BAB ISTATUS PEDIATRIK

I. IDENTIFIKASI Nama : An.PUmur: 3 tahun, 6 bulan Jenis Kelamin: Perempuan Bangsa: IndonesiaAgama: Kristen Alamat: Perum Beliung IndahMRS tanggal: 8 Desember 2014

II. ANAMNESADiberikan oleh: Ibu pasien Tanggal: 9 Desember 2014A. Riwayat Penyakit Sekarang1. Keluhan utama MRS: Kejang 1 kali 2. Keluhan tambahan: Demam tinggi dan muntah 3. Riwayat Perjalanan Penyakit: Anak mengalami demam tinggi, demam dirasakan terus menerus dan tidak turun setelah diberi obat penurun panas. Menggigil disangkal, berkeringat disangkal, mimisan disangkal, gusi berdarah disangkal, bintik-bibtik merah tidak ada. Anak mengeluh sakit kepala. Anak mengalami muntah lebih dari tiga kali, muntah berisi air dan sisa makanan yang dimakan. Darah tidak ada. Anak memuntahkan apa yang dimakan. Anak mengalami kejang satu kali dengan jangka waktu 10 menit. Anak dibawa orang tua ke IGD RS Abd. Manaf. Setelah kejang anak terlihat lemas dan terjadi penurunan kesadaran.Diare tidak ada, batuk ada, pilek ada, buang air kecil biasa. Riwayat Sebelum Masuk Rumah Sakit1. Riwayat Kehamilan dan KelahiranMasa kehamilan: AtermPartus: Pervaginam Tempat: KlinikDitolong oleh: Bidan Tanggal: 27 Mei 2011BBL: 3300 gramPB: 47 centimeter2. Riwayat MakananASI: -Susu Botol/kaleng: + ( 0 - sekarang )Bubur Nasi: + ( mulai dari usia 8 bulan )Nasi TIM/lembek: + ( mulai dari usia 10 bulan )Nasi Biasa: + ( mulai dari usia 12 bulan )Daging, Ikan dan telur: + ( mulai dari usia 12 bulan )Tempe dan Tahu: + ( mulai dari usia 12 bulan )Sayur: + ( mulai dari usia 12 bulan )Buah: + ( mulai dari usia 12 bulan )Kesan : kualitas dan kuatitas gizi cukup3. Riwayat Imunisasi

10

BCG : + (usia 3 bulan )Polio : + (usia 0 bulan )DPT : + Campak : + Hepatitis : + (usia 0 bulan )Kesan: Imunisasi dasar lengkap 4. Riwayat Keluarga :Perkawinan: -Umur: -Pendidikan: Belum sekolahSaudara: -5. Riwayat Perkembangan FisikGigi Pertama: + ( usia 5 bulan ) Berbalik: + ( ibu lupa umurnya)Tengkurap: + (ibu lupa umurnya)Merangkak: + ( ibu lupa umurnya)Duduk: + ( umur 6 bulan)Berdiri: + (umur 6 bulan)Berjalan: + (umur 15 bulan)Berbicara: + (umur 9 bulan)Kesan: perkembangan sesuai6. Riwayat Perkembangan MentalIsap Jempol: -Ngompol: +Sering mimpi: +Aktifitas: Cukup AktifMembangkang: -Ketakutan: +7. Status gizi BB/U ( 13kg / 3 tahun ): gizi baik (-2 sd - +2 sd )TB/U (95 cm/ 3 tahun): tinggi (-2 sd - +2 sd)BB/TB(13 kg / 95 cm ): normal (-2 sd - +2 sd)8. Riwayat Penyakit yang pernah di deritaParotitis : -Muntah berak : +Pertusis : - Asma: -Difteri: -Cacingan: -Tetanus: -Patah tulang: -Campak: -Jantung: -Varicella: -Sendi bengkak: -Thypoid: -Kecelakaan: -Malaria: -Operasi: -DBD: -Keracunan: -Demam menahun: -Sakit kencing: -Radang paru: -Sakit ginjal: -TBC: -Kejang: - Perut Kembung: - Lumpuh: -Alergi: - Otitis Media: -Batuk/pilek: +

III. PEMERIKSAAN FISIKA. PEMERIKSAAN UMUM (9 Desember 2014 )Keadaan umum: tampak sakit sedangKesadaran: compos mentisPosisi: berbaringBB: 13 kgPB: 95 cmGizi: baikEdema: -Sianosis: -Dyspnoe: -Ikterus: -Anemia: -

Suhu: 38,4 CRespirasi: 28 x/ menitTipe pernapasan: thorakoabdominalTurgor: baikTekanan darah: -

Nadi: 120x/iFrekuensi: 120x/ iEqualitas: sama

Regularitas: teraturPulsus defisit: -

Pulsus Alternan:-Pulsus paradox:-Pulsus tardus: -Pulsus celler: -Pulsus trigeminus : -Pulsus magnus: -Pulsus parvus: -Pulsus bigerminus: -

Kulit

Warna: sawo matangHipopigmentasi: -Hiperpigmentasi: -Ikterus: -Bersisik: -Makula : -Papula : -Vesikula : -Pustula : -Sikatriks : -Edema : - Eritema : -Haemangiom : -Ptechiae :-

B. PEMERIKSAAN KHUSUS (9 Desember 2014)KEPALABentuk: normocepaliRambut: lurusWarna: hitamLingkar kepala: 50 centimeterMudah Rontok: -Kehalusan: halusAlopesia: -Sutura: menetapFontanella mayor: -Fontanella minor: -Cracked pot sign: -Cranio tabes: -

MUKARoman muka: dbnBentuk muka: dbnSembab: -Simetris: +ALISKerapatan: dbnMudah rontok: -Alopesi: -

MATASorot mata: biasa: dbnHipertelorisme: -Sekret: -Epifora: -Pernanahan: -Endophthalmus: -Exophthalmus: -Nistagmus: -Starbismus: -KELOPAK MATACekung: -Edema: -Ptosis: - Lagoftalmus: -Kalazion: -Ektropion: -Enteropion: -Haemangioma: -Hordeolum: -

KONJUNGTIVAPelebaran Vena: -PerdarahanSubkonjungtiva: -Infeksi: -Bitot Spot: -Xerosis: -Ulkus: -Refleks: - SKLERAIkterus: - IRISBentuk: bulatWarna: hitam

PUPILBentuk: simetrisUkuran: cukupIsokor: +Refleks Cahaya Menurun: -Refleks cahaya tdk langsung: +/+Katarak : -

TELINGABentuk: simetrisKebersihan: cukupSekret: -Tophi: -Membran tympani : sulit dinilaiNyeri tekan mastoid: -Nyeri tarik Daun telinga : - HIDUNGBentuk: simetrisSaddle Nose: -Gangren: -Coryza: -Mukosa Edem: -Epistaksis: -Deviasi Septum : -

MULUTBIBIRBentuk: dbnWarna: dbnUkuran: dbnUlkus: -Cheitosis: -Sianosis: -Labioschiziz: -Bengkak: -Vesikel: -Oral trush: - Trismus: -Bercak koplik: -FARING-TONSILPalatoschizis: -Warna: dbnhiperemis: +GIGIEdema: -Kebersihan: cukupSelaput: -Karies: +Pembesaran tonsil: T3-T3Hutchinson: - Ukuran: dbnGusi: dbnSimetris: +

LIDAH Bentuk: dbn Gerakan: dbn Tremor: -Warna: normalMakroglosia: - Selaput: dbnAtrofi papil: -Hiperemis: -LEHER

INSPEKSIStruma: -Bendungan vena: -Pulsasi: -Limphadenopati: -Tortikolis: -Bullneck: -Parotitis: -PALPASIKaku kuduk: -Pergerakan: -Struma: -

THORAK DEPAN DAN PARUInspeksi Statis:

15

Bentuk : simetrisSimetris: (+)Vousure cardiac: (-)Clavikula: dbnSternum: dbnBendungan vena: dbnTumor: (-)Sela iga: (-)Inspeksi DinamisBentuk pernapasan: torakalabdominoRetraksi: (-)Palpasi

Nyeri tekan: (-)Fraktur iga: (-)Krepitasi: (-)

Perkusi

Bunyi ketuk: sonorNyeri ketuk: (-)Batas paru-hati: dbnPeranjakan : dbn

Auskultasi

Bunyi napas pokok: vesikuler Bunyi napas tambahan (-)

JantungInspeksiVousure cardiac: (-)Ictus cordis: tidak tampakPulsasi jantung: tidak tampakPalpasi

Ictus cordis: dbnThrill : (-)Defek pulmonum: (-)Aktivitas jantung ka: dbnAktivitas jantung ki: dbn

Perkusi

Batas kiri: dbnBatas kanan: dbnBatas atas: dbnBatas bawah: dbn

Auskultasi Bunyi jantung I: regularBunyi jantung II: regularBising jantung : (-)

THORAK BELAKANGInspeksi Statis

Bentuk : simetrisProc. Spinosus: dbnScapula: dbnSkoliosis: (-)Khiposis: (-)Lordosis: (-)Gibus : (-)

Palpasi: tidak dilakukanPerkusi : tidak dilakukanAuskultasi: tidak dilakukan

ABDOMENInspeksi

Bentuk: simetrisSpider nevi: (-)Bendungan vena: (-)Gambaran usus: (-)Gamb. peristaltik usus: (-)Turgor : baik

Palpasi

Nyeri tekan: (-)Nyeri lepas: (-)Defans muskular : (-)

Perkusi

Timpani: (+)Shifting dullness: (-)

Auskultasi

Bising usus: (+) NAscites: (-)

HEPAR

Pembesaran: (-)Nyeri tekan: (-)

LIEN

Pembesaran: (-)Nyeri tekan: (-)

GINJAL

Pembesaran: (-)Nyeri tekan: (-)

LIPAT PAHA DAN GENITAL

Kulit : dbnKel. Getah bening: dbnEdema: (-)Sikatrik: (-)Desensus testikulorum: dbnGenitalia: dbnAnus : dbn

EKSTREMITAS

Bentuk : simetrisDeformitas: (-)Edema: (-)Tropi: (-)Pergerakan: bebasTremor: (-)Chorea: (-)Lain-lain: (-)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANGDarah Rutin (8 Desember 2014) WBC: 11,7 103/mm3(3,5-10,0 103/mm3) RBC: 4,26 106/mm3(3,80-5,80 106/mm3) HGB: 10,6 g/dl(11,0-16,5 g/dl) HCT: 33,6 %(35,0-50%) PLT : 276 103/mm3(150-390 103/mm3) PCT : 0.201%(0,100-0,500 %) MCV : 79 m3 (80-97 m3) MCH : 24,8 pg(26,5-33,5 pg) MCHC : 31,5 g/dl(31,5-35,0 g/dl) RDW : 15,2 %(10,0-15,0 %) MPV : 7,3 m3 (6,5-11,0 m3) PDW : 15,3%(10,0-18,0 %)Diff: % LYM : 52,0 %(17,0-48,0 %) % MON : 12,3 %(4,0-10,0 %) % GRA : 35,7 %(43,0-76,0 %) # LYM : 6,0 103/mm3 (1,2-3,2 103/mm3) # MON : 1,4 103/mm3 (0,3-0,8 103/mm3) # GRA : 4,3 103/mm3 (1,2-6,8 103/mm3)

V. PEMERIKSAAN ANJURAN Elektrolit

VI. DIAGNOSIS BANDING Kejang demam simpleks ec ISPA Gangguan elekrolit

VII. DIAGNOSIS KERJA Kejang demam simpleks ec ISPA

VIII. PENATALAKSANAANA. Suportif Bebaskan jalan nafas Berikan oksigen Tirah baringB. Medikamentosa IVFD Dex 5% NS 15 tts/i Inj. Ampicilin 2x 625 mg Diazepam rektal 10 mg Parasetamol syrup 3x150 mg

IX. PrognosisAd vitam: bonamAd fungsionam: dubia ad bonam

BAB IVANALISIS KASUS

Pada kasus ini diagnosis pasien adalah kejang demam simpleks ec ISPA. Untuk menegakkan diagnosis kejang demam simpleks ec ISPA dengan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.

Anamnesis, Pemeriksaan Fisik-Penunjang, DD, TreatmentGejala yang ditemukan pada pasien ini adalah pada anak mengalami demam tinggi, tapi tidak diukur oleh ibunya. Setelah demam tinggi baru diikuti muntah dan kejang lebih dari 10 menit langsung dibawa oleh orang tua anak ke rumah sakit. Ketika di IGD suhu tubuh diukur oleh ibunya 39,0oC, setelah kejang anak terlihat lemah dan dan kesadaran anak menurun. Dari anamnesis menunjukan gejala dari kejang demam simpleks dimana lama kejang kurang dari 15 menit, berlangsung satu kali atau tidak berulang dalam 24 jam dan kejang tanpa gerakan fokal.Pada pemeriksaan fisik yang mencolok adalah demam disertai batuk. Pada kejang demamnya tidak meninggalkan gejala sisa.Untuk pemeriksaan penunjang menunjukan adanya peningkatan leukosit yaitu 11.000 yang menunjukan adanya infeksi pada anak dan dicurigai penyakit infeksi yang lain agar dilakukan pemeriksaan penunjang lainnya. Untuk itu perlu dilakukan pemeriksaan penunjang lainnya. Misalnya urin rutin dan kultur urin

Adapun hal yang dapat menjadi diagnosa banding pada pasien ini adalah :a. Gangguan elektrolitdimana jika adanya gangguan elektrolit dapat mengakibatkan terjadinya kejang. Jika terdapat gangguan elektrolit maka diganosis kejang deman disingkirkan.b. Infeksi saluran kemihAdanya infeksi pada anak perlu dicurigai adanya ISK, apalagi pada anak ISK terkadang Asimtomatis, maka perlu dilakukan pemeriksaan penunjang lain untuk menyingkirkan DD ini.

Pengobatan Kejang demam bersifat suportif. Pasien disarankan untuk melakukan tirah baring, untuk mengobservasi demam dan kejangnya. Kemudian dapat diberikan edukasi kepada orang tua anak agar ketika badannya panas segara diberikan penurun panas agar dapat menghindari kejang. Atau jika telah terjadi kejang perlu diberikan obat pemutus kejang secepat mungkin atau dibawa ke pusat pelayanan kesehatan terdekat.Pada anak ini pengobatan yang diberikan sesuai dengan gejala dan klinis yang ada diberikan paracetamol untuk penurun panas (anti piretik) dengan dosis 10-15 mg/kg BB/x. BB anak 13 kg, butuh 10 x 7,5 = 130 mg, bulatkan menjadi 150 mg karena range dosis sampai 15 mg. kemudian diberikan antibiotik ampisilin 2x 625 mg perhari dikarenakan adanya infeksi dengan dosis 5mg/kg BB intravena. BB anak 13 kg, butuh 5 x 13 = 65 mg. diberikan satu kali satu hari. Diberikan diazepam rektal dengan , diazepam dapat diberikan per rektal dengan dosis 5 mg bila berat badan kurang dari 10 kg dan 10 mg pada berat badan lebih dari 10 kg bila terjadi kejang untuk memutus kejang.

BAB VKESIMPULAN

Telah dilaporkan kasus seorang anak perempuan, 3 tahun 6 bulan, yang didiagnosis dengan kejang demam simpleks. Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis terdapat kejang 1 kali kurang dari 15 menit. Pemeriksaan fisik didapatkan penderita demam dan dengan pemeriksaan penunjang laboratorium leukositosis. Namun, pada pasien ini belum dilakukan pemeriksaan urin rutin dan pemeriksaan kultur urin.