Latar Belakang Atrofi otot spinalis / Spinal Muscular Atropies (SMA) terdiri dari sekelompok gangguan resesif autosom yang ditandai dengan kelemahan progresif dari neuron motorik bagian bawah /lower motor neuron (LMN). Pada awal 1980-an, Werdnig dan Hoffman menggambarkan gangguan awal progresif kelemahan otot pada bayi yang menyebabkan kematian dini, meskipun usia kematian adalah bervariasi. Secara patologis, penyakit ini ditandai dengan hilangnya sel-sel tanduk anterior. Peran sentral dari degenerasi neuron motorik bagian bawah dikonfirmasi dalam studi patologis berikutnya yang menunjukkan hilangnya sel tanduk anterior di sumsum tulang belakang dan inti saraf kranial. Semenjak itu, beberapa jenis atrofi otot spinalis telah diuraikan berdasarkan usia ketika fitur klinis yang menyertainya muncul. Jenis yang paling umum adalah akut infantil (SMA tipe I, atau penyakit Werdnig-Hoffman), kronis infantil (SMA tipe II), remaja kronis (SMA tipe III atau penyakit Kugelberg-Welander), dan onset dewasa (SMA tipe IV). Cacat genetik yang terkait dengan jenis SMA I-III terlokalisasi pada kromosom 5q11.2-13.3. Banyak sistem klasifikasi telah diajukan dan termasuk varian berdasarkan warisan, klinis, dan kriteria genetik. Di antaranya adalah Emery, Pearn , dan Sistem Konsorsium SMA Internasional (ISMAC). Sistem ISMAC yang paling luas diterima dan digunakan dalam kajian ini. Patofisiologi Pada tahun 1995, gen penyebab penyakit atrofi otot spinalis, yang disebut survival motor neuron (SMN) ditemukan. Setiap individu memiliki 2 gen SMN, SMN1 dan SMN2. Lebih dari 95% pasien dengan atrofi otot tulang belakang memiliki gangguan homozigot pada gen SMN1 pada kromosom 5Q, yang disebabkan oleh mutasi, delesi, atau penataan ulang. Namun, semua pasien dengan atrofi otot spinalis mempertahankan sekurang-kurangnya 1 salinan SMN2, yang menghasilkan hanya 10% dari jumlah protein SMN panjang-penuh dibandingkan dengan SMN1. Organisasi genomik ini menyediakan jalur terapeutik untuk mempromosikan SMN2, yang ada pada semua pasien, untuk berfungsi seperti gen SMN1 yang hilang. Frekuensi

Amerika Serikat Atrofi otot spinalis (SMA) adalah gangguan autosom resesif yang diwariskan kedua paling umum setelah Cystic Fibrosis. SMA onset akut infantil (tipe I) mempengaruhi sekitar 1 per 10.000 kelahiran hidup, bentuk yang kronis (jenis II dan III) mempengaruhi 1 per 24.000 kelahiran. SMA tipe I dan III mencakup sekitar seperempat kasus, sedangkan SMA tipe II adalah kelompok terbesar dengan mencakup setengah dari semua kasus. Internasional Insiden SMA adalah sekitar 1 dari 10.000 kelahiran hidup dengan frekuensi pembawa gen (carrier) 1 dari 50. Mortalitas / Morbiditas Tingkat mortalitas dan / atau morbiditas atrofi otot spinalis berkorelasi terbalik dengan usia saat onset. tingkat kematian yang tinggi berhubungan dengan onset penyakit dini. Pada pasien dengan SMA tipe I, kelangsungan hidup rata-rata adalah 7 bulan, dengan tingkat mortalitas 95% pada usia 18 bulan.

Infeksi pernapasan merupakan penyebab umum kematian. Pada SMA tipe II, usia kematian bervariasi, tetapi penyebab kematian paling sering adalah komplikasi pernapasan.

Lihat Prognosis untuk informasi lebih lanjut.

Jenis Kelamin Laki laki adalah yang paling sering terkena, terutama atrofi otot spinalis dengan onset dini, yaitu, tipe I dan II. Umur

Sistem klasifikasi ISMAC didasarkan pada usia onset. Lihat Latar Belakang, Anamnesa, dan Pemeriksaan fisik untuk peninjauan sistem klasifikasi yang ada dan diskusi singkat mengenai relevansi mereka dengan peran usia pada penyakit atrofi otot spinalis. Menurut sistem ISMAC, usia onset untuk atrofi otot spinalis (SMA) adalah sebagai berikut:

SMA tipe I (infantile akut atau Werdnig Hoffman) SMA tipe II (infantile kronis) SMA tipe III (juvenil kronis) SMA tipe IV (onset dewasa) umur pertengahan 30-an).

: mulai dari lahir sampai 6 bulan. : antara 6 dan 18 bulan. : setelah 18 bulan. : usia dewasa (onset rata-rata pada

Anamnesa Diagnosis atrofi otot spinalis (SMA) memerlukan sejarah klinis yang rinci. Memperoleh sejarah keluarga lengkap memfasilitasi konseling genetik. Pasien dengan atrofi otot spinalis hadir dengan kelemahan dan pengecilan otot pada tungkai, pernafasan, dan bulbar atau otot batang otak. Tidak terbukti memiliki disfungsi otak atau disfungsi SSP yang lainnya. Pasien dengan atrofi otot tulang belakang sering memiliki Intelligent quotients (IQ) di atas rata-rata dan menunjukkan tingkat intelijensi yang tinggi. Manifestasi klinis dari setiap bentuk khusus dari atrofi otot spinalis (SMA) akan dibahas sebagai berikut : SMA tipe I infantil akut atau penyakit Werdnig-Hoffman Pasien datang pada usia 6 bulan, dengan 95% dari pasien mengalami tanda dan gejala selama 3 bulan. Mereka memiliki kelemahan otot berat, progresif dan tonus otot yang lemah (hypotonia). Disfungsi bulbar mencakup kemampuan menyedot yang lemah, reduksi penelanan, dan gagal pernafasan. Pasien tidak memiliki keterlibatan otot luar mata, dan kelemahan wajah seringkali minimal atau tidak ada.Pada pasien tidak ditemukan bukti keterlibatan otak, dan bayi tampak waspada.

Laporan gangguan pada gerakan janin diamati dalam 30% kasus, dan 60% bayi dengan SMA tipe I tampak terkulai saat lahir. Sianosis berkepanjangan dapat terlihat pada saat kelahiran. Dalam beberapa kasus, penyakit ini dapat menyebabkan kelemahan fulminan pada beberapa hari pertama kehidupan. Kelemahan yang parah dan disfungsi bulbar dini berhubungan dengan harapan hidup yang pendek, dengan kelangsungan hidup rata-rata 5,9 bulan. Dalam 95% kasus, bayi meninggal akibat komplikasi penyakit pada usia18 bulan. SMA tipe II bentuk kronis infantil o Merupakan bentuk paling umum dari atrofi otot spinalis (SMA), dan beberapa ahli percaya bahwa SMA tipe II mungkin tumpang tindih dengan tipe I dan III. o Sebagian besar muncul pada anak berusia antara 6 dan 18 bulan. o Manifestasi paling umum bahwa orang tua dan dokter diperhatikan adalah keterlambatan perkembangan motorik.Bayi yang menderita SMA tipe II sering memiliki kesulitan untuk duduk mandiri atau tidak mampu untuk berdiri pada usia 1 tahun. o Fitur yang tidak biasa dari penyakit ini adalah adanya tremor postural yang mempengaruhi jari. Hal ini diduga terkait dengan fasikulasi pada otot rangka. o Pseudohypertrophy dari otot gastrocnemius, deformitas muskuloskeletal, dan kegagalan pernafasan dapat terjadi. o Jangka hidup pasien dengan SMA tipe II bervariasi dari 2 tahun hingga dekade ketiga kehidupan. infeksi pernapasan bertanggung jawab untuk kebanyakan kematian.

SMA tipe III remaja kronis atau sindrom-Welander Kugelberg

o Ini adalah bentuk ringan atrofi autosom resesif otot spinalis yang muncul setelah umur 18 bulan. o SMA tipe III ini ditandai dengan kelemahan proksimal progresif lambat. Kebanyakan anak dengan SMA tipe III dapat berdiri dan berjalan tapi mengalami masalah dengan keterampilan motorik, seperti naik dan turun tangga. o Disfungsi bulbar terjadi di akhir penyakit. o Pasien mungkin menunjukkan tampilan pseudohypertrophy, seperti pada pasien dengan SMA tipe II. o Penyakit ini berkembang lambat, dan jalur penyakit secara keseluruhan ringan. Banyak pasien memiliki harapan hidup normal. SMA tipe IV onset dewasa o Onset biasanya pada usia pertengahan 30-an. o Dalam banyak hal, penyakit ini meniru gejala tipe III. o Secara keseluruhan, perjalanan penyakit ini jinak, dan pasien memiliki harapan hidup normal. Pemeriksaan Fisik Pasien dengan penyakit neuron motorik bagian bawah ini datang dengan kelemahan , hypotonia, reflek tendon dalam yang menurun atau hilang, fasikulasi, dan atrofi otot. SMA tipe I infantil akut atau penyakit Werdnig-Hoffman o kelemahan otot yang menyebar dan hypotonia dapat ditunjukkan dengan berbagai bedside manuver, diantaranya respon traksi, suspensi vertikal, dan tes suspensi horizontal. o Secara umum, bayi dengan SMA tipe I tidak bisa menahan kepala mereka ketika ditarik ke posisi duduk, dan mereka akan terselip dari tangan pemeriksa ketika ditahan secara

vertikal. Mereka berbaring lemas di tangan dokter saat dipegang di bawah perut dan menghadap ke bawah. o Kelemahan lebih parah di otot proksimal daripada distal dan mungkin menyerupai penyakit otot (miopati). o Temuan pada pemeriksaan sensorik adalah normal. refleks tendon dalam tidak ditemukan, demikian juga dengan long-tract sign dan kelainan sphincteral. o Arthrogryposis, atau deformitas pada tungkai dan sendi saat lahir, dapat diamati dan merupakan hasil dari hypotonia dalam rahim. kelainan bentuk rangka (scoliosis) mungkin terlihat. o Pada bayi atau baru lahir, fasikulasi sering terbatas pada lidah, tetapi fasikulasi lidah bisa sulit untuk dibedakan dari gerakan acak normal kecuali jika ditemukan juga atrofi. SMA tipe II kronis infantil o Bayi tidak bisa ke posisi duduk sendiri, meskipun mereka mungkin tetap tegak jika ditempatkan di posisi itu. o Sebagaimana dengan SMA tipe I , SMA tipe II menyebabkan kelemahan proksimal yang terlihat dan simetris, hypotonia, dan fasikulasi. o Temuan pada pemeriksaan sensorik adalah normal, dan long-tract sign dijumpai. Ketika tangan pasien dibuka, karakteristik tremor postural dapat diamati. SMA tipe III - remaja kronis atau sindrom-Welander Kugelberg o Anak-anak dapat berjalan, tetapi mereka memiliki kelemahan otot proksimal dan berbagai tingkat hypotonia otot dan kehilangan kemampuan otot. o Ekstremitas bagian bawah sering lebih parah terkena dampak daripada ekstremitas atas. SMA tipe IV onset dewasaPasien menunjukkan kesamaan dengan SMA tipe III dalam hal presentasi dan temuan klinis, meskipun tingkat keseluruhan kelemahan motorik lebih ringan pada tipe IV daripada tipe III. Varian atrofi otot spinalis tidak

o

Juvenile bulbar palsy, atau bulbar neuronopathy motorik keturunan (HMN) tipe I dan II: bulbar HMN I (Vialletto-van Laere syndrome) adalah sindrom autosomal resesif yang dimulai pada dekade kedua kehidupan. Penyakit ini ditandai dengan kelemahan otot wajah, disfagia dan disarthria yang diikuti oleh kelemahan wajah dan fungsi pernafasan yang menurun. Fitur yang membedakan sindrom ini adalah timbulnya gangguan pendengaran sensorineural bilateral.

o

Bulbar HMN II (penyakit Fazio-Londe): Ditandai oleh kelumpuhan bulbar progresif dalam dekade pertama kehidupan. Pasien saraf hadir dengan pada stridor, disarthria, ptosis, dan dan disfagia. Keterlibatan kranial-mengarah diplegia wajah,

ophthalmoplegia. kelemahan umum dari neuron motorik bagian bawah dan tanda traktus kortikospinalis kadang-kadang dapat dijumpai. Rata-rata kelangsungan hidup untuk pasien dengan bulbar HMN II adalah 18 bulan.o

Atrofi otot Spinal distal (spinal CMT atau HMN tipe II): dapat secara klinis menyerupai penyakit Charcot-Marie-Tooth (CMT), atau dikenal sebagai neuropati sensorik dan motorik keturunan (HMSN) tipe 1 dan 2: CMT ditandai oleh atrofi otot peroneal , kelemahan, dan kehilangan kemampuan otot di kaki. lengkungan kaki yang tinggi (pes cavus) seringkali dijumpai. refleks tendon dalam berkurang atau hilang. Kehilangan serat sensori distal ditemukan pada pemeriksaan, meskipun pasien tidak biasanya datang dengan keluhan kehilangan sensori subjektif. Dibandingkan dengan CMT, pasien dengan atrofi otot spinal distal tidak memiliki kehilangan sensori dan pemeriksaan elektrodiagnostik menunjukkan perlepasan dari saraf sensorik.

o

Atrofi otot bulbospinalis terikat kromosom X resesif (Kennedy disease): Pasien hadir dengan kelemahan bulbar, ginekomastia, dan kelemahan neuron motorik bagian bawah dimulai pada usia 20-40 tahun. Kram otot sering mendahului kelemahan, dan fasikulasi wajah dan perioral tampak pada lebih dari 90% pasien. Peningkatan rasio diabetes tipe 2, infertilitas, dan tremor tangan berhubungan dengan penyakit Kennedy. Kondisi tersebut disebabkan oleh mutasi 3 kali pengulangan (sitosin-adenin-guanin [CAG]) pada ekson 1 dari gen reseptor androgen pada kromosom X. Karena sifat terikat kromosom X Kennedy

Disease, putri dari pasien yang terkena merupakan pembawa gen (carrier), sehingga diindikasikan konseling genetik.o

Atrofi otot Spinal Scapuloperoneal : Tipe 1 (AD form) muncul pada usia 14-26, dengan kelemahan, atrofi kaki distal, dan tidak adanya refleks tendon dan hilangnya otot intrinsik kaki. Wajah, bulbar, dan otot pectoral jarang terpengaruh. Perkembangan lambat, dengan kelangsungan hidup hingga dekade tujuh atau delapan kehidupan.

o

Tipe 2 (AR form): Pasien hadir antara kelahiran dan usia 5 tahun, dengan kelemahan dan atrofi bagian bawah kaki dan pectoral girdle. Jalur penyakit ini adalah bervariasi, dan pasien dapat bertahan hingga dekade keempat kehidupan.

o

Atrofi otot Spinal scapuloperoneal terikat kromosom X: Keadaan ini memiliki onset umur sebelum 10 tahun. Pasien datang dengan kelemahan dari pectoral girdle dan lengan dengan kontraktur. Cacat konduksi jantung dan kardiomiopati perlu diperhatikan. sindrom ini memiliki progresifitas yang lambat. Namun, stabil pada usia 20 tahun, dan pasien dapat bertahan hingga dekade keenam kehidupannya.

o

Davidenkow syndrom: Ini adalah bentuk SMA scapuloperoneal ditandai dengan kelemahan pectoral girdle dan otot kaki distal, pes equinovarus, dan kehilangan sensori distal serta fasikulasi. Bentuk Autosomal dominan (umur onset, 15-30 thn) dan autosomal resesif (umur onset,