asuhan keperawatan pada tn. j dengan prioritas masalah

Asuhan Keperawatan Pada Tn. J Dengan Prioritas

Masalah Kebutuhan Dasar Rasa Nyaman: Nyeri Akut

Pada Pasien Pasca Operasi Functional Endoscopic

Sinus Surgery Di RSUD dr.Pirngadi Medan

Karya Tulis Ilmiah

Disusun Dalam Rangka Menyelesaikan

Program Studi DIII Keperawatan

Oleh

AGUS ALAMSYAH

132500142

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

2016

Universitas Sumatera Utara

ii

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis ucapkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa atas

berkat dan Rahmatnya sehingga penulis dapat menyelesaikan kasus ini yang

merupakan salah satu syarat untuk mengikuti tugas akhir program studi D III

Keperawatan di Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.

Adapun judul laporan kasus ini adalah : ” Asuhan Keperawatan pada Tn. J

Dengan Prioritas Masalah Kebutuhan Dasar Rasa Nyaman : Nyeri Akut

Pada Pasien Pasca Operasi Functional Endoscopic Sinus Surgery Di RSUD

dr.Pirngadi Medan”. Dalam penulisan laporan kasus ini, penulis banyak

mendapatkan bantuan dari berbagai pihak baik moral maupun material, untuk itu

dalam kesempatan ini penulis menyampaikan ucapan terimakasih yang sebesar-

besarnya kepada yang terhormat :

1. Setiawan, S.Kp, MNS, Ph.D selaku Dekan Fakultas Keperawatan

2. Sri Eka Wahyuni, S.Kep, Ns, M.Kep selaku Wakil Dekan I Fakultas

Keperawatan Universitas Sumatera Utara.

3. Cholina Trisa Siregar, S.Kep, Ns, M.Kep, Sp.KMB selaku Wakil Dekan II

Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara dan sekaligus Penguji

4. Dr. Siti Saidah Nasution, S.Kp, M.Kep, Sp.Mat selaku Wakil Dekan III

Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.

5. Nur Afi Darti, S.Kp, M.Kep selaku Ketua Prodi D III Keperawatan

Fakultas Keperawatan USU

6. Asrizal, S.Kep, M.Kep, RN, WOC(ET)N selaku Dosen Pembimbing

Karya Tulis Ilmiah ini.

7. Kepada seluruh Dosen Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.


iii

Dalam kesempatan ini juga, penulis secara khusus ingin memberikan

penghargaan yang sebesar-besarnya beserta ucapan terimakasih yang setulus-

tulusnya kepada :

1. Terutama rasa syukur dan terimakasih yang begitu mendalam kepada

Orang Tua saya sendiri Mardan Siregar dan ibunda yang sangat saya

sayangi Lanna Hari Harahap yang selalu memberi motivasi,dukungan

moral maupun material serta yang tiada henti mendoakan penulis.

2. Adik penulis Rahman Amarullah Siregar, dan Fitri Adawiyah Siregar,

yang selalu mendukung dan mendoakan penulis.

3. Abang dan kakak sepupu penulis Fahmi Azhary Siregar, Syahdian

Alamsyah Siregar, dan Selvia Audy Savista Siregar, yang tak lupa

mendukung dan memberi semangat kepada penulis.

4. Terimakasih kepada seluruh dosen dan rekan-rekan mahasiswa/i D III

Keperawatan Fakultas Keperawatan USU, khususnya stambuk 2013.

5. Orang-orang yang sudah menjadi seperti keluarga baru didalam dunia

perkuliahan, sahabat, teman yang selalu mendukung, memotivasi, dan

membuat semangat, Nur Aisyah Hrp, Lily Putri Marito Hasibuan, Feby

Annisa Nst, Mey Sitompul, Sri Khairunnisa Nst, Paniati, Aulia Rahman

Siregar, Riski Juanda Pasaribu, Mhd.Rizky Hsb, Idris Auliansyah, Ismail

Dalimunthe, Syukri Ritonga, Syahriman Siregar (Koang), Sahran (Kehed)

dan lain-lainnya yang tidak bisa saya sebutkan satu persatu.

Semoga Karya Tulis Ilmiah ini berguna dan bermanfaat khususnya bagi

penulis dan bagi kita semua.

Medan, 19 Agustus 2016

Agus Alamsyah


iv

DAFTAR ISI

Lembar Pengesahan ................................................................................. i

Kata Pengantar......................................................................................... ii

Daftar Isi ................................................................................................... iv

BAB I PENDAHULUAN ......................................................................... 1

A. Latar Belakang ...... ..................................................................................... 1

B. Tujuan ........................................................................................................ 2

C. Manfaat ...................................................................................................... 3

BAB II PENGELOLAAN KASUS ......................................................... 4

A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Dengan Masalah Kebutuhan Dasar

Rasa Nyaman Nyeri ................................................................................... 4

1. Pengkajian ............................................................................................ 6

2. Analisa Data ......................................................................................... 9

3. Rumusan Masalah ................................................................................ 10

4. Perencanaan ......................................................................................... 12

B. Asuhan Keperawatan Kasus ....................................................................... 14

1. Pengkajian ............................................................................................ 14

2. Analisa Data ......................................................................................... 21

3. Masalah Keperawatan .......................................................................... 23

4. Perencanaan ......................................................................................... 23

5. Pelaksanaan .......................................................................................... 27

BAB III KESIMPULAN DAN SARAN ................................................. 30

A. KESIMPULAN .......................................................................................... 30

B. SARAN ...................................................................................................... 30

DAFTAR PUSTAKA ............................................................................... 31


1

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Sinusitis yang merupakan salah satu penyakit THT, yaitu peradangan pada

membran mukosa yang menyerang sinus paranasal dan kavitas nasal. Sinusitis

paranasal adalah rongga-rongga yang terdapat pada tulang-tulang di wajah.

Sinusitis ini terdiri dari sinus frontal (di dahi), sinus etmoid (pangkal hidung),

sinus maksila (pipi kanan dan kiri), sinus sfenoid (di belakang sinus etmoid).

Sinusitis dianggap salah satu gangguan kesehatan yang sering di jumpai di dunia

dan juga merupakan penyakit yang paling sering ditemukan di praktek dokter

sehari-hari.

Berdasarkan data DEPKES RI tahun 2003, disebutkan bahwa penyakit

hidung dan sinus berada dalam urutan ke-25 dari 50 pola penyakit peringkat

utama atau sekitar 102.817 penderita rawat jalan di rumah sakit (Mangunkusomo,

2007). Penyebab sinusitis pada umunya disebabkan oleh infeksi atau peradangan,

baik didaerah rongga hidung maupun tenggorokan. adanya alergi pada hidung

sehingga menyebabkan sumbatan. Trauma fisik maupun stress (barotrauma) dan

menyebabkan pendarahan pada sinus. Salah satu cara alternative untuk mengobati

sinus denga cara operasi nama tindakan pembedahan sinus yaitu FESS.

Pembedahan Fess dapat menyebabkan luka, luka pasca operasi dapat

menimbulkan nyeri.

Nyeri merupakan kondisi berupa perasaan tidak menyenangkan bersifat

sangat subyektif karena perasaan nyeri berbeda pada setiap orang dalam hal skala

atau tingkatannya, dan hanya orang tertentu yang dapat menjelaskan atau

mengevaluasi rasa nyeri yang dialaminya, Munculnya nyeri berkaitan erat dengan

reseptor dan adanya rangsangan. Resepton nyeri yang dimaksud adalah nociceptor

, merupakan ujung-ujung saraf sangsat bebas yang memiliki myelin yang tersebar

pada kulit dan mukosa, khususnya pada visera, persendian, dinding arteri, hati ,

dan kandung empedu. Reseptor nyeri dapat memberikan respon akibat adanya

stimulus atau rangsangan. Stimulus tersebut dapat berupa zat kimia seperti


2

histamine, bradikinin, prostaglandin, dan macam-macam asam yang dilepas

apabila terdapat kerusakan pada jaringan akibat kekurangan oksigenasi. Stimulus

tersebut dapat berupa termal, listrik atau mekanis (Hidayat, 2012).

Nyeri akut terjadi setelah terjadinya cedera akut, penyakit, atau intervensi

bedah dan memiliki awitan yang cepat dengan intensitas yang bervariatif (ringan

sampai berat) dan berlangsung untuk waktu singkat, nyeri akut berdurasi singkat

(kurang dari 6 bulan), memiliki onset yang tiba-tiba. Sedangkan nyeri kronik

berlangsung lebih lama dari pada nyeri akut, intensitasnya bervariasi (ringan

sampai berat) dan biasanya berlangsung lebih dari 6 bulan. Nyeri akibat insisi

menyebabkan klien gelisah dan nyeri ini merupakan penyebab tanda-tanda vital

berubah. Klien yang dapat anastesi regional dan lokal biasanya tidak mengalami

nyeri karena area insisi masih berada dibawah pengaruh anastesi (Potter dan

Perry, 2006).

Berdasarkan latar belakang tersebut, maka penulis tertarik melaksanakan

asuhan keperawatan yang akan dituangkan dalam bentuk Karya Tulis Ilmiah

dengan judul “Asuhan Keperawatan pada Tn.J. Dengan Prioritas Masalah

Kebutuhan Dasar Rasa Nyaman: Nyeri Pada Kasus Pasca Operasi Functional

Endoscopic Sinus Surgary di RSUD Dr. Pirngandi Medan”.

B. Tujuan

1.2.1 Tujuan Umum

Memberikan Asuhan Keperawatan kepada pasien dengan masalah kebutuhan

dasar: nyeri

1.2.2 Tujuan Khusus

a.mampu melaksanakan pengkajian keperawatan kepada pasien dengan

masalah kebutuhan dasar: nyeri

b.mampu merumuskan kriteria keperawatan pada pasien dengan masalah

kebutuhan dasar: nyeri


3

c.mampu merencanakan tindakan keperawatan pada pasien dengan masalah

kebutuhan dasar: nyeri

d.mampu melakukan implementasi keperawatan pada pasien dengan masalah

kebutuhan dasar : nyeri

e.mampu melakukan evaluasi terhadap asuhan keperawatan yang diberikan

untuk pemenuhan kebutuhan : nyeri

C. Manfaat

1.3.1 Bagi Pasien

Untuk memperoleh pengetahuan tentang mengurangi rasa nyeri dan

meningkatkan kenyamanan pasien selama proses perawatan.

1.3.2 Bagi Praktik Keperawatan

Menjadi informasi untuk pembaca dalam menentukan asuhan keperawatan

pada pasien dengan prioritas masalah kebutuhan dasar: nyeri.

1.3.3 Bagi Pendidikan Keperawatan

Menjadi bahan bacaan bagi mahasiswa keperawatan serta menambah

pengetahuan dalam memahami penerapan langkah-langkah asuhan

keperawatan dalam upaya peningktan mutu pelayanan keperawatan khususnya

bagi pasien dengan prioritas masalah kebutuhan dasar: nyeri.


4

BAB II

PENGELOLAAN KASUS

A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar

Rasa Nyaman Nyeri

Nyeri merupakan suatu kondisi yang lebih dari sekedar sensasi tunggal yang

disebabkan oleh stimulus tertentu. Nyeri yang bersifat subjektif dan bersifat

individual stimulus nyeri dapat berupa stimulus berupa stimulus yang bersifat

fisik atau mental, sedangkan kerusakan dapat terjadi pada jaringan perifer atau

pada fungsi ego seseorang individu. (Potter dan Perry, 2005)

Secara medis, Mouncastle memdefinisikan nyeri sebagai pengalaman sensori

yang dibawa oleh stimulus sebagai akibat adanya ancaman atau kerusakan

jaringan, dapat disimpulkan bahwa nyeri adalah ketika seseorang terluka (secara

fisik). Ditambahkan oleh International Association for Study of Pain (1979),

mendefinisikan nyeri sebagai suatu sensori subjektif dan pengalaman emosional

yang tidak menyenangkan berkaitan dengan kerusakan jaringan yang bersifat

aktual atau potensial atau yang dirasakan dalam kejadian-kejadian di mana

terjadi kerusakan.

Adapun faktor-faktor yang dapat mempengaruhi nyeri menurut (Potter &

Perry, 2006) sebagai berikut:

a. Usia

Usia merupakan variabel penting yang mempengaruhi nyeri, khususnya pada

anak-anak dan lansia. Perbedaan perkembangan, yang ditemukan diantara

kelompok usia ini dapat mempengaruhi bagaimana anak-anak dan lansia bereaksi

terhadap nyeri.

b. Kebudayaan

Keyakinan dan nilai-nilai budaya mempengaruhi cara individu mengatasi

nyeri. Individu mempelajari apa apa yang diharapkan dan apa yang diterima oleh

kebudayaan mereka. Hal ini meliputi bagaimana bereaksi terhadap nyeri.

c. Makna Nyeri


5

Makna seseorang yang dikaitkan dengan nyeri mempengaruhi pengalaman

nyeri dan cara seseorang beradaptasi terhadap nyeri. Hal ini juga dikaitkan secara

dekat dengan latar belakang budaya individu tersebut.

d. Perhatian

Tingkat seorang klien memfokuskan perhatiannya pada nyeri dapat

mempengaruhi persepsi nyeri. Perhatian yang meningkat dihubungkan dengan

nyeri yang meningkat, sedangkan upaya pengalihan dihubungkan dengan respon

nyeri yang menurun. Konsep ini merupakan salah satu konsep yang perawat

terapkan diberbagai terapi untuk menghilangkan nyeri, seperti relaksasi, teknik

imajinasi, dan masase.

e. Ansietas

Hubungan antar nyeri dan ansietas bersifat kompleks. Ansietas seringkali

meningkatkan persepsi nyeri, tetapi nyeri juga dapat menimbulkan suatu perasaan

ansietas.

f. Keletihan

Keletihan meningkatkan persepsi nyeri. Rasa kelelahan menyebabkan

sensasi nyeri semakin intensif dan menurunkan kemampuan koping. Hal ini dapat

menjadi masalah umum pada setiap individu yang menderita penyakit dalam

jangka lama.

g. Pengalaman Sebelumnya

Setiap individu belajar dari pengalaman nyeri. Pengalaman nyeri

sebelumnnya tidak selalu berarti bahwa individu tersebut akan menerima nyeri

dengan lebih mudah pada masa yang akan datang. Apabila seorang klien tidak

pernah merasakan nyeri, maka persepsi pertama dapat mengganggu koping

terhadap nyeri.

h. Mekanisme Koping

Pengalaman nyeri dapat menjadi suatu pengalaman yang membuat

seseorang merasakan kesepian.Hal yang sering terjadi adalah klien yang merasa

kehilangan kontrol terhadap lingkungan atau kehilangan kontrol terhadap hasil

akhir dari peristiwa yang terjadi.

i. Dukungan Keluarga dan Sosial


6

Faktor lain yang bermakna mempengaruhi respon nyeri ialah kehadiran

orang-orang terdekat klien dan bagaimana sikap mereka terhadap klien.

1. Pengkajian

Pengkajian nyeri yang faktual (terkini), lengkap dan akurat akan

memudahkan perawat didalam menetapkan data dasar, dalam menegakkan

diagnosa keperawatan yang tepat, merencanakan terapi pengobatan yang cocok,

dan memudahkan perawat dalam mengevaluasi respon klien terhadap terapi yang

diberikan. Tindakan perawat yang perlu dilakukan dalam mengkaji pasien selama

nyeri akut adalah mengkaji perasaan klien (respon psikologis yang muncul),

menetapkan respon fisiologis klien terhadap nyeri dan lokasi nyeri, dan mengkaji

tingkat keparahan dan kualitas nyeri. Terdapat beberapa komponen yang harus

diperhatikan seorang perawat dalam memulai mengkaji respon nyeri yang dialami

oleh klien. Donovan & Girton (1984), mengidentifikasi kompenen-komponen

tersebut diantaranya:

1. Penentuan ada tidaknya nyeri

Dalam melakukan pengkajian terhadap nyeri, perawat harus mempercayai

ketika pasien melaporkan adanya nyeri, walaupun dalam observasi perawat tidak

menemukan adanya cedera atau luka. Setiap nyeri yang dilaporkan oleh klien

adalah nyata. Sebaliknya, ada beberapa pasien yang terkadang justru

menyembunyikan rasa nyerinya untuk menghindari pengobatan.

2. Karakteristik nyeri (Metode PQRST)

a. Faktor pencetus (P: Provocate) Perawat mengkaji tentang penyebab atau

stimulus-stimulus nyeri pada klien, dalam hal ini perawat juga dapat

melakukan observasi bagian-bagian tubuh yang mengalami cedera. Apabila

perawat mencurigai adanya nyeri psikogenik maka perawat harus dapat

mengeksplore perasaan klien dan menanyakan perasaan-perasaan apa yang

dapat mencetus nyeri.

b. Kualitas (Q: Quality) Kualitas nyeri merupakan sesuatu yang subjektif

yang diungkapkan oleh klien, seringkali klien mendeskripsikan nyeri

dengan kalimat-kalimat tajam, tumpul, berdenyut, berpindah-pindah,

seperti tertindih, perih, tertusuk, dan lain-lain, dimana tiap klien mungkin

berbeda-beda dalam melaporkan kualitas nyeri yang dirasakan.


7

c. Lokasi (R : Region) Untuk mengkaji lokasi nyeri maka perawat meminta

klien untuk menunjukkan semua bagian/daerah yang dirasakan tidak

nyaman oleh klien. Untuk melokalisasikan nyeri lebih spesifik, maka

perawat dapat meminta klien untuk melacak daerah nyeri dari titik yang

paling nyeri, kemungkinan hal ini akan sulit apabila nyeri yang dirasakan

bersifat difus (menyebar).

d. Keparahan (S: Severe) Tingkat keparahan pasien tentang nyeri merupakan

karakteristik yang paling subjektif. Pada pengkajian ini klien diminta untuk

menggambarkan nyeri yang dirasakan sebagai nyeri ringan, nyeri sedang

atau berat.

Gambar 1. Skala nyeri (0-10)

e. Durasi (T: Time) Perawat menanyakan pada pasien untuk menentukan

awitan, durasi, dan rangkaian nyeri. Perawat dapat menanyakan: “Kapan

nyeri mulai dirasakan?”, “Sudah berapa lama nyeri dirasakan?”, “Apakah

nyeri yang dirasakan terjadi pada waktu yang sama setiap hari?”,

“Seberapa sering nyeri kambuh?” atau dengan kata lain yang semakna.

3. Respon-respon nyeri

a. Respon Psikologis

Respon pisikologis perlu diperhatikan oleh seorang perawat didalam

melakukan pengkajian terhadap pasien dengan gangguan rasa nyeri. Ansietas

(kecemasan) perlu digali dengan menanyakan pada pasien seperti: “apakah ada

saat ini merasakan cemas.?”. selain itu juga adanya depresi ketidak ketertarian

pada aktivitas fisik dan perilaku menarik diri dari lungkungan perlu diperhatikan.

b. Respon fisiolgis

Tabel 1 Respon fisiologis yang timbul akibat nyeri antara lain:


8

Respon fisiolgis terhadap nyeri

Respon simpatik Peningkatan frekuensi pernafasan

Dilatasi saluran bronkiolus

Peningkatan frekuensi denyut jantung

Vasokonstriksi perifer (pucat, peningkatan tekanan

darah)

Peningkatan kadar glukosa darah

Diaphoresis

Peningkatan tegangan otot

Dilatasi pupil

Penurunan motilitas saluran cerna

Respon parasimpatik Pucat

Ketegangan otot

Penurunan denyut jantung atau tekanan darah

Pernfasan cepat dan tidak teratur

Mual dan muntah

Kelemahan atau kelelahan

Cara memeriksa respon klien terhadap nyeri dan lokasinya dengan cara empat

metode yaitu, inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi.

c. Respon perilaku

Respon perilaku yang ditunjukkan klien yang mengalami nyeri bermacam-

macam. Perawat perlu belajar dan mengenal berbagai respon perilaku tersebut

untuk memudahkan dan membantu dalam mengidentifikasi masalah nyeri yang

dirasakan pasien

Respon perilaku terhadap nyeri yang biasa ditunjukkan oleh pasien anatara

lain: merubah posisi tubuh, mengusap bagian yang sakit, menopang bagian nyeri

yang sakit, menggeratkkan gigi, menunjukkan ekspresi wajah meringis,

mengerutkan alis, ekspresi verbal menangis, mengerang, mengaduh, menjerit,

meraung.


9

Efek nyeri terhadap klien apabila klien mengalami nyeri maka perawat

perlu mengkaji kata-kata yang diucapkan, respon verbal (meringis, menangis),

gerakan wajah dan tubuh (meringis sambil mengguling ke kanan, melindungi area

nyeri), interaksi sosial klien, dan aktivitas klien. Pada aktivitas sehari-hari nyeri

menyebabkan klien kurang mampu berpartisipasi dalam aktivitas rutin.Seperti

pada kehidupan sehari-hari, misalnya tidur, nafsu makan, konsentrasi, interaksi

dengan orang lain, gerakan fisik, bekerja, dan aktivitas-aktivitas santai . Kekhawa

tiran klien tentang nyeri. Dapat meliputi berbagai masalah yang luas, seperti

beban ekonomi, prognosis, pengaruh terhadap peran dan perubahan citra diri.

d. Persepsi klien tentang nyeri

Dalam hal ini, bagaimana klien menghubungkan antara nyeri yang ia alami

dengan proses penyakit atau hal ini lain dalam diri atau lingkungan disekitarnya.

e. Mekanisme adaptasi klien terhadap nyeri

Perawat dalam hal ini perlu mengkajji cara-cara apa saja yang bisa klien

gunakan untuk mengurangi nyeri yaitu, dengan cara tehnik relaksasi, distraksi,

masase, hypnosis, kompres hangat dingin, dan analgetik.

2. Analisa Data

a. Data subjektif

Data subjektif untuk nyeri akut adalah mengungkapkan secara verbal atau

melaporkan nyeri dengan isyarat.

b. Data objektif

Perilaku berhati-hati seperti melindungi daerah yang nyeri, memfokuskan

pada diri sendiri, penyempitan fokus (perubahan persepsi waktu, menarik diri dari

kontaksosial, kerusakan proses berpikir), perilaku distraksi (merintih, menangis,

mencari orang lain/aktivitas, gelisah, perubahan pada tonus otot (dapat direntang

dari lesu sampai kaku), respon autonomik tidak tampak pada nyeri kronis, stabil

(tekanan darah dan frekuensi nadi berubah, dilatasi pupil, peningkatan atau

penurunan frekuensi nafas).


10

3. Rumusan Masalah

a. Diagnosa keperawatan

Terdapat dua diagnosa keperawatan utama yang dapat digunakan untuk

menggambarkan nyeri pada klien yaitu nyeri akut dan nyeri kronis. Menurut

North American Nursing Diagnosis Association (Herdman, 2012), nyeri akut

didefenisikan sebagai „suatu pengalaman sensori dan emosional yang tidak

menyenangkan sebagai akibat dari kerusakan jaringan yang bersifat aktual

maupun potensial, dengan onset tiba-tiba ataupun lambat, dan intensitas yang

ringan sampai berat, dapat diprediksi untuk berakhir dan durasi kurang dari enam

bulan‟ (Herdman, 2012).

Nyeri akut adalah Pengalaman sensori dan emosional yang tidak

menyenangkan yang muncul akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensi

atau diagram dalam hal kerusakan sedemikian rupa (Herdman, 2012). Nyeri yang

tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat

diatisipasi atau diprediksi dan berlangsung <6 bulan.

Batasan Karakteristik Meliputi:

a. Perubahan selera makan

b. Perubahan tekanan darah

c. Perubahan frekuensi jantung

d. Perubahan frekuensi pernapasan

e. Laporan isyarat

f. Diaforesis

g. Perilaku distraksi (mis, berjalan mondar mandir, mencurigai orang lain dan

atau aktivitas lain yang berulang)

h. Mengekspresikan perilaku (mis, gelisa, merengek, menangis, waspada,

iritabilitas, mendesah)


11

i. Masker wajah (mis, mata kurang bercahaya, tampak kacau, gerakan mata

berpencar atau tetap pada satu fokus, meringis)

j. Sikap melindungi area nyeri

k.Fokus menyempit (mis, gangguan persepsi nyeri, hambatan peroses berfikir,

penurunan interaksi dengan orang ada lingkungan)

l. Indikasi nyeri yang dapat diamati

m. Perubahan posisi untuk menghindari nyeri

n. Sikap tubuh melindungi

o. Dilatasi pupil

p. Melaporkkan nyeri secara verbal

q. Fokus pada diri sendiri

r. Gangguan tidur

Faktor yang Berhubungan:

a. Agen cedera fisik : penyebab nyeri karena trauma, misalnya luka insisi

bedah, benturan, gesekan, dan lain-lain.

b. Agen cedera biologis : penyebab nyeri karena kerusakan fungsional organ

atau jaringan tubuh.

c. Agen cedera kimia : penyebab nyeri karena bahan atau zat kimia.

d. Agen cedera psikologis : penyebab nyeri yang bersifat psikologik seperti

kelainan organik, neurois, traumatik, skizofrenia.


12

4. Perencanaan

Perencanaan adalah kategori dari perilaku keperawatan dimana tujuan

yang berpusat pada klien dan hasil yang diperkirakan dipilih untuk mencapai

tujuan tersebut (Potter dan Perry, 2005). Berikut perencanaan asuhan keperawatan

pada klien dengan masalah nyeri berdasarkan intervensi NIC dan criteria hasil

NOC dengan diagnose keperawatan nyeri akut.

Tujuan Intervensi

Tingkat Kenyamanan: tingkat

persepsi positif terhadap kemudahan

fisik dan psikologis.

Pengendalian Nyeri: tindakan

individu untuk mengendalikan nyeri.

Tingkat nyeri: keparahan nyeri yang

dapat diamati atau dilaporkan.

1. Memperlihatkan Pengendalian

Nyeri, dengan indikator sebagai

berikut:

a. mengenali awitan nyeri;

b. menggunakan tindakan

pencegahan;

c. melaporkan nyeri dapat

dikendalikan.

2. Menunjukkan Tingkat Nyeri,

dengan indikator sebagai berikut:

a. eksperesi nyeri pada wajah;

b. gelisah atau ketegangan otot;

c. durasi episode nyeri;

d. merintih dan menangis;

e. gelisah.

(Sumber: NOC 2011)

1. Lakukan pengkajian nyeri yang

komprehensif meliputi lokasi,

karakteristik, awitan dan durasi,

frekuensi, kualitas, intensitas atau

keparahan nyeri, dan faktor

presipitasinya;

2. Observasi isyarat nonverbal

ketidaknyamanan, khususnya

padamereka yang tidak

mampuberkomunikasi efektif;

3. Berikan informasi tentang nyeri,

seperti penyebab nyeri, berapa

lama akan berlangsung, dan

antisipasi ketidaknyamanan akibat

prosedur;

4. Ajarkan penggunaan teknik

nonfarmakologis (misalnya, umpan

balik biologis, transcutaneous

electrical nerve stimulation

(TENS), hypnosis, relaksasi,

imajinasi terbimbing, terapi music,

distraksi, terapi bermain, terapi

aktivitas, akupresur, kompres

hangat dan dingin;


13

5. Gunakan tindakan pengendalian

nyeri sebelum nyeri menjadi lebih

berat;

6. Libatkan pasien dalam modalitas

peredaan nyeri;

7. Kendalokan faktor lingkungan

yang dapat mempengaruhi respons

pasien terhadap ketidaknyamanan.

(Sumber: NOC 2011)


14

B. ASUHAN KEPERAWATAN KASUS

1. PENGKAJIAN

PROGRAM DIII KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN USU

FORMAT PENGKAJIAN PASIEN

I. BIODATA IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. J

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 21 tahun

Status Perkawinan : Belum menikah

Pendidikan : SLTA

Pekerjaan : Mahasiswa

Alamat : Jl.Gatot subroto Medan

Golongan darah : AB

Tanggal masuk RS : 26 Mei 2016

Tanggal Operasi : 28 Mei 2016

Tanggal pengkajian : 30 Mei 2016

II. KELUHAN UTAMA

Tn.J mengatakan nyeri pada luka dikarenakan insisi post operasi di hidung.

III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

A. Provocative/ Palliative

1. Apa penyebabnya

Adanya nyeri pada hidung dikarenakan insisi post operasi sinusitis.

2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan

Pasien mengangkat kepalanya ke atas dengan disandarkan ke bantal.

B. Quantity/Quality

1. Bagaimana dirasakan

Pasien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk dan nyeri sekala 5 diukur

dari sekala numerik ratting scale (0-10).


15

2. Bagaimana dilihat:

Pasien tampak meringis saat menahan nyeri..

C. Region

1. Dimana lokasinya

Area insisi di hidung.

2. Apakah menyebar

Klien mengatakan: “hanya area insisi post operasi sinusitis”.

D. Severity (Menggangu aktivitas)

1. Pasien mengatakan merasa nyeri dengan intensitas berat dengan skala

nyeri : 5 (sedang) .

E. Time

Pasien mengeluhkan nyerinya saat batuk dan mengganti perban, sebelum

tidur dan di malam hari.

IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

A. Penyakit yang pernah dialami

Klien mengatakan :” hanya mengalami sakit biasa sebelumnya seperti

demam dan mimisan”.

B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan

Klien mengatakan :” mendapat pengobatan dari obat warung saja dan

yang mengkompres oleh ibu di rumah”.

C. Pernah dirawat/dioperasi

Klien mengatakan:” tidak pernah dirawat sebelumnya ”.

D. Alergi

Klien mengatakan:” tidak ada alergi pada makanan/minuman dan obat”.

E. Imunisasi

Ibu klien mengatakan:” imunisasi anaknya lengkap”.


16

V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

A. Orang tua

Klien mengatakan:” Orang tua tidak memiliki riwayat penyakit”.

B. Saudara kandung

Klien mengatakan” Pasien anak ke 2 dari 4 bersaudara”.

C. Penyakit keturunan yang ada

Klien mengatakan : “Ibu pasien memiliki penyakit hipertensi”.

D. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa

Klien mengatakan:”tidak ada anggota keluarga mengalami gangguan

jiwa”.

E. Anggota keluarga yang meninggal

Keluarga belum ada yang meninggal dunia.

VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL

A. Persepsi pasien tentang penyakitnya

Tn. J mengatakan ingin segera sembuh dan pulang ke rumah.

B. Konsep diri

1. Gambaran Diri : Klien menerima keadaan yang sekarang, dan

tetap semangat untuk dirinya sembuh.

2. Ideal Diri : Klien berharap dan percaya bahwa klien bisa

bisa sembuh

3. Harga Diri : Klien dapat menerima keadaan penyakitnya seperti

Ini dengan pasrah .

4. Peran Diri : Klien berperan sebagai anak dalam keluarga .

5. Identitas : Pasien mengatakan sebagai anak dalam keluarga

C. Keadaan emosi

Klien dapat mengontrol dirinya dengan baik.


17

D. Hubungan social

a. Orang yang berarti

Klien mengatakan:” Bagi pasien orang yang berarti bagi dirinya

adalah keluarganya, orang tua, abang, dan adik-adiknya”.

b. Hubungan dengan keluarga

Klien mengatakan:” hubungan pasien dengan keluarga berjalan dengan

baik”.

c. Hubungan dengan orang lain

Klien mengatakan:" kurang mau berbaur dan kebanyakan diam”.

d. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain

Klien mengatakan:”klien tidak mengalami hambatan dalam komunikasi”.

e. Spiritual

Klien beragama Islam dan nilai-nilai yang terkandung didalamnya.

VII. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum

Pasien sadar namun tampak gelisah, ekspresi ketakutan, mata cekung

dikarenakan kurang tidur, afek datar, kontak mata kurang dan wajah tampak lesu.

B. Tanda-Tanda Vital

a. Suhu tubuh : 36,9 °C

b. Tekanan darah : 120/80 mmHg

c. Nadi : 86x/menit

d. Pernafasan : 22x/menit

e. TB : 173 cm

f. BB : 60 kg

C. Pemeriksaan Head to Toe

Kepala dan Rambut

a. Bentuk : Oval, tidak ada benjolan dan pembengkakan.

b. Bau : Rambut berbau

c. Warna kulit : Kuning langsat


18

Mata

a. Kelengkapan Mata : Mata dalam keadaan simetris kiri

dan kanan.

b. Palpebra : Tidak ada kelainan, dan tidak ada

infeksi.

c. Konjungtiva dan Sklera : Konjungtiva anemis, tidak ada

kelainan.

Hidung

a. Terdapat luka insisi post operasi.

Telinga

a. Bentuk telinga : simetris kiri dan kanan

b. Ukuran telinga : simetris kiri dan kanan

Lubang telinga : Cukup bersih dan tidak ada kelainan.

Mulut dan faring

a. Keadaan bibir : Mukosa bibir lembab

b. Keadaan gusi dan gigi : tidak ada perdarahan, gigi terlihat

kuning dan kurang bersih

Leher

a. Posisi trachea : Dalam keadaan simetris

b. Thyroid : Tidak ada pembesaran kelenjar

thyroid

c. Suara : Suara jelas

Denyut nadi kronis : Teraba dan Tidak Menonjol

Pemeriksaan integumen

a. Kebersihan : kurang bersih dan tampak sedikit berdaki

b. Warna : kecoklatan

c. Turgor : tidak ada kelainan

d. Kelembaban : lembab

e. Warna luka : tidak ada luka

f. Kelainan pada kulit : tidak ada kelainan


19

Pemeriksaan thoraks/dada

a. Inspeksi thoraks : Tidak ada kelainan pada thoraks

b. Pernafasan : 22x/menit

Tanda kesulitan bernafas : Tidak ada tanda kesulitan

bernafas

Pemeriksaan paru

a. Palpasi getaran suara : Teraba getaran yang sama

b. Perkusi : Resonan

c. Auskultasi : Tidak ada suara nafas tambahan

Pemeriksaan abdomen

a. Inspeksi : Tidak ada benjolan

b. Palpasi : Tidak ada nyeri

c. Auskultasi : Tidak terdengar bunyi bruit

Pemeriksaan muscoluskletal/ekstrimitas

a. Tidak ada tanda-tanda sianosis perifer ekstrimitas

b. Tidak ada tanda-tanda edema

Fungsi neurologi

1. Fungsi ke XII Nervous pasien baik

Fungsi motorik

1. Pasien dapat berjalan sendiri dengan baik


20

VIII. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

A. Pola makan dan minum

a. Frekuensi makan/hari :3 kali sehari

b. Nafsu/selera makan : Nafsu makan normal

c. Nyeri ulu hati : Tidak ada mengalami nyeri ulu hati

d. Alergi : Tidak ada alergi pada makanan

e. Masalah makan dan minum : Tidak ada masalah

B. Perawatan diri/ personal hygiene

a. Kebersihan tubuh : Mandi 1 kali sehari

b. Kebersihan : Gigi klien tampak kuning

dan kurang bersih

c. Kebersihan pakaian/ berhias : Klien tampak sedikit lusuh

C. Pola kegiatan/ aktifitas

Aktivitas klien untuk makan, mandi, eliminasi, ganti pakaian dilakukan

secara mandiri tanpa bantuan.Aktivitas klien untuk ibadah tidak pernah

tinggal, dan selalu mengerjakan ibadah shalat 5 waktu.

D. Pola Eliminasi

1.BAB

a. Pola BAB : Klien BAB 1 kali sehari

b. Karakter feses : Konsistensi semi padat

c. Riwayat pendarahan : Tidak ada riwayat pendarahan

d. Diare : Tidak ada mengalami diare

e. Penggunaan laksatif : Tidak ada

2. BAK

a. Pola BAK : Kurang lebih 5-7 kali sehari

b. Karakter urin : Berwarna kuning, cair, dan berbau

khas


21

c. Nyeri atau kesulitan : Tidak mengalami

d. Riwayat penyakit ginjal : Tidak ada

dan kandung kemih

e. Penggunaan diuretik : Tidak ada penggunaan diuretik

F. Terapi Obat-Obatan:

a. Ceftriaxone dengan dosis 1gr/12 jam dan berfungsi sebagai antibiotik

untuk mencegah infesksi yang disebabkan oleh bakteri dan ceftriaxone

berefeksamping pada reaksi hematologi, hypersensitivas, gangguan

saluran cerna, dan anafilaksis.

b. Keterolac dengan dosis 30gr/8 jam berfungsi sebagai peredah nyeri

jangka pendek dan berefek samping pada ulkus, perdarahan saluran

cerna, hemoragis pasca bedah, gagal ginjal akut, dan gagal hati.

2. Analisa data

Berdasarkan pengkajian yang dilakukan pada tanggal 30 mei 2016, dari

data-data yang diperoleh dilakukan analisa data dengan mengelompokan

data subjektif dan objektif.

No Data Etiologi Masalah Keperawatan

1

DS:

-Pasien mengatakan

nyeri karena insisi

post operasi.

-Pasien mengatakan

nyeri seperti

ditusuk-tusuk

-Pasien mengatakan

nyeri yang

dirasakan berada

Terjadinya insisi bedah post

operasi FESS

Trauma mekanik/ kerusakan

jaringan kulit

Sensasi yang tidak

menyenangkan

Persepsi Nyeri

Nyeri Akut


22

2.

dihidung.

DO:

-Wajah pasien

tampak meringis

saat menahan nyeri.

-TD: 120/80 mmHg

-Nadi: 76 x/menit

-Respirasi: 20

x/menit

-Suhu: 36, 90C

DS :

- Pasien

mengatakan sering

terbangun di

malam hari dan

susah untuk

memulai tidur

lagi.

- Pasien

mengatakan tidak

fresh sesudah

bangun tidur

DO :

(dihitung dari NRS: skala 5

dari (0-10)

Subjektif: karakteristik nyeri,

lokasi, frekuensi nyeri, dan

persepsi klien terhadap nyeri.

Objektif: respon pisikologis,

respon fisiologis, respon

perilaku.

Factor-faktor yang

mempengaruhi: usia,

pengalaman nyeri, kongnitif

tentang nyeri, ansietas, tingkat

keparahan nyeri, dan lokasi

nyeri.

Pembedahan

Pemasangan tampon pada

hidung

Penyumbatan pada hidung

Kualitas tidur terganggu

Gangguan Istirahat

dan Tidur


23

- Klien terlihat lelah

- Wajah klien

tampak lesu

- RR : 14x/ m

TD : 130/80

mmhg

T : 37,3 oC

N : 72x/i

3. Masalah Keperawatan

a. Gangguan rasa nyaman: Nyeri akut

b. Gangguan Istirahat dan Tidur

1. Diagnosa keperawatan (prioritas)

1. Gangguan rasa nyaman: nyeri akut berhubungan dengan luka insisi fess

ditandai degan pasien tampak meringis, pasien mengatakan nyeri

dihidung, intensitas nyeri sedang skala 5 dari NRS 0-10, nyeri timbul pada

saat sebelum tidur dan dimalam hari.

2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri pada luka insisi

ditandai pasien stress, sulit tidur, mata terlihat cekung, dan pasien

tampak gelisah.

4. Rencana Tindakan Keperawatan dan Rasional

Hari/

tanggal

No. Dx Perencanaan Keperawatan

Senin,

30 Mei

2016

1. Gangguan rasa nyaman:

nyeri akut

Tujuan:

1. Nyeri dapat hilang atau

berkurang;


24

2. Klien dapat beraktivitas secara

semula;

Kriteria Hasil:

1. Klien tampak tenang;

2. Nyeri pada hidung terkontrol;

3. Ekspresi wajah rileks;

4. Skala nyeri 2 (NRS 0-10).

Rencana Tindakan Rasional

1. Kembangkan hubungan

saling percaya (anjurkan

pasien untuk

membicarakan tentang diri

sendiri, bersikap menjadi

pendengar yang baik,

hindari pernyataan

menilai, mengakui nyeri

sesuai yang dirasakan

pasien, terangkan

hubungan nyeri dengan

proses penyakit);

2. Berikan posisi nyaman

miring kanan dan miring

kiri.

3. Kaji lokasi, karakteristik,

durasi, frekuensi, dan skala

nyeri;

4. Ajarkan pasien

menghilangkan nyeri

dengan cara mengalihkan

bukan kenyeri seperti

menonton TV,

1. Membantu mengurangi

ketegangan akibat nyeri dan

menciptakan hubungan saling

percaya;

2. Berguna dalam pengawasan

keefektifan obat, dan kemajuan

penyembuhan;

3. Menghindari apa saja yang dapat

menjadi pemicu terjadinya nyeri;

4. Mengetahui apa saja tindakan

yang dapat mengurangi rasa

nyeri;

5. Membantu menurunkan stress

dan ketegangan otot klien dalam

keadaan sakit;

6. Memulihkan kekuatan tubuh;

7. Mengatasi nyeri yang muncul.


25

mendengarkan musik, dan

berbicara dengan orang

disekitarnya.

5. Beri kesempatan klien

untuk istirahat pada saat

nyeri berkurang;

6. Kolaborasi dengan tim

medis lainnya dalam

pemberian analgesic.

Hari/

tanggal

No. Dx Perencanaan Keperawatan

Senin,

30 Mei

2016

2. Gangguan pola tidur

Tujuan:

NOC Tingkat persepsi positif

tentang status kesehatan.

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan kebutuhan istirahat

dan tidur klien terpenuhi.

Kriteria Hasil:

1.Rasa mengantuk klien disiang

hari berkurang.

2.Tidur siang klien berkurang.

3.Klien dapat tidur 6-8 jam setiap

malam.

4.Frekuensi terbangun dimalam

hari berkurang.

Rencana Tindakan Rasional


26

1. Lakukan pengkajian masalah

gangguan tidur klien,

Karakteristik, dan penyebab

kurang tidur.

2. Pantau keadaan umum klien.

3. Anjurkan klien untuk tidur

dengan posisi yang nyaman,

seperti posisi setengah duduk

(semifowler).

4.Anjurkan klien untuk

mengurangi aktivitas sebelum

tidur.

5. Anjurkan klien untuk tidak

banyak tidur pada siang hari.

6. Anjurkan klien makan yang

cukup satu jam sebelum tidur.

7.Berikan pengetahuan

kesehatan kepada klien tentang

jadwal tidur, cara mengurangi

stres dan

cemas serta latihan relaksasi.

1.Memberikan Informasi dasar

dalam menentukan rencana

perawatan.

2.Mengurangi gangguan tidur saat

tidur.

3.Menghindari tidur siang yang

berlebihan.

4. Dapat mempercepat klien untuk

masuk pada tahap tidur.

5.Tidur siang hari dapat

menyebabkan malamnya tidak

bisa tidur.

6. Meningkatkan pola

tidur.


27

5. Implementasi dan Evaluasi

Hari/

tanggal

Pukul No.

Dx

Implementasi

Keperawatan

Evaluasi

Senin,

30 Mei

2016

08:00-

09:00

Wib

I

1. Mengkembangkan

hubungan saling percaya

(anjurkan pasien untuk

membicarakan tentang

diri sendiri, bersikap

menjadi pendengar yang

baik, hindari pernyataan

menilai, mengakui nyeri

sesuai yang dirasakan

pasien, terangkan

hubungan nyeri dengan

proses penyakit);

2. Memberikan posisi

nyaman miring kanan

dan miring kiri.

3. Mengkaji lokasi,

karakteristik, durasi,

frekuensi, dan skala

nyeri;

4.Mengajarkan pasien

menghilangkan nyeri



menonton TV,

mendengarkan musik,

dan berbicara dengan

orang disekitarnya.

5.Memberi kesempatan

S: klien mengatakan:

nyeri masih terasa

seperti ditusuk-tusuk

di hidung.

O: tanda-tanda vital.

TD= 120/80mmHg.

HR= 88x/menit.

RR= 32x/menit.

T= 36, 90C.

karakteristik:

intensitas nyeri

sedang;

skala nyeri 5 (NRS

0-10).

Wajah tampak

meringis.

A: masalah rasa

nyaman: nyeri

belum teratasi

P: intervensi

dilanjutkan:

Kaji lokasi,


ftekuensi, dan skala

nyeri.

Ajarkan cara

mengurangi nyeri

dengan cara


28

Senin,

30 Mei

2016

10:00-

11.00

Wib

2.

klien untuk istirahat pada

saat nyeri berkurang;

6. Memberikan terapi

ketoralak dengan dosis

30gr/8jam.

1. Melakukan pengkajian

masalah gangguan tidur

klien, Karakteristik, dan

penyebab kurang tidur.

2. Pantau keadaan umum

klien.

3. Menganjurkan klien

untuk tidur dengan posisi

yang nyaman, seperti posisi

setengah duduk

(semifowler).


untuk mengurangi aktivitas

sebelum tidur.


untuk tidak banyak tidur

pada siang hari.


mengalihkan nyeri

dengan cara

menonton TV,

mendengarkan

musik, dan berbicara

dengan orang sekitar.

Kolaborasi dengan

tim medis lainnya

dalam pemberian

analgetik.

S: Klien mengatakan

sulit untuk tidur dan

sering terbangun tengah

malam.

O: Klien tampak.

TD= 120/80mmHg.

HR= 78x/menit.

RR= 30x/menit.

T= 36, 50C.

A: Masalah istirahat

dan tidur belum

teratasi.

P: Intervensi

dilanjutkan

- anjurkan klien untuk

tidur dengan posisi

yang nyaman, seperti

posisi setengah

duduk (semifowler).


29

makan yang cukup satu jam

sebelum tidur.

7. Memberika pengetahuan

kesehatan kepada klien

tentang jadwal tidur, cara

mengurangi stres dan

cemas.


tidak banyak tidur

pada siang hari.

- anjurkan klien makan

yang cukup satu jam

sebelum tidur.

- berikan pengetahuan


tentang jadwal tidur,

cara mengurangi stres

dan

cemas.


30

BAB III

KESIMPULAN DAN SARAN

A. Kesimpulan

Perencanan yang dilakukan untuk dapat mengontrol nyeri yang dialami oleh Tn.J

gunanya adalah untuk mempertahankan dan melakukan penyelesaian masalah

yang dihadapinya.

1. Implementasi dilakukan dengan perencanaan yang telah dibuat adapun faktor

pendukung dalam memberikan asuhan keperawatan dengan nyeri Tn.J yaitu

mengajarkan cara pengahlian nyeri dengan cara menonton TV,

mendengarkan musik, dan berbicara dengan orang sekitar guna untuk

mengontrol nyeri yang dirasakannya.

2. Evaluasi dengan pemenuhan kebutuhan dasar nyeri dari 2 diagnosa tercapai.

dari intervensi yang direncanakan semua intervensi berhasil dilakukan

dengan baik.

B. Saran

1. Bagi Pasien

Disarankan kepada pasien untuk tetap mengikuti setiap anjuran tenaga

kesehatan, dan tetap menjaga kesehatannya.

2. Bagi praktik Keperawatan

Diharapkan kepada perawat ataupun teman-teman sejawat untuk lebih

memperhatikan gangguan rasa nyaman yang dialami oleh klien dengan

komperhensif dalam memberikan asuhan keperawatan. Dimulai dari pengkajian

yang tepat untuk mendapatkan data yang akurat sebagai kriteria hasil tercapai dan

kebutuhan dasar klien terpenuhi.


31

DAFTAR PUSTAKA

Asmadi .(2008). Teknik Prosedural Keperawatan: Konsep dan Aplikasi

Kebutuhan Dasar Klien. Jakarta: Salemba Medika.

Herdman. (2012). Nanda International, Diagnosa Keperawatan Jakarta:

EGC.

Hidayat, A. (2009). Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia Aplikasi

Konsep Keperawatan Buku I. Jakarta: Salemba Medika.

Potter, A.P. & Perry, A.G. (2006). Buku Ajar Fundamental Keperawatan:

Konsep, Proses dan Praktik. Edisi 4. Jakarta: EGC.

Wilkinson dan Ahern.(2011). Buku Saku Diagnosis Keperawatan, Internevsi NIC,

Kriteria Hasil NOC. Edisi 9. Jakarta: EGC.


32

LAMPIRAN

CATATAN PERKEMBANGAN

Hari/

tanggal

Pukul No.

Dx

Implementasi

Keperawatan

Evaluasi

Selasa,

31 Mei

2016

09:00-

10:00

Wib

I

1. Melakukan

pengkajian tentang

nyeri.

2. memberikan posisi

nyaman seperti supine.

3. mengkaji lokasi,



nyeri.

4.mengajarkan pasien

menghilangkan nyeri


bukan ke nyeri seperti

menonton TV,

mendengarkan musik,


orang disekitarnya.

5. Memberi kesempatan


saat nyeri berkurang.


nyeri berkurang.


TD= 120/70mmHg.

HR= 79x/menit.

RR= 26x/menit.

T= 37, 30C.

karakteristik:

intensitas nyeri

sedang;

skala nyeri 3 (NRS

0-10).

Wajah tampak segar

cekung pada mata

berkurang.

A: masalah rasa

nyaman: nyeri

teratasi sebagian.

P: intervensi

dilanjutkan:

Kaji lokasi,


ftekuensi, dan skala

nyeri.

Ajarkan cara

mengurangi nyeri

dengan cara


33

Selasa,

31 Mei

2016

09:00-

10:00

Wib

2.






klien.




setengah duduk

(semifowler).



sebelum tidur.



pada siang hari.



sebelum tidur.

mengalihkan nyeri

dengan cara

menonton TV,

mendengarkan

musik, dan berbicara

dengan orang sekitar.

S: Klien mengatakan

sulit tidur berkurang.

O: Klien tampak lebih

segar, cekung pada

mata tidak tampak

lagi.

TD= 120/70mmHg.

HR= 79x/menit.

RR= 26x/menit.

T= 37, 30C.


dan tidur teratasi

sebagian.

P: Intervensi

dilanjutkan


tidur dengan posisi

yang nyaman, seperti

posisi setengah

duduk (semifowler).



34

7. Memberikan pengetahuan




cemas.

tidak banyak tidur

pada siang hari.

- anjurkan klien makan

yang cukup satu jam

sebelum tidur.

Hari/

tanggal

Pukul No.

Dx

Implementasi

Keperawatan

Evaluasi

Rabu,

01 Juni

2016

10:00-

11:00

Wib

I

1. Melakukan

pengkajian tentang

nyeri.

2. memberikan posisi

nyaman seperti supine.

3. mengkajilokasi,



nyeri.

4.mengajarkan pasien

menghilangkan nyeri



menonton TV,

mendengarkan musik,


orang disekitarnya.

5.memberi kesempatan


saat nyeri berkurang.


nyeri berkurang.


TD= 110/80mmHg.

HR= 78x/menit.

RR= 22x/menit.

T= 36, 20C.

karakteristik:

intensitas nyeri

ringan.

skala nyeri 2 (NRS

0-10).

Wajah tampak

rileks, cekung pada

mata tiak tampak

lagi.

A: masalah rasa

nyaman: nyeri

teratasi.

P: intervensi

dihentikan.


35

Rabu,

01 Juni

2016

10:00-

11:00

Wib

2.






klien.




setengah duduk

(semifowler).



sebelum tidur.



pada siang hari.



sebelum tidur.

7. Memberikan pengetahuan




cemas.

S: Klien mengatakan

tidurnya lumayan

nyenyak.

O: Klien tampak lebih

rileks, cekung pada

mata tidak tampak

lagi.

TD= 110/80mmHg.

HR= 78x/menit.

RR= 22x/menit.

T= 36, 20C.


dan tidur teratasi.

P: Intervensi

dihentikan.


asuhan keperawatan pada tn. j dengan prioritas masalah

Documents