BAB 3TINJAUAN KASUS

Nama: Tn. WNo. Rekam Medik : 92 xx xx

JenisKelamin: PriaTanggalLahir: 1/1/1984Umur 31 Tahun

3.1 PRE HOSPITALWaktu Kedatangan :Pasien datang ke IGD RS PHC Surabaya pada pukul 10.35Transportasi :Pasien datang ke IGD diantar oleh petugas polisi menggunakan mobil patrolKondisi datang :Kesadaran pasien compos mentis, GCS 456, pasien mampu berjalan kaki, pasien merasa sesak napas, nyeri dada dan perut kanan bagian bawah

Kronologis:Pasien mengalami kecelakaan lalu lintas antara motor dengan truck trailer di Jl. Demak sekitar pukul 10.00, menurut keterangan pasien terlindas roda truck trailer pada bagian dada sampai perut.

Tindakan Pre Hospital

CPR O2 Infus Bidai Bebat UrinKateter

Lain lainTidak dilakukan tindakan pre hospital

3.2 INTRA HOSPITALTRIAGE

Tanggal : 22 Mei 2015Jam: 10.35Perawat Triage: 1A

Alert VerbalKategori TriageKlasifikasiKasus

Pain Unresponsive P1 P2 P3 Trauma Non Trauma

KeluhanUtama

Tanda dan gejala :Pasien sesak napas, nyeri dada dan perut kanan bagian bawah, ada jejas di dada dan perut kanan bagian bawah, pasien tidak mampu menggerakkan tungkai kanan

Onset :Kejadian terjadi pada sekitar pukul 10.00

Lokasi :Fraktur multiple costa 3, 4, 5, 6, 7 sinistra posterior dan lateral, multiple costa 5, 6, 7 dextra lateral, fraktur cervical 5Durasi :Sesak napas dan nyeri terjadi terus menerus sejak kejadian

Karakteristik :Sesak napas terasa berat, nyeri dada dan perut terasa tajam

Tindakan yang telah dilakukan:Inline position

Faktor Penyebab :Trauma akibat kecelakaan lalu lintas

Riwayat Penyakit Dahulu: Diabetes Melitus Penyakit Jantung Hipertensi

CVA Asma

Lain-lain: Tidak ada

Alergi: Ada TidakJelaskan : ...........................................................................

GCS :E: 4V: 5M: 6Total: 15Tensi : 110/60 mmHg

HR : 100 x/menitRR : 30 x/menitSuhu : Aksila 36,5 oC Rektal.........oC

AIRWAYCIRCULATION

Paten ObstruksiIrama Jantung: Reguler Irreguler

Tindakan : Pemberian O2 dengan MNR 10 lpmAkral:Dingin Kering Merah

Kulit: Sianosis Jaundice Pucat

Normal

BREATHINGCRT: < 2 dtk > 2 dtk

Pergerakan Dada Simetris AsimetrisTurgor Kulit: Baik Sdg Jelek

Irama Pernapasan Reguler IrregulerEdema: Tidak ada ada

Suara napas tambahan: hipersonorPerdarahan: Tidak ada Ada

Tidak ada Ronchi CracklesJenis: internal bleeding

Rales Stridor Wheezing

DISABILITYPEMERIKSAAN HEAD TO TOE1. Kepala: tidak ada benjolan, bentuk wajah simetris2. Mata: isokor, sclera tidak ikterus, konjungtiva tidak anemis3. THT: fungsi pendengaran normal, tidak ada kelainan, tidak ada perdarahan4. Leher: fraktur Os. Cervical ke 55. B1 (Pernapasan)I: RR 30 x/menit, terlihat retraksi dada, terlihat flail chestP: taktil fremitus tidak dikajiP: suara hipersonorA: terdengar wheezing6. B2 (Kardiovaskuler):I: tidak terjadi sianosis, tidak terjadi anemis, tidak terjadi ikterik, tidak tampak JVP, pasien tampak dipsnea, ictus cordis tidak tampakP: TD 110/60 mmHg, N 100x/menit, CRT