KASUS UJIAN

PENGUJIdr. Katharina Setyawati, Sp.PD

Disusun oleh:Samuel Hendratno PutraNim: 2012-061-156

SMF ILMU PENYAKIT DALAMRSUD R. SYAMSUDIN, SHFAKULTAS KEDOKTERANUNIKA ATMA JAYA2014BAB IILUSTRASI KASUS

1.1 IDENTITAS PASIENNama : Tn. MUsia : 46 tahunStatus perkawinan : MenikahPekerjaan : Karyawan swastaAgama : IslamTanggal masuk RS : 24/12/2014Tanggal pemeriksaan : 27/12/2014

1.2 ANAMNESISDiberikan secara : Autoanamnesis dengan pasien Keluhan utama : Demam sejak 5 hari SMRS

Riwayat penyakit sekarang:Pasien mengeluh demam dirasakan sejak +- 5 hari SMRS. Demam muncul secara tiba-tiba dan dirasakan naik turun. Menurut pasien, demam dirasakan cukup tinggi tetapi suhu tidak diukur. Ketika demam sedang turun, maka pasien akan menggigil dan berkeringat, tetapi tidak sampai membasahi pakaian pasien. Pasien mengaku sudah meminum obat penurun panas yang dibeli di warung tetapi demam tetap tinggi.Keluhan demam disertai dengan nyeri pada seluruh badan terutama di kepala dan di ulu ati. Nyeri pada kepala terutama dirasakan seperti di belakang mata dan dirasakan seperti berdenyut. Nyeri bersifat terus-terusan sepanjang hari tanpa ada hari bebas nyeri. Selain keluhan nyeri pada kepala, pasien juga mengeluhkan adanya nyeri pada perut terutama pada ulu ati seperti rasa terbakar, sehingga pasien mual dan muntah. Mual juga dirasakan sepanjang hari dan pasien juga mengaku muntah-muntah terutama pada saat makan. Nafsu makan pasien menurun. Muntah seringkali berisi hanya air, tetapi bila pasien selesai makan, makan muntah akan sesuai dengan apa yang di makan. Setiap kali muntah, pasien mengaku banyaknya sekitar gelas aqua. Muntah tidak menyemprot dan pasien menyangkal adanya darah ataupun lendir yang keluar bersama dengan muntah tersebut. Pasien juga mengaku mencret pada saat BAB dengan pada awalnya mencret berupa seperti bubur dan kebelakangnya mencret hanya air disertai dengan ampas sejak +- 2 hari SMRS. Dalam 1 hari, pasien bisa BAB hingga sebanyak 5x, normalnya pasien BAB hanya 1x dalam 1 hari. BAB tidak disertai dengan darah ataupun lendir. Pasien juga mengeluh buang air kecil volumenya hanya sedikit, rasa tidak tuntas disangkal, rasa nyeri saat berkemih disangkal, BAK berdarah disangkal.Pasien juga mengaku adanya perdarahan yang keluar yaitu mimisan. Mimisan dirasakan 1x +- 2 hari SMRS. Mimisan muncul secara tiba-tiba dengan darah berwarna merah segar. Sebelumnya, pasien mengaku tidak pernah sakit seperti ini.Pada keluarga ataupun pada tetangga di lingkungan sekitar rumah pasien tidak ada yang menderita penyakit seperti ini. Pasien mengaku di lingkungan rumahnya banyak terdapat bak-bak penampungan air dan got yang mampet.Oleh karena keadaan pasien yang semakin lemah, maka pasien dibawa ke RS bunut untuk dilakukan pengobatan. Di IGD, pasien tampak lemas dengan hasil pemeriksaan didapatkan tekanan darah pasien 60/40 mmHg, dengan nadi 90x/menit, frekuensi pernapasan 20x/menit dan suhu pasien 37 derajat celcius. Kesadaran pasien CM dengan GCS 15.

Riwayat penyakit penyertaRiwayat hipertensi disangkalRiwayat diabetes mellitus disangkalRiwayat asma atau penyakit alergi disangkalRiwayat penyakit paru disangkalRiwayat penyakit ginjal disangkal

Riwayat keluargaRiwayat DM, Hipertensi, alergi/gangguan imun, dan penyakit ginjal dalam keluarga disangkal

1.3 PEMERIKSAAN FISIKKeadaan umum:Sakit sedang Kesadaran:Compos mentis, GCS 15 (E=4, V=5, M=6) Tanda-tanda vitalTekanan darah: 130/90 mmHgPulsasi: 85 x/menit, kuat, teratur, penuhLaju pernafasan: 20x/menitSuhu: 36.3o C Status giziBerat badan: 60 kgTinggi badan : 168 cmBMI: 21,25 kg/m2Status gizi: normal

Kepala dan wajah: Normocephali, deformitas (-), simetris, edema wajah (-)Mata : Edema Palpebra (-/-) Konjungtiva anemis (+/+) Sklera ikterik (-/-) Refleks cahaya langsung dan tidak langsung (+/+)Telinga : Deformitas (-/-) Sekret (-/-)Hidung : Deformitas (-) Sekret (-)Mulut oral : Basah, hygiene baik, Pharynx : Hiperemis (-)Leher : Pembesaran KGB (-) JVP: 5-2 cm H2O

Toraks paruInspeksi : pergerakan nafas simetris dalam keadaan statis dan dinamisPalpasi : Pergerakan paru kiri = kanan, stem fremitus kiri =kanan, Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru kanan dan kiri, BPH pada ICS 5, peranjakan 1 ICS Auskultasi : Vesikuler (+/+), vocal fremitus kiri =kanan , Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-) Toraks jantungInspeksi : Iktus kordis tidak terlihatPalpasi : Iktus kordis tidak terabaPerkusi : kesan kardiomegali -Batas atas : ICS III linea midclavicularis sinistraBatas kanan : ICS IV linea sternalis dekstraBatas kiri: ICS V midclavicularis sinistraAuskultasi : BJ 1 dan 2 reguler, Murmur (-), Gallop (-)

AbdomenInspeksi : Tampak cembungPalpasi : soepel, NT (-), hepar dan lien tidak terabaPerkusi : Tes undulasi (-), shifting dullness (-)Auskultasi : Bising usus (+) +- 7x/menit

PunggungInspeksi : Simetris dalam keadaan statis dan dinamisPalpasi : Fremitus taktil kiri =kananPerkusi : Sonor (+/+) Nyeri ketuk CVA (-/-)Auskultasi : Vesikuler (+/+), Ronkhi basah (-/-), Wheezing (-/-)Ekstremitas Pitting edema ekstremitas atas (-/-) Pitting edema ekstremitas bawah (-/-) Kekuatan otot ekstremitas 5/5/5/5 Pulsasi arteri popliteal kanan dan kiri teraba kuat Pulsasi arteri tibialis posterior kanan dan kiri teraba kuat Pulsasi arteri dorsalis pedis kanan teraba kuat Pulsasi arteri dorsalis pedis kiri teraba kuat

Anus & Genitalia tidak diperiksa1.4 PEMERIKSAAN PENUNJANGLaboratoriumTabel 4. 1 Pemeriksaan darah 24-Des25-Des26-Des27-Des

HEMATOLOGI

Hb (g/dL)12.611.510.810.8

Jumlah lekosit (/uL)1520017000106008000

Hematokrit (%)36323030

Jumlah trombosit (/uL)650005000057000106000

Eritrosit (jt/mL)4.13.83.53.6

GDS (mg/dL)157199-

S.thyphii O( + )1/180--

S.thyphii H( + )1/180--

S.parathyphii A-H( + )1/180--

S.paratyphii B-H( + )1/180-

Dengue IgG-( - )-

Dengue IgM-( - )-

SGOT-36-

SGPT-37-

Asam urat-6.1-

ELEKTROLIT

Na-141-

K-3.6-

Cl-104-

Ca-8.1-

FUNGSI GINJAL

Ureum (mg/dL)-103-

Creatinine (mg/dL)-3.4-

1.5 RESUMEPasien laki-laki usia 46 tahun, datang dengan keluhan demam sejak 5 hari SMRSPada pemeriksaan fisik didapatkan Tekanan Darah 130/90 mmHg, pada pemeriksaan di IGD didapatkan tekanan darah 60/40. Pada pemeriksaan fisik didapatkan dalam batas normal. Pada pemeriksaan laboratorium darah ditemukan adanya anemia, leukositosis, hiperuremia, trombositopenia

1.6 DIAGNOSA KERJALaki-laki 66 tahun dengan: A. Dengue Shock SyndromeB. Acute Kidney InjuryC. Leukostosis D. Anemia e.c perdarahan

BAB IIKAJIAN KASUS

2.2 KAJIAN DIAGNOSA KERJA

A. Laki-laki 46 tahun dengan Dengue Shock Syndrome Penegakan diagnosis1. Anamnesa Riwayat demam 5 hari SMRS Riwayat nyeri ulu hati dan nyeri retro orbita2. Pemeriksaan fisik: TD : 60/40 mmHg HR : 90x/mnt RR : 20x/mnt T: 37 C Dalam batas normal3. Laboratorium Trombosit : 65.000 /uL

Rencana diagnostik: Pemeriksaan NS1 Foto thoraxTatalaksana Rawat ICU Cek Hematokrit sebelum resusitasi Loading IVFD RL 20ml/kgBB selama 15 menit Review keberhasilan resusitasi TTV/15 menit Balance cairan Siapkan darah untuk transfusi

B. Laki-laki 66 tahun dengan Acute Kidney InjuryPenegakan diagnosis1. Anamnesa Jumlah volume BAK pasien berkurang2. Pemeriksaan penunjang Ureum 103 mg/dL Creatinin 3.4 mg/dL eGFR : 23.04 mL/mntTatalaksanaA. Atasi masalah utama (Hipotensi, Hipovolemia)

C. Laki-laki 66 tahun dengan Leukositosis Penegakan diagnosis1. Pemeriksaan penunjang:Jumlah lekosit : 17000/uLRencana diagnostic Differential CountTatalaksanaB. Tirah baringC. Diet seperti biasaD. Ceftriaxon 2x1 IVD. Laki-laki 66 tahun dengan Anemia e.c perdarahan dd/low intakePenegakan diagnosis1. Pemeriksaan penunjang: Hb: 10.8 g/dLRencana diagnostic Retikulosit Serum Iron (SI) Total Iron Binding Capacity (TIBC) Serum Ferritin Tatalaksana Diet seperti biasa Sulfas ferrosus 1x1

PROGNOSIS Quo ad vitam : bonam Quo ad fungsionam : bonam Quo ad sanationam : dubia ad bonam

7