KEPOLISIAN DAERAH JAWA BARAT BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATANRUMAH SAKIT BHAYANGKARA SARTIKA ASIHJL.MOCH. TOHA NO.369 BANDUNG

PRO JUSTITIA BERITA ACARA PENGAMBILAN SAMPEL UNTUK TES DNA

----------------- Pada hari ini, ____________tanggal___________________ bulan____________ tahun

_______________________ Jam ______________ Wib, berdasarkan surat dari

___________________________________________________________________________, telah

dilaksanakan Pengambilan Sampel _______________________ secara langsung di

______________________________________________________ ----------------------------------

Dengan daftar sampel sebagai berikut : -----------------------------------------------------------------------

No Nama/Kode Umur P/W Jumlah Ket

Mengetahui

1. Tim Penyidik/Saksi

a. ..............................

b. ................................

Pengambil Sampel

KEPOLISIAN DAERAH JAWA BARAT BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATANRUMAH SAKIT BHAYANGKARA SARTIKA ASIH

JL.MOCH. TOHA NO.369 BANDUNG

PRO JUSTITIA BERITA ACARA PENYERAHAN SAMPEL UNTUK TES DNA

----------------- Pada hari ini, ____________tanggal___________________ bulan____________ tahun

___________________ Jam ______________ Wib, berdasarkan surat dari

___________________________________________________________________________, telah

dilaksanakan Penyerahan Sampel _______________________ secara langsung di

______________________________________________________ ----------------------------------

Dengan daftar sampel sebagai berikut : -----------------------------------------------------------------------

No Nama/Kode Umur P/W Jumlah Ket

Yang Menyerahkan

__________________

Yang Menerima

__________________