BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

PERDARAHAN POST PARTUM

3.1. Definisi

Perdarahan post partum adalah perdarahan yang melebihi 500 ml setelah bayi lahir atau

setelah kala tiga selesai. Ha ini setara dengan pengeuaran darah 1000 ml pada seksio sesaria,

1400 ml pada histerektomi sesarea elektif, dan 3000 sampai 3500 ml untuk histerektomi sesarea

darurat. Pada umumnya, bila terdapat perdarahan yang lebih dari normal, apalagi telah

menyebabkan perubahan tanda vital (seperti kesadaran menurun, pucat, limbung, berkeringat

dingin, sesak napas, serta tekanan darah <90 mmhg dan nadi > 100/menit), maka penanganan

harus segera dilakukan.

Perdarahan postpartum dibagi berdasarkan waktu awitannya, yaitu disebut dini apabila

berlangsung <24 jam setelah melahirkan, dan lanjut apabila lebih dari 24 jam.

3.1.1. Insidensi

Perdarahan post partum adalah penyebab kematian maternal terbanyak di dunia dengan

prevalensi kira-kira 6%. Afrika adalah daerah yang memiliki prevalensi yang paling tinggi yaitu

10.5%. Di Afrika dan Asia, dimana kematian maternal paling banyak terjadi, perdarahan post

partum menyumbang sekitar 30% dari semua kematian tersebut. Penyebab terbanyak perdarahan

post partum adalah atonia uteri. Hal ini disebabkan manajemen aktif kala tiga yang masih dalam

tahap pembelajaran dan pelaksanaan yang baik baru berlangsung sedikit di negara berkembang.

Survei Demografi dan Kesehatan (SDKI) tahun 1990 menunjukkan bahwa Angka

Kematian Ibu di Indonesia 390 per 100.000 kelahiran hidup, dan tahun 1997 terjadi penurunan

menjadi 334 hingga pada tahun 2007 telah mencapai 228 per 100.000 kelahiran hidup. Namun

data terakhir sangat mengejutkan (2012), yaitu 359 per 100.000 kelahiran hidup. Kematian ibu di

Indonesia dinominasi oleh tiga penyebab utama kematian yaitu perdarahan, HDK dan infeksi.

Proporsi ketiga penyebab kematian ibu telah berubah, dimana perdarahan dan infeksi cenderung

mengalami penurunan sedangkan HDK proporsinya semakin meningkat. Sebanyak 32%

penyebab kematian ibu adalah HDK dan 31% komplikasi puerperium.

Penelitian lain menemukan bahwa prevalensi perdarahan post partum bervariasi dari 7.2%

di Oceania hingga 25.7% di Afrika. Perdarahan post partum berat (volume darah yang hilang ≥

1000 ml) terbanyak di Afrika yaitu sebanyak 5.1% dan terendah di Asia yaitu 1.9%.

3.1.2. Etiologi dan Faktor Risiko

Volume darah wanita hamil dengan hypervolemia-akibat kehamilan biasanya meningkat

30-60 %, dengan rata-rata 1 sampai 2 liter untuk wanita berukuran badan rata-rata. Wanita hamil

dapat mentoleransi kehilangan darah pada saat melahirkan yang sesuai dengan penambahan

volume darah pada saat kehamilan tanpa penurunan hematokrit postpartum yang berarti.

Sehingga, jika kehilangan darah kurang dari jumlah darah yang bertambah saat kehamilan,

hematokrit akan tetap berada dalam keadaan normal dan kadang meningkat.

Perhitungan volume darah maternal total

Untuk wanita tidak hamil

Untuk wanita hamil

Tambahkan 50% pada total volume darah saat tidak hamil (kisaran 30-60%)

TBV saat hamil meningkat lebih sedikit pada preeclampsia berat atau eklampsia dan meningkat

lebih banyak pada janin multipel.

TBV hamil pada saat perdarahan serius

Asumsikan penurunan akut ke TBV saat tidak hamil karena hipervolemia pada kehamilan.

Perdarahan pasca persalinan dapat berasal dari tempat implantasi plasenta, trauma traktus

genitalia dan struktur yang berdekatan, atau keduanya. Perdarahan ini dapat terjadi karena masih

ada sisa jaringan plasenta (tissue), trauma, thrombin, dan kontraksi uterus yang tidak adekuat

(tone).

Tabel 1. Predisposing Factors and Causes of Immediate Postpartum Hemorrhage

3.1.3. Patofisiologi

3.1.3.1. Atonia Uteri

Kegagalan uterus untuk berkontraksi dengan baik setelah melahirkan adalah penyebab

utama perdarahan obstetri. Uterus yang teroverdistensi saat seperti pada uterus dengan janin

besar, multipel atau hidramnion cenderung lebih sering mengalami atonia uteri. Persalinan yang

diinisiasi atau diaugmentasi dengan oksitosin juga lebih sering ditemukan diikuti dengan atonia

uteri dan perdarahan. Wanita dengan paritas tinggi juga merupakan faktor risiko terjadinya

atonia uteri. Tindakan menekan dan meremas uterus yang telah berkontraksi mengganggu

mekanisme fisiologis pelepasan plasenta, mengakibatkan separasi inkomplit plasenta dan

peningkatan kehilangan darah. Pelahiran dengan forsep tengah, rotasi forceps, setiap manipulasi

intrauterus, dan mungkin persalinan pervaginam setelah seksio sesaria atau insisi lainnya juga

merupakan faktor predisposisi atonia uteri.

Perdarahan post partum sebelum plasenta lahir disebut perdarahan kala tiga. Berbeda

dengan pendapat umum, apabila perdarahan dimulai sebelum atau setelah perlahiran plasenta

atau pada keduanya, mungkin tidak akan terjadi perdarahan massif, tetapi terjadi perdarahan

terus menerus yang tampaknya sedang tetapi menetap sampai timbul hipovolemia serius.

Perembesan yang terus menerus ini, terutama pada perdarahan setelah plasenta lahir, dapat

menyebabkan kehilangan darah dalam jumlah besar. Hal ini dapat bermanifestasi sebagai

kegagalan nadi dan tekanan darah yang meningkat pada awalnya dan menurun pada fase

berikutnya. Apabila dicurigai terjadi perdarahan berlebihan pada wanita dengan hipertensi

kehamian yang berat, harus dilakukan upaya-upaya untuk segera mengidentifikasi berbagai

gambaran klinis dan laboratorium yang mengharuskan pemberian larutan kristaloid dan darah

dalam jumlah besar. Apabila fundus kurang terpantau setelah melahirkan, darah mungkin tidak

akan keluar dari vagina, tapi tertimbun di dalam uterus. Dalam hal ini, rongga uterus mungkin

akan terdistensi karena berisi 1000 ml atau lebih darah.

Diagnosis atonia perdarahan post partum akibat atonia uteri dibandingkan laserasi

ditegakkan berdasarkan kondisi uterus. Apabila perdarahan berlanjut walaupun kontraksi kuat,

penyebab perdarahan kemungkinan besar adalah laseraasi. Darah merah segar juga

mengisyaratkan laserasi. Untuk memastikan peran laserasi sebagai penyebab perdarahan, harus

dilakukan inspeksi yang cermat terhadap vagina, serviks dan uterus.

3.1.3.2. Perdarahan dari Fragmen Plasenta yang Tertinggal

Perdarahan postpartum yang segera jarang disebabkan oleh fragmen plasenta yang kecil,

namun bagian sisa plasenta adalah penyebab utama perdarahan pada akhir masa nifas. Inspeksi

plasenta setelah persalinan adalah hal rutin yang harus dilakukan. Jika ada bagian plasenta yang

hilang, uterus harus dieksplorasi dan fragmen yang tertinggal harus diambil. Retensio lobus

succenturiate adalah penyebab yang kadang terjadi pada perdarahan post partum. Perdarahan

pada waktu lanjut dapat berasal dari polip plasenta.

Plasenta akreta, inkreta dan perkreta

Plasenta biasanya langsung terlepas secara spontan dari tempat implantasinya selama

beberapa menit pertama setelah melahirkan. Penyebab pasti tertundanya pelepasan setelah waktu

ini disebabkan oleh kontraksi uterus yang tidak adekuat. Plasenta dapat melekat erat ke tempat

implantasi, dengan sedikit atau tanpa desidua, sehingga tidak terdapat garis pemisah fisiologis

melalui lapisan spongiosa desidua. Akibatnya, satu atau lebih kotiledon melekat erat ke desidua

basalis yang cacat atau bahkan ke myometrium. Apabila plasenta tertanam kuat dengan cara ini,

kondisinya disebut plasenta akreta.

Plasenta akreta digunakan untuk menjelaskan semua implantasi plasenta yang

perlekatannya ke dinding uterus terlalu kuat. Akiabt tidak adanya desidua basalis dan kelainan

perkembangan lapisan fibrinoid secara parsial atau total, vilus plasenta melekat ke myometrium

(plasenta akreta), benar-benar menginvasi myometrium (plasenta inkreta), atau menembus

myometrium (plasenta perkreta). Perlekatan plasenta yang abnormal terjadi apabila pembentukan

desidua terganggu, yang bisa terjadi pada plasenta previa, adanya riwayat seksio sesaria,

kuretase, dan grandemultipara. Retensio beberapa bagian plasenta lebih sering terjadi jika

plasenta memiliki lobus aksesorius atau lobus suksnturiat.

3.1.3.3. Perdarahan akibat trauma atau laserasi jalan lahir

Perdarahan akibat jalan lahir adalah disebabkan oleh laserasi perineum, laserasi vagina,

cedera levator ani dan cedera pada serviks yang disebabkan oleh proses kelahiran yang terlalu

cepat atau janin yang terlalu besar. Namun seringkali disebabkan oleh jalan lahir yang tidak

terkontrol. Ruptur uteri biasanya terjadi pada uterus yang sudah pernah mengalami insisi seperti

pada bekas seksio sesaria.

3.1.3.4. Perdarahan akibat kelainan proses koagulasi

3.1.4. Manifestasi Klinis

Manifestasi klinik perdarahan post partum adalah sama dengan perdarahan lainnya, yang

dapat bervariasi sesuai dengan volume darah yang hilang. Meskipun manifestasi klinik

perdarahan post partum seringkali tiba-tiba berlangsung dan menyebabkan perubahan keadaan

umum dengan sangat cepat, terdapat pula perdarahan post partum yang bermanifestasi lama dan

kadang tidak terlalu diperhatikan namun masih dapat menyebabkan keadaan kritis dan syok.

Keadaan yang kedua ini lebih sering disebabkan oleh perdarahan karena adanya sisa jaringan

atau trauma, sedangkan yang pertama, dimana terjadi proses yang cepat yang menyebabkan

perdarahan berat dan segera menunjukkan gejala syok hipovolemik.

Hilangnya darah dapat terlihat di introitus dan terlihat jelas jika plasenta telah dilahirkan.

Jika plasenta masih terdapat di dalam kavum uteri, darah dalam jumlah yang banyak dapat masih

terperangkap di dalam uterus di belakang plasenta yang belum terlepas.

Tabel 2. Penilaian klinik untuk menentukan derajat syok

3.1.5. Diagnosis

Diagnosis perdarahan post partum dapat dengan mudah ditegakkan kecuali adanya

akumulasi darah intravagina dan intrauterin yang tidak diketahui, atau ruptur urin dengan

perdarahan intraperitoneal. Perbedaan antara perdarahan dari atonia uteri dan dari laserasi untuk

sementara didiagnosis berdasarkan faktor predisposisi dan kondisi uterus. Jika perdarahan tetap

ada dengan uterus yang kokoh dan berkontraksi baik, penyebab perdarahan terutama adalah

laserasi. Darah yang berwarna merah segar juga mengindikasikan adanya laserasi. Untuk

memastikan bahwa laserasi adalah penyebabnya, inspeksi vagina, serviks, dan uterus sangat

diperlukan.

Tabel 3. Penilaian Klinik untuk menentukan penyebab perdarahan

3.1.6. Penatalaksanaan

Penatalaksanaan perdarahan post partum memiliki dua komponen, yaitu resusitasi dan

penatalaksanaan perdarahan obstetri dan mencegah syok hipovolemik, dan identifikasi dan

penatalaksanaan penyebab perdarahan.

3.1.6.1. Penatalaksanaan perdarahan

Pengangkatan kaki dapat meningkatkan aliran darah balik vena sehingga dapat memberi

waktu untuk menegakkan diagnosis dan menangani penyebab perdarahan. Perlu dilakukan

pemberian oksigen dan akses intravena. Selama persalinan perlu dipasang peling tidak 1 jalur

intravena pada wanita dengan resiko perdarahan post partum, dan dipertimbangkan jalur kedua

pada pasien dengan resiko sangat tinggi.

Berikan resusitasi dengan cairan kristaloid dalam volume yang besar, baik normal salin

(NS/NaCl) atau cairan Ringer Laktat melalui akses intravena perifer. NS merupakan cairan yang

cocok pada saat persalinan karena biaya yang ringan dan kompatibilitasnya dengan sebagian

besar obat dan transfusi darah. Resiko terjadinya asidosis hiperkloremik sangat rendah dalam

hubungan dengan perdarahan post partum. Bila dibutuhkan cairan kristaloid dalam jumlah

banyak (>10 L), dapat dipertimbangkan pengunaan cairan Ringer Laktat.

Cairan yang mengandung dekstrosa, seperti D 5% tidak memiliki peran pada penanganan

perdarahan post partum. Perlu diingat bahwa kehilangan I L darah perlu penggantian 4-5 L

kristaloid, karena sebagian besar cairan infus tidak tertahan di ruang intravasluler, tetapi terjadi

pergeseran ke ruang interstisial. Pergeseran ini bersamaan dengan penggunaan oksitosin, dapat

menyebabkan edema perifer pada hari-hari setelah perdarahan post partum. Ginjal normal

dengan mudah mengekskresi kelebihan cairan. Perdarahan post partum lebih dari 1.500 mL pada

wanita hamil yang normal dapat ditangani cukup dengan infus kristaloid jika penyebab

perdarahan dapat tertangani. Kehilanagn darah yang banyak, biasanya membutuhkan

penambahan transfusi sel darah merah.

Cairan koloid dalam jumlah besar (1.000 – 1.500 mL/hari) dapat menyebabkan efek yang

buruk pada hemostasis. Tidak ada cairan koloid yang terbukti lebih baik dibandingkan NS, dan

karena harga serta resiko terjadinya efek yang tidak diharapkan pada pemberian koloid, maka

cairan kristaloid tetap direkomendasikan.

Transfusi darah perlu diberikan bila perdarahan masih terus berlanjut dan diperkirakan

akan melebihi 2.000 mL atau keadaan klinis pasien menunjukkan tanda-tanda syok walaupun

telah dilakukan resusitasi cepat. PRC digunakan dengan komponen darah lain dan diberikan jika

terdapat indikasi. Para klinisi harus memperhatikan darah transfusi, berkaitan dengan waktu, tipe

dan jumlah produk darah yang tersedia dalam keadaan gawat.

3.1.6.2. Penatalaksanaan penyebab perdara

Pada serviks, vagina atau

vulva

Ruptur uteri

Perbaiki laserasi Histerektomi

Fresh frozen plasma, transfusi trombosit

Pasien dengan perdarahan post partum

Perhatikan vagina dan serviks, apakah ada trauma

dan perdarahan aktif, periksa apakah ada atonia uteri, kelengkapa plasenta,

lakukan eksplorasi.

Periksa darah lengkap, faktor koagulasi, faktor

predisposisi

Sisa plasentaAtonia uteri

Ligasi arteri iliaka interna bilateral

Observasi

Perdarahan teratasiTetap perdarahan

Infus vasopressin, embolisasi, angiografi

Perdarahan sedikitPerdarahan banyak

Kompresi uterusEvaluasi uterusKompresi aorta

Perdarahan tetap berlangsung

Kompresi bimanualOksitosin

Ekplorasi manualProstaglandin F2α

Evakuasi manualEvakuasi kuretase

SuctionOksitosin

Laserasi Kelainan koagulasi

3.1.7. Preventif

Untuk mencegah terjadinya perdarahan post partum, manajemen aktif kala III harus

dilakukan dengan baik dan benar

3.1.8. Komplikasi

Apabila terjadi perdarahan intrapartum atau postpartum yang berat, dapat terjadi kegagalan

hipofisis atau sindroma Sheehan. Keadaan ini ditandai dengan adanya kegagalan laktasi,

amenore, atropi payudara, hilangnya rambut pubis dan aksila, hipotiroidisme, dan insufisiensi

kortikal adrenal.