BAB IPERSALINAN NORMAL

Persalinan merupakan proses yang ditandai dengan kontraksi uterus yang menyebabkan dilatasi dan effacement serviks dan penurunan fetus melalui jalan lahir. Kemajuan persalinan dievaluasi melalui estimasi dilatasi dan penurunan bagian presentasi fetus.Friedman mengembangkan tiga tahap fungsional pada persalinan untuk menjelaskan tujuan-tujuan fisiologis persalinan. Walaupun pada tahap persiapan hanya terjadi sedikit pembukaan serviks, cukup banyak perubahan yang berlangsung di komponen jaringan ikat serviks. Tahap persalinan ini mungkin peka terhadap sedasi dan anesthesia regional. Tahap pembukaan/dilatasi, saat pembukaan berlagsung paling cepat, tidak dipengaruhi oleh sedasi atau anesthesia regional. Tahap panggul berawal dari fase deselerasi pembukaan serviks. Mekanisme klasik persalinan yang melibatkan gerakan-gerakan pokok janin pada presentasi kepala, masuknya janin ke panggul, fleksi, penurunan, rotasi internal (putaran paksi dalam), ekstensi, dan rotasi eksternal (putaran paksi luar) terutama berlangsung selama tahap panggul. Namun, dalam praktik sebenarnya awitan tahap panggul jarang diketahui dengan jelas.Persalinan aktif dibagi menjadi tiga kala berbeda. Kala satu persalinan mulai ketika telah tercapai kontraksi uterus dengan frekuensi, intensitas, dan durasi yang cukup untuk menghasilkan pendataran dan dilatasi serviks yang progresif. Kala satu persalinan selesai ketika serviks sudah membuka lengkap (sekitar 10 cm) sehingga memungkinkan kepala janin lewat. Oleh karena itu, kala satu persalinan disebut stadium pendataran dan dilatasi serviks. Kala dua persalinan dimulai ketika dilatasi serviks sudah lengkap, dan berakhir ketika janin sudah lahir. Kala dua persalinan disebut juga sebagai stadium ekspulsi janin. Kala tiga persalinan dimulai segera setelah janin lahir, dan berakhir dengan lahirnya plasenta dan selaput ketuban janin. Kala tiga persalinan disebut juga sebagai stadium pemisahan dan ekspulsi plasenta.Gejala dan tandaKalaFase

Serviks belum dilatasiPersalinan palsu/belum inpartu

Serviks berdilatasi kurang dari 4 cmILaten

Serviks berdilatasi 4-9 cm Kecepatan pembukaan 1 cm atau lebih per jam Penurunan kepala dimulaiIAktif

Serviks membuka lengkap (10 cm) Penurunan kepala berlanjut Belum ada keinginan untuk meneranIIAwal(non ekspulsif)

Seriks membuka lengkap (10 cm) Bagian terbawah telah mencapai dasar panggul Ibu meneranIIAkhir(ekspulsif)

Tabel 1.1 Diagnosis Kala dan Fase Persalinan

BAB IIDISTOSIA

Persalinan lama disebut juga distosia, difenisikan sebagai persalinan yang abnormal/sulit. Sebab-sebabnya dibagi dalam 3 golongan berikut ini:1. Kelainan tenaga (kelainan his). His yang tidak normal dalam kekuatan atau sifatnya menyebabkan kerintangan pada jalan lahir yang lazim terdapat pada setiap persalinan, tidak dapat diatasi sehingga persalinan mengalami hambatan atau kemacetan.2. Kelainan janin. Persalinan dapat mengalami gangguan atau kemacetan karena kelainan dalam letak atau dalam bentuk janin.3. Kelainan jalan lahir. Kelainan dalam ukuran atau bentuk jalan lahir bisa menghalangi kemajuan persalinan atau menyebabkan kemacetan.2.1 Kelainan Kala Satu2.1.1 Fase Laten MemanjangAwitan persalinan laten didefinisikan menurut Friedman sebagai saat ketika ibu mulai merasakan kontraksi yang teratur. Selama fase ini orientasi kontraksi uterus berlangsung bersama perlunakan dan pendataran serviks. Kriteria minimum Friedman untuk fase laten ke dalam fase aktif adalah kecepatan pembukaan serviks 1,2 cm/jam bagi nulipara dan 1,5 cm/jam untuk ibu multipara. Friedman dan Sachtleben mendefinisikan fase laten berkepanjangan apabila lama fase ini lebih dari 20 jam pada nulipara dan 14 jam pada ibu multipara. Faktor-faktor yang mempengaruhi durasi fase laten antara lain adalah anesthesia regional atau sedasi yang berlebihan, keadaan serviks yang buruk (misal tebal, tidak mengalami pendataran, atau tidak membuka), dan persalinan palsu. Friedman mengklaim bahwa istirahat atau stimulasi oksitosin sama efektif dan amannya dalam memperbaiki fase laten yang berkepanjangan. Istirahat lebih disarankan karena persalinan palsu sering tidak disadari. Dengan sedative kuat, 85% dari para ibu ini akan memulai persalinan aktif. Sekitar 10% lainnya berhenti berkontraksi, dan karenanya mengalami persalinan palsu. Akhirnya, 5% mengalami rekurensi fase laten abnormal dan memerlukan stimulasi oksitosin. Amniotomi tidak dianjurkan karena adanya insiden persalinan palsu yang 10% tersebut. 2.1.2 Fase Aktif MemanjangFriedman membagi lagi masalah fase aktif menjadi gangguan protraction (berkepanjangan/berlarut-larut) dan arrest (macet/tak maju). Ia mendefinisikan protraksi sebagai kecepatan pembukaan atau penurunan yang lambat, yang untuk nulipara adalah kecepatan pembukaan kurang dari 1,2 cm per jam atau penurunan kurang dari 1 cm per jam. Untuk multipara, protraksi didefinisikan sebagai kecepatan pembukaan kurang dari 1,5 cm per jam atau penurunan kurang dari 2 cm per jam. Kemacetan pembukaan didefinisikan sebagai tidak adanya perubahan serviks selama 2 jam, dan kemacetan penurunan sebagai tidak adanya penurunan janin dalam 1 jam.Keterkaitan atau faktor lain yang berperan dalam persalinan yang berkepanjangan dan macet adalah sedasi berlebihan, anesthesia regional, dan malposisi janin, misalnya oksiput posterior persisten. Pada persalinan yang berkepanjangan dan macet, Friedman menganjurkan pemeriksaan fetopelvik untuk mendiagnosis disproporsi sefalopelvik. Tetapi yang dianjurkan untuk persalinan yang berkepanjangan adalah penatalaksanaan menunggu, sedangkan oksitosin dianjurkan untuk persalinan yang macet tanpa disproporsi sefalopelvik. Apabila kita menilai arti berbagai kelainan persalinan menurut Friedman dalam konteks implikasi saat ini bahwa disproporsi sefalopelvik mengharuskan dilakukannya seksio sesarea.2.2 Kelainan Kala IIMedian durasinya adalah 50 menit untuk nulipara dan 20 menit untuk multipara, tetapi angka ini juga sangat bervariasi. Kala II persalinan pada nulipara dibatasi 2 jam dan diperpanjang sampai 3 jam apabila digunakan anesthesia regional. Untuk multipara satu jam adalah batasnya, diperpanjang menjadi 2 jam pada penggunaan anesthesia regional.Tanda dan GejalaDiagnosis

Serviks tidak membukaTidak didapatkan his/his tidak teraturBelum in partu

Pembukaan serviks tidak melewati 4 cm sesudah 8 jam in partu dengan his yang teraturFase laten memanjang

Pembukaan serviks melewati kanan garis waspada partograf Frekuensi his kurang dari 3 his per 10 menit dan lamanya kurang dari 40 detik. Pembukaan serviks dan turunnya bagian janin yang dipresentasi tidak maju, sedangkan his baik. Pembukaan serviks dan turunnya bagian janin yang dipresentasi tidak maju dengan kaput, terdapat moulase hebat, edema serviks, tanda ruptura uteri imminens, gawat janin. Kelainan presentasi (selain verteks dengan oksiput anterior).Fase aktif memanjang Inersia uteri

Disproporsi sefalopelvik

Obstruksi kepala

Malpresentasi atau malposisi

Pembukaan serviks lengkap, ibu ingin mengedan, tetapi tak ada kemajuan penurunan.Kala II lama

Tabel 2.1 Diagnosis Persalinan Lama2.3 Dampak Persalinan Lama pada Ibu-janin1. Infeksi intrapartum2. Ruptura uteri3. Cincin retraksi patologis4. Pembentukan fistula5. Cedera otot-otot dasar panggul6. Kaput suksedaneum7. Molase kepada janin

BAB IIIDISPROPORSI SEFALOPELVIK

Disproporsi sefalopelvik adalah keadaan yang menggambarkan ketidaksesuaian antara kepala janin dan panggul ibu sehingga janin tidak dapat keluar melalui vagina. Disproporsi sefalopelvik disebabkan oleh panggul sempit, janin yang besar ataupun kombinasi keduanya.3.1 Kelainan Jalan Lahir (Panggul Sempit)Panggul dengan ukuran normal tidak akan mengalami kesukaran kelahiran pervaginam pada janin dengan berat badan yang normal. Ukuran panggul dapat menjadi lebih kecil karena pengaruh gizi, lingkungan atau hal lain sehingga menimbulkan kesulitan pada persalinan pervaginam. Panggul sempit yang penting pada obstetric bukan sempit secara anatomis namun panggul sempit secara fungsional artinya perbandingan antara kepala dan panggul. Setiap penyempitan pada diameter panggul yang mengurangi kapasitas panggul dapat menyebabkan distosia saat persalinan. penyempitan dapat terjadi pada pintu atas panggul, pintu tengah panggul, pintu bawah panggul, atau panggul yang menyempit seluruhnya.3.1.1 Penyempitan Pintu Atas PanggulPintu atas panggul dianggap sempit apabila diameter anterioposterior terpendeknya (konjugata vera) kurang dari 10 cm atau apabila diameter transversal terbesarnya kurang dari 12 cm. Diameter anteroposterior pintu atas panggul sering diperkirakan dengan mengukur konjugata diagonal secara manual yang biasanya lebih panjang 1,5 cm. Dengan demikian, penyempitan pintu atas panggul biasanya didefinisikan sebagai konjugata diagonal yang kurang dari 11,5 cm. Mengert (1948) dan Kaltreider (1952) membuktikan bahwa kesulitan persalinan meningkat pada diameter anteroposterior kurang dari 10 cm atau diameter transversal kurang dari 12 cm. Distosia akan lebih berat pada kesempitan kedua diameter dibandingkan sempit hanya pada salah satu diameter.Diameter biparietal janin berukuran 9,5-9,8 cm, sehingga sangat sulit bagi janin bila melewati pintu atas panggul dengan diameter anteroposterior kurang dari 10 cm. Wanita dengan tubuh kecil kemungkinan memiliki ukuran panggul yang kecil, namun juga memiliki kemungkinan janin kecil. Pada panggul sempit ada kemungkinan kepala tertahan oleh pintu atas panggul, sehingga gaya yang ditimbulkan oleh kontraksi uterus secara langsung menekan bagian selaput ketuban yang menutupi serviks. Akibatnya ketuban dapat pecah pada pembukaan kecil dan terdapat resiko prolapsus funikuli. Setelah selaput ketuban pecah, tidak terdapat tekanan kepala terhadap serviks dan segmen bawah rahim sehingga kontraksi menjadi inefektif dan pembukaan berjalan lambat atau tidak sama sekali. Jadi, pembukaan yang berlangsung lambat dapat menjadi prognosa buruk pada wanita dengan pintu atas panggul sempit.Pada nulipara normal aterm, bagian terbawah janin biasanya sudah masuk dalam rongga panggul sebelum persalinan. Adanya penyempitan pintu atas panggul menyebabkan kepala janin megapung bebas di atas pintu panggul sehingga dapat menyebabkan presentasi janin berubah. Pada wanita dengan panggul sempit terdapat presentasi wajah dan bahu tiga kali lebih sering dan prolaps tali pusat empat sampai enam kali lebih sering dibandingkan wanita dengan panggul normal atau luas.Kesempitan pintu atas panggul (pelvic inlet) a. Pembagian tingkatan panggul sempit 1. Tingkat I : C.V = 9-10 cm = borderline 2. Tingkat II : C.V = 8-9 cm = relative 3. Tingkat III : C.V = 6-8 cm = Ekstrim 4. Tingkat IV : C.V = 6 cm =Mutlak (absolut) b. Pembagian menurut tindakan 1. C.V = 11 cm...Partus Biasa 2. C.V = 8-10 cmPartus percobaan 3. C.V = 6-8 cm .SC primer 4. C.V = 6 cm ..SC mutlak (absolut) 3.1.2 Penyempitan Pintu Tengah PanggulDengan sacrum melengkung sempurna, dinding-dinding panggul tidak berkonvergensi, foramen isciadikum cukup luas, dan spina isciadika tidak menonjol ke dalam, dapat diharapkan bahwa panggul tengah tidak akan menyebabkan rintangan bagi lewatnya kepala janin. Penyempitan pintu tengah panggul lebih sering dibandingkan pintu atas panggul. Hal ini menyebabkan terhentinya kepala janin pada bidang transversal sehingga perlu tindakan forceps tengah atau seksio sesarea.Penyempitan pintu tengah panggul belum dapat didefinisikan secara pasti seperti penyempitan pada pintu atas panggul. Kemungkinan penyempitan pintu tengah panggul apabila diameter interspinarum ditambah diameter sagitalis posterior panggul tengah adalah 13,5 cm atau kurang. Ukuran terpenting yang hanya dapat ditetapkan secara pasti dengan pelvimetri roentgenologik ialah distansia interspinarum. Apabila ukuran ini kurang dari 9,5 cm, perlu diwaspadai kemungkinan kesukaran persalinan apalagi bila diikuti dengan ukuran diameter sagitalis posterior pendek.3.1.3 Penyempitan Pintu Bawah Panggul Pintu bawah panggul bukan suatu bidang datar melainkan dua segitiga dengan diameter intertuberosum sebagai dasar keduanya. Penyempitan pintu bawah panggul terjadi bila diameter distantia intertuberosum berjarak 8 cm atau kurang. Penyempitan pintu bawah panggul biasanya disertai oleh penyempitan pintu tengah panggul.Disproporsi kepala janin dengan pintu bawah panggul tidak terlalu besar dalam menimbulkan distosia berat. Hal ini berperan penting dalam menimbulkan robekan perineum. Hal ini disebabkan arkus pubis yang sempit, kurang dari 900 sehingga oksiput tidak dapat keluar tepat di bawah simfisis pubis, melainkan menuju ramus iskiopubik sehingga perineum teregang dan mudah terjadi robekan.

Gambar 3.1 Pintu Atas Panggul, Pintu Tengah Panggul, Pintu Bawah Panggul3.1.4 Panggul AbnormalPanggul ini digolongkan menjadi empat, yaitu:1. Kelainan karena gangguan pertumbuhan intrauterine: panggul Naegele, panggul Robert, split pelvis, panggul asimilasi.2. Kelainan karena kelainan tulang dan/ sendi: rakitis, osteomalasia, neoplasma, fraktur, atrofi, nekrosis, penyakit pada sendi sakroiliaka dan sendi sakrokoksigea.3. Kelainan panggul karena kelainan tulang belakang: kifosis, skoliosis, spondilolistesis.4. Kelainan panggul karena kelainan pada kaki: koksitis, luksasio koksa, atrofi atau kelumpuhan satu kaki.3.1.5 Perkiraan Kapasitas Panggul SempitKita selalu memikirkan kemungkinan panggul sempit, bila ada seorang primigravida pada akhir kepala kehamilan anak belum masuk p.a.p dan ada kesalahan letak janin. Diagnosis dapat kita tegakkan dari pemeriksaan fisik umum dan anamnesa. Pada anamnesa dapat ditanyakan ada riwayat kesalahan letak (LLi, letak bokong), partus yang lalu berlangsung lama, anak mati atau persalinan ditolong dengan alat-alat (ekstraksi vakum atau forsep) dan operasi. Riwayat menderita penyakit tertentu seperti tuberculosis pada kolumna vertebra, luksasio koksa kongenitalis dan poliomyelitis. Pada pemeriksaan fisik secara umum meliputi inspeksi dengan mengamati fisik ibu yang terlihat pendek ruas tulang-tulangnya atau ada skoliosis, kifosis, ankilosis, kelainan panggul luar (rachitis, dsb), kalau kepala belum masuk PAP kelihatan kontur seperti kepala menonjol diatas simfisis. Serta dapat dilakukan palpasi, dimana dapat ditemukan keadaan kepala yang tidak masuk PAP atau masih goyang. Pada wanita dengan tinggi badan yang kurang dari normal ada kemungkinan memiliki kapasitas panggul sempit, namun bukan berarti seorang wanita dengan tinggi badan yang normal tidak dapat memiliki panggul sempit. Dari anamnesa persalinan terdahulu juga dapat diperkirakan kapasitas panggul. Apabila pada persalinan terdahulu berjalan lancar dengan bayi berat badan normal, kemungkinan panggul sempit adalah kecil. Pengukuran panggul (pelvimetri) merupakan salah satu cara untuk memperoleh keterangan tentang keadaan panggul. Dapat dilakukan pemeriksaan panggul luar; apakah ukurannya kurang dari normal dan pemeriksaan dalam (V.T); apakah promontorium teraba, lalu diukur C.D dan C.V: linea innominata teraba seluruhnya atau tidak, spina ischiadica dll. Melalui pelvimetri dalam dengan tangan dapat diperoleh ukuran kasar pintu atas dan tengah panggul serta memberi gambaran jelas pintu bawah panggul. Adapun pelvimetri luar tidak memiliki banyak arti.Pelvimetri radiologis dapat memberi gambaran yang jelas dan mempunyai tingkat ketelitian yang tidak dapat dicapai secara klinis. Pemeriksaan ini dapat memberikan pengukuran yang tepat dua diameter penting yang tidak mungkin didapatkan dengan pemeriksaan klinis yaitu diameter transversal pintu atas dan diameter antar spina iskhiadika. Tetapi pemeriksaan ini memiliki bahaya pajanan radiasi terutama bagi janin sehingga jarang dilakukan. Pelvimetri dengan CT scan dapat mengurangi pajanan radiasi, tingkat keakuratan lebih baik dibandingkan radiologis, lebih mudah, namun biayanya mahal. Selain itu juga dapat dilakukan pemeriksaan dengan MRI dengan keuntungan antara lain tidak ada radiasi, pengukuran panggul akurat, pencitraan janin yang lengkap. Pemeriksaan ini jarang dilakukan karena biaya yang mahal. Dari pelvimetri dengan pencitraan dapat ditentukan jenis panggul, ukuran pangul yang sebenarnya, luas bidang panggul, kapasitas panggul, serta daya akomodasi yaitu volume dari bayi yang terbesar yang masih dapat dilahirkan spontan. Dapat pula dilakukan pengukuran diameter biparietalis dengan USG Pada kehamilan yang aterm dengan presentasi kepala dapat dilakukan pemeriksaan dengan metode Osborn dan metode Muller Munro Kerr. Pada metode Osborn, satu tangan menekan kepala janin dari atas kearah rongga panggul dan tangan yang lain diletakkan pada kepala untuk menentukan apakah kepala menonjol di atas simfisis atau tidak. Metode Muller Munro Kerr dilakukan dengan satu tangan memegang kepala janin dan menekan kepala ke arah rongga panggul, sedang dua jari tangan yang lain masuk ke vagina untuk menentukan seberapa jauh kepala mengikuti tekanan tersebut dan ibu jari yang masuk ke vagina memeriksa dari luar hubungan antara kepala dan simfisis.3.2 Kelainan Janin (Janin Besar)Normal berat neonatus pada umumnya 4000gram dan jarang ada yang melebihi 5000 gram. Berat badan neonatus lebih dari 4000gram dinamakan bayi besar. Frekuensi berat badan lahir lebih dari 4000gram adalah 5,3%, dan berat badan lahir yang melihi 4500 gram adalah 0,4%. Biasanya untuk berat janin 4000-5000 gram pada panggul normal tidak terdapat kesulitan dalam proses melahirkan. Faktor keturunan memegang peranan penting sehingga dapat terjadi bayi besar. Janin besar biasanya juga dapat dijumpai pada ibu yang mengalami diabetes mellitus, postmaturitas, dan pada grande multipara. Selain itu, yang dapat menyebabkan bayi besar adalah ibu hamil yang makan banyak, hal tersebut masih diragukan.Untuk menentukan besarnya janin secara klinis bukanlah merupakan suatu hal yang mudah. Kadang-kadang bayi besar baru dapat kita ketahui apabila selama proses melahirkan tidak terdapat kemajuan sama sekali pada proses persalinan normal dan biasanya disertai oleh keadaan his yang tidak kuat. Untuk kasus seperti ini sangat dibutuhkan pemeriksaan yang teliti untuk mengetahui apakah terjadi sefalopelvik disproporsi. Selain itu, penggunaan alat ultrasonic juga dapat mengukur secara teliti apabila terdapat bayi dengan tubuh besar dan kepala besar.Pada panggul normal, biasanya tidak menimbulkan terjadinya kesulitan dalam proses melahirkan janin yang beratnya kurang dari 4500 gram. Kesulitan dalam persalinan biasanya terjadi karena kepala janin besar atau kepala keras yang biasanya terjadi pada postmaturitas tidak dapat memasuki pintu atas panggul, atau karena bahu yang lebar sulit melalui rongga panggul. Bahu yang lebar selain dapat ditemukan pada janin yang memiliki berat badan lebih juga dapat dijumpai pada anensefalus. Janin dapat meninggal selama proses persalinan dapat terjadi karena terjadinya asfiksia dikarenakan selama proses kelahiran kepala anak sudah lahir, akan tetapi karena lebarnya bahu mengakibatkan terjadinya macet dalam melahirkan bagian janin yang lain. Sedangkan penarikan kepala janin yang terlalu kuat ke bawah dapat mengakibatkan terjadinya cedera pada nervus brakhialis dan muskulus sternokleidomastoideus.3.3 Komplikasi 3.3.1 Komplikasi pada Kehamilan 1. Pada kehamilan muda rahim yang bertambah besar dapat tertahan/terhalang keluar dari true pelvic, jarang dijumpai kecuali pada panggul sempit absolute 2. Pada kehamilan lanjut, inlet yang sempit tidak dapat dimasuki oleh bagian terbawah janin, menyebabkan fundus uteri tetap tinggi dengan keluhan sesak, sulit bernafas, terasa penuh diulu hati dan perut besar 3. Bagian terbawah anak goyang dan tes Osborn (+) 4. Perut seperti abdomen pendulus (perut gantung) 5. Dijumpai kesalahan-kesalahan letak, presentasi dan posisi 6. Lightening tidak terjadi, fiksasi kepala tidak ada, bahkan setelah persalinan dimulai 7. Sering dijumpai tali pusat terkemuka dan menumbung 3.3.2 Komplikasi pada Saat PersalinanKomplikasi panggul sempit pada persalinan tergantung pada derajat kesempitan panggul. 1. Persalinan akan berlangsung lama 2. Sering dijumpai ketuban pecah dini 3. Karena kepala tidak mau turun dan ketuban sudah pecah sering terjadi tali pusat menumbung 4. Moulage kepala berlangsung lama 5. Sering terjadi inertia uteri sekunder 6. Pada panggul sempit menyeluruh bahkan sering didapati inertia uteri primer 7. Partus yang lama akan menyebabkan peregangan SBR dan bila berlarut-larut dapat menyebabkan ruptur uteri 8. Dapat terjadi simfisiolisis, infeksi intrapartal 9. Partus lama mengakibatkan penekanan yang lama pada jaringan lunak menyebabkan edema dan hematoma jalan lahir yang kelak dapat menjadi nekrotik dan terjadilah fistula. 3.3.3 Komplikasi pada Anak 1. Infeksi intrapartal 2. Kematian janin intrapartal (KJIP) 3. Prolaps funikuli 4. Perdarahan intracranial 5. Kaput suksedaneum sefalo-hematoma yang besar 6. Robekan pada tentorium serebri dan perdarahan otak karena moulage yang hebat dan lama 3.4 PrognosisApabila persalinan dengan disproporsi sefalopelvik dibiarkan berlangsung sendiri tanpa bilamana perlu pengambilan tindakan yang tepat,timbul bahaya bagi ibu dan janin. 3.4.1 Bahaya pada ibu a. Partus lama yang seringkali disertai pecahnya ketuban pada pembukaan kecil dapat menimbulkan dehidrasi serta asidosis, dan infeksi intrapartum. b. Dengan his yang kuat, sedang kemajuan janin dalam jalan lahir tertahan, dapat timbul peregangan segmen bawah uterus dan pembentukan lingkaran retraksi patologik (Bundl). Keadaan ini terkenal dengan ruptur uteri mengancam, apalagi bila tidak segera diambil tindakan untuk mengurangi regangan akan timbul ruptur uteri. c. Dengan persalinan tidak maju karena disproporsi sefalopelvik, jalan lahir pada suatu tempat mengalami tekanan yang lama antara kepala janin dan tulang panggul. Hal itu menimbulkan gangguan sirkulasi dengan akibat terjadinya iskemia dan kemudian nekrosis pada tempat tersebut. d. Beberapa hari post partum akan terjadi fistula vesikoservikalis , atau fistula vesicovaginalis, atau fistula rectovaginalis. 3.4.2 Bahaya pada Janin a. Partus lama dapat meningkatkan kematian perinatal, apalagi jika ditambah dengan infeksi intrapartum. b. Prolapsus funikuli apabila terjadi mengandung bahaya yang sangat besar bagi janin dan memerlukan kelahiran segera, apabila ia masih hidup. c. Dengan adanya disproporsi sefalopelvik, kepala janin dapat melewati rintangan pada panggul dengan mengadakan moulage. Moulage dapat dialami oleh kepala janin tanpa akibat yang jelek sampai batas-batas tertentu, akan tetapi apabila batas batas tersebut dilampaui, terjadi sobekan pada tentorium serebeli dan perdarah intrakranial. d. Selanjutnya tekanan oleh promontorium atau kadang-kadang oleh simpisis pada panggul picak menyebabkan perlukaan pada jaringan diatas tulang kepala janin, malahan dapat pula menimbulkan fraktur pada os parietalis. 3.5 PenangananDewasa ini 2 tindakan dalam penanganan disproporsi sefalopelvik yang dahulu banyak diselenggarakan lagi. Cunam tinggi dengan mengguanakan axis- traction forceps dahulu dilakukan untuk membawa kepala janin yang dengan ukuran besarnya belum melewati atas panggul kedalam rongga panggul dan terus keluar. Tindakan ini sangat berbahaya bagi janin dan ibu, kini diganti oleh section sesaria yang jauh lebih aman. Saat ini ada 2 cara yang merupakan tindakan utama untuk menangani persalinan pada disproporsi sefalopelvik, yakni sectio sesaria dan partus percobaan. 3.5.1 Sectio Sesaria Sectio sesaria dapat dilakukan secara elektif atau primer, yakni sebelum persalinan mulai atau pada awal persalinan, dan secara sekunder yakni setelah persalinan berlangsung selama beberapa waktu.. section sesaria elektif direncanakan lebih dahulu dan dilakukan pada kehamilan cukup bulan karena kesempitan panggul yang cukup berat, atau karena terdapat disproporsi sefalopelvik yang nyata. Selain itu sectio tersebut diselenggarakan pada kesempitan ringan apabila ada factor- factor lain yang merupakan komplikasi, seperti primigravida tua, kelainan letak janin yang tak dapat diperbaiki, kehamilan pada wanita yang mengalami infertilitas yang lama, penyakit jantung, dan lain-lain. Sectio sesaria sekunder dilakukan karena persalinan percobaan dianggap gagal, atau karena timbul komplikasi untuk menyelesaikan persalinan selekas mungkin, sedang syarat-syarat untuk persalinan pervaginam tidak atau belum dipenuhi. 3.5.2 Persalinan Percobaan Setelah dilakukan penilaian ukuran panggul serta hubungan antara kepala janin dan panggul dapat diperkirakan bahwa persalinan dapat berlangsung per vaginam dengan selamat dapat dilakukan persalinan percobaan. Cara ini merupakan tes terhadap kekuatan his, daya akomodasi, termasuk moulage karena faktor tersebut tidak dapat diketahui sebelum persalinan.Persalinan percobaan hanya dilakukan pada letak belakang kepala, tidak bisa pada letak sungsang, letak dahi, letak muka, atau kelainan letak lainnya. Ketentuan lainnya adalah umur kehamilan tidak boleh lebih dari 42 minggu karena kepala janin bertambah besar sehingga sukar terjadi moulage dan ada kemungkinan disfungsi plasenta janin yang akan menjadi penyulit persalinan percobaan.Persalinan percobaan ada dua macam yaitu trial of labour dan test of labour. Trial of labour serupa dengan persalinan percobaan di atas, sedangkan test of labour sebenarnya adalah fase akhir dari trial of labour karena baru dimulai pada pembukaan lengkap dan berakhir 2 jam kemudian. Saat ini test of labour jarang digunakan karena biasanya pembukaan tidak lengkap pada persalinan dengan pangul sempit dan terdapat kematian anak yang tinggi pada cara ini.Keberhasilan persalinan percobaan adalah anak dapat lahir spontan per vaginam atau dibantu ekstraksi dengan keadaan ibu dan anak baik. Persalinan percobaan dihentikan apabila pembukaan tidak atau kurang sekali kemajuannnya, keadaan ibu atau anak kurang baik, ada lingkaran bandl, setelah pembukaan lengkap dan ketuban pecah kepala tidak masuk PAP dalam 2 jam meskipun his baik, serta pada forceps yang gagal. Pada keadaan ini dilakukan seksio sesarea.