bab 1 eklampsia
TRANSCRIPT
BAB 1
PREEKLAMPSIA - EKLAMPSIA PENGERTIAN
Setiap tahun sekitar 50.000 ibu meninggal di dunia karena eklampsia (Duley,1994). Insidens eklampsia di negara berkembang berkisar dari 1:100 sampai 1:1700 (Crowther, 1985), karena itu kejadian kejang ini harus dihindarkan. Dalam suatu studi multisenter, multinasional untuk membandingkan berbagai cara pengobatan, telah dibuktikan bahwa Magnesium sulfat merupakan obat yang paling efektif untuk mengatasi kejang pada eklampsia dibandingkan dengan obat lain misalnya diazepam. Untuk itu direkomendasikan menjadi obat terpilih dalam pengobatan eklampsia (The Eclampsia Collaborative Trial Group, 1995, Neilson, 1995, Lucas, Levano and Cunningham, 1995). Dalam Cochrane Eclampsia Review, Dudley dan Henderson-Smart (1995), Attallah (1997) menyatakan bahwa Magnesium sulfat dapat digunakan dengan mudah di negara berkembang, karena obat ini tidak mahal dan tidak memerlukan teknologi tinggi dalam penerapannya. Magnesium sulfat hendaknya digunakan sebagai standar pembanding bagi obat lain untuk mengatasi kejang pada eklampsia. Dapat disimpulkan bahwa penelitian mutakhir sangat mendukung penggunaan Magnesium sulfat untuk mengendalikan kejang eklampsia dan harus direkomendasikan sebagai obat terpilih.
Eklampsia merupakan salah satu sebab utama kematian ibu di semua negara dan mengakibatkan sekitar 50.000 kematian ibu di dunia setiap tahun.
Magnesium sulfat menjadi obat terpilih di semua negara untuk pengelolaan Preeklampsia/ Eklampsia.
TUJUAN UMUM
Setelah menyelesaikan bab ini, peserta akan mampu untuk melakukan penilaian klinik, klasifikasi dan penatalaksanaan serta mencegah komplikasi hipertensi karena kehamilan. TUJUAN KHUSUS
Untuk mencapai tujuan umum, peserta akan memiliki kemampuan untuk: Mengenali gejala dan tanda hipertensi karena kehamilan dan menentukan diagnosis
yang paling mungkin dalam hubungan dengan hipertensi yang dipicu oleh kehamilan (pregnancy induced hypertension) dan hipertensi kronik pada ibu hamil.
Melakukan penatalaksanaan Preeklampsia / Eklampsia dan Hipertensi kronik pada ibu hamil
Melakukan pemberian obat anti kejang (Magnesium sulfat dan Diasepam) serta obat anti hipertensi dalam penatalaksanaan Preeklampsia Berat dan Eklampsia
PRINSIP DASAR
MASALAH
Wanita hamil atau baru melahirkan mengeluh nyeri kepala hebat atau penglihatan kabur Wanita hamil atau baru melahirkan menderita kejang atau kehilangan kesadaran/ koma
Pelatihan Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Dasar 1-1
PENANGANAN UMUM
Segera rawat Lakukan penilaian klinik terhadap keadaan umum, sambil mencari riwayat penyakit
sekarang dan terdahulu dari pasien atau keluarganya Jika pasien tidak bernafas:
- Bebaskan jalan nafas - Berikan O2 dengan sungkup - Lakukan intubasi jika diperlukan
Jika pasien kehilangan kesadaran / koma: - Bebaskan jalan nafas - Baringkan pada satu sisi - Ukur suhu - Periksa apakah ada kaku kuduk
Jika pasien syok Lihat Penanganan Syok Jika terdapat perdarahan Lihat Penanganan Perdarahan
Jika pasien kejang (Eklampsia)
• Baringkan pada satu sisi, tempat tidur arah kepala ditinggikan sedikit untuk mengurangi kemungkinan aspirasi sekret, muntahan atau darah
• Bebaskan jalan nafas • Pasang spatel lidah untuk menghindari tergigitnya lidah • Fiksasi untuk menghindari pasien jatuh dari tempat tidur
1-2 Buku Acuan
PENILAIAN KLINIK
MENINGKAT (TD ≥ 140/90 mmHg)
NORMAL
Gejala/tanda lain Gejala/tanda lain
Nyeri kepala dan/atau Gangguan penglihatan dan/atau Hiperrefleksia dan/atau Proteinuria dan/atau Koma
Kejang Riwayat kejang (+) Demam (-) Kaku kuduk (-)
Demam Nyeri kepala Kaku kuduk (+) Disorientasi
Trismus Spasme otot muka
Nyeri kepala Gangguan penglihatan Muntah Riwayat gejala serupa
Hamil < 20 minggu
Hipertensi kronik
Superimposed preeclampsia
Hiperte
MALARIA S E
TEKANAN DARAH
GEJALA DAN TANDA
Tekanan darah diastolik kehamilan, oleh karena tepada keadaan emosional p
Diagnosis hipertensi dpengukuran berjarak 1
Hipertensi dalam kehamila- Hipertensi karena keh
20 minggu, selama pe- Hipertensi kronik, jika
Pelatihan Pelayanan Obstetri Neon
EPILEPSI
Hamil
Kejang (-)
nsi Preeklampsia ringan
SEREBRAL MENINGITIS ENSEFALITIS
Preekb
merupakan indikator dalam kanan diastolik mengukur tahanasien
ibuat jika tekanan darah dijam atau lebih n dapat dibagi dalam: amilan, jika hipertensi terjadi persalinan dan/atau dalam 48 jam hipertensi terjadi sebelum keham
atal Emergensi Dasar
TETANU
> 20 minggu
lampsia erat
a
penanganan an perifer dan
astolik ≥ 90
rtama kali sepost partum ilan 20 ming
MIGRAIN
Kejang (+)
Eklampsia
Skema 1: Penilaian Klinik Preeklampsia dan Eklampsihipertensi dalam tidak tergantung
mmHg pada 2
sudah kehamilan
gu
1-3
KLASIFIKASI HIPERTENSI DALAM KEHAMILAN
DIAGNOSIS TEKANAN DARAH TANDA LAIN
HIPERTENSI DALAM KEHAMILAN
Hipertensi
Preeklampsia ringan
Preeklampsia berat
Eklampsia
Tekanan diastolik ≥ 90 mmHg atau kenaikan 15 mmHg dalam 2 pengu-kuran berjarak 1 jam
Idem
Tekanan diastolik > 110 mmHg
Hipertensi
Proteinuria (-) Kehamilan > 20 minggu
Proteinuria 1+
Proteinuria 2+ Oliguria Hiperrefleksia Gangguan penglihatan Nyeri epigastrium
Kejang
HIPERTENSI KRONIK Hipertensi kronik Superimposed preeklampsia
Hipertensi Hipertensi kronik
Kehamilan < 20 minggu Proteinuria dan tanda lain dari preeklampsia
HIPERTENSI KARENA KEHAMILAN
Lebih sering terjadi pada primigravida. Keadaan patologis telah terjadi sejak implantasi, sehingga timbul iskemia plasenta yang kemudian diikuti dengan sindroma inflamasi.
Risiko meningkat pada: - Masa plasenta besar (gemelli, penyakit trofoblast) - Hidramnion - Diabetes melitus - Isoimunisasi rhesus - Faktor herediter - Autoimun: SLE
Hipertensi karena kehamilan: - Hipertensi tanpa proteinuria atau edema - Preeklampsia ringan - Preeklampsia berat - Eklampsia
Hipertensi dalam kehamilan dan preeklampsia ringan sering ditemukan tanpa gejala, kecuali peningkatan tekanan darah. Prognosis menjadi lebih buruk dengan terdapatnya proteinuria. Edema tidak lagi menjadi suatu tanda yang sahih untuk preeklampsia.
Preeklampsia berat didiagnosis pada kasus dengan salah satu gejala berikut: - Tekanan darah diastolik > 110 mmHg - Proteinuria ≥ 2+ - Oliguria < 400 ml per 24 jam - Edema paru: nafas pendek, sianosis dan adanya ronkhi - Nyeri daerah epigastrium atau kuadran atas kanan perut - Gangguan penglihatan: skotoma atau penglihatan yang berkabut - Nyeri kepala hebat yang tidak berkurang dengan pemberian analgetika biasa - Hiperrefleksia - Mata: spasme arteriolar, edema, ablasio retina
1-4 Buku Acuan
- Koagulasi: koagulasi intravaskuler disseminata, sindrom HELLP - Pertumbuhan janin terhambat - Otak: edema serebri - Jantung: gagal jantung
Eklampsia ditandai oleh gejala preeklampsia berat dan kejang - Kejang dapat terjadi dengan tidak tergantung pada beratnya hipertensi - Kejang bersifat tonik-klonik, menyerupai kejang pada epilepsy grand mal - Koma terjadi setelah kejang dan dapat berlangsung lama (beberapa jam)
HIPERTENSI KRONIK
Hipertensi kronik dideteksi sebelum usia kehamilan 20 minggu Superimposed preeclampsia adalah hipertensi kronik dan preeklampsia
DIAGNOSIS BANDING
Hipertensi kronik Jika tekanan darah sebelum kehamilan 20 minggu tidak diketahui, akan sulit untuk
membedakan antara preeklampsia dan hipertensi kronik, dalam hal demikian, tangani sebagai hipertensi karena kehamilan.
Proteinuria
Sekret vagina atau cairan amnion dapat mengkontaminasi urin, sehingga terdapat proteinuria
Kateterisasi tidak dianjurkan karena dapat mengakibatkan infeksi Infeksi kandung kemih, anemia berat, payah jantung dan partus lama juga dapat
menyebabkan proteinuria Darah dalam urin, kontaminasi darah vagina dapat menghasilkan proteinuria positif
palsu Kejang dan koma
Eklampsia harus didiagnosa banding dengan epilepsi, malaria serebral, trauma kepala, penyakit serebrovaskuler, intoksikasi (alkohol, obat, racun), kelainan metabolisme (asidosis), meningitis, ensefalitis, ensefalopati, intoksikasi air, histeria dan lain-lain
KOMPLIKASI
Iskemia uteroplasenter - Pertumbuhan janin terhambat - Kematian janin - Persalinan prematur - Solusio plasenta
Spasme arteriolar - Perdarahan serebral - Gagal jantung, ginjal dan hati - Ablasio retina - Thromboemboli - Gangguan pembekuan darah - Buta kortikal
Pelatihan Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Dasar 1-5
1-6 Buku Acuan
Kejang dan koma - Trauma karena kejang - Aspirasi cairan, darah, muntahan dengan akibat gangguan pernafasan
Penanganan tidak tepat - Edema paru - Infeksi saluran kemih - Kelebihan cairan - Komplikasi anestesi atau tindakan obstetrik
PENCEGAHAN
Pembatasan kalori, cairan dan diet rendah garam tidak dapat mencegah hipertensi karena kehamilan, bahkan dapat membahayakan janin
Manfaat aspirin, kalsium dan lain-lain dalam mencegah hipertensi karena kehamilan belum sepenuhnya terbukti
Yang lebih perlu adalah deteksi dini dan penanganan cepat-tepat. Kasus harus ditindak lanjuti secara berkala dan diberi penerangan yang jelas bilamana harus kembali ke pelayanan kesehatan. Dalam rencana pendidikan, keluarga (suami, orang tua, mertua dll.) harus dilibatkan sejak awal
Pemasukan cairan terlalu banyak mengakibatkan edema paru
Pelatihan Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Dasar 1-7
PREEKLAMPSIA RINGAN
PREEKLAMPSIA BERAT
EKLAMPSIA HIPERTENSI KRONIK
ISTIRAHAT Kendalikan
tekanan darah
MgSO4 Turunkan Tensi RAWAT INAP
MgSO4 Turunkan Tensi
Cari penyebab SLE, Diabetes
TERAPI + Kendalikan tensi 140/90
Terkendali Tak terkendali
HELLP Gawat Janin
PJT
<35 MINGGU
>35 MINGGU
TERMINASI KEHAMILAN dalam
6 jam
TERKENDALI TAK TERKENDALI
ATERM
STEROID
TERMINASI TERMINASI TERMINASI ATERM TERMINASI
HIPERTENSI DALAM KEHAMILAN
Skema 2: Alur pengobatan Hipertensi dalam kehamilan
PENGELOLAAN
HIPERTENSI DALAM KEHAMILAN TANPA PROTEINURIA
Jika kehamilan < 35 minggu, lakukan pengelolaan rawat jalan: Lakukan pemantauan tekanan darah, proteinuria dan kondisi janin setiap minggu Jika tekanan darah meningkat, kelola sebagai preeklampsia Jika kondisi janin memburuk atau terjadi pertumbuhan janin yang terhambat, rawat
dan pertimbangkan terminasi kehamilan PREEKLAMPSIA RINGAN
Jika kehamilan < 35 minggu dan tidak terdapat tanda perbaikan, lakukan penilaian 2 kali seminggu secara rawat jalan:
Lakukan pemantauan tekanan darah, proteinuria, refleks dan kondisi janin Lebih banyak istirahat Diet biasa Tidak perlu pemberian obat Jika tidak memungkinkan rawat jalan, rawat di rumah sakit:
- Diet biasa - Lakukan pemantauan tekanan darah 2 kali sehari, proteinuria 1 kali sehari - Tidak memerlukan pengobatan - Tidak memerlukan diuretik, kecuali jika terdapat edema paru, dekompensasi
jantung atau gagal ginjal akut - Jika tekanan diastolik turun sampai normal, pasien dapat dipulangkan:
Nasehatkan untuk istirahat dan perhatikan tanda preeklampsia berat Periksa ulang 2 kali seminggu Jika tekanan diastolik naik lagi rawat kembali
- Jika tidak terdapat tanda perbaikan tetap dirawat - Jika terdapat tanda pertumbuhan janin terhambat, pertimbangkan terminasi
kehamilan - Jika proteinuria meningkat, kelola sebagai preeklampsia berat
Jika kehamilan > 35 minggu, pertimbangkan terminasi kehamilan
Jika serviks matang, lakukan induksi dengan Oksitosin 5 IU dalam 500 ml Ringer Laktat/Dekstrose 5% IV 10 tetes/menit atau dengan prostaglandin
Jika serviks belum matang, berikan prostaglandin, misoprostol atau kateter Foley, atau lakukan terminasi dengan bedah Caesar
PREEKLAMPSIA BERAT DAN EKLAMPSIA
Penanganan preeklampsia berat dan eklampsia sama, kecuali bahwa persalinan harus berlangsung dalam 6 jam setelah timbulnya kejang pada eklampsia.
Pengelolaan kejang:
Beri obat anti kejang (anti konvulsan) Perlengkapan untuk penanganan kejang (jalan nafas, penghisap lendir, masker oksigen,
oksigen) Lindungi pasien dari kemungkinan trauma Aspirasi mulut dan tenggorokan Baringkan pasien pada sisi kiri, posisi Trendelenburg untuk mengurangi risiko aspirasi Berikan O2 4-6 liter/menit
1-8 Buku Acuan
Pengelolaan umum
Jika tekanan diastolik > 110 mmHg, berikan antihipertensi sampai tekanan diastolik antara 90-100 mmHg
Pasang infus Ringer Laktat dengan jarum besar no.16 atau lebih Ukur keseimbangan cairan, jangan sampai terjadi overload Kateterisasi urin untuk pengukuran volume dan pemeriksaan proteinuria Infus cairan dipertahankan 1.5 - 2 liter/24 jam Jangan tinggalkan pasien sendirian. Kejang disertai aspirasi dapat mengakibatkan
kematian ibu dan janin Observasi tanda vital, refleks dan denyut jantung janin setiap 1 jam Auskultasi paru untuk mencari tanda edema paru. Adanya krepitasi merupakan tanda
adanya edema paru. Jika ada edema paru, hentikan pemberian cairan dan berikan diuretik (mis. Furosemide 40 mg IV)
Nilai pembekuan darah dengan uji pembekuan. Jika pembekuan tidak terjadi setelah 7 menit, kemungkinan terdapat koagulopati
Anti konvulsan
Magnesium sulfat merupakan obat pilihan untuk mencegah dan mengatasi kejang pada preeklampsia dan eklampsia. Alternatif lain adalah Diasepam, dengan risiko terjadinya depresi neonatal.
MAGNESIUM SULFAT UNTUK PREEKLAMPSIA DAN EKLAMPSIA
Alternatif I Dosis awal Dosis Pemeliharaan
MgSO4 4 g IV sebagai larutan 40% selama 5 menit
Segera dilanjutkan dengan 15 ml MgSO4 (40%) 6 g dalam larutan Ringer Asetat / Ringer Laktat selama 6 jam
Jika kejang berulang setelah 15 menit, berikan MgSO4 (40%) 2 g IV selama 5 menit
MgSO4 1 g / jam melalui infus Ringer Asetat / Ringer Laktat yang diberikan sampai 24 jam postpartum
Alternatif II Dosis awal
Dosis pemeliharaan
Sebelum pemberian MgSO4 ulangan, lakukan pemeriksaan:
Hentikan pemberian MgSO4, jika:
Siapkan antidotum
MgSO4 4 g IV sebagai larutan 40% selama 5 menit
Diikuti dengan MgSO4 (40%) 5 g IM dengan 1 ml Lignokain (dalam semprit yang sama) Pasien akan merasa agak panas pada saat pemberian MgSO4 Frekuensi pernafasan minimal 16 kali/menit
Refleks patella (+) Urin minimal 30 ml/jam dalam 4 jam terakhir Frekuensi pernafasan < 16 kali/menit
Refleks patella (-), bradipnea (<16 kali/menit)
Jika terjadi henti nafas: Bantu pernafasan dengan ventilator Berikan Kalsium glukonas 1 g (20 ml dalam larutan 10%) IV perlahan-lahan sampai pernafasan mulai lagi
Pelatihan Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Dasar 1-9
DIASEPAM UNTUK PREEKLAMPSIA DAN EKLAMPSIA
Dosis awal
Dosis pemeliharaan
Diasepam 10 mg IV pelan-pelan selama 2 menit Jika kejang berulang, ulangi pemberian sesuai dosis awal
Diasepam 40 mg dalam 500 ml larutan Ringer laktat melalui infus Depresi pernafasan ibu baru mungkin akan terjadi bila dosis > 30 mg/jam Jangan berikan melebihi 100 mg/jam
Anti hipertensi
Obat pilihan adalah Nifedipin, yang diberikan 5-10 mg oral yang dapat diulang sampai 8 kali/24 jam
Jika respons tidak membaik setelah 10 menit, berikan tambahan 5 mg Nifedipin sublingual.
Labetolol 10 mg oral. Jika respons tidak membaik setelah 10 menit, berikan lagi Labetolol 20 mg oral.
Persalinan
Pada preeklampsia berat, persalinan harus terjadi dalam 24 jam, sedangkan pada eklampsia dalam 6 jam sejak gejala eklampsia timbul
Jika terjadi gawat janin atau persalinan tidak dapat terjadi dalam 12 jam (pada eklampsia), lakukan bedah Caesar
Jika bedah Caesar akan dilakukan, perhatikan bahwa: - Tidak terdapat koagulopati. (koagulopati merupakan kontra indikasi anestesi spinal). - Anestesia yang aman / terpilih adalah anestesia umum untuk eklampsia dan spinal
untuk PEB. Dilakukan anestesia lokal, bila risiko anestesi terlalu tinggi. Jika serviks telah mengalami pematangan, lakukan induksi dengan Oksitosin 2-5 IU
dalam 500 ml Dekstrose 10 tetes/menit atau dengan cara pemberian prostaglandin / misoprostol
Perawatan post partum
Anti konvulsan diteruskan sampai 24 jam postpartum atau kejang yang terakhir Teruskan terapi hipertensi jika tekanan diastolik masih > 90 mmHg Lakukan pemantauan jumlah urin
Rujukan
Rujuk ke fasilitas yang lebih lengkap, jika: - Terdapat oliguria (< 400 ml/24 jam) - Terdapat sindroma HELLP - Koma berlanjut lebih dari 24 jam setelah kejang
HIPERTENSI KRONIK
Jika pasien sebelum hamil sudah mendapatkan pengobatan dengan obat anti hipertensi dan terpantau dengan baik, lanjutkan pengobatan tersebut
Jika tekanan darah diastolik > 110 mmHg atau tekanan sistolik ≥ 160 mmHg, berikan anti hipertensi
Jika terdapat proteinuria, pikirkan superimposed preeclampsia
1-10 Buku Acuan
Istirahat Lakukan pemantauan pertumbuhan dan kondisi janin Jika tidak terdapat komplikasi, tunggu persalinan sampai aterm Jika terdapat preeklampsia, pertumbuhan janin terhambat atau gawat janin, lakukan:
- Jika serviks matang, lakukan induksi dengan Oksitosin 2-5 IU dalam 500 ml Dekstrose melalui infus 10 tetes/menit atau dengan prostaglandin.
- Jika serviks belum matang, berikan prostaglandin, misoprostol atau kateter Foley Observasi komplikasi seperti solusio plasenta atau superimposed preeklampsia.
RINGKASAN
Tekanan darah diastolik merupakan indikator dalam penanganan hipertensi dalam kehamilan, oleh karena tekanan diastolik mengukur tahanan perifer dan tidak tergantung pada keadaan emosional pasien. Diagnosis hipertensi dibuat jika tekanan darah diastolik ≥ 90 mmHg pada 2 pengukuran berjarak 1 jam atau lebih Hipertensi dalam kehamilan dapat dibagi dalam: - Hipertensi karena kehamilan, jika hipertensi terjadi pertama kali sesudah kehamilan 20
minggu, selama persalinan dan/atau dalam 48 jam post partum - Hipertensi kronik, jika hipertensi terjadi sebelum kehamilan 20 minggu Pembatasan kalori, cairan dan diet rendah garam tidak dapat mencegah hipertensi karena kehamilan, bahkan dapat membahayakan janin. Manfaat aspirin, kalsium dan lain-lain dalam mencegah hipertensi karena kehamilan belum sepenuhnya terbukti. Yang lebih perlu adalah deteksi dini dan penanganan cepat-tepat. Kasus harus ditindak lanjuti secara berkala dan diberi penerangan yang jelas bilamana harus kembali ke pelayanan kesehatan. Dalam rencana pendidikan, keluarga (suami, orang tua, mertua dll.) harus dilibatkan sejak awal. Pemasukan cairan terlalu banyak mengakibatkan edema paru Magnesium sulfat merupakan obat pilihan untuk mencegah dan mengatasi kejang pada preeklampsia dan eklampsia. Alternatif lain adalah Diasepam, dengan risiko terjadinya depresi neonatal.
Pelatihan Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Dasar 1-11