BAB 3

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Tuberkulosis

2.1.1 Epidemiologi

Dalam laporan WHO tahun 2013 diperkirakan terdapat 8,6 juta kasus TB pada

tahun 2012 dimana 1,1 juta orang (13%) diantaranya adalah pasien TB dengan HUV

positif. Sekitar 75% dari pasien tersebut berada di wilayah Afrika. Pada tahun 2012,

diperkirakan terdapat 450.000 orang yang menderita TB MDR dan 170.000 orang

diantaranya meninggal dunia.

Meskipun kasus dan kematian karena TB sebagian besar terjadi pada pria

tetapi angka kesakitan dan kematian wanita akibat TB juga sangat tinggi.

Diperkirakan terdapat 2,9 juta kasus TB pada tahun 2012 dengan jumlah kematian

karena TB mencapai 410.000 kasus diantaranya adalah 160.000 orang wanita dengan

HIV positif.

2.1.2 Etiologi

Tuberkulosis adalah suatu penyakit menular yang disebabkan oleh kuman dari

kelompok Mycobacterium yaitu Mycobacterium tuberculosis.

2.1.3 Patogenesis

Batuk yang merupakan salah satu gejala tuberkulosis paru, terjadi karena

kelainan patologik pada saluran pernapasan akibat kuman M.tuberculosis. Kuman

tersebut bersifat sangat aerobik, sehingga mudah tumbuh di dalam paru, terlebih di

daerah apeks karena pO2 alveolus paling tinggi. Kelainan jaringan terjadi sebagai

respons tubuh terhadap kuman. Reaksi jaringan yang karakteristik ialah terbentuknya

granuloma, kumpulan padat sel makrofag. Respons awal pada jaringan yang belum

pernah terinfeksi ialah berupa sebukan sel radang, baik sel leukosit polimorfonukleus

(PMN) maupun sel fagosit mononukleus. Kuman berproliferasi dalam sel, dan

akhirnya mematikan sel fagosit. Sementara itu sel mononukleus bertambah banyak

dan membentuk agregat. Kuman berproliferasi terus, dan sementara makrofag (yang

berisi kuman) mati, sel fagosit mononukleus masuk dalam jaringan dan menelan

kuman yang baru terlepas. Jadi terdapat pertukaran sel fagosit mononukleus yang

intensif dan berkesinambungan. Sel monosit semakin membesar, intinya menjadi

eksentrik, sitoplasmanya bertambah banyak dan tampak pucat, disebut sel epiteloid.

Sel-sel tersebut berkelompok padat mirip sel epitel tanpa jaringan diantaranya, namun

tidak ada ikatan interseluler dan bentuknya pun tidak sama dengan sel epitel.

Sebagian sel epiteloid ini membentuk sel datia berinti banyak, dan sebagian sel datia

ini berbentuk sel datia Langhans (inti terletak melingkar di tepi) dan sebagian berupa

sel datia benda asing (inti tersebar dalam sitoplasma). Lama kelamaan granuloma ini

dikelilingi oleh sel limfosit, sel plasma, kapiler dan fibroblas. Di bagian tengah mulai

terjadi nekrosis yang disebut perkijuan, dan jaringan di sekitarnya menjadi sembab

dan jumlah mikroba berkurang. Granuloma dapat mengalami beberapa perkembangan

, bila jumlah mikroba terus berkurang akan terbentuk simpai jaringan ikat

mengelilingi reaksi peradangan. Lama kelamaan terjadi penimbunan garam kalsium

pada bahan perkijuan. Bila garam kalsium berbentuk konsentrik maka disebut cincin

Liesegang . Bila mikroba virulen atau resistensi jaringan rendah, granuloma

membesar sentrifugal, terbentuk pula granuloma satelit yang dapat berpadu sehingga

granuloma membesar. Sel epiteloid dan makrofag menghasilkan protease dan

hidrolase yang dapat mencairkan bahan kaseosa. Pada saat isi granuloma mencair,

kuman tumbuh cepat ekstrasel dan terjadi perluasan penyakit. Reaksi jaringan yang

terjadi berbeda antara individu yang belum pernah terinfeksi dan yang sudah pernah

terinfeksi. Pada individu yang telah terinfeksi sebelumnya reaksi jaringan terjadi lebih

cepat dan keras dengan disertai nekrosis jaringan. Akan tetapi pertumbuhan kuman

tertahan dan penyebaran infeksi terhalang. Ini merupakan manifestasi reaksi

hipersensitiviti dan sekaligus imunitas

Gambar Patogenesis Tuberkulosis Paru

Gambar Perjalanan Alamiah Tuberkulosis

2.1.4 Diagnosis

Pasien TB berdasarkan hasil konfirmasi pemeriksaan bakteriologis adalah

seorang pasien TB yang dikelompokkan berdasar hasil pemeriksaan contoh uji

biologinya dengan pemeriksaan mikroskopis langsung, biakan, atau tes diagnostic

cepat yang direkomendasikan oleh Kemenkes RI (misalnya: GeneXpert). Yang

termasuk dalam kelompok ini adalah :

1. Pasien TB paru BTA positif

2. Pasien TB paru hasil biakan M.tb positif

3. Pasien TB paru hasil tes cepat M.tb positif.

4. Pasien TB ekstraparu terkonfirmasi secara bakteriologis, baik dengan BTA,

biakan maupun tes cepat dari contoh uji jaringan yang terkena.

5. TB anak yang terdiagnosis dengan pemeriksaan bakteriologis.

Selain itu, pasien dapat juga menjadi pasien TB terdiagnosis secara klinis

yang berarti pasien tidak memenuhi kriteria diagnosis secara bakteriologis

tetapi didiagnosis sebagai pasien TB aktif oleh dokter, dan diputuskan untuk

diberikan pengobatan TB. Yang termasuk dalam kelompok ini adalah :

1. Pasien TB paru BTA negative dengan hasil pemeriksaan foto toraks

mendukung TB.

2. Pasien TB ekstraparu yang terdiagnosis secara klinis maupun laboratoris

dan histopatologis tanpa konfirmasi bakteriologis.

3. TB anak yang terdiagnosis dengan system skoring.

Gambar Alur diagnostic dan tindak lanjut TB paru pada pasien dewasa

Pasien TB diklasifikasikan menurut :

1. Lokasi anatomi dari penyakita. Tuberkulosis parub. Tuberkulosis ekstraparu

2. Riwayat pengobatan sebelumnyaa. Pasien baru TB

b. Pasien yang pernah diobati TB: Kambuh, gagal, putus berobat; lain-lain.

c. Pasien yang riwayat pengobatan sebelumnya tidak diketahui.3. Hasil pemeriksaan uji kepekaan obat

a. Mono resistenb. Poli resistenc. Multi drug resitend. Extensive drug resistene. Resisten rifampisin

4. Status HIVa. Pasien TB dengan HIV positifb. Pasien TB dengan HIV negativec. Pasien TB dengan status HIV tidak diketahui

2.1.5 Penatalaksanaan

Tujuan pengobatan TB adalah :

1. Menyembuhkan pasien dan memperbaiki produktivitas serta kualitas hidup.

2. Mencegah terjadinya kematian oleh karena TB atau dampak buruk selanjutnya.

3. Mencegah terjadinya kekambuhan TB.4. Menurunkan penularan TB.5. Mencegah terjadinya dan penularan TB resisten obat.

Prinsip pengobatan TB mencakup :

1. Pengobatan diberikan dalam bentuk paduan OAT yang tepat mengandung minimal 4 macam obat untuk mencegah terjadinya resistensi.

2. Diberikan dalam dosis yang tepat.3. Ditelan secara teratur dan diawasi secara langsung oleh PMO.4. Pengobatan diberikan dalam jangka waktu yang cukup terbagi dalam tahap

awal serta tahap lanjutan untuk mencegah kekambuhan.

Tahapan pengobatan TB terdiri dari :

1. Tahap awal yang bertujuan menurunkan jumlah kuman yang ada dalam tubuh pasien dan meminimalisir pengaruh dari sebagian kecil kuman yang mungkin sudah resisten sejak sebelum peasien mendapatkan pengobatan selama 2 bulan.

2. Tahap lanjutan yang bertujuan membunuh sisa kuman yang masih ada dalam tubuh.

Gambar Obat Anti Tuberkulosis Lini Pertama Kategori 1

Gambar Obat Anti Tuberkulosis Lini Pertama Kategori 2

2.2 Sindrom Down

2.2.1 Definisi

Sindrom Down adalah kumpulan gejala atau kondisi keterbelakangan

perkembangan fisik dan mental anak yang diakibatkan adanya abnormalitas

perkembangan kromoson kelainan sindrom down karena kelebihan jumlah kromosom

pada kromosom nomor 21, yang seharusnya dua menjadi tiga, yang menyebabkan

jumlah seluruh kromoson menjadi 47 buah, sehingga disebut trisomi 21 (Adkinson &

Brown, 2007).

2.2.2 Epidemiologi

Sindrom down merupakan kelainan autosomal yang paling banyak terjadi

pada manusia. Kejadian sindrom down diperkirakan 1 per 800 sampai 1000 kelahiran.

Lebih jarang terjadi pada kehamilan wanita usia yang lebih muda dan lebih sering

terjadi pada wanita diatas usia 35 tahun (Meadow & Newell, 2005). Usia ibu pada

saat hamil merupakan factor risiko yang penting untuk menentukan kemungkinan

bayi lahir dengan sindrom down, yaitu:

1. Usia ibu 35 tahun: 1/385

2. Usia ibu 40 tahun: 1/106

3. Usia ibu 45 tahun: 1/30

2.2.3 Etiologi

Sindroma Down disebabkan oleh trisomi 21, autosomal trisomi yang paling

sering pada bayi baru lahir. Tiga tipe abnormalitas sitogenik pada fenotipe Sindroma

Down adalah: trisomi 21 (47, +21), di mana terdapat sebuah salinan tambahan pada

kromosom 21, diperkirakan 94%. Translokasi Robertsonian pada kromosom 21,

sekitar 3-4%. Translokasi Robertsonian adalah penyusunan seluruh lengan pada

kromosom akosentrik (kromosom manusia 13-15, 21, dan 22) dan juga bisa berupa

sebuah translokasi antara kromosom 21 (atau ujung 21q saja) dan sebuah kromosom

nonakrosentrik. Trisomi 21 mosaikisme (47, +21/46), terjadi pada 2-3% kasus. Pada

bentuk ini, terdapat dua kelompok sel: sebuah sel normal dengan 46 kromosom dan

kelompok lain dengan trisomi 21.

Salinan tambahan pada kromosom 21 biasanya disebabkan oleh

nondisjunction, sebuah kesalahan selama meosis. Nondisjunction adalah kegagalan

kromosom homolog untuk pemisahan selama meosis I atau meosis II. Oleh karena

itu, satu anak sel menurunkan tiga kromosom pada kromosom yang terkena dan

menjadi trisomi, sedangkan anak sel lainnya menurunkan satu kromosom yang

menyebabkan monosomi. Kesalahan dalam meosis yang menyebabkan

nondisjunction sebagian besar diturunkan dari ibu; hanya sekitar 5% terjadi selama

spermatogenesis. Kesalahan pada meosis meningkat seiring dengan pertambahan usia

ibu. Kesalahan yang diturunkan dari ibu paling sering terjadi pada meosis I (76-80%)

dan terjadi pada 67-73% pada kasus trisomi 21. Kesalahan yang diturunkan dari ibu

lainnya terjadi pada meosis II dan mungkin diakibatkan oleh kegagalan pemisahan

pasangan kromatid. Mereka terjadi pada 18-20% kasus trisomi 21. Nondisjunction

yang diturunkan dari ayah biasanya terjadi pada meosis II.

2.2.4 Patofisiologi

Adanya ekstra kromosom nomor 21 memberikan pengaruh pada banyak sistem organ,

sehingga membentuk spectrum fenotip sindroma down yang luas, antara lain:

1. Adanya kromosom 21q22.3 menyebabkan:

a. Keterlambatan mental

b. Gambaran wajah khas (Mongolism)

c. Anomali jari tangan

d. Kelainan jantung bawaan

2. Adanya kromosom 21q22.1-q22.2 menyebabkan:

a. Kelainan susunan syaraf pusat (keterlambatan mental)

b. Kelainan jantung bawaan (Saharso, 2008)

2.2.5 Manifestasi Klinis

Walaupun tidak memiliki ciri-ciri sindrom down yang patognomonik, dan

dapat timbul pada anak normal, gabungan dari beberapa ciri seringkali memastikan

diagnosis klinis. Pengenalan bayi preterm yang sangat kecil lebih sulit. Ciri-cirinya

antara lain:

1. Tengkorak brakisefalik; wajah dan oksiput datar. Saat kelahiran dapat timbul

ubun-ubun ketiga, terletak tepat di depan ubun-ubun belakang.

2. Hipotonisitas dan hiperekstensibilitas. Semua neonatus dengan sindrom down

terkulai.

3. Fisura palpebral sedikit miring dengan lipatan epikantus yang menonjol (sering

disebut mongol). Bintik-bintik pucat kecil (bintik Brushfield) terlihat pada iris

seriring dengan semakin terpigmentasi, membentuk cincin konsentris di sekitar

pupil. Bulu mata jarang/tipis. Juling, katarak, dan nistagmus sering terjadi.

4. Mulut kecil dan kendor. Setelah masa bayi, lidah menjadi besar dan berlajur dan

seringkali menjulur keluar. Pinna mungkin memiliki bentuk abnormal.

5. Leher pendek dan lebar dengan kelebihan kulit di bagian posterior.

6. Tangan dan jari-jari pendek. Sering terdapat sebuah lipatan transversa pada

telapak tangan (simian crease), juga jari yang kecil dan pendek yang tidak

melengkung (klinodaktili). Sering memiliki jarak yang lebar antara jari kaki

pertama dan kedua, dengan lipatan plantar longitudinal, menjalar dari antara

kedua kaki tersebut.

7. Perawakan pendek

8. Perkembangan terlambat pada segala aspek

9. Sering terdapat kelainan kongenital lain yang berhubungan, khususnya penyakit

jantung kongenital (seperti VSD) (Meadow & Newell, 2005).

Gambar 2.1. Anak dengan Sindrom Down (kanan), dan garis tangan ‘crease’ khas pada

penderita Sindrom Down (kiri) (Meadow & Newell, 2005; Suryo, 2010).

2.2.6 Diagnosis

Anamnesis:

Pengakuan dari keluarga mengenai keterlambatan pertumbuhan, gangguan

pendengaran, penglihatan, dan bicara.

Riwayat sering menderita ISPA.

Muntah sekunder karena atresia duodenal dan gangguan buang air besar

karena Hirschprung’s Disease.

Riwayat kelainan jantung kongenital seperti sianosis, pucat, berdebar.

Kejang (5-10%).

Pemeriksaan Fisik:

1. Pertumbuhan: tumbuh pendek dan obesitas terjadi selama masa remaja

2. Sistem saraf pusat: retardasi mental sedang sampai berat, dengan IQ 20-85 (ratarata

50). Hipotonia meningkat sejalan dengan umur. Gangguan artikulasi. Sleep apnea

terjadi ketika aliran udara inspirasi dari saluran napas atas ke paru mengalami

hambatan selama 10 detik atau lebih. Hal itu sering mengakibatkan hipoksemia atau

hiperkarbia.

3. Tingkah laku: spontanitas alami, sikap yang hangat, menyenangkan, lemah lembut,

sabar, dan toleransi. Hanya sedikit pasien yang mengalami kecemasan dan keras

kepala.

4. Gangguan kejang: spasme infantil sering terjadi pada masa bayi, sedangkan kejang

tonik-klonik sering pada pasien yang lebih tua.

5. Penuaan dini: berkurangnya tonus kulit, kerontokan atau pemutihan rambut lebih

awal, hipogonadisme, katarak, kehilangan pendengaran, hipotiroidisme yang

berkaitan dengan umur, kejang, keganasan, penyakit vaskular degeneratif, hilangnya

kemampuan adaptasi, dan meningkatnya demensia tipe Alzheimer.

6. Tulang tengkorak: brachycephaly, microcephaly, kening melandai, oksiput datar,

fontanela besar dengan penutupan yang lambat, patent metopic suture, tidak adanya

sinus frontalis dan sfenoidalis, dan hipolplasia sinus maksilaris.

7. Mata: fisura palpebra yang condong ke depan, lipatan epikantus bialteral,

brushfield spots (iris yang berbintik), gangguan refrakter (50%), strabismus (44%),

nistagmus (20%), blepharitis (31%), konjungtivitis, kongenital katarak (3%),

pseudopapiledema, kekeruhan lensa yang didapat (30-60%), dan keratokonus pada

orang dewasa.

8. Hidung: tulang hidung hipoplastik dan jembatan hidung yang datar.

9. Mulut dan gigi: mulut terbuka dengan penonjolan lidah, lidah yang bercelah,

pernapasan mulut dengan pengeluaran air liur, bibir bawah yang merekah, angular

cheilitis, anodonsia parsial (50%), agenesis gigi, malformasi gigi, erupsi gigi yang

terlambat, mikroodonsia (35-50%) pada pertumbuhan gigi primer dan sekunder,

hipoplastik dan hipokalsifikasi gigi, dan maloklusi.

10. Telinga: telinga kecil dengan lipatan heliks yang berlebihan. Otitis media kronis

dan hilang pendengaran sering terjadi.

11. Leher: atlantoaksial tidak stabil (14%) dapat menyebabkan kelemahan ligamen

transversal yang menyangga proses odontoid dekat dengan atlas yang melengkung.

Kelemahan itu dapat menyebabkan proses odontoid berpindah ke belakang,

mengakibatkan kompresi medula spinalis.

12. Penyakit jantung bawaan: penyakit jantung bawaan sering terjadi (40-50%); hal

itu biasanya diobservasi pada pasien dengan Sindroma Down yang berada di rumah

sakit (62%) dan penyebab kematian yang sering terjadi pada kasus ini pada 2 tahun

pertama kehidupan. Penyakit jantung bawaan yang sering terjadi adalah endocardial

cushion defect (43%), ventricular septal defect (32%), secundum atrial septal defect

(10%), tetralogy of Fallot (6%), dan isolated patent ductus arteriosus (4%). Sekitar

30% pasien mengalami cacat jantung yang berat. Lesi yang paling sering adalah

patent ductus arteriosus (16%) dan pulmonic stenosis (9%). Sekitar 70% dari semua

endocardial cushion defects berhubungan dengan Sindroma Down.

13. Abdomen: rektum diastasis dan hernia umbilikalis dapat terjadi.

14. Sistem saluran cerna (12%): atresia atau stenosis duodenum. Penyakit

Hirschprung (<1%), fistula trakeoesofagus, divertikulum Meckel, anus imperforata,

dan omfalokel juga dapat terjadi.

15. Saluran urin dan kelamin: malformasi ginjal, hipospadia, mikropenis, dan

kriptorkoidisme.

16. Skeletal: tangan pendek dan lebar, klinodaktil pada jari ke lima dengan lipatan

fleksi tunggal (20%), sendi jari hiperekstensi, meningkatnya jarak antara dua jari kaki

pertama dan dislokasi panggul yang didapat.

17. Sistem endokrin: tiroiditis Hashimoto yang menyebabkan hipotiroidisme adalah

gangguan tiroid yang paling sering didapat pada pasien Sindroma Down. Diabetes

dan menurunnya kesuburan juga dapat terjadi.

18. Sistem hematologi: anak dengan Sindroma Down memiliki risiko untuk

mengalami leukemia, termasuk leukemia limfoblastik akut dan leukemia mieloid.

Risiko relatif leukemia akut pada umur 5 tahun 56 kali lebih besar daripada anak

tanpa Sindroma Down. Transient Myeloproliferative Disease (TMD) adalah

abnormalitas hematologi yang sering mengenai bayi Sindroma Down yang baru lahir.

TMD dikarakteristikkan dengan proliferasi mieoblas yang berlebihan di darah dan

sumsum tulang. Diperkirakan 10% bayi dengan Sindroma Down mengalami TMD.

19. Imunodefisiensi: pasien Sindroma Down memiliki risiko 12 kali untuk terkena

penyakit infeksi, terutama pneumonia, karena kerusakan imunitas seluler.

20. Kulit: xerosis, lesi hiperkeratotik terlokalisasi, serpiginosa elastosis, alopesia

areata, vitiligo, dan infeksi kulit berulang (Tarek, 2005).

Gambar Upslanted Fisura Palpebra (Harold, 2014)

Gambar hidung yang datar, makroglosia, lipatan epicantus, overload helix

(Harold, 2014)

Gambar Simian Crease (Harold, 2014)

Gambar Hipodontia (Harold, 2014)

Gambar Overfolded Helix (Harold, 2014)

Gambar Hernia Umbilikalis (Harold, 2014)

Gambar Jarak Melebar Pada Digiti I dan II (Harold, 2014)

2.2.7 Pemeriksaan

Diagnosis prenatal dimungkinkan dengan kultur sel janin yang didapat dengan

amniosintesis atau sampling villus korionik. Biasanya tes ini diberikan hanya kepada

orang tua yang memiliki risiko anak lahir dengan sindrom Down. Tes noninvasive

meliputi parameter biokimia (termasuk rendahnya AFP serum maternal) dan

pemindaian ultrasonografi (Meadow & Newell, 2005).

Gambar Hasil Pemeriksaan Sitogenik Pasien Sindrom Down (Harold, 2014)

2.2.8 Penatalaksanaan

Sampai saat ini belum ditemukan metode pengobatan yang paling efektif

untuk mengatasi kelainan ini. Pada tahap perkembangannya penderita Down syndrom

juga dapat mengalami kemunduran dari sistim penglihatan, pendengaran maupun

kemampuan fisiknya mengingat tonus otot-otot yang lemah. Dengan demikian

penderita harus mendapatkan dukungan maupun informasi yang cukup serta

kemudahan dalam menggunakan sarana atau fasilitas yang sesuai berkaitan dengan

kemunduran perkembangan baik fisik maupun mentalnya. Walaupun secara jumlah

meningkat, namun penderita down syndrome lebih banyak yang berprestasi dan hidup

lebih lama dibanding orang dengan kehidupan yang lebih berkecukupan. Dengan kata

lain, harapan hidup dan mutu kehidupan para penderitadown syndrome jauh

meningkat beberapa tahun terakini. Perbaikan kualitas hidup pengidap down sindrom

dapat terjadi berkat perawatan kesehatan, pendekatan pengajaran, serta penanganan

yang efektif. Tatalaksana dilakukan secara komprensif, dapat dibagi menjadi

stimulasi dini, tata laksana bedah untuk koreksi kelainan kongenital, fisioterapi, serta

perawatan medis.