Heffner Linda J, Schust Danny J. At a glance: sistem reproduksi edisi 2. Penerbit

Erlangga medical Series. hlm. 68-9.

Amenorea primer adalah tidak terdapatnya menstruasi pada pasien berusia 16 tahun

dengan ciri-ciri seksual sekunder yang normal atau tidak terdapatnya menstruasi pada pasien

berusia 14 tahun tanpa tanda-tanda pematangan seksual. Amenorea sekunder adalah tidak

terdapatnya tiga siklus mensttruasi atau tidak adanya perdarahan menstruasi selama 6 bulan.

Perbedaan antara amenorea primer dan sekunder sejak dahulu telah ditekankan karena

adanya insidensi yang lebih tinggi terhadap kelainan genetik dan anatomik pada wanita muda

dengan amenorea primer. Pembedaan keduanya tetap berguna karena beberapa kelainan unik

hanya ditemukan pada pasien dengan salah satu kelainan tersebut. Namun, asal dan

patofisiologi kedua kelainan ini masih mengalami tumpang tindih. Misalnya, sindrom Turner

merupakan penyebab genetik yang sering pada amenorea primer, namun beberapa pasien

sindrom Turner mungkin memiliki simpanan pada ovarium yang cukup untuk mengalami

perkembangan seksual sekunder dan menarke sebelum terjadi kegagalan ovarium komplet

yang menyebabkan amenorea sekunder. Wanita muda dengan anovulasi kronik yang

disebabkan oleh kelainan-kelainan fungsional akan dikelompokkan ke dalam amenorea

primer jika onset kelainan terjadi saat pubertas. Pada kasus seperti itu, mungkin lebih berguna

jika menilai apakah karakteristik seksual sekunder pada anak perempuan telah berkembang

tanpa adanya menstruasi. Kegagalan perkembangan payudara dan rambut pubis merupakan

suatu tanda untuk pubertas terlambat atau tidak terjadi yang menggambarkan adanya

sekelompok kelainan reproduksi yang spesifik.

Seperti yang ditampilkan pada tabel, penyebab amenorea sangat luas dan melibatkan

semua tingkat aksis hipotalamus-hipofisis-gonad-organ target. Untuk menghindari kerancuan,

amenorea dapat dibagi menjadi dua kategori. Kategori yang pertama dan paling luas

ditandaioleh anovulasi kronik. Pada pasien ini, kegagalan ovarium untuk menghasilkan

estrogen dan progesteron siklis menimbulkan sangat tidak teraturnya atau tidak ada peluruhan

endometrium yang distimulasi tidak seperti biasanya. Anovulasi kronik disebabkan oleh

empat mekanisme patofisiologis umum: (i) hipotalamus gagal membuat sinyal GnRH siklis

terhadap kelenjar hipofisis; (ii) hipofisis gagal untuk merespon sinyal dari hipotalamus; (iii)

mekanisme umpan balik steroid seks normal gagal untuk mengatur lonjakan LH pada tengah

siklus; dan (iv) pengaruh umpan balik steroid gonad oleh sistem endokrin lainnya. Kategori

yang kedua, yang lebih sempit, meliputi kelainan organ target yang mempengaruhi

kemampuan organ ini untuk merespons produksi steroid ovarium siklis yang normal dan

menyebabkan perdarahan endometrial.

Penegakan diagnosis penyebab amenorea meliputi penentuan fungsi masing-masing

kompartemen yang berpotensi terlibat secara berurutan (uterus dan vagina, ovarium,

hipofisis, dan hipotalamus). Pengobatan bertujuan untuk mengoreksi disfungsi yang

mendasari sehingga menstruasi dapat terjadi. Jika terapi tidak dapat menimbulkan atau

mempertahankan menstruasi, maka sangat penting untuk menilai status hormonal pada

individu yang tidak atau tidak cukup diterapi. Wanita yang mengalami hipoestrogen kronik

memiliki risiko yang lebih tinggi terhadap osteoporosis. Dan wanita sengan stimulasi

estrogen yang tidak dihambat secara kronik pada endometrium memiliki risiko terhadap

kanker endometrium. Terapi hormonal untuk mencegah akibat-akibat ini harus dipikirkan

pada setiap wanita yang mengalami amenorea.

Etiologi amenorea primer

Etiologi ini paling mudah dipahami jika dikelompokkan menjadi: (i) ada atau

tidaknya perkembangan payudara; (ii) ada atau tidaknya serviks atau uterus; (iii) kadar FSH

yang bersirkulasi.

Berdasarkan tingkat frekuensinya yang makin menurun, penyebab amenorea primer

yang paling sering adalah disgenesis gonad, keterlambatan pubertas fisiologis, agenesis

Mullerii, septum vagina transversa atau himen imperforata, sindrom Kallman, anoreksia

nervosa, dan hipopituitarisme. Insensitivitas androgen komplet, walaupun lebih jarang

dibandingkan dengan agenesis Mullerii, harus dipikirkan pada wanita yang memiliki

payudara namun tidak memiliki uterus. Semua anak perempuan atau wanita dengan amenorea

primer dan peningkatan FSH harus melakukan pemeriksaan kariotipe untuk menentukan

apakah memiliki kromosom Y atau bahkan potongan/bagian dari kromosom Y. Adanya gen

kromosom Y dan gonad intra-abdomen, tanpa memperhatikan fenotipenya, menunjukkan

risiko perkembangan tumor sel germinal. Gonad ini harus diangkat melalui pembedahan,

biasanya saat diagnosis ditegakkan.

Disgenesis gonad dengan kariotipe 45X murni biasanya dapat didiagnosis karena

adanya gambaran fisik sindrom Turner. Kelainan kromosom seks lainnya juga dapat

menyebabkan amenorea, termasuk 45X/46XX, mosaik lainnya, dan 46XY dengan lokus SRY

yang hilang. Agenesis Mullerii, juga dikenal sebagai sindrom Mayer-Rokitansky-Kuster-

Hauser, ditandai oleh tidak adanya genitalia interna wanita, termasuk vagina, uterus, dan tuba

Fallopii, pada wanita dengan kromosom normal. Penyebab biologisnya tidak diketahui.

Septum vagina transcersa mungkin disebabkan oleh kegagalan lempeng vagina untuk

membentuk serviks. Sindrom Kallman merupakan kelainan perkembangan sistem saraf pusat

di mana sel neurosekretorik yang seharusnya menjadi generator denyut GnRH gagal

bermigrasi dari tempat asalnya di plakoda olfaktorius ke hipotalamus mediobasal. Selain

memiliki kelainan reproduksi, individu dengan sindrom Kallman juga tidak dapat menghidu

karena tidak adanya neuron olfaktorius yang berkembang dari tunas yang sama. Anoreksia

nervosa dan penekanan hipotalamus yang diakibatkannya dapat menyebabkan terlambat atau

tidak terjadinya pubertas jika kelainan dimulai saat masa kanak-kanak, amenorea primer jika

terjadinya selama pubertas, atau amenorea sekunder jika terjadi kemudian saat remaja.

Hipopituitarisme paling sering disebabkan oleh tumor SSP dan dapat timbul sebagai

keterlambatan atau tidak adanya pubertas atau amenorea bergantung pada waktu onset dan

kecepatan pertumbuhan tumor. Insensitivitas androgen (AI) komplet, yang dahulu dikenal

sebagai feminisasi testikular, merupakan kelainan terkait-X yang jarang yang disebabkan

oleh mutasi pada reseptor androgen yang membuatnya tidak responsif lagi terhadap

androgen. Walaupun individu dengan AI komplet dapat membuat testosteron dan androgen

lainnya, namun mereka tidak dapat menimbulkan aktivitas androgen pada pusat atau jaringan

target perifer. Genitalia gagal mengalami maskulinisasi selama embriogenesis dan androgen

tidak dapat menghasilkan umpan balik negatif pada produksi FSH oleh kelenjar hipofisis.

Individu dengan AI komplet secara fenotipe adalah perempuan dan akan mengalami

pertumbuhan payudara saat pubertas karena androgen yang disekresi oleh testis yang

distimulasi berlebihan dapat dkonversi di perifer menjadi estrogen. Mereka tidak memiliki

uterus sehingga tidak akan mengalami menstruasi dan akan timbul gejala amenorea primer

dengan perkembangan payudara yang normal.

Penyebab Amenorea

Gangguan hipotalamus

Lesi hipotalamus primer

Sindrom Kallman

Lesi hipotalamus sekunder

Tumor SSP

Interaksi SSP-hipotalamus abnormal

Anoreksia nervosa

Amenorea yang diinduksi latihan fisik

Gangguan hipofisis primer

Sindrom Sheehan (apopleksia hipofisis)

Adenoma hipofisis

Tumor hipofisis

Sindrom Sella kosong

Gangguan hipofisis sekunder

Umpan balik steroid gonad yang tidak sesuai

Kehamilan

Kontrasepsi steroid

Pajanan estrogen menetap

Kelebihan estrogen

Tumor yang memproduksi estrogen

Kelebihan aromatase

Defisiensi estrogen

Mutasi gen pada reseptor estrogen

Defisiensi aromatase

Kelebihan androgen

Tumor yang memproduksi androgen

Kelebihan fungsional (adrenal atau ovarium)

Umpan balik yang tidak sesuai oleh sumber lain

Sindrom ovarium polikistik (polycystic ovary syndrome, PCOS)

Sindrom Cushing

Hipotiroidisme dan hipertiroidisme

Laktasi

Hiperprolaktinemia

Kelebihan hormon pertumbuhan

Malnutrisi

Kelainan gonad

Kegagalan gonad

Disgenesis gonad

Menopause

Ablsi atau pengangkatan ovarium

Mutasi gen pada reseptor LH dan FSH

Kelainan organ akhir

Uterus

Agenesis Mullerii

Pembedahan pengangkatan uterus

Ablasi endometrium

Sindrom Asherman

Vagina

Himen imperforata

Septum vagina

Lainnya

Insensitivitas androgen komplet (feminisasi testikular)