autorización para la diseminación y el intercambio de...

50-175 02/12

El Pathways, Inc. • P.O. Box790 • Ashland, KY 41105-0790

Yo, _______________________________________ autorizo a declinar por revelar a Pathways, obtener

A partir de e intercambiar la información siguiente con mi atención primaria - Proveedor:

_______________________________________________________ Número de teléfono: ( ) _____ - ________

Dirección __________________________________________________________________________________

Ciudad _________________________________________ Estado _______________ Zip ____________________

Fecha de nacimiento del consumidor __ __ __ __ / / __ __ __ __

Del consumidor, Seguridad Social #: __ __ __ __ __ __ __ __ __

Tipo de información que se libera y se intercambiaron Marque "Sí" o "No" y primera

Sí No hay Información Primera

Aquí

Sí No hay

Información Aquí inicial

Cualquier y toda la información Los medicamentos psiquiátricos Diagnóstico de Salud Mental Evaluación Psicológica Abuso de Drogas Diagnóstico Resumen de descarga Los informes de laboratorio Impresión diagnóstica Resumen biopsicosocial Resumen del progreso hacia las metas Diagnóstico de salud física Medicamentos Salud Física Plan de tratamiento Otros (especificar):

Revelaciones que requieren una autorización especial: Mi firma a continuación autoriza expresamente a la liberación de la información sanitaria relativa a la prueba, diagnóstico o tratamiento para el VIH/SIDA: _____________________________________________________

La finalidad o necesidad para el intercambio y la divulgación de esta información es facilitar la continuidad de cuidados de salud del comportamiento y salud física.

Limitación de tiempo de liberación: este consentimiento está sujeto a revocación en cualquier momento, proporcionando la información no ha sido revelada. Por favor, consulte nuestro Aviso de Prácticas de privacidad para obtener instrucciones acerca de cómo revocar esta autorización. Esta autorización caduca en _____/_______/______ (no superior a un año) o el evento _______________________.

Prohibición de redisclosure: Esta información ha sido revelada a usted a partir de registros protegidos por normas de confidencialidad Federal (42 CFR parte 2) y/o la ley del estado de Ky. Las normas federales y/o KY la ley estatal prohíbe la realización de más a menos que la divulgación de esta información posterior divulgación esté expresamente permitida por el consentimiento escrito de la persona a la que pertenece o de cualquier otra manera permitida por 42 CFR parte 2 y/o la ley del estado de Ky. Una autorización general para la liberación de información médica o de otra índole no es suficiente para este propósito. Las normas federales restringen cualquier uso de la información para investigar o enjuiciar criminalmente a cualquier cliente de abuso de alcohol o drogas. ______________________________ ________ ______________________________ ________ Firma del consumidor Fecha La firma del testigo Fecha

______________________________ ________ ______________________________ ________ Firma del consumidor//residente Fecha La firma del testigo Fecha Agente o representante del paciente

Autorización para la diseminación y el intercambio de información confidencial con el proveedor de atención primaria

(Nombre del Consumidor - Imprima)

(Nombre del médico de atención primaria, recibir y/o intercambiar información)

(Segundo testigo necesaria si el consumidor y el tutor no firmar al mismo tiempo).

50-175 02/12


A continuación completa sólo si el consumidor desea revocar la autorización anterior

Yo, ________________________________________________________________ desea revocar esta autorización. _________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Fecha Firma del consumidor, el tutor o el representante autorizado

_________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Fecha Testimonio de senderos, Inc.

50-173 Rev. 02/12


1. El abajo firmante: □ solicitud □ autorizar Persona/Agencia:

Dirección: Ciudad: Estado: Código Postal:

Para liberar el historial médico de: Nombre: SS# Fecha de nacimiento: / / Fechas de servicio profesional: 2. Información para ser liberado (persona y/o agencia de publicidad): Dirección: Teléfono: Ciudad: Estado: Código Postal: 3. Tipo de información a ser liberados: 4. El propósito de la liberación:

Limitación de tiempo de liberación: este consentimiento está sujeto a revocación en cualquier momento, proporcionando la información no ha sido revelada. Por favor, consulte nuestro Aviso de Prácticas de privacidad para obtener instrucciones acerca de cómo revocar esta autorización. Esta autorización caduca en _____/_____/_____ (no superior a un año) o el evento _________________. Prohibición de redisclosure: Esta información ha sido revelada a usted a partir de registros protegidos por normas de confidencialidad Federal (42 CFR parte 2) y/o la ley del estado de Ky. Las normas federales y/o KY la ley estatal prohíbe la realización de más a menos que la divulgación de esta información posterior divulgación esté expresamente permitida por el consentimiento escrito de la persona a la que pertenece o de cualquier otra manera permitida por 42 CFR parte 2 y/o la ley del estado de Ky. Una autorización general para la liberación de información médica o de otra índole NO ES suficiente para este propósito. Las normas federales restringen cualquier uso de la información para investigar o enjuiciar criminalmente a cualquier cliente de abuso de alcohol o drogas.

_________________________________________________ __________________________________________________________________________________

Fecha Firma del cliente/paciente/residente

_________________________________________________ __________________________________________________________________________________

Testigo Firma del cliente/residente/del agente o representante del paciente

Este formulario debe contener las firmas originales. Relación: ______________________________________________________________________

Dirección: _____________________________________________________________________

Ciudad: ________________________ Estado: __________________ Zip: _____________

A continuación completa sólo si el consumidor desea revocar la autorización anterior Yo, ________________________________________________________________ desea revocar esta autorización. _________________________________________________ __________________________________________________________________________________

Fecha Firma del consumidor, el tutor o el representante autorizado

_________________________________________________ __________________________________________________________________________________

Fecha Testimonio de senderos, Inc.

Autorización para la diseminación de información

50-220 01/13

Como un consumidor de servicios proporcionados por caminos, Inc., entiendo que la identidad de otros consumidores es confidencial. Entiendo que regulaciones y leyes federales protegen la confidencialidad de cada persona que recibe servicios de Pathways, Inc. Voy a respetar la confidencialidad de los otros consumidores. Yo entiendo que si puedo conseguir información acerca de otro consumidor, incluyendo pero no limitado a, el hecho de que una persona está siendo tratada en Pathways; y/o, si mientras asistía a un grupo de servicio, debo aprender cualquier información adicional respecto de un individuo, no puedo discutir esta fuera del programa. Entiendo que puede haber sanciones para el incumplimiento de las anteriores declaraciones, incluidas las posibles sanciones civiles. __________________________________________________ ______________ Firma del consumidor Fecha __________________________________________________ ______________ Testigo de la firma Fecha

Declaración CONSUMERCONFIDENTIALITY

Reconocimiento de orientación del consumidor 50-231 07/1

Copyright 2006-2015 soluciones viables, LLC Todos Los Derechos Reservados

Como un consumidor de Pathways, Inc., al ingreso me han instruido en determinado o materiales escritos sobre:

• Derechos y responsabilidades de la persona atendida.

• Aviso de Prácticas de Privacidad

• Procedimientos de queja o apelación.

• Las formas en que se da entrada.

• La organización: 1. Políticas de confidencialidad. 2. La intención/consentimiento para el tratamiento. 3. Las expectativas de comportamiento de la persona atendida. 4. Criterios y procedimientos de transición. 5. Criterios de descarga. 6. Respuesta a la identificación de riesgos potenciales a La persona atendida. 7. Acceso a después de horas de servicios. 8. Las normas de conducta profesional relacionados con Los servicios. 9. Requisitos para la presentación de informes y/o seguimiento El mandato para la persona atendida, independientemente de Su resultado de descarga.

• Una explicación de todas y cada una de las obligaciones financieras, honorarios, y arreglos financieros para los servicios proporcionados por la organización.

• Todas y cada una de las obligaciones financieras, honorarios, y arreglos financieros para los servicios proporcionados por la organización.

• El programa de políticas de salud y seguridad relativas a:

1. El uso de la reclusión o la restricción. 2. Uso de los productos del tabaco. 3. Las drogas legales o ilegales introducidos en el Programa. 4. La prescripción de medicamentos introducidos en el Programa. 5. Las armas que se introduzcan en el programa.

• El programa de normas y expectativas de la persona Servido que identifica lo siguiente:

1. Las restricciones del programa pueden poner en el Persona servido. 2. Eventos, comportamientos o actitudes y sus probables Consecuencias. 3. Los medios por los cuales la persona atendida puede recuperar Los derechos o privilegios que se han restringido.

• Familiarización con las premisas, incluyendo Salidas de emergencia y/o refugios, la supresión de incendios Los equipos y kits de primeros auxilios. • La educación sobre las directivas por adelantado, si Apropiado. • Identificación de la finalidad y el proceso de la Evaluación. • Una descripción de:

1. Cómo la persona centrado en el plan será Desarrollado. 2. La participación de la persona en el objetivo El desarrollo y el progreso. 3. El potencial del tratamiento/servicios. 4. Cómo se pueden usar incentivos de motivación. 5. Expectations para legalmente requerido Los nombramientos, las sanciones, o tribunal de notificaciones. • Identificación de la(s) persona(s) responsable

de la coordinación de servicios

Reconocimiento de orientación del consumidor 50-231 07/1

Copyright 2006-2015 soluciones viables, LLC Todos Los Derechos Reservados

________________________________________________________ Nombre del consumidor ________________________________________________________ Firma del consumidor ________________________________________________________ Firma padre/madre/tutor ________________________________________________________ Testigos de la firma Fecha: _______________________

El Pathways, Inc. • P.O. Box 790 • Ashland, Kentucky 41105 • 606-329-8588

además, si es necesario. Pathways" El Defensor del Pueblo elaborará un plan revisado de resolución dentro de los cinco días hábiles siguientes a la recepción de la queja.

• Pathways" Resolución propuesta del

Defensor del Pueblo será discutido con y/o por correo electrónico a los consumidores agraviados tan pronto como se desarrolla el plan de resolución. Si se le pregunta, Pathways" se reunirá con el Defensor del consumidor y explicar la decisión.

• Si el consumidor rechaza Pathways"

decisión del Defensor del Pueblo, el consumidor se le pedirá que escriba la(s) razón(es) para rechazar Pathways" Resolución propuesta del Defensor del Pueblo. Pathways" Ombudsman ayudará a hacerlo, si se les pregunta.

• El registro completo de la queja será

enviada al Comité Ejecutivo de la Junta de Directores.

• En la próxima reunión mensual de la

Junta Directiva, el Comité Ejecutivo examinará y decidirá en favor de la agraviada o del consumidor en favor del plan elaborado por los involucrados en la denuncia/ proceso de queja.

• La decisión de la Junta será enviada al

consumidor dentro de los cinco días hábiles siguientes a la decisión de la Junta.

4) Si la decisión adoptada por la Junta de

Directores no es satisfactoria, el consumidor será asistida por el Defensor del Pueblo Pathways para apelar al departamento correspondiente dentro del Gabinete para Servicios de Salud y de la familia.

Revisado 60-143021112015

Defensor de los pathways es: Jennifer Willis, RNBC Pathways, Inc. P.O. Box790 ,Ashland KY 41105-0790 606-329-8588, extensión 4065 Toll Free: 800-562-8909 Defensor del Pueblo del estado: Gabinete para Servicios de Salud y de la familia 275 East Main Street lED Frankfort, KY 40621 502-564-5497 Toll Free: 800-372-2973 Como consumidor de servicios, sus responsabilidades son: • Proporcionar información financiera y el

pago de los servicios en el momento en que el servicio se produce como se describe en la política de cuotas de acuerdo.

• Ser abiertos y honestos con su

proveedor de servicio(s) y a participar en la elaboración y el cumplimiento de su plan de tratamiento.

• Mantenga los nombramientos como

estaba previsto y/ o póngase en contacto con la oficina al menos con 24 horas de antelación para cancelar una cita.

• Mostrar respeto y preocupación por

otros consumidores y su privacidad. • Estar informado acerca de sus derechos. • Respetar por caminos' y el

Commonwealth de las políticas y procedimientos.

• Comprometerse a no llevar armas de

cualquier tipo en Pathways propiedad o a una función de Pathways.

• Ser informada acerca del servicio

y las opciones de tratamiento.

El fortalecimiento de los individuos. Apoyo a las familias. Sirviendo

Visión: Pathways" visión es contribuir a la calidad de vida de las personas y de las comunidades a las que servimos.

Misión: Pathways' misión es fortalecer a los individuos, familias y servirán de apoyo a las comunidades mediante la planificación, el desarrollo, la coordinación y la prestación eficaz de los servicios de salud del comportamiento.

Valores básicos Respeto. Tratar a todos los clientes, el personal y los miembros de la comunidad con respeto y dignidad. Accesibilidad. Garantizar los servicios al consumidor, accesibles y siempre de manera oportuna. Habilitación. Facultar a los consumidores a ser participantes plenos en su tratamiento en el entorno menos restrictivo posible. Responsabilidad. Prestar servicios en forma responsable desde el punto de vista fiscal y equilibrar las necesidades clínicas y preocupaciones. La competencia. Actuar con la competencia y el conocimiento de los servicios basados en la evidencia y las mejores prácticas para proporcionar una eficiente, eficaz y orientada hacia la obtención de resultados la atención. Confianza. Mantener la confianza del público y la confianza en los servicios que ofrecemos. Soporte. Proporcionar un entorno de trabajo profesional que apoya y capacita a los empleados a alcanzar su máximo nivel de logro. KIMBERLY K. McCLANAHAN, Ph.D.

Director Ejecutivo Política de Igualdad de Oportunidades

Es la política de vías para proporcionar servicios a todos los consumidores sin tener en cuenta la condición familiar, raza, color, religión, origen nacional, edad, discapacidad o género. EEOC/M/F/HN.

Derechos y Responsabilidades del

Consumidor

Pathways, Inc. P.O. Box790

Ashland, KY 41105-0790

HELPLINE 606-324-1141 en el área de

Ashland o

1-800-562-8909 Toll Free en

Kentucky

Como un consumidor de Pathways" servicios, usted tiene derechos y responsabilidades, Y es importante para usted saber cuáles son.

Todos los caminos que los consumidores tienen el derecho a:

• Atención con respeto y cortesía en todas

las circunstancias, con el reconocimiento de la dignidad personal.

• Los servicios que están disponibles,

accesibles, y siempre de manera oportuna.

• Servicios que están basadas en pruebas y resultado en la eficiente, eficaz y orientada results- cuidado.

• Participar activamente en la

planificación del tratamiento y en la toma de decisiones de la manera menos restrictiva posible.

• Oportunidad razonable para elegir un

proveedor de servicios y realizar cambios en ese proveedor de servicio para la causa.

• Haga preguntas acerca de su tratamiento

y recibir toda la información de su registro de acuerdo con las leyes estatales y federales.

• Estar informado de los posibles efectos

secundarios o los beneficios de medicamentos recetados.

• Una continuidad razonable de atención. Si

es necesario, puede ser transferido a otro proveedor de servicio durante su tratamiento para obtener los cuidados más adecuados. Si su proveedor de servicio de Pathways" deja el empleo durante su tratamiento, la transferencia de su cuidado será dada una consideración prudente.

• Rechazar el tratamiento.

• Consentimiento Informado acerca del tratamiento, sus expectativas y las limitaciones, incluyendo la intimidad, la confidencialidad y la prohibición de volver a la divulgación de la información contemplada en las normas federales de confidencialidad (42 CFR, parte 2) y las regulaciones HIPAA.

Pathways" registros de consumo están protegidos por la ley federal y regu- relaciones. Divulgación de información está prohibida a menos que: 1) El consumidor autoriza por escrito. 2) La revelación es permitida por una

orden de la corte. 3) La revelación es hecha por personal

médico en una emergencia médica o a personal calificado para la investigación, auditoría o evaluación de programas.

4) Hay indicios de posible daño físico a sí mismo o a otros.

• Examinar y recibir una explicación de su

factura. Hay servicios de Pathways" no libres. Es la política de cuotas de caminos' que junta a todos los consumidores que reciben servicios debería contribuir a sufragar el coste de su prestación, ya sea personalmente o a través de la elegibilidad en los programas de seguro público o privado, salvo estrictamente prohibidas por los reglamentos de recursos de financiación o los órganos de gobierno.

En ciertas situaciones, los consumidores no pueden pagar el costo total del servicio. Entonces, los consumidores serán cobrados de acuerdo a una tarifa de descuento. Para recibir un descuento, debe completar una solicitud para determinar la cantidad de descuento. El importe descontado serán revisados por lo menos anualmente.

Las vías pueden participar en las actividades de cobro de tarifas en el caso de que usted no haga ningún pago dentro de los 90 días a partir de la fecha de servicio.

Además, los consumidores que utilizan Pathways" instalaciones residenciales tienen derecho a: • El tiempo, espacio y oportunidad

para la privacidad personal. • Comunicarse, asociarse y reunirse en

privado con las personas de su elección.

• Enviar y recibir correo sin abrir. • Conservar y utilizar bienes personales,

incluyendo ropa y artículos de aseo. • privada, accesible el uso del

teléfono.

Todos comsumers tienen el derecho de expresar sus quejas y tienen acceso al

sistema de quejas. Sistema de reclamación del consumidor Si no están satisfechos con el tratamiento, asegúrese de discutir sus preocupaciones con su proveedor de servicio y/o el supervisor local de servicios. Se hará todo lo posible para resolver el problema. En el caso de que usted todavía no está satisfecho después de trabajar con Su proveedor de servicio y/o el local Supervisor, puede seguir el procedimiento para presentar una queja de consumidor. Es Pathways" política para ocuparse de todas las quejas de los consumidores. Reconocemos que, como ciudadanos, todos los consumidores tienen el derecho a representación legal y/o llamar a testigos para ayudarles en su denuncia. Todas las reclamaciones de los consumidores Deberá seguir estos pasos:

1) Cuando un miembro del personal se percata de que un consumidor tiene la intención de presentar una reclamación, el consumidor debe ser inmediatamente dado el "Formulario de Informe de sugerencias y denuncias" y los procedimientos deben ser discutidos con el consumidor. • Si se le pregunta, el personal que da el

formulario de queja del consumidor ayudará a poner la queja por escrito. Si esto no es posible, otra parte involucrada no puede ayudar al consumidor.

• terminado el "Formulario de Informe de sugerencias y denuncias" debe ser enviado al Jefe Oficial de Cumplimiento, o el consumidor puede dar un sobre franqueado dirigido a:

Cumplimiento/Departamento QI Pathways, Inc., P.O. Box 790

Ashland, KY 41105-0790 2) Al recibir la denuncia, el Jefe Oficial de

Cumplimiento se pondrá en contacto con todas las partes a las cuales se aplica la denuncia a fin de resolver la queja. La denuncia debe, en la mayoría de los casos,

Se ha resuelto satisfactoriamente, dentro de los cinco

Días laborables. 3) Si el consumidor no está satisfecho con la

resolución de la reclamación: • El consumidor se le pedirá que escriba

la(s) razón(es) para rechazar la resolución en el área designada en el "Formulario de Informe de sugerencias y denuncias." Un empleado Pathways" adecuada ayudará a hacerlo, si se les pregunta.

• La queja es ahora un agravio y será

enviada al Defensor de los caminos. Pathways" hombre Ombuds- revisará e investigará

Pathways, Inc. Acuerdo de honorario - Plan 1

50-178 P.O. Box 790 Los ingresos familiares de $0

Rev. 10/1/12

Ashland, Kentucky 41105-0790

Número de caso:

Nombre del cliente:

Sección I: Elegibilidad.

1. El ingreso familiar total:

2. Fuente de verificación:

3. Residentes del área de servicio de Pathways"? Círculo Sí o No

Las iniciales del consumidor

Sección II - Evaluación de tarifa

Descripción del servicio Salud mental Abuso de

Sustancias

Discapacidades del Desarrollo/ Servicios de

Apoyo

Servicios de Prevención

Regional de alerta Adolescente Tratamiento Residencial.

$ 1

Evaluación / Admisión $ - $ 5 Habilitación Diurna $ - La desintoxicación $ 10 DUI - 20 HR Educación $ 32 - Evaluación de DUI $ 85 DUI - Grupo $ 15 DUI - Terapia individual $ 15 Grupo $ - $ 5 La terapia individual $ - $ 5 Tarifa de inyección $ 5 $ 5 Cribado de laboratorio

$ 15

Administración de la medicación $ - $ 5

Las compras de medicamentos

El consumidor será cargada, redondeado al entero más cercano del dólar, el costo de los medicamentos comprados.

Citas perdidas $ 10 $ 10 $ 10 Respiro Cheques devueltos $ 25 $ 25 $ 25 $ 25 Rehabilitación terapéutica $ - ZTP - Evaluación $ 85 ZTP - Educación $ 40

Estoy de acuerdo en pagar Pathways el importe de las tasas que mi garante de terceros informes que soy responsable. En el caso de que no tengo un tercero garante, o mi garante de terceros no cubre el servicio particular, puedo recibir, estoy de acuerdo en pagar los cargos indicados anteriormente. Estas tarifas están sujetas a cambio cuando: (1) hay un cambio en mi capacidad de pago como condición de empleo o de terceros, o de cobertura (2) en la fecha de aniversario anual de mi tarifa actual Acuerdo, o (3) Cuando Pathways determina que el actual acuerdo de honorario planes conflicto con el honorario de la agencia política y/o plan de tarifas. También entiendo que el pago es debido en el momento del servicio a menos que me han hecho arreglos con el personal de la oficina. Además, certifico que toda la información financiera proporcionada es verdadera, completa y precisa, al mejor de mi conocimiento. Entiendo que si se determina que dicha información no es verdadera, yo seré responsable de pagar Pathways" carga completa para todos los servicios prestados desde la fecha del presente acuerdo. Entiendo que este acuerdo reemplaza cualquier tarifa de anteriores acuerdos.


Sección III - Asignación de beneficios del suscriptor. Autorizo a mi compañía de seguros para pagar directamente a Pathways, Inc. por servicios prestados todas y cada una de las sumas pagaderas a mí bajo los términos y condiciones de dichos contratos de seguros. En el caso de que dicho pago sea insuficiente para cubrir el total de los cargos a mi cuenta, entiendo que soy financieramente responsable y obligado a pagar todos los cargos no cubiertos por esta asignación.


Sección IV - liberación del consumidor de información para fines de facturación de seguros Autorizo a Pathways, Inc. para liberar mi historial médico, incluyendo cualquier abuso de alcohol o drogas datos protegidos por el Reglamento Federal (42 CFR parte 2) o de lo contrario, junto con cualquier información relativa a condiciones mentales o emocionales, a cualquier organismo, compañía de seguros, u otra entidad que pueda requerir para procesar cualquier reclamación en mi nombre. Entiendo que esa información no será liberado para cualquier otro propósito sin mi consentimiento por escrito. Entiendo que puedo revocar esta autorización por escrito en cualquier momento. Si yo no, permanecerá en vigor durante 24 meses a partir de la fecha me lo firmen.


Sección V - la autorización de Pathways para ayudar en las apelaciones o solicitudes con organización de cuidado administrado En el caso de que tengo la cobertura de Medicaid a través de una organización de atención administrada de Medicaid (MCO) y que deniega una MCO o aprueba la autorización de servicio inferior a lo que se ha solicitado, autorizo a Pathways para presentar una apelación con la MCO y/o que me ayuden a solicitar una audiencia justa del Estado acerca de la decisión negativa.


Sección VI - Validación de acuerdo de honorario Yo/nosotros, los abajo firmantes, acuerdan las condiciones descritas en las secciones anteriores.

Consumidor/Agente Legal Fecha

Relación si no consumidor

Veinticuatro horas de aviso es requerido para

Citas canceladas! Incumplimiento Pathways, Representante Inc. Fecha

Podría resultar en un cargo adicional de citas perdidas a su

Cuenta.

Código de oficina Pathways, Inc.


50-178

P.O. Box 790 Los ingresos familiares de $1- $18,100

Rev. 10/1/12


Número de caso:

Nombre del cliente:








Sustancias


Apoyo



$ 2

Evaluación / Admisión $ 4 $ 5 Habilitación Diurna $ 1 La desintoxicación $ 10 DUI - 20 HR Educación $ 32 - Evaluación de DUI $ 85 DUI - Grupo $ 15 DUI - Terapia individual $ 15 Grupo $ 2 $ 5 La terapia individual $ 4 $ 5 Tarifa de inyección $ 5 $ 5 Cribado de laboratorio

$ 15

Administración de la medicación $ 3 $ 10



Citas perdidas $ 10 $ 10 Respiro $ 6 Cheques devueltos $ 25 $ 25 $ 25 $ 25 Rehabilitación terapéutica $ 3 ZTP - Evaluación $ 85 ZTP - Educación $ 40




Cuenta.



50-178

P.O. Box 790 Los ingresos familiares de $18,101 - $36,200

Rev. 10/1/12


Número de caso:

Nombre del cliente:








Sustancias


Apoyo



$ 7


$ 15








Cuenta.



50-178

P.O. Box 790 Los ingresos familiares de $36,201 - $54,300

Rev. 10/1/12


Número de caso:

Nombre del cliente:








Sustancias


Apoyo



$ 17


$ 15








Cuenta.



50-178

P.O. Box 790 Los ingresos familiares de $54,301- $72,400

Rev. 10/1/12


Número de caso:

Nombre del cliente:








Sustancias


Apoyo



$ 28


$ 15








Cuenta.



50-178

P.O. Box 790 Los ingresos familiares más de $72,400

Rev. 10/1/12


Número de caso:

Nombre del cliente:








Sustancias


Apoyo



$ 35


$ 15








Cuenta.


Pathways, Inc. Acuerdo de honorario - Plan 7 P.O. Box 790 Carga completa


Número de caso:

Nombre del cliente:





Las iniciales del consumidor:


Descripción del servicio Por Unidad de carga Unidad de medición Adolescente Tratamiento Residencial. $ 230 Día

Evaluación / Admisión $ 35 ¼ de hora Habilitación Diurna $ 9 1 hora La desintoxicación $ 194 Día DUI - 20 HR Educación $ 16 1 hora - Evaluación de DUI $ 85 Evento DUI - Grupo $ 10 ¼ de hora DUI - Terapia individual $ 35 ¼ de hora Grupo $ 10 ¼ de hora La terapia individual $ 35 ¼ de hora Tarifa de inyección $ 5 Evento Cribado de laboratorio $ 15 Evento Administración de la medicación $ 56 ¼ de hora



Citas perdidas $ 10 Evento Respiro $ 9 1 hora Cheques devueltos $ 25 Evento Rehabilitación terapéutica $ 11 1 hora ZTP - Evaluación $ 85 Evento ZTP - Educación $ 40 Evento






Cuenta.



50-178 P.O. Box 790 Plan de carga reducida

Rev. 10/1/12


Número de caso:

Nombre del cliente:








Sustancias


Apoyo



Evaluación / Admisión

Habilitación Diurna La desintoxicación

DUI - 20 HR Educación $ 32 - Evaluación de DUI $ 85 DUI - Grupo $ 18 DUI - Terapia individual $ 48 Grupo La terapia individual Tarifa de inyección $ 5 $ 5 $ 5 Cribado de laboratorio

$ 15

Administración de la medicación



Citas perdidas $ 10 $ 10 Respiro Cheques devueltos $ 25 $ 25 $ 25 $ 25 Rehabilitación terapéutica ZTP - Evaluación ZTP - Educación




Cuenta.


50-178 14/08 rev.

Acuerdo de honorario

Número de caso: Nombre del cliente: Sección I: Elegibilidad 1. Residentes del área de servicio de Pathways"? Sí No 2. El ingreso familiar total: $ anuales 3. Fuente de verificación: 4. Número de miembros de la familia en el hogar: 5. Iniciales del consumidor o tutor Sección II: Evaluación de tarifa Sobre la base de la información proporcionada en la sección I, el baremo vigente para este consumidor será:

Estoy de acuerdo en pagar Pathways el importe de las tasas que mi garante de terceros informes que soy responsable de pagar. En el caso de que no tengo un tercero garante, o mi garante de terceros no cubre el servicio particular, puedo recibir, estoy de acuerdo en pagar los cargos indicados en Pathways' tarifas escalonadas. Estas tarifas están sujetas a cambio cuando: (1) hay un cambio en mi capacidad de pago como condición de empleo o de terceros, o de cobertura (2) en la fecha de aniversario anual de mi tarifa actual Acuerdo, o (3) cuando Pathways determina que el actual acuerdo de honorario conflictos con el honorario de la agencia política y/o escala de tarifas. También entiendo que el pago es debido en el momento del servicio a menos que me han hecho arreglos con el personal de la oficina. Además, certifico que toda la información financiera proporcionada es verdadera, completa y precisa, al mejor de mi conocimiento. Entiendo que si se determina que dicha información no es cierto; yo seré responsable de pagar la tarifa completa Pathways" por todos los servicios prestados desde la fecha del presente acuerdo. Entiendo que este acuerdo reemplaza cualquier tarifa de anteriores acuerdos. He recibido una copia de la escala de tarifas.

Iniciales del consumidor o tutor Sección III: asignación de beneficios del suscriptor. Autorizo a mi compañía de seguros para pagar directamente a Pathways, Inc. por servicios prestados todas y cada una de las sumas pagaderas a mí bajo los términos y condiciones de dichos contratos de seguros. En el caso de que dicho pago sea insuficiente para cubrir el total de los cargos a mi cuenta, entiendo que soy financieramente responsable y obligado a pagar todos los cargos no cubiertos por esta asignación.

Iniciales del consumidor o tutor Sección IV: Liberación del consumidor de información para fines de facturación de seguros Autorizo a Pathways, Inc. para liberar mi historial médico, incluyendo cualquier abuso de alcohol o drogas datos protegidos por el Reglamento Federal (42 CFR parte 2) o de lo contrario, junto con cualquier información relativa a condiciones mentales o emocionales, a cualquier organismo, compañía de seguros, u otra entidad que pueda requerir para procesar cualquier reclamación en mi nombre. Entiendo que esa información no será liberado para cualquier otro propósito sin mi consentimiento por escrito. Entiendo que puede revocar esta autorización por escrito en cualquier momento. Si yo no, permanecerá en vigor durante 24 meses a partir de la fecha me lo firmen.

Iniciales del consumidor o tutor Sección V: autorización de Pathways para ayudar en las apelaciones o solicitudes con organización de cuidado administrado En el caso de que tengo la cobertura de Medicaid a través de una organización de atención administrada de Medicaid (MCO) y que deniega una MCO o aprueba la autorización de servicio inferior a lo que se ha solicitado, autorizo a Pathways para presentar una apelación con la MCO y/o que me ayuden a solicitar una audiencia justa del Estado acerca de la decisión negativa.

Iniciales del consumidor o tutor Sección VI: validación de acuerdo de honorario Yo/nosotros, los abajo firmantes, acuerdan las condiciones descritas en las secciones anteriores. / /

Nombre impreso de consumidor o tutor Fecha Relación si no consumidor

/ / Firma del consumidor o tutor Fecha

/ / Nombre impreso de Pathways, Representante Fecha

/ / Firma del representante Pathways Fecha

Pathways Office Code

P.O. Box 790 • Ashland, Kentucky 41105-0790 • 1-606-329-8588

Pathways, Inc. Solicitud de reducción de tarifa

50-195 P.O. Box 790

Rev. 10/12


Número de caso: Nombre del cliente:

Director del Programa de Servicio primario:

Fecha de solicitud de reducción: Fecha efectiva de la tasa de ajuste:

El ingreso familiar total: Fuente de verificación:

Residentes del área de servicio de Pathways"? Círculo Sí o No Plan actualmente elegibles para:

Los honorarios solicitados


Sustancias


Apoyo

Servicios de Prevención Regional de

alerta Adolescente Tratamiento Residencial.

Evaluación / Admisión Habilitación Diurna La desintoxicación DUI - 20 HR Educación - Evaluación de DUI DUI - Grupo DUI - Terapia individual Grupo La terapia individual Tarifa de inyección $5 $5 $5 Cribado de laboratorio $15 Administración de la medicación



Citas perdidas $10 $ 10 $ 10

Respiro Cheques devueltos $ 25 $ 25 $ 25 $ 25 Rehabilitación terapéutica ZTP - Evaluación ZTP - Educación

A continuación se enumeran las razones concretas, siento que este consumidor no puede pagar sus honorarios subvencionables evaluación y debería beneficiarse de una reducción. Si el Condiciones deberían cambiar, una re-evaluación de la capacidad de pago del consumidor será hecho.

Solicitado por:

Aprobado por:

Pathways, Representante Inc. Fecha

Directora del programa o su designado Fecha


CFO o su designado Fecha

50-202 Rev. 01/15

Caso # Nombre

Permiso para tratamiento Autorizo a personal de Pathways para representar cualquier examen, la prescripción de medicamentos, procedimientos de tratamiento o la terapia prestados a ________________________ cuya relación es para mí (seleccione uno) auto, hijo, cónyuge , Otros (especificar) __________________________ sea un cara a cara el servicio o un servicio de telesalud.

Las iniciales del

consumidor

Derechos y Responsabilidades del consumidor

Reconozco que mis derechos y responsabilidades como consumidor de caminos han sido explicadas a mí y que me han dado una explicación por escrito de estos derechos y responsabilidades, que incluye los procedimientos de queja del consumidor. Entiendo que tengo el derecho de rehusar su consentimiento para cualquier procedimiento propuesto o curso terapéutico. Si es recomendable que yo reciba servicios a través de los servicios de telesalud, tengo el derecho a la petición de no participar en el tratamiento de esta modalidad y aún recibir servicios.

Las iniciales del

consumidor

Acuse de recibo DEL AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD

Me han dado un aviso que describe cómo mi información de salud protegida (PHI) PUEDE SER UTILIZADA Y DIVULGADA Y CÓMO PUEDE OBTENER ACCESO A ESTA INFORMACIÓN.

Las iniciales del

consumidor Permiso para contactar

Estoy de acuerdo de que no acepta ser llamado por delante de las citas como un recordatorio en ______/_______-_______ (número de teléfono). Puedo permitir que no permiten un mensaje para quedar sobre el nombramiento.

Las iniciales del

consumidor

Autorización médica de emergencia

Yo, el abajo firmante, No autorizo a Pathways, Inc. y sus agentes o representantes al consentimiento, en mi nombre, a cualquier emergencia médica/atención hospitalaria o tratamiento para ser prestados al asesoramiento de cualquier médico licenciado. Estoy de acuerdo en que será responsable de todos los gastos necesarios incurridos por cualquier hospitalización o tratamiento prestado en virtud de la presente autorización.

Las iniciales del

consumidor

PATHWAYS, DECLARACIÓN DE CONFIDENCIALIDAD

En general, la privacidad de todas las comunicaciones entre un consumidor y caminos está protegido por la ley, y los caminos sólo pueden proporcionar información acerca de nuestro trabajo a otras personas con permiso por escrito; sin embargo, hay algunas excepciones. • En la mayoría de procedimientos legales, usted tiene el derecho a negar el permiso de Pathways

para proporcionar cualquier información acerca de su tratamiento. Sin embargo, en algunos casos, tales como la custodia de los hijos y otros en los que su estado emocional es una cuestión importante, un juez puede ordenar el testimonio de un empleado de Pathways, en cuyo caso vamos a cumplir con la orden.

• Existen algunas situaciones en las cuales el Pathways es legalmente obligado a tomar medidas para proteger a los demás de cualquier daño, incluso si tenemos que revelar cierta información acerca de su tratamiento. Por ejemplo, si consideramos que a un niño, anciano o persona con discapacidad es abusada, debemos presentar un informe con la agencia estatal apropiada.

• Si se considera que el Pathways amenaza grave daño corporal a otro, estamos obligados a tomar medidas protectoras. Estas acciones pueden incluir la notificación a la víctima potencial, poniéndose en contacto con la policía, o la búsqueda de hospitalización para usted. Si amenazan con dañar a sí mismo, nos veremos obligados a hospitalizar para usted o para ponerse en contacto con los miembros de la familia o de otras personas que puedan ayudar a ofrecer protección. Si se produce una situación de este tipo, haremos todo lo posible para examinar plenamente con usted antes de tomar cualquier acción.

• Trayectorias profesionales función desde un equipo interdisciplinario y consultarse mutuamente con respecto al trato de los consumidores. Todos los empleados de caminos están legalmente obligados a mantener la confidencialidad de la información.

Las iniciales del

consumidor

Consentimiento General para la atención y el tratamiento y formulario de acuse de recibo

50-202 Rev. 01/15

Firmas: He leído, entiendo, y el consentimiento de las anteriores:

Firma del consumidor: ___________________________________________________________ Fecha: _____/_______/______

Representante autorizado/tutor: ____________________________________________________ Fecha: _____/_______/______

Terapeuta (testigo): _____________________________________________________________ Fecha: _____/_______/______

autorización para la diseminación y el intercambio de...

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