikardiosintesi

-USG trans-esofagus

i mediastinum

Nyeri punggung hebat

Abdomen/Pinggang

Perlukaan dinding abdomen

Cedera intra dan retroperitonial

Inspeksi palpasi auskultasi Tentukan arah penetrasi

nyeri tekan abd

Iritasi peritoneal

Cedera organ viseral

Cedera retroperitoneal

-DPL/ USG

CT Scan

Laparotomy

Foto dg kontras

Angiografi

Pelvis Cedera genitourinarius

Fraktur pelvis

Palpasi simpisis pubis

Nyeri tekan tulang pelvis

Tentukan instabilitas pelvis

Inspeksi perineum

Pemeriksaan rektum/vagina

Cedera Genito- rinarius (hematuria)

Fraktur pelvis

Perlukaan perineum, rektum, vagina

Foto pelvis

Urogram:uretrogram,sistogram, IVP

CT Scan dg kontras

Medula spinalis

Trauma kapitis

Trauma medula spinalis

Trauma saraf perifer

Pemeriksaan motorik dan sensorik

“mass effect” unilateral

Tetraparesi

Paraparesis

Cedera radiks syaraf

Foto polos

MRI

Kolumna vertebrae

Fraktur

Instabilitas kolumna vertebrae

Kerusakan

Respon verbal terhadap nyeri, tanda

Fraktur atau dislokasi

Foto polos

CT Scan

saraf lateralisasi

Nyeri tekan

Deformitas

Ekstremitas Cedera jaringan lunak

Fraktur

Kerusakan sendi

Defisit neurovaskular

Inspeksi

palpasi

Jejas, pembengkakan, pucat

Mal-alignment

Nyeri, nyeri tekan, Krepitasi

Pulsasi hilang/ berkurang

Komparteme

Defisit neurologis

Foto rontgen

Doppler

Pengukuran tekanan kompartemen

angiografi

RE-EVALUASI PENDERITA

1. Penilaian ulang terhadap penderita, dengan mencatat dan melaporkan setiap perubahan

pada kondisi penderita dan respon terhadap resusitasi.

2. Monitoring tanda-tanda vital dan jumlah urin

3. Pemakaian analgetik yang tepat diperbolehkan

TRANSFER KE PUSAT RUJUKAN YANG LEBIH BAIK

1. Pasien dirujuk apabila rumah sakit tidak mampu menangani pasien karena keterbatasan SDM maupun fasilitas serta keadaan pasien yang masih memungkinkan untuk dirujuk.

2. Tentukan indikasi rujukan, prosedur rujukan dan kebutuhan penderita selama perjalanan serta komunikasikan dengan dokter pada pusat rujukan yang dituju.

BAB III

KESIMPULAN

Pada penanggulangan pasien pada trauma harus diingat urutan kegiatan / tindakan:

1. KESIAPSIAGAAN

2. TRIAGE

3. PRIMARY SURVEY (A,B,C,D,E)

4. RESUSITASI :

oksigenasi dan ventilasi

penanggulangan syok, infus dan penggantian volume

penangulangan masalah yang mengancam nyawa dilanjutkan (diidentifikasi pada “primary survey”)

monitor (gas darah artei dan ventilasi, end tidal CO2, ECG, “pulse oxymetry”, tekanan darah

5. SECONDARY SURVEY :

Kepala dan tengkorak

Cedera maksilofasial

Leher

Toraks

Abdomen

Perineum /rektum / vagina

Muskuloskeletal / punggung

Neurologi

X-ray, laboratorium, dll

6. RE EVALUASI