BAB 3TINJAUAN KASUS

3.1 PENGKAJIANTanggal masuk: 26 Mei 2015Jam masuk: 10.17 WibRuang/Kelas: E2/ IIKamar no: 5.3Pengkajian tanggal: 01 Juni 2015Jam: 08.00 Wib

3.1.1 Identitas pasienNama: Ny. TNama suami: Tn. MJenis Kelamin: PerempuanJenis Kelamin: Laki-lakiUsia: 49 tahunUmur: 52 tahunSuku/ Bangsa: Jawa/ IndonesiaSuku/Bangsa: Jawa/ IndonesiaPendidikan: SMPPendidikan: SMAPekerjaan: IRTPekerjaan: SwastaAgama: IslamAgama: IslamAlamat: SurabayaAlamat: Surabaya

3.1.2 Status Kesehatan Saat Ini1. Alasan kunjungan ke RS: Operasi pengangkatan kista ovarium2. Keluhan utama saat ini: Nyeri perut atas3. Riwayat penyakit sekarang: Pasien mengatakan nyeri perut bagian atas sejak 3 bulan lalu sebelum MRS. Pasien menganggap nyeri yang dirasakan sebagai sakit maag sehingga pasien mengonsumsi obat maag. Akhirnya pasien memutuskan untuk malakukan pemeriksaan USG di RSI Surabaya pada tanggal 21 April 2015 dan dinyatakan menderita kista ovarium, pasien disarankan untuk melakukan operasi pengangkatan kista ovarium di RSAL Dr. Ramelan Surabaya. Tanggal 26 Mei 2015 pukul 08.00 Wib pasien datang ke poli kandungan RSAL Dr. Ramelan Surabaya untuk malakukan pemeriksaan ulang dan konsultasi karena pasien juga mengeluhkan BAB bewarna agak gelap 2 minggu SMRS, pasien juga merasa mual dan mutah. Pukul 10.17 Wib pasien di pindah ke ruang E2 dengan pro laparatomi. Saat pengkajian tanggal 1 Juni 2015 pukul 08.00 Wib pasien mengatakan sakit pada perut bagian atas, terasa perih, muncul terus-menerus setiap 30 menit, skala 7 (1-10). Pasien juga mengatakan, BAB cair 5x dengan sedikit ampas sudah 3 hari yang lalu kira-kira sejak tanggal 29 Juni 2015. Pasien nampak lemah.4. Riwayat penyakit dahulu: Sisterektomi tahun 2010, operasi perlekatan usus dan batu empedu tahun 2013

5. Diagnose medik : Kista ovarium ganas

3.1.3 Riwayat Keperawatan1. Riwayat obstetrica. Riwayat menstruasiMenarche: 12 tahunSiklus: 28 hariBanyaknya: 2 x ganti pembalutLamanya: 7 hariHPHT: ???????????????Keluhan: Disminorhea (-)b. Riwayat kehamilan, persalinan, nifasAnak KeKehamilanPersalinan

NoTahunUmur hamilPenyulitJenisPenolongPenyulit

129 tahun9 bulan-NormalBidan-

Komplikasi nifasAnak

laserasiInfeksi Perdarahan JenisBBPB

---Perempuan 2,9 kg50 cm

2. Riwayat keluarga berencana: Pasien mengatakan tidak pernah menggunakan alat kontrasepsi apapun

3. Riwayat kesehatan:a. Penyakit yang pernah dialami ibu Mioma uteri tahun 2010 perlekatan usus dan batu empedu tahun 2013b. Pengobatan yang didapatPasien mengatakan tahun 2010 pernah menjalani operasi mioma dan operasi perlekatan usus dan batu empedu tahun 2013 lalu.c. Riwayat penyakit keluargaPasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang menderita DM, HT, Penyakit jantung serta penyakit berat lainnya.4. Riwayat lingkungan:????????????????5. Aspek psikososial:a. Persepsi ibu tentang keluhan/ penyakit ???????????????????b. Apakah keadaan ini menimbulkan perubahan terhadap kehidupan sehari-hari???????????????c. Harapan yang ibu inginkanPasien mengatakan ingin secepatnya dioperasi agar bisa segera pulang dan bertemu degan cucu-cucunyad. Ibu tinggal degan siapaPasien mengatakan hanya tinggal bersama suami yang saat ini mendampingi pasien setiap hari di RS.e. Siapakah orang terpenting bagi ibuPasien mengatakan orang terpenting dalam hidupnya saat ini adalah keluarga terutama suami.f. Sikap anggota keluarga terhadap keadaan saat ini??????????????/g. Kesiapan mental menjadi ibu??????????????6. Kebutuhan dasar khususa. Pola nutrisiSMRS: Frekuensi makan 3x sehari, jenis makanan nasi dan lauk, nafsu makan baik, pasien lebih suka makan-makanan kering tanpa sayur dan kuah, tidak ada pantangan makan ataupun minum serta tidak memiliki alergi terhadap makanan ataupun minuman.MRS: Frekuensi makan 3x sehari, jenis makanan nasi tim, nafsu makan baik. Saat observasi teradap kemampuan makan, pasien nampak hanya menghabiskan 4 sendok porsi diit yang disediakan karena pasien mengeluh merasa cepat kenyang. Pasien juga mengeluh mual dan muntahb. Pola eliminasiBAK: Terpasang dower kateter dnegan produksi urine 50 cc sejak pukul 06.00 Wib warna kuning pekat.BAB: BAB cair 5x dengan sedikit ampas sudah 3 hari yang lalu kira-kira sejak tanggal 29 Juni 2015. Pasien mengeluhkan BAB bewarna agak gelap 2 minggu SMRS. c. Pola personal hygineSeka dengan air hangat 2x/ hari, selama di RS pasien tidak pernah gosok gigi, keramas dan potong kuku.d. Pola istirahat tidurSelama di RS pasien tidur siang mulai jam 09.30 s/d 11.30 Wib, tidur malam jam 21 s/d 05 Wib. Pasien mengatakan tidur selalu merasa nyenyak dan tidak ada gangguan.e. Pola aktivitas dan latihanSelama di RS pasien hanya tiduran saja, terkadang pasien juga mika-miki jika merasa bosan dengan posisi terlentang.f. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatanPasien mengatakan tidak merokok, tidak mengonsusmsi minuman keras, dan tidak sedang mengalami ketergantungan obat apapun.7. Pemeriksaan fisikKeadaan umum: nampak lemahKesadaran: compos mentis, GCS 456TTV: TD 120/80 mmHg, N 89x/mnt, S 382C, RR 20x/mntBB: 62 kgTB : 158 CmKepala : bentuk normal, tidak terdapat laserasi, penyebaran rambut merata, tidak ada kutu, tidak terdapat ketombe, tidak terdapat benjolan.Mata: letak simetris, konjungtiva anemis, sclera unikterik, tidak terdapat sektret, tidak memakai kacamata, pupi isokor, tidak ada ptosis,tidak ada hordeulum, reflkes pupil terhadap cahaya +/+ .Hidung : septum nasi ditengah, tidak terdapat polip, tidak nampak secret/ sputum, tidak ada epitaksis, fungsi penciuman dalam batas normal, tidak terdapat reaksi alergi terhadap apapun.Telinga : Letak siemtris, tidak nampak serumen, tidak ada luka, tidak nampak perdarahan telinga, fungsi telinga dalam batas normal, tidak ada benjolan.Mulut dan tenggorokan: Mukosa bibir lembab, tidak ada stomatitis, tidak terdapat steatorea, tidak ada thrust, sub lingua di tengah, lidah simetris, tidak nampak tonsillitis, fungsi pengecapan dalam batas normal, tidak terdapat nyeri telan, tidak terdapat pembesan KGB, tidak terdapat deviasi trachea, tidak terdapat luka.Dada dan axilla: Mamae= letak simetris, tidak terdapat luka, Areolla= warna coklat merata, tidak ada luka di sekitar areolla, tidak terdapat nyeri tekan Papilla= nampak bersih, tidak ada luka, tidak ada nyeri tekan, tidak mengeluarkan ASI maupun clostrum.Pernapasan : jalan napas paten, napas spontan tanpa bantuan, RR 20x/ menit, tidak ada keluhan sesak, suara naapa vesikuler, tidak terdapat ronkhi -/-, tidak terdapat wheezing, tidak terdapat penggunaan otot bantu napas.Sirkulasi jantung: HR 89x/mnt, irama reguler, S1S2 tunggal, tidak terdapat suara jantung S3S4, tidak nampak JVD, tidak ada keluhan nyeri dada, Abdomen: mengeluh mual, muntah 4x, warna jernih, konsisitensi berlendir, jumlah 30-50 cc tiap kali muntah, diit nasi tim habis 3 sendok, keluhan cepat kenyang, tapi merasa lapar lagi, terdapat bekas jahitan membujur pada kuadran kanan bawah sepanjang 7 cm, terdapat asites, tidak terdapat luka, BU (+) normal, sflitting dullness (+), tidak terdapat yeri tekan dan nyeri lepas pada titik Mc Burney, terdapat nyeri tekan bagian tengah atas dan bawah, Skala 7 (1-10), nyeri terasa perih, terasa terus-menerus setiap30 menit.-+-

-+-

-+-

BAB cair 5x, warna kehitaman, tidak terdapat riwayat hemoroid,

Genitourinary: labia mayora menutupi labia minora, tidak ada perdarahan pervaginam, nampak keputihan, tidak terdapat lesi, tidak terdapat nodul, Ekstremitas : turgor kulit cukup, tidak terdapat deformitas, tidak terdapat krepitasi, tidak terdapat hematom, tidak terdapat fraktur, tidak terdapt nyeri tekan, tidak terdapat laserasi, tidak terdapat hematom, skala kekuatan otot 5 5 5 55 5 5 5

5 5 5 55 5 5 5

--

++

, terdapat pitting oedem ekstremitas bawah

ROM aktif maksimal, ambulasi mandiri, tidak terdapat kontraktur pada persndian, tidak terdapat nyeri gerak,

8. Data penunjanga. LaboratoriumTanggalJenis pemeriksaanHasilNilai normal

25-05-2015Imunologia. Anti HCVb. Anti HIVc. Hbs AgImunologia. Negatif (-)b. Negatif (-)c. Positif (+)Imunologia. Negativeb. Negativec. Negatif

28-05- 20151. Darah lengkapa. WBCb. RBCc. Hbd. PLTe. HCTf. MCV2. Elektrolit a. Nab. Kc. Cl1. Darah lengakapa. 10,7. 103/mm3b. 4,23.106/mm3c. 11,3/ g%d. 295.103/mm3e. 34,9%f. 82,62. Elektrolit a. 128,9 mmol/Lb. 3,04 mmol/Lc. 99,1 mmol/L1. Darah lengakapa. 4,0-10,0.103/mm3b. 4,3-6,0.106/mm3c. 11,5-16/g%d. 150-400.103/mm3e. 35-45 %f. 82-92 fl2. Elektrolita. 135-145 mol/Lb. 3,5-5,0 mmol/Lc. 94-108 mmol/L

b. USGTanggal pemeriksaanHasil pemeriksaan

21 Mei 2015 AP D/S Mass kista bersepta-septa Tebal septa 0,2-1 cm massa 10,2x8,56

Kesan : Kista ovarium curiga ganas

9. TerapiTanggal 01 Juni 2015NoNama ObatDosisIndikasi

1Inj. Ranitidine2x50 mg IVDiindikasikan untuk pasien dengan keadaan hipersekresi patologis atau ulkus 12 jari yang sulit diatasi atau sebagai pengobatan assiftis jangka pendek pemberian oral pada pasien yang tidak bisa diberi Ranitidine oral.

2Inf. Nacl 0,9 %2400 cc/ 24 jam IVMembantu memenuhi kebutuhan cairan tubuh

3Inj. OMZ2x 40 mg IVPengobatan jangka pendek pada tukak usus 12 jari, tukak lambung dan refluks

4Inj. Transamin3x500 mg IVMencegah, menghentikan, ataupun mengurangi pendarahan yang massif saat menjalani prosedur pembedahan, epistaksis atau mimisan, pendarahan menstruasi yang berat, angioedema herediter, dan beberapa kondisi medis lainnya.

5KSR tab2x600 mg oralSebagai suplemen penambah kadar potasium

6Curcuma 3x1 tab oralMenambah nafsu makan

7Bic nat3x1 tab oralSebagai suplemen pada defisiensi Na

8New dialtab 3x2 tab oral

9Sufraktat syr3x1 cth

10Inj. Cefoperazone2x1 gr IVAntibiotic/ antiprofikasis

11Antidiare Penangan pada masalah diare

3.2 ANALISA DATANoDATA (Symtom)PENYEBAB (Etiologi)MASALAH (Problem)

1DS : Pasien megeluh perutnya sakit.P = Kista ovariumQ = Terasa perihR = Nyeri pada perut bagian tengah atas sampai perut bawahS = 7 (Skala 1-10)T = Timbul terus menerus setiap 30 menit.DO : TTV TD 120/80 mmHg, N 89x/mnt, S 382C, RR 20x/mnt Nampak memegangi area yang sakit Gerakan perlahan/ hati-hati Nampak menyeringai Hasil USG tgl 21 Mei 2015 Kesan : Kista ovarium curiga ganas

Proses penyakitNyeri akut

2DS : -DO : TTV TD 120/80 mmHg, N 89x/mnt, S 382C, RR 20x/mnt Terdapat asites, perkusi sflitting dullness Kulit nampak mengkilat Pitting oedem pada ekstremitas bawah

++

Tekanan osmotic koloid plasma rendah sekunder akibat penyakit hati/ asitesResiko kelebihan volume cairan

3DS : Pasien mengatakan merasa mual dan mutah, pasien mengatakan, BAB cair sedkit berampas 5x, sudah 3 hari yang lalu kira-kira sejak tanggal 29 Juni 2015. DO : K/U lemah TTV TD 120/80 mmHg, N 89x/mnt, S 382C, RR 20x/mnt Hasil lab tanggal 28-05- 2015 serum elektrolit Na 128,9 mmol/L, K 3,04 mmol/L, Cl 99,1 mmol/L

Resiko komplikasi ketidakseimbangan elektrolit

4DS :DO : TTV TD 120/80 mmHg, N 89x/mnt, S 382C, RR 20x/mnt Hasil lab imonologi tanggal 25-05-2015 Hbs Ag (+) positifResiko komplikasi disfungsi hati

5DS : -DO : K/U lemah TTV TD 120/80 mmHg, N 89x/mnt, S 382C, RR 20x/mnt Hasil lab imonologi tanggal 25-05-2015 Hbs Ag (+) positif, Hasil USG tgl 21 Mei 2015 Kesan : Kista ovarium curiga ganas, hasil lab tanggal 28-05- 2015 WBC 10,7. 103/mm3

Melemahnya daya tahan horpes sekunder terhadap Kista ovarium curiga ganas, gangguan hati. Post de entre sekunder akibat adanya jalur invasivePotensial komplikasi infeksi

6DS : -DO : K/U lemah TTV TD 120/80 mmHg, N 89x/mnt, S 382C, RR 20x/mnt Hasil lab imonologi tanggal 25-05-2015 Hbs Ag (+) positif,Area yang dianggap beresiko tinggi menyebabkan penyakit yang ditularkan melalui mediaResiko penularan infeksi

7DS : Pasien mengeluhkan BAB bewarna agak gelap 2 minggu SMRSDO : TTV TD 120/80 mmHg, N 89x/mnt, S 382C, RR 20x/mnt Hasil lab tanggal imunologi tanggal 25-05-2015 Hbs Ag (+) positifResiko gangguan fungsi hatiResiko komplikasi perdarahan

3.3 INTERVESI EPERAWATAN3.4 IMPLEMENTASI DAN EVELUASI