TUJUANTUJUAN Mengetahui lokasi sampel RT/ Individu

Mengunjungi ulang sampel untuk validasi

Manajemen data (pengiriman, pengolahan, penyimpanan)

Memilah file data dalam analisis - Provinsi mana- Kabupaten/kota mana- Daerah (kota/desa) mana

Sebagai variabel kunci untuk menghubungkan dengan formulir SP2010

I. PENGENALAN TEMPAT1 Provinsi 2 Kabupaten/Kota*) 3 Kecamatan 4 Desa/Kelurahan*) 5 Klasifikasi Desa/Kelurahan 1. Perkotaan (K)

2. Perdesaan (D) 6 a. Nomor RW

b. Nomor RT

7 Nomor Kode Sampel 8 Nomor urut sampel RT 9 Nomor urut RT SP2010

10 Terpilih sampel pemeriksaan laboratorium

1. Ya 2. Tidak

11 Alamat rumah

Rincian 1-6 kutip dari Blok I RKD10_DSRT Rincian 1 sd. 5 & 7.

Rincian 7 kutip dari Blok I RKD10_DSRT Rincian 8.

Rincian 8 kutip dari Blok IV RKD10_DSRT kolom 1

Rincian 9 kutip dari Blok IV RKD10_DSRT kolom 5

Rincian 10 “terpilih sampel pemeriksaan laboratoriun”

kode 1 (Ya). Apabila Rincian 7 (NKS) digit

kode I diawali dengan “2” .

Rincian 11 tanyakan alamat yang lebih lengkap.

I. PENGENALAN TEMPAT1 Provinsi DIY 2 Kabupaten/Kota*) GUNUNG

KIDUL

3 Kecamatan SEPTOSARI

4 Desa/Kelurahan*) KEPREK

5 Klasifikasi Desa/Kelurahan 1. Perkotaan (K)

2. Perdesaan (D)6 a. Nomor RW 16

b. Nomor RT 88

7 Nomor Kode Sampel 200278

8 Nomor urut sampel RT 23

9 Nomor urut RT SP2010 128

10 Terpilih sampel pemeriksaan laboratorium

1. Ya 2. Tidak

11 Alamat rumah JL. PARANGTRITIS NO. 36. YOGYAKARTA

3 4

0 3

0 3 0

0 3 0

2

2 7 82 0 0

2 3

1 2 8

1

Kode provinsi di IndonesiaKode provinsi di Indonesia

NoNo ProvinsiProvinsi NoNo ProvinsiProvinsi1111 Nanggroe Aceh DarussalamNanggroe Aceh Darussalam 5252 Nusa Tenggara BaratNusa Tenggara Barat

1212 Sumatera UtaraSumatera Utara 5353 Nusa Tenggara TimurNusa Tenggara Timur

1313 Sumatera BaratSumatera Barat 6161 Kalimantan BaratKalimantan Barat

1414 RiauRiau 6262 Kalimantan TengahKalimantan Tengah

1515 JambiJambi 6363 Kalimantan SelatanKalimantan Selatan

1616 Sumatera SelatanSumatera Selatan 6464 Kalimantan TimurKalimantan Timur

1717 BengkuluBengkulu 7171 Sulawesi UtaraSulawesi Utara

1818 LampungLampung 7272 Sulawesi TengahSulawesi Tengah

1919 Bangka BelitungBangka Belitung 7373 Sulawesi SelatanSulawesi Selatan

2121 Kepulauan RiauKepulauan Riau 7474 Sulawesi TenggaraSulawesi Tenggara

3131 DKI JakartaDKI Jakarta 7575 GorontaloGorontalo

3232 Jawa BaratJawa Barat 7676 Sulawesi BaratSulawesi Barat

3333 Jawa TengahJawa Tengah 8181 MalukuMaluku

3434 DI YogyakartaDI Yogyakarta 8282 Maluku UtaraMaluku Utara

3535 Jawa TimurJawa Timur 9191 Papua BaratPapua Barat

3636 BantenBanten 9494 PapuaPapua

5151 BaliBali

11. Nanggroe Aceh Darussalam11. Nanggroe Aceh Darussalam

NoNo Kabupaten/ KotaKabupaten/ Kota NoNo Kabupaten/ KotaKabupaten/ Kota

0101 SimeulueSimeulue 1212 Aceh Barat DayaAceh Barat Daya

0202 Aceh SingkilAceh Singkil 1313 Gayo LuesGayo Lues

0303 Aceh SelatanAceh Selatan 1414 Aceh TamiangAceh Tamiang

0404 Aceh TenggaraAceh Tenggara 1515 Nagan RayaNagan Raya

0505 Aceh TimurAceh Timur 1616 Aceh JayaAceh Jaya

0606 Aceh TengahAceh Tengah 1717 Bener MeriahBener Meriah

0707 Aceh BaratAceh Barat 7171 Kota Banda AcehKota Banda Aceh

0808 Aceh BesarAceh Besar 7272 Kota SabangKota Sabang

0909 PidiePidie 7373 Kota LangsaKota Langsa

1010 BireunBireun 7474 Kota LhokseumaweKota Lhokseumawe

1111 Aceh UtaraAceh Utara

NoNo Kabupaten/ KotaKabupaten/ Kota NoNo Kabupaten/ KotaKabupaten/ Kota0101 NiasNias 1414 Nias SelatanNias Selatan

0202 Mandailing NatalMandailing Natal 1515 Humbang HasundutanHumbang Hasundutan

0303 Tapanuli SelatanTapanuli Selatan 1616 Papak BharatPapak Bharat

0404 Tapanuli TengahTapanuli Tengah 1717 SamosirSamosir

0505 Tapanuli UtaraTapanuli Utara 1818 Serdang BedagaiSerdang Bedagai

0606 Toba SamosirToba Samosir 7171 Kota SibolgaKota Sibolga

0707 Labuan BatuLabuan Batu 7272 Kota Tanjung BalaiKota Tanjung Balai

0808 AsahanAsahan 7373 Kota Pematang SiantarKota Pematang Siantar

0909 SimalungunSimalungun 7474 Kota Tebing TinggiKota Tebing Tinggi

1010 DairiDairi 7575 Kota MedanKota Medan

1111 KaroKaro 7676 Kota BinjaiKota Binjai

1212 Deli SerdangDeli Serdang 7777 Kota Padang SidempuanKota Padang Sidempuan

1313 LangkatLangkat

12. Sumatera Utara12. Sumatera Utara

13. Sumatera Barat ………………. dst13. Sumatera Barat ………………. dst

TUJUANTUJUAN

Mengetahui nama kepala rumah tanggaMengetahui nama kepala rumah tangga

Mengetahui banyaknya ARTMengetahui banyaknya ARTMengetahui jumlah balita dalam RT Mengetahui jumlah balita dalam RT

terpilihterpilih Mengetahui jumlah ART yang berhasilMengetahui jumlah ART yang berhasil

diwawancaraidiwawancarai

II. KETERANGAN RUMAH TANGGA

1 Nama kepala rumah tangga:

2 Banyaknya anggota rumah tangga:

3Banyaknya balita (0-4 tahun)

4Banyaknya anggota rumah tangga yang diwawancarai:

Kepala Rumah Tangga (KRT): seseorang dari sekelompok ART yang bertanggung jawab atas kebutuhan sehari-hari RT, atau orang yang dianggap/ditunjuk sebagai KRT.

KRT yg mempunyai tempat tinggal > 1, dicatat di salah satu tempat tinggal (paling lama).

KRT mempunyai kegiatan/usaha di tempat lain dan pulang secara berkala (setiap minggu/ bulan/3 bulan) tetapi < 6 bulan catat sebagai KRT di rumah istri dan anaknya.

KRT pulang > 6 bulan, maka KRT diganti salah satu ART yang berfungsi sebagai KRT (istri/ mertua/ ortu/ anak dewasa).

Seorang/kelompok mendiami sebgn /seluruh bangunan serta makan dari satu dapur. (bapak, ibu, dan anak)

Seseorang menyewa kamar/sebgn bangunan tapi makannya diurus sendiri;

Keluarga tinggal terpisah di 2 bangunan tp makan dari satu dapur, asal ke 2 bangunan masih dalam kelompok segmen yang sama

Pondokan/indekos yg pemondoknya <10 org. Pemondok sebagai ART

Bbrp orang yg bersama-sama mendiami satu kamar dalam satu bangunan walaupun mengurus makannya sendiri dianggap satu RT

Pengurus asrama/panti asuhan/ LP yg tinggal sendiri maupun bersama anak istri serta ART lainnya dianggap rumah tangga biasa.

Satu rumah terdiri dari beberapa kartu keluarga, tetapi masak dalam satu dapur. Tanyakan siapa yang dianggap sebagai Kepala Keluarga (Bila tidak dapat ditentukan siapa penghasilan paling besar)

Orang yang tinggal di asrama di mana pengurusan kebutuhan sehari-hari diatur oleh badan/yayasan, contoh asrama perawat, asrama tentara (tangsi)

KECUALI: Anggota TNI yang tinggal di asrama bersama keluarga dan mengurus sendiri kebutuhan sehari-hari bukan RT khusus

Orang yang tinggal di LP, panti asuhan, rumah tahanan

Sekelompok orang mondok dengan makan (indekos) berjumlah 10 rang ke atas

Ruta telah menghuni rumah baru masih dalam BS yang sama maka wawancara tetap dilakukan pada Ruta tersebut

Ruta telah pindah dan tidak terjangkau, dan bangunan rumah telah dihuni oleh oleh ruta baru maka wawancara pada Ruta BARU tsb.

Ruta telah pindah dan tidak terjangkau, dan bangunan rumahnya kosong, maka diganti dengan Ruta CADANGAN

Jika Ruta Cadangan sdh habis, maka sampel Ruta tidak perlu diganti. Tuliskan : RT PINDAH

Jika Ruta terpilih menolak diwawancarai, maka LAPOR ke PJT Kab/Kota utk diambil keputusan proses penggantian Ruta

ART dari Ruta tidak ada saat kunjungan pertama, maka lakukan KUNJUNGAN ULANG sampai Tim harus pundah ke BS lain, LAPORKAN KE PJ KAB/KOTA

ART sakit berat, maka informasi dapat diwakilkan oleh ART lain yang mengetahui

ART menolak diwawancarai, maka lakukan pendekatan. Jika tetap menolak, maka tuliskan alasan ART tsb pada kolom catatan pengumpul data (halaman belakang RKD10.IND)

Hitung dan tuliskan banyaknya anggota rumah tangga termasuk KRT sesuai dengan hasil pengisian Blok IV RKD10.RT.

 

 

Hitung dan tuliskan jumlah anak umur 0-4 tahun sesuai dengan hasil pengisian Blok IV RKD10.RT.

Hitung dan tuliskan banyaknya ART termasuk KRT sesuai dengan jumlah pada kolom 13 blok IV.

Keterangan Anggota Rumah Tangga dengan kode 1 “ya”.

TUJUANTUJUAN

Mengetahui informasi tentang siapa Mengetahui informasi tentang siapa Pengumpul data dan Ketua TimnyaPengumpul data dan Ketua Timnya

Mengetahui informasi kapan pelaksanaanMengetahui informasi kapan pelaksanaan pengumpulan data pengumpulan data

III. KETERANGAN PENGUMPUL DATA11 Nama Nama

PengumpulPengumpuldatadata

44 Nama Ketua TimNama Ketua Tim

22 Tgl. Tgl.

PengumpulanPengumpulandata: (tgl-bln-thn)data: (tgl-bln-thn)

55 Tgl. pengecekan: Tgl. pengecekan: (tgl-bln-thn)(tgl-bln-thn)

33 Tanda tanganTanda tanganpengumpul datapengumpul data

66 Tanda tanganTanda tanganKetua TimKetua Tim

* Pengecekan oleh Katim untuk mengetahui kelengkapan* Pengecekan oleh Katim untuk mengetahui kelengkapan konsistensi dan validitas hasil wawancara, pengukuran konsistensi dan validitas hasil wawancara, pengukuran dan pemeriksaan oleh pengumpul data.dan pemeriksaan oleh pengumpul data.* Pengecekan dilakukan di BS bersangkutan.* Pengecekan dilakukan di BS bersangkutan.

III. KETERANGAN PENGUMPUL DATA1 Nama Pengumpul Data:

Johny4 Nama Ketua Tim:

Jeanny

2

Tgl. Pengumpulan data: (tgl-bln-thn)

- -5

Tgl. Pengecekan: (tgl-bln-thn)

- - -

3 Tanda tangan Pengumpul Data

Johny

6 Tanda tangan Ketua Tim:

Jeanny

0 5

2 0 1 0

0 5 0 5

2 0 1 0

0 5

TUJUANTUJUAN

Mengetahui nama susunan seluruh Mengetahui nama susunan seluruh ARTARTMengetahui data pokok tiap ART Mengetahui data pokok tiap ART

(hubungan dg KK, sex, tanggal lahir, (hubungan dg KK, sex, tanggal lahir,

umur, status kawin, pekerjaanumur, status kawin, pekerjaan

Mengetahui wanita hamil (10-54 tahun)Mengetahui wanita hamil (10-54 tahun)

Mengetahui pemakaian kelambuMengetahui pemakaian kelambu Mengetahui ART yg diwawancaraiMengetahui ART yg diwawancarai

IV. KETERANGAN ANGGOTA RUMAH TANGGA

No. Urut ART

Nama ART

Hubungan dgn

KRT

Jenis Kelami1. Laki2. Prmp

Status Kawin

Tanggal Lahir

Umur•Umur< 1 bln

--> Hr•Umur < 5 thn--> Bln

•Umur ≥ 5 thn --> Thn

•Umur ≥ 97 thn --> "97"

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1 Tgl HrThn

(1) Hr(2) Bln(3) Thn

2

3

4

APABILA JUMLAH ART > 4 ORANG LANJUTKAN PADA HALAMAN BERIKUTNYA

IV. KETERANGAN ANGGOTA RUMAH TANGGAStatus

Pendidikan

tertinggi yang

ditamatkan

Status Pekerjaan

Utama

Apakah sedang hamil

1. Ya2. Tidak

Apakah ART semalam tidur menggunakan

kelambu1. Ya2. Tidak --> kol 13

Jika "Ya" apakah

kelambu berinsektisi

da?1. Ya2. Tidak8. Tidak Tahu

ART diwawancara

1.Ya2.Ya,didam-pingi3.Ya, diwakili4. Tidak

ART > 5 Thn

ART > 10 Thn

Prmp. 10-54 Thn

(8) (9) (10) (11) (12) (13)

APABILA JUMLAH ART > 4 ORANG LANJUTKAN PADA HALAMAN BERIKUTNYA

1 = Kepala rumah tangga1 = Kepala rumah tangga2 = Istri/suami 2 = Istri/suami 3 = Anak 3 = Anak 4 = Menantu4 = Menantu5 = Cucu5 = Cucu6 = Orangtua/mertua6 = Orangtua/mertua7 = Famili lain7 = Famili lain8 = Pembantu8 = Pembantu9 = Lainnya9 = Lainnya

Catatan: Tulis no. urut ART harus = urutan dalam

kode kolom 3 (Hub. dgn KRT) Blok IV

Misalnya KK = 1

Istri = 2

Anak 1 = 3

Anak 2 = 3

Mantu 1 = 4

Cucu 1 = 5, ...... dst

1 = Laki-laki1 = Laki-laki

2 = Perempuan2 = Perempuan

1 = Belum kawin1 = Belum kawin2 = Kawin2 = Kawin3 = Cerai hidup3 = Cerai hidup4 = Cerai mati4 = Cerai mati

Tanya & tulis dalam kotak tanggal, bulan dan tahun lahir responden.

Responden lupa akte kelahiran, kartu keluarga, KTP, SIM, dll.

Apabila masih tetap lupa, kotak tanggal & bulan diisi kode “99” dan “Tahun” diisi “UMUR” yang didapat dari Kolom 7 isian Tahun

< 1 bulan Hari < 5 tahun Bulan ≥ 5 tahun Tahun > 97 tahun 97 tahun Umur 27 tahun 9 bulan 27 tahun Lebih ingat perhit kalender islam

“Pedoman Konversi Umur” Kol. umur harus diisi, sekalipun hanya kira-

kira. Isi kol. 6 pada kotak “Tahun” sesuai dgn umur resp.

Cara penggunaan: Bulan lahir Resp. < tgl wawancara

Selang Waktu 1 Bulan lahir Resp. > tgl wawancara

Selang Waktu 2

Umur=Th Survei–Th Lahir Umur=Th Survei–Th Lahir-1

Selang waktu 1 Selang waktu 2Tgl wawancara 1Jan 31Des

Nur Aisyah lahir tgl 26 Februari 1964 & wawancara tgl 17 Juni 2010.

Penghitungan:

Tanggal lahir 26 Februari terletak pada selang waktu 1 (1 Jan sd 17 Juni) maka umur responden:

Tahun survei – tahun lahir = 2010 – 1964 =

46 tahun

Amir lahir tgl 22 Desember 1975 & wawan-

cara tgl 20 Juni 2010.

Penghitungan

Tanggal lahir 22 Desember terletak pada se-

lang waktu 2 (21 Juni sd 31 Des).

Umur responden = Tahun survei – tahun lahir – 1 = 2010 – 1975 - 1 =

34 tahun

Bulan Masehi Bulan Islam1968 Januari 31 Syawal

Maret 1 Zulhijah- 31 Muharram 1388April 30 SyafarMei 25 Rabiul AwalJuni 28 Rabiul AkhirJuli 27 Jumadil AwalAgustus 26 Jumadil AkhirSeptember 24 RajabOktober 24 Sya’banNovember 22 RamadanDesember 22 Syawal

Dadang lahir tgl 5 Rabiul Awal 1388 H

Perhitungan:

Cari bulan Masehi di Kolom yg sebaris dgn bulan Rabiul Awal 1388 H.

Tgl 1 Rabiul Awal 1388 H bertepatan dgn tgl 25 Mei 1968.

Jadi tanggal lahir Dadang 5 Rabiul Awal 1388 H = 29 Mei 1968

1 = Tidak pernah sekolah

2 = Tidak tamat SD/ MI

3 = Tamat SD/MI

4 = Tamat SLTP/MTS

5 = Tamat SLTA/MA

6 = Tamat D1/D2/D3

7 = Tamat PT

1 = Tidak kerja

2 = Sekolah

3 = TNI/Polri

4 = PNS/Pegawai

5 = Wiraswasta/layan jasa/dagang

6 = Petani

7= Nelayan

8= Buruh

9 = Lainnya

Dalam satu RT jawaban setiap ART bisa berbeda.

Jika ART tidur berpindah-pindah tempat tidur, catat kondisi terlama yang digunakan untuk tidur.

Sebagian kelambu dicelup dengan insektisida untuk membunuh nyamuk (biasanya didapat dari program/ LSM)

Pemilihan jawaban:

1. Ya: responden langsung menjawab

2. Ya, didampingi: resp. <15 th

3. Ya, diwakili: resp. sakit, usia lanjut, ggn mental, tuna rungu/wicara

4. Tidak: menolak/tidak ditemui

Jumlahkan semua jawaban “Ya”