bab 1 dan bab 2 rachmi

8/13/2019 Bab 1 Dan Bab 2 Rachmi

1/18

1

BAGIAN ILMU BEDAH MULUT

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI

UNIVERSITAS HASANUDDIN

PENATALAKSANAAN AMELOBLASTOMA DENGAN

MENGGUNAKAN TEKNIK DREDGING

Nama : Nur Rachmi Maudy Chasanah Tahir

NIM : J 111 09 146

Pembimbing : drg. A. Tajrin, M.Kes, Sp.BM

BAGIAN ILMU BEDAH MULUT

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI

UNIVERSITAS HASANUDDIN

MAKASSAR

2013


2/18

2

BAB I

PENDAHULUAN

Ameloblastoma adalah tumor jinak yang berasal dari gigi ,Tumor ini dapat

tumbuh dari berbagai macam epitel odontogenik yang tersisa di antara jaringan lunak

alveolar dan tulang. Tumor ini tumbuhnya lambat, agresif secara lokal dan dapat

menyebabkan deformitas wajah yang besar. Ameloblastomas Multicystic menyerang

orang dewasa terutama padausia 35 tahun, tanpa preferensi gender. Tumor ini juga

sering terjadi pada mandibula empat kali lebih banyak dari rahang atas, itu

lebihsering terjadi di kawasan molar 1 dan 3 rahang bawah;namun juga dapat

ditemukan pada sinus maksilaris danrongga hidung. Karena menghasilkan gejala

yang sangat sedikit, pasienbiasanya mencari perawatan bila tumor sudah besar.

Radiografi menunjukkan radiolusen atau multilocular massa,dengan perbatasan yang

jelas dan, dalam banyak kasus, terkait dengan resorpsi dari akar gigi.1

Ameloblastoma biasanya didiagnosa pada pasien yang umurnya antara dekade

empat dan dekade lima, kecuali pada kasus tipe unikistik yang biasanya terjadi pada

pasien yang berusia antara 20 sampai 30 tahun dengan tidak ada predileksi jenis

kelamin. Sekitar 10-15% tumor ini terjadi berhubungan dengan gigi yang tidak

erupsi.1


3/18

3

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

Ameloblastoma yang memiliki nama lain adamantinoma merupakan

neoplasma odontogenik yang berasal dari sisa epitel dental lamina. Berdasarkan

klasifikasi WHO (1992), ameloblastoma merupakan tumor jinak yang berasal dari

epitel odontogenik. Ameloblastoma bersifat unisentrik, non-fungsional,

pertumbuhannya pelan namun berinvasi lokal, dan memiliki tingkat rekurensi yang

tinggi setelah perawatan. Rekurensi dapat terjadi karena ameloblastoma memiliki sel

satelit yang dapat berinvasi.2

Ameloblastomas berasal dari epitel yang terlibat dengan pembentukan gigi:

organ enamel, odontogenik terletak dari malassez, mengurangi epitel enamel dan

lapisan kista odontogenik. Ameloblastoma telah dikategorikan menjadi tiga bagian :

Fibrosis (Unicystic), Multikistik, dan Perifer . Ameloblastoma multikistik, adalah

sebuah varian dari ameloblastoma, pertama kali dijelaskan oleh Robinson dan

Martinez pada tahun 1977, dilaporkan bahwa ameloblastoma memiliki perilaku

biologis lebih agresif dengan morbiditas devasting dan memiliki tingkat kekambuhan

yang lebih tinggi dibandingkan dengan ameloblastoma unicystic klasik. Tumor ini

dikenal dengan kecenderungan kekambuhan local, terutama jika invasi jaringan lunak

atau perforasi tulang kortikal telah terjadi.2


4/18

4

A. Etiologi :3Tumor ini dapat berasal dari:

Sisa sel dari enamel organ atau sisa-sisa dental lamina. Struktur mikroskopisdari beberapa spesimen dijumpai pada area epitelial sel yang terlihat pada

perifer berbentuk kolumnar dan berhubungan dengan ameloblast yang pada

bagian tengah mengalami degenerasi serta menyerupai retikulum stelata.3

Sisa-sisa dari epitel Malassez. Terlihat sisa-sisa epitel yang biasanya terdapatpada membran periodontal dan kadang-kadang dapat terlihat pada tulang

spongiosa yang mungkin menyebabkan pergeseran gigi dan menstimulasi

terbentuknya kista odontogenik.3

Epitelium dari kista odontogenik, terutama kista dentigerous dan odontoma.Pada kasus yang dilaporkan oleh Cahn (1933), Ivy (1958), Hodson (1957)

mengenai ameloblastoma yang berkembang dari kista periodontal atau kista

dentigerous tapi hal ini sangat jarang terjadi. Setelah perawatan dari kista

odontogenik, terjadi perkembangan dan rekurensi menjadi ameloblastoma.3

Basal sel dari epitelium permukaan dari tulang rahang. Siegmund dan Weber(1926) pada beberapa kasus ameloblastoma menemukan adanya hubungan

dengan epiteluim oral.3


5/18

5

Gambar. Kemungkinan sumber penyebab ameloblastoma (Sapp JP, Eversole LR,

Wysocki GP.

Contemporary Oral and Maxillofacial Pathology. 2nd ed. Missouri : Mosby, 1997:

136-143.)

B. Pemeriksaan Untuk Menegakkan Diagnosis1. Riwayat PenyakitDalam menentukan diagnosis, dilakukan pengumpulan data yangmencakup

riwayat penyakit, juga riwayat medis dan sosial pasien. Persepsipasien terhadap

durasi lesi sangat penting karena lesi yang tumbuh lamamenunjukan proses

perkembangan atau jinak.4,5


6/18

6

Gejala yang terkait rasa sakit dan peka terhadap palpasi adalah tandaproses

inflamasi atau infeksi, meskipun keganasan juga dapatmenimbulkan gejala tersebut,

terutama pada tahap akhir penyakit. Gejalalain seperti paresthesia atau rasa baal dapat

berhubungan dengan tekananpada syaraf karena massa tumor.Perubahan pada lesi

seperti pembesaran secara bertahap dapatmerupakan tanda neoplasia, sementara

massa yang fluktuatif merupakanproses reaktif. Berkurangnya rasa nyeri adalah tanda

proses inflamasi atauinfeksi yang berada dalam proses penyembuhan, sementara

munculnyarasa nyeri pada massa yang sebelumnya asimptomatik dapat

merupakanindikasi adanya transformasi menjadi keganasan.4,5

Pada ameloblastoma, penampakan klinis yang paling umum adalahadanya

pembesaran tanpa rasa nyeri pada rahang. Perubahanneurosensorik jarang terjadi,

meskipun pada tumor yang besar.Pertumbuhan yang lambat juga merupakan

petunjuk, dimana tumor yangtidak dirawat dapat menimbulkan perubahan wajah yang

nyata.Terkadang dapat terjadi maloklusi dental, nyeri dan paresthesia padaarea yang

terpengaruh. Peningkatan ukuran lesi dapat menyebabkanasimetri wajah, perpindahan

posisi gigi geligi yang menyebabkanmaloklusi, gigi mengalami resorpsi akar,

kehilangan gigi geligi,peningkatan mobilitas gigi, dan fraktur patologis. Peningkatan

ukuran inidisebabkan karena ekspansi tulang dan invasi lesi ke dalam jaringan

lunak.Paresthesia juga dapat disebabkan akibat ameloblastoma yang

menekanpercabangan nervus trigeminal yang berfungsi sebagai saraf sensoris untuk

daerah maksila dan mandibula.4,5


7/18

7

Ameloblastoma merupakan penyakit dengan tingkat rekurensi tinggi.Tingkat

rekurensi lebih besar pada pasien dengan usia lanjut dan padapasien dengan lesi

multilokular yakni 23% (unilokular 14%), karena lesimultilokular dapat

menginfiltrasi struktur sekitarnya secara mikroskopikyang tidak terdeteksi, sehingga

tidak terangkat saat operasi. Seperti yangterlihat pada tumor rahang lainnya, rekurensi

lebih agresif daripada tumor ini.4,5

2. Pemeriksaan Ekstraoral dan IntraoralBeberapa parameter lesi yang dievaluasi meliputi4 :

Lokasi Ukuran Karakter (makula, ulcer, massa) Warna, termasuk penilaian homogenitas warna Morfologi permukaan (halus,pebbly, granular, verrucous) Batas tepi (halus, irregular, tidak jelas, berbatas tegas) Konsistensi terhadap palpasi Gejala local Distribusi lesi jika multiple atau konfluen Fungsi aspirasi biasanya menunjukkan cairan merah kecoklatan

Gambaran klinis :

Usia rata-rata yang mengalami ameloblastoma adalah antara 20-40


8/18

8

tahun.

85% terjadi pada mandibula, dengan 66% terjadi pada regio molar danramus,

11% pada regio premolar, dan 10% pada regio anterior serta15% terjadi pada

maksila.

Kadang berhubungan dengan molar terakhir yang impaksi. Ameloblastoma umumnya mulai berkembang pada tulang kanselusmandibula

dan dapat mencapai ukuran yang besar sebelum kontur luar tulang mengalami

perubahan. Selanjutnya, aspek bukal dan lingualpada mandibula mengalami

ekspansi.

Ameloblastoma dapat mencapai ukuran yang sangat besar tanpamenginvasiatau mengalami ulserasi pada jaringan lunak.

Rasa sakit atau kerusakan saraf sensoris terjadi bila disertai infeksipada venasuperfisial.

Trauma akibat ekstraksi dan pembuangan kista berhubungan denganinsidenameloblastoma.

Radiograf menunjukkan resorpsi gigi yang terlibat.4,5

3. Pemeriksaan RadiografisLokasi yang paling umum adalah regio molar dari mandibula (85%),kemudian

regio premolar dan (paling sedikit) pada regio anterior.Ameloblastoma jarang

ditemukan pada maksila dan jika terjadi, umumnyaterdapat pada regio molar.6


9/18

9

Penampilan radiografis yang paling umum ditemui pada ameloblastomaadalah

radiolusensi multilokular (mulfi-chambered atau multi-cystic),menyerupai busa sabun

(soap bubble appearance), yang dibatasai oleh septaberbatas jelas. Ameloblastoma

dengan bentuk unilokular umumnya ditemuipada ameloblastoma folikular yang

terjadi pada masa pertumbuhan aktif diusia 20-an. Seringkali gigi yang impaksi

(umumnya molar) berada di dalam tumor. Variasi yang lebih jarang adalah

ameloblastoma yang menyerupaisarang lebah yang tidak meliputi gigi dan septanya

lebih tebal.Pada tahap yang lebih lanjut, tulang kompak meregang dan makin tipis.6

Gambar 3. Periferal Ameloblastoma (Sapp JP, Eversole LR, Wysocki GP.

Contemporary Oral and Maxillofacial Pathology. 2nd ed. Missouri : Mosby, 1997:

136-143)


10/18

10

Kanalis mandibularis sering terdesak dan lama kelamaan tidak terlihar

didalam radiolusensi. Pada maksila, ameloblastoma dapat mendesak sinusmaksila dan

meregangkan dinding sinus. Lesi tumbuh secara perlahan danberkembang dengan

pembengkakan yang tidak nyeri dan asimetri wajah,seringkali amelolastoma baru

diketahui pada tahap akhir penyakit. Variasiperiferal pada lesi ini terjadi terutama

pada pasien lanjut usia, sering denganinklusi mukosa oral.6

CT scan memberikangambaran anatomi dari potongan jaringan secara 2

dimensi dan 3 dimensidengan akurat dan tidak tumpang tindih. CT scan tidak

hanyamengkonfirmasi diagnosis, namun juga menunjukkan dengan akuratperluasan

tumor. CT scan dapat mendeteksi perforasi korteks luar dan invasike dalam jaringan

lunak di sekitar. Bila invasi jaringan lunak ekstensif, MRI(Magnetic Resonance

Imaging) dapat menyediakan gambar asal tumor danperluasan invasi. CT scan

esensial untuk pemeriksaanfollow-up setelahpembedahan ameloblastoma.6

Gambar Unikistik ameloblastoma

(Sumber: Whaites E. Essentials of Dental Radiography and Radiology. 4 ed. United Kingdom:Elsevier Health Sciences; 2006.)


11/18


12/18

12

Margin tulang normal juga dibuang dengan pengerokan/scrapinguntukmemastikan seluruh tumor dibuang.

Defek tulang kecil ditutup dengan primary closure; defek tulang besardapatsembuh dengansecondary intention.

b) EnukleasiEnukleasi adalah pengangkatan kista baik lapisan pembungkusnya

hinggaisinya. Indikasi enukleasi adalah lesi odontogenik keratosis yang

memilikitingkat rekurensi tinggi. Enukleasi memiliki 2 cara pendekatan,

yaitupendekatan intraoral dan ekstraoral.2

Prosedur Pendekatan Intraoral

1. Insisi dan Elevasi Flapa. Jika kista melibatkan gigi, maka insisi dibuat melingkari gigi,

baikdengan atau tanpa pertimbangan untuk ekstraksi. Tujuan dari

insisitersebut adalah untuk menyediakan akses yang baik serta

memudahkandalam penyembuhan, selain itu insisi berguna dalam

proses penutupanarea operasi jika ternyata dibutuhkan ekstraksi 1 gigi

maupun beberapagigi.

b. Jika kista melibatkan hingga ke periodonsium, maka sebaiknyainsisidibuat menjauhi area servikal gigi.


13/18

13

c. Untuk memudahkan penyembuhan pada area edentulous, makainsisidibuatkan di sepanjang crest.

d. Lengan asendens dan desendens dari insisi melebar ke arahsulkusbukal dan berada di luar dari pembengkakkan. Tujuan dari insisi

iniadalah agar penjahitan dapat dilakukan pada permukaan tulang

yangsehat.

2. Pengangkatan Tulanga. Jaringan tulang tipis yang masih tersisa harus dipertahankan. Jika

lesiberukuran besar, setelah flap mukoperiosteal dielevasi, tulang

dapatdipenetrasi menggunakan periosteal elevator yang dimasukkan

diantara kantung kista dengan tulang.

b. Jika jaringan tulang sudah tidak dapat dipertahankan,mukoperiosteumdielevasi dan jaringan tulang di bawahnya diangkat

menggunakan burakrilik supaya memberikan akses yang baik untuk

proses enukleasi.

3. Enukleasi Kistaa. Kista harus terangkat seluruhnya tanpa merobek atau

menusuknya.Lakukan diseksi menggunakan instrumen yang tumpul.

Gunakanselapis gauze yang digulung, lalu masukkan di antara kantung

kistadan rongga tulangnya menggunakan hemostat. Alternatif lain

adalah dengan mengaspirasi kista sehingga kista mengkerut sehingga

mudahuntuk dikeluarkan.


14/18

14

b. Setelah kista telah dienukleasi, selanjutnya dapat dilakukanperawatanpada gigi yang terlibat, contoh: pengisian saluran akar,

apicectomy,retrogade root filling, atau ekstraksi.

c. Periksa kembali area pasca enukleasi, lakukan irigasi, lalu dapatdilakukan penutupan dengan penjahitan.

Prosedur Pendekatan Ekstra Oral8

Indikasinya adalah kista dentigerous berukuran besar yang melibatkan

ramus,badan, dan sudut mandibula.

a. Insisi bagian submandibula.b. Diseksi jaringan menggunkanpterygomasseteric sling.c. Insisi periosteum dan elevasi flap periosteum untuk

memperlihatkantulang di bawahnya.

d. Jika belum terjadi perforasi, dapat dibuatkan window menggunakanburatau chisel.

e. Enukleasi kista lalu dibiopsi.f. Jika ada kecurigaaan adanya sisa jaringan pembungkus kista,

makadapat dilakukan kuretase pada rongga.

g. Lakukan penutupan dengan penjahitan. Direkomendasikanuntukmeletakkan drainase melalui insisi.


15/18

15

Manajemen Post Operasi

a)

Jahitan dapat dibuka 10 hari post operasi.

b) Lakukan pemeriksaan radiologi post operasi secara berkalasampaipenyembuhan tulang selesai.

c) CryosurgeryAdalah pembedahan yang dilakukan dengan cara memaparkan temperature

dingin yang ekstrem ke jaringan yang telah diseleksi menggunakan alat yang

mengandung nitrogen cair. Tujuan cryosurgery adalah untuk mengeliminasisel-

sel yang abnormal.

Efek Pendinginan yang Ekstrem

Konsentrasi cairan intraseluler meningkat. Kadar air intraseluler berkurang. Sel mengkerut. Membran sel rusak. Terbentuk kristal es di intraseluler. Terbentuk kristal es di ekstraseluler.

d) Enucleation with Curr etation atau Dredging Method7Yaitu perawatan dimana setelah dilakukan enukleasi, kuret atau burdigunakan

untuk mengangkat 1-2 mm tulang di sekitar rongga tumor.


16/18

16

Indikasi7

Mengangkat odontogenic keratocyst.

Tumor yang rekuren setelah pengangkatanKeuntungan

7

Bila enukleasi meninggalkan sisa-sisa epitel, kuretase bisa mengangkat sisasisa

tersebut, sehingga kemungkinan terjadinya rekurensi menurun.

Kerugian7

Kuretase bersifat lebih destruktif terhadap tulang sekitar dan jaringan

lainnya(misal : saraf dan pembuluh darah) sehingga harus ekstra hati-hati

dalampelaksanaannya.

Teknik7

Tumor dilakukan enukleasi Inspeksi pada rongga tulang untuk melihat struktur sekitarnya Kuret tajam atau bur tulang diikuti dengan irigasi steril digunakan

untukmengangkant 1-2 mm lapisan tulang di perifer rongga kista,

lakukandengan ekstra hati-hati.

Rongga dibersihkan kemudian ditutup


17/18

17

Daftar pustaka

1. Montoro, J. R., Tavares, M. G., Melo, D. H., Franco, R., Filbo, F. V., Xavier, S.P., Trivellato, A. E., & Lucas, A. S. 2008. Mandibular Ameloblastoma Treated by

Bone Resection and Imediate Reconstruction. Brazilian Journal ofOtorhinolaryngology 74 (1) January/February 2008. [on line].

http://www.scielo.br/pdf/rboto/v74n1/en_a26v74n1.pdf

2. DrSubudhi Kumar Santosh, Dr. Dash Sumit, Dr. Premananda. K, Dr. PathakHarshmohan, Dr. Poddar N. R. 2013. Multilocular Ameloblastoma OfMandible-A

Case Report. International Journal of Advancements in Research & Technology,Volume 2, Issue2, February-2013. [On Line] .http://www.ijoart.org/docs/MULTILOCULAR-AMELOBLASTOMA-OF-

MANDIBLE-A-CASE-REPORT.pdf

3. Belal, M. S., Safar, S. Rajacic, N., Yassin, I. M. Schtz, P. Yassin, S. M., &Zohaire, N. 1998. Ameloblastoma of the Mandible Treated by

Hemimandibulectomy with Immediate Autogenous Bone Graft Reconstruction.Dental News, Volume V, Number I, 1998. [onn line].

http://www.dentalnews.com/documents/magazine/upload/98_v1_1.pdf

4. Anadza Fata Galih. Gambaran Diagnosis Klinis Dan Hasil PemeriksaanHistopatologis Pasien Yang Dibiopsi. Unpad. Indonesia. [On Line]

http://pustaka.unpad.ac.id/archives/117028/

5. Walton E. Richard, Torabinejad Mahmoed. 2008. Prinsip & Praktik IlmuEndodonsia (principles and practice of endodontics, 3 ed). Alih bahasa, NarlanSumawinata ; editor bahasa Indonesia, Lilian JuwonoJakarta : EGC, 2008.

6. Gmgm, S., & Hosgren, B. 2005. Clinical and Radiologic Behaviour ofAmeloblastoma in 4 Cases. J Can Dent Assoc 2005; 71(7):4814. [on line].http://cda-adc.ca/jadc/vol-71/issue-7/481.pdf
http://www.scielo.br/pdf/rboto/v74n1/en_a26v74n1.pdfhttp://www.scielo.br/pdf/rboto/v74n1/en_a26v74n1.pdfhttp://www.ijoart.org/docs/MULTILOCULAR-AMELOBLASTOMA-OF-MANDIBLE-A-CASE-REPORT.pdfhttp://www.ijoart.org/docs/MULTILOCULAR-AMELOBLASTOMA-OF-MANDIBLE-A-CASE-REPORT.pdfhttp://www.ijoart.org/docs/MULTILOCULAR-AMELOBLASTOMA-OF-MANDIBLE-A-CASE-REPORT.pdfhttp://www.dentalnews.com/documents/magazine/upload/98_v1_1.pdfhttp://www.dentalnews.com/documents/magazine/upload/98_v1_1.pdfhttp://pustaka.unpad.ac.id/archives/117028/http://pustaka.unpad.ac.id/archives/117028/http://pustaka.unpad.ac.id/archives/117028/http://pustaka.unpad.ac.id/archives/117028/http://cda-adc.ca/jadc/vol-71/issue-7/481.pdfhttp://cda-adc.ca/jadc/vol-71/issue-7/481.pdfhttp://cda-adc.ca/jadc/vol-71/issue-7/481.pdfhttp://pustaka.unpad.ac.id/archives/117028/http://pustaka.unpad.ac.id/archives/117028/http://pustaka.unpad.ac.id/archives/117028/http://www.dentalnews.com/documents/magazine/upload/98_v1_1.pdfhttp://www.ijoart.org/docs/MULTILOCULAR-AMELOBLASTOMA-OF-MANDIBLE-A-CASE-REPORT.pdfhttp://www.ijoart.org/docs/MULTILOCULAR-AMELOBLASTOMA-OF-MANDIBLE-A-CASE-REPORT.pdfhttp://www.scielo.br/pdf/rboto/v74n1/en_a26v74n1.pdf


18/18

18

7. SMA SADATa, M AHMEDb, Dredging Method- A Conservative SurgicalApproachfor the Treatment of Ameloblastoma of Jaw. Journal of Bangladesh

College of Physicians and Surgeons. Vol. 29, No. 2, April 2011 [On Line]http://www.banglajol.info/bd/index.php/JBCPS/article/viewFile/7951/5925

8. F A VOHRA, M HUSSAIN, M S MUDASSIR. 2009. Ameloblastomas AndTheir Management: A Review. Journal of Surgery Pakistan (International) 14 (3)

July - September 2009 [On Line] http://www.jsp.org.pk/Issues/JSP%2014-3%20July%20-%20September%202009/Fahim%20Vohra.pdf
http://www.banglajol.info/bd/index.php/JBCPS/article/viewFile/7951/5925http://www.banglajol.info/bd/index.php/JBCPS/article/viewFile/7951/5925http://www.jsp.org.pk/Issues/JSP%2014-3%20July%20-%20September%202009/Fahim%20Vohra.pdfhttp://www.jsp.org.pk/Issues/JSP%2014-3%20July%20-%20September%202009/Fahim%20Vohra.pdfhttp://www.jsp.org.pk/Issues/JSP%2014-3%20July%20-%20September%202009/Fahim%20Vohra.pdfhttp://www.jsp.org.pk/Issues/JSP%2014-3%20July%20-%20September%202009/Fahim%20Vohra.pdfhttp://www.jsp.org.pk/Issues/JSP%2014-3%20July%20-%20September%202009/Fahim%20Vohra.pdfhttp://www.banglajol.info/bd/index.php/JBCPS/article/viewFile/7951/5925

bab 1 dan bab 2 rachmi

Documents