asuhan keperawatan pada an. a dengan prioritas masalah

Asuhan Keperawatan Pada An. A Dengan Prioritas

Masalah Kebutuhan Dasar Gangguan Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan Tubuh di RSUD. Dr. Pirngadi Medan

Karya Tulis Ilmiah (KTI) Disusun dalam Rangka Menyelesaikan Program Studi DIII Keperawatan

Oleh BENGET H SIMALANGO

132500079

PROGRAM STUDI DIIIKEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA 2016

Universitas Sumatera Utara

KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis ucapkan kepada Tuhan Yang Maha Esa atas berkat dan

rahmat yang telah diberikan sehingga penulis dapat menyelesaikan Karya Tulis

Ilmiah dengan judul “Asuhan Keperawatan Pada An. A Dengan Prioritas Masalah

Kebutuhan Dasar Gangguan Nutrisi kurang Dari Kebutuhan Tubuh di RSUD. dr.

Pirngadi Medan. Karya Tulis Ilmiah ini saya persembahkan pada Orangtua dan

Keluarga tercinta yang telah memberikan dukungan baik dalam bentuk moril dan

materil dalam penulisan Karya Tulis Ilmiah ini. Terima kasih atas semua

pengorbanan, kasih sayang dan doa yang diberikan.

Karya Tulis Ilmiah ini dibuat dalam rangka menyelesaikan Program Studi

Diploma III Keperawatan Universitas Sumatera Utara. Penyusunan laporan akhir

ini tidak terlepas dari antuan dan bimbingan semua pihak. Oleh karena itu dalam

kesempatan yang baik ini penulis akan menyampaikan ucapan terima kasih

kepada:

1. Bapak Setiawan S.Kep,MNS,Ph,D selaku Dekan Fakultas Keperawatan

Universitas Sumatera Utara.

2. Ibu Sri Eka Wahyuni S.Kep, Ns, M.Kep selaku Wakil Dekan I Fakultas

Keperawatan Universitas Sumatera Utara.

3. Ibu Cholina Trisa Siregar, S.Kep, Ns, M.Kep, Sp.KMB selaku Wakil

Dekan II Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara

4. Ibu Dr. Siti Saidah Nasution, S.Kp, M.Kep, Sp.Mat, selaku Wakil dekan

III Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara

5. Ibu Nur Afi Darti S.Kp,M,Kep selaku Ketua Program DIII Keperawatan

Universitas Sumatera Utara.

6. Ibu Reni Asmara S.Kp,MARS selaku Dosen Pembimbing yang telah

meluangkan waktu, pemikiran serta dengan sabar memberikan bimbingan

dan arahannya.

7. Ibu Dewi Elizadiani Suza S.Kp,MNS,Ph.D selaku Dosen Penguji yang

telah bersedia menjadi dosen penguji


8. Segenap Dosen dan Karyawan Fakultas Keperawatan Universitas

Sumatera Utara.

9. Orangtua dan Keluarga yang memberikan dukungan dalam menyelesaikan

Karya Tulis Ilmiah.

10. Pasien saya yang bersedia menjadi pasien saya untuk melakukan Asuhan

Keperawatan.

11. Teman-teman mahasiswa Fakultas Keperawatan Universitas Keperawatan

Universitas Sumatera Utara khususnya mahasiswa Program Studi DIII

Keperawatan Stambuk 2013.

12. Abang-abang dan teman-teman kostyang telah mendukung dalam

menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah.

13. Semua pihak yang penulis tidak dapat sebutkan satu persatu yang telah

mendukung bantuannya sehingga laporan ini dapat terselesaikan.

Medan, 2 Agustus 2016

Penulis

Benget H Simalango

132500079


DAFTAR ISI

LEMBAR PENGESAHAN ....................................................................... i

KATA PENGANTAR ............................................................................... ii

DAFTAR ISI .............................................................................................. iv

BAB I PENDAHULUAN .......................................................................... 1

1.1.Latar Belakang ..................................................................................... 1

1.2.Tujuan .................................................................................................. 6

1.2.1. Tujuan Umum .......................................................................... 6

1.2.2. Tujuan Khusus ......................................................................... 6

1.3.Manfaat ................................................................................................ 6

1.3.1. Peneliti ..................................................................................... 6

1.3.2. Bagi Institusi Pendidikan ......................................................... 6

1.3.3. Bagi Pasien ............................................................................... 7

BAB II PENGELOLAAN KASUS ........................................................... 8

2.1. Konsep Dasar ...................................................................................... 8

2.1.1. Pengkajian .................................................................................. 8

2.1.2. Analisa Data ............................................................................... 14

2.1.3. Rumusan Masalah ...................................................................... 14

2.1.4. Perencanaan................................................................................ 15

2.2. Asuhan Keperawatan Kasus ................................................................ 18

2.2.1. Pengkajian .................................................................................. 18

2.2.2. Analisa Data ............................................................................... 22

2.2.3. Perencanaan................................................................................ 25

2.2.4. Implementasi dan Evaluasi ........................................................ 28

BAB III PENUTUP ................................................................................... 31

3.1. Kesimpulan ......................................................................................... 31

3.2. Saran .................................................................................................... 31


DAFTAR PUSTAKA ................................................................................ 33

LAMPIRAN ............................................................................................... 34

1. Kasus .............................................................................................. 34

2. Catatan Perkembangan ................................................................... 41

3. Lembar Konsul ............................................................................... 43


BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Tubuh memerlukan energi untuk fungsi-fungsi organ tubuh, pergerakan tubuh,

mempertahankan suhu, fungsi enzim, pertumbuhan dan pergantian sel yang rusak.

Metabolisme merupakan semua proses bio kimia pada sel tubuh. Proses

metabolisme berupa anabolisme (membangun) dan katabolisme (pemecahan).

Masalah nutrisi erat kaitannya dengan intake makanan dan metabolisme tubuh

serta faktor-faktor mempengaruhinya.

Terhadap perkembangan anak, dampak jangka pendek gizi buruk terhadap

perkembangan anak menurut (Nency & Arifin , 2005). Diantaranya menjadikan

anak apatis, gangguan bicara dan gangguan perkembangan yang lain. Sedangkan

dampak jangka panjang adalah penurunan skor intelligence quotient (IQ),

penurunan perkembangan kognitif, penurunan integritas sensori, gangguan

pemusatan perhatian, gangguan penurunan rasa percaya diri dan tentu saja

merosotnya prestasi akademik di sekolah. Kurang gizi berpotensi menjadi

penyebab kemiskinan melalui rendahnya kualitas sumber daya manusia dan

produktivitas. Tidak heran jika gizi buruk yang tidak dikelola dengan baik, pada

jangka panjang akan menjadi ancaman hilangnya sebuah generasi penerus bangsa.

Pengertian yang umum kita gunakan selama ini terkait gizi untuk

diantaranya dikemukakan (gibson, 2005), yang mengemukakan bahwa gizi buruk

merupakan salah satu klasifikasi Status Gizi berdasarkan pengukuran

antropometri.

Sedangkan pengertian status gizi adalah suatu keadaan tubuh yang

diakibatkan oleh keseimbangan asupan zat gizi dengan kebutuhan. Keseimbangan

tersebut dapat dilihat dari variabel-variabel pertumbuhan, yaitu berat badan, tinggi

badan/ panjang badan, lingkar kepala, lingkar lengan dan panjang tungkai.

Menurut perkiraan WHO, sebanyak 54% penyebab kematian bayi dan

balita disebabkan oleh keadaan gizi anak yang buruk. Resiko meninggal dari anak

yang bergizi buruk 13 kali lebih besar dibandingkan anak yang normal. (World


Bank, 2010). Sementara di Indonesia berdasarkan susenas tahun 2010 prevalensi

balita gizi buruk masih sebesar 8,8%.

Menurut Depkes RI (2010), gizi buruk adalah suatu keadaan kurang gizi

tingkat berat pada anak berdasarkan indeks berat badan menurut tinggi badan

(BB,TB) <-3 standar deviasi WHO-NCHS dan atau ditemukan tanda-tanda klinis

marasmus, kwashiorkor dan marasmus kwashiorkor.

Beberapa pengertian gizi buruk menurut Depkes RI (2010) adalah sebagai berikut:

• Gizi buruk adalah keadaan kurang gizi tingkat berat pada anak

berdasarkan indeks berat badan menurut tinggi badan (BB/TB) <-3 SD

atau ditemukan tanda-tanda klinis marasmus, kwashiorkor dan

marasmus-kwashiorkor

• Marasmus adalah keadaan gizi buruk yang ditandai dengan tampak

sangat kurus, iga gambang, perut cekung, wajah seperti orangtua dan

kulit keriput

• Kwashiorkor adalah keadaan gizi buruk yang ditandai dengan edema

seluruh tubuh terutama di punggung kaki, wajah membulat dan

sembab, perut buncit, otot mengecil, pandangan mata sayu dan rambut

tipis/kemerahan

• Marasmus-kwashiorkor adalah keadaan gizi buruk dengan tanda-tanda

gabungan dari marasmus dan kwashiorkor

Beberapa tanda-tanda klinis gizi buruk diatas menurut (Gibson, 2005), sebagai

berikut:

1. Marasmus

• Badan tampak sangat kurus

• Wajah seperti orangtua

• Cengeng atau rewel

• Kulit tampak keriput

• Jaringan lemak subkutis sampai tidak ada (pada daerah pantat

tampak seperti memakai celana longgar/baggy pants)

• Perut cekung

• Iga gambang

• Seperti disertai penyakit infeksi (umumnya kronik) dan diare


2. Kwashiorkor

• Edema, umumnya seluruh tubuh, terutama pada punggung kaki

• Wajah membulat (moon face) dan sembab

• Pandangan mata sayu

• Rambut tipis, kemerahan seperti: warna rambut jagung, mudah

dicabut tanpa rasa sakit dan mudah rontok

• Perubahan status mental, apatis, dan rewel

• Pembesaran hati

• Otot mengecil (hipotrofi), lebih nyata bila diperiksa pada posisi

berdiri atau duduk

• Kelainan kulit berupa bercak merah muda yang meluas dan

berubah warna menjadi coklat kehitaman dan terkelupas

• Sering disertai penyakit infeksi (akut), anemia dan diare

3. Marasmus Kwashiorkor merupakan gabungan dari beberapa gejala klinis

marasmus dan kwashiorkor.

Terdapat sebuah model yang dikembangkan Unicef tahun 1990, untuk

mengurai faktor penyebab gizi buruk ini. (Soekirman 2000)

Dengan model tersebut, penyebab masalah gizi dibagi dalam tiga tahap, yaitu

penyebab langsung, penyebab tidak langsung dan penyebab mendasar.

• Terdapat dua penyebab langsung gizi buruk, yaitu asupan gizi yang

kurang dan penyakit infeksi

• Terdapat 3 faktor pada penyebab tidak langsung, yaitu tidak cukup

pangan, pola asuh yang tidak memadai, dan sanitasi, air

bersih/pelayanan kesehatan dasar yang tidak memadai

• Penyebab mendasar/akar masalah gizi buruk adalah terjadinya

krisis ekonomi, politik, dan sosial termasuk bencana alam, yang

mempengaruhi ketersediaan pangan, pola asuh dalam keluarga dan

pelayanan kesehatan serta sanitasi memadai, yang pada akhirnya

mempengaruhi status gizi balita/anak

Sebagai langkah awal penanggulangan masalah gizi buruk diatas, diperlukan

sistem kewaspadaan dini dengan indikator dan alat ukur sensitif. Menurut WHO,


survailans gizi merupakan kegiatan pengamatan keadaan gizi, dalam rangka untuk

membuat keputusan yang berdampak pada perbaikan gizi penduduk.

Beberapa prinsip melaksanakan SKD-KLB gizi buruk tersebut antara lain:

kajian epidemiologi secara rutin, peringatan kewaspadaan dini, peningkatan

kewaspadaan dan kesiapsiagaan. Sedangkan berbagai upaya yang dapat dilakukan

dalam upaya penanggulangan masalah gizi buruk menurut Depkes RI (2010)

dirumuskan dalam beberapa kegiatan berikut:

a. Meningkatkan cakupan deteksi dini gizi buruk melalui penimbangan

bulanan balita di posyandu

b. Meningkatkan cakupan dan kualitas tata laksana kasus gizi buruk di

puskesmas/RS dan rumah tangga

c. Meningkatkan pengetahuan dan keterampilan ibu dalam memberikan

asuhan gizi pada anak

Secara umum faktor yang mempengaruhi kebutuhan nutrisi adalah faktor

fisiologis untuk kebutuhan metabolisme basal, faktor patofisiologi seperti adanya

penyakit tertentu yang menganggu pencernaan atau meningkatkan kebutuhan

nutrisi, faktor sosioekonomi seperti adanya kemampuan individu dalam

memenuhi kebutuhan nutrisi.

Karakteristik status nutrisi ditentukan dengan adanya Body Mass Index (BMI)

dan Ideal ody Weight (IBW).

1. Body Mass Index (BMI)

Merupakan ukuran dari gambaran berat badan seseorang dengan tinggi badan.

BMI dihubungkan dengan total lemak dalam tuuh dan sebagai panduan untuk

mangkaji kelebihan berat badan (over weight) dan obesitas.

Rumus BMI diperhitungkan:

𝐵𝐵𝐵𝐵(𝐾𝐾𝐾𝐾)𝑇𝑇𝐵𝐵(𝑀𝑀)

𝑎𝑎𝑎𝑎𝑎𝑎𝑎𝑎𝐵𝐵𝐵𝐵(𝑝𝑝𝑝𝑝𝑝𝑝)𝑥𝑥704,5

𝑇𝑇𝐵𝐵(𝑖𝑖𝑝𝑝𝑖𝑖𝑖𝑖)2

2. Ideal Body Weight (IBW)

Merupakan perhitungan berat badan optimal dalam fungsi tubuh yang

sehat. Berat badan ideal adalah jumlah tinggi dalam sentimeter dikurangi dengan

100 dan dikurangi 10% dari jumlah itu.


Berdasarkan penelitian yang dilakukan, dinyatakan bahwa sebanyak 19

provinsi di Indonesia mempunyai prevalensi gizi buruk dan gizi kurang diatas

prevalensi nasional, yaitu nanggroe Aceh Darussalam, Sumatera Utara, Sumatera

Barat, Riau, Jambi, Nusa Tenggara Barat, Nusa Tenggara Timur, Kalimantan

Barat, Kalimantan Tengah, Kalimantan Selatan, Kalimantan Timur, Sulawesi

Tengah, Sulawesi Tenggara, Gorontalo, Sulawesi Barat, Maluku, Maluku Utara,

Papua Barat dan Papua. Selain itu, hasil laporan riset kesehatan dasar nasional

2013 bagi status gizi provinsi Sumatera Utara menurut berat badan per umur

(BB/U) mencatatkan angka gizi buruk 8.4% dan angka gizi kurang 14,3%

(Laporan Riskesdas.2013).

Prevalensi gizi buruk nasional berdasarkan presentase berat badan per

umur (BB/U) pada anak balita mencapai 5,4% dan gizi kurang adalah 18,4%. Bila

dibandingkan dengan target pencapaian program perbaikan gizi pada Rencana

Pembangunan Jangka Menengah (RPJM) tahun 2015 sebesar 20% dan target

MGD untuk Indonesia sebesar 18,5%, maka secara nasional target-target tersebut

sudah terlampaui. Namun pencapaian tersebut belum merata di 33 provinsi.

Sebanyak 19 provinsi mempunyai prevalensi Gizi Buruk dan Gizi Kurang diatas

prevalensi nasional, yaitu Nanggroe Aceh Darussalam (26,5%), Sumatera Utara

(22,7%), Sumatera Barat (24,8%), Riau (21,4%), Jambi (18,9%), Nusa Tenggara

Barat (24,8%), Nusa Tenggara Timur (33,6%), Kalimantan Barat (22,5%),

Kalimantan Tengah (24,2%), Kalimantan Selatan (26,6%), Kalimantan Timur

(19,2%), Sulawesi Tengah (27,6%), Sulawesi Tenggara (22,7%), Gorontalo

(25,4%), Sulawesi Barat (16,4%), Maluku (27,8%), Maluku Utara (22,8%), Papua

Barat (23,2%) dan Papua (21,2%). (Badan Pusat Statistik.2014).

Berdasarkan hasil surve awal di RSUD. dr. Pirngadi Medan didapati

bahwa jumlah kasus malnutrisi pada balita diruang rawat anak sebanyak 61 kasus.

Sebelumnya belum pernah ada dilakukan penelitian untuk mengetahui prevalensi

malnutrisi di RSUD. dr. Pirngadi Medan sehingga tidak didapatkan data mengenai

angka kejadian malnutrisi. Oleh karena itu peneliti tertarik melakukan penelitian

untuk mengetahui prevalensi kejadian malnutrisi di RSUD. dr. Pirngadi Medan

terutama pada anak balita. Penelitian ini dilakukan di RSUD. dr. Pirngadi Medan


karena rumah sakit ini merupakan salah satu rumah sakit rujukan masyarakat kota

Medan.

1.2. Tujuan

1.2.1. Tujuan Umum

Tujuan penulisan Karya Tulis Ilmiah ini adalah untuk memberikan asuhan

keperawatan yang komprehensif bagi pasien malnutrisi dengan masalah

kebutuhan dasar gangguan nutrisi pada pasien.

1.2.2. Tujuan Khusus

- Melakukan pengkajian pada pasien Malnutrisi dengan masalah kebutuhan

dasar Gangguan Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan Tubuh.

- Melakukan diagnosa keperawatan pada pasien Malnutrisi dengan masalah

kebutuhan dasar Gangguan Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan Tubuh.

- Melakukan intervensi pada pasien Malnutrisi dengan masalah kebutuhan

dasar Gangguan Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan Tubuh.

- Melakukan implementasi pada pasien Malnutrisi dengan masalah

kebutuhan dasar Gangguan Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan Tubuh.

1.3. Manfaat

1.3.1. Peneliti

Manfaat penulisan Karya Tulis Ilmiah (KTI) bagi peneliti adalah untuk

menambah wawasan bagi peneliti dalam melakukan Asuhan Keperawatan pada

pasien Malnutrisi dengan masalah kebutuhan dasar Gangguan Nutrisi Kurang Dari

Kebutuhan Tubuh.

1.3.2. Bagi instansi pendidikan

Manfaat penulisan Karya Tulis Ilmiah (KTI) bagi instansi pendidikan adalah

sebagai tolak ukur kemampuan mahasiswa dalam melakukan penelitian untuk


meningkatkan kualitas mahasiswa khususnya mahasiswa DIII Keperawatan

Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.

1.3.3. Bagi Pasien

Manfaat penulisan Karya Tulis Ilmiah (KTI) bagi pasien adalah pasien dapat

menerima asuhan keperawatan secara komprehensif selama penulisan Karya Tulis

Ilmiah ini berlangsung.


BAB II

PENGELOLAAN KASUS

2.1.Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Prioritas Masalah

Kebutuhan Dasar Gangguan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh

2.1.1. Pengkajian

Pengkajian adalah dasar dari proses keperawatan yang bertujuan untuk

mengumpulkan informasi atau data tentang pasien, agar dapat mengidentifikasi,

mengenali masalah-masalah, kebutuhan kesehatan dan keperawatan pasien, baik

fisik, mental, sosial dan lingkungan (Effendy, 1995).

Pengkajian yang sistematis dalam keperawatan dibagi dalam tiga tahap

kegiatan yang meliputi pengumpulan data, analisi data, dan penentuan masalah.

Adapula yang menambahkannya dengan kegiatan dokumentasi data (meskipun

setiap langkah dari proses keperawatan harus selalu didokumentasikan juga).

Pengumpulan dan pengorganisasian data harus menggambarkan dua hal, yaitu :

status kesehatan pasien dan kekuatan masalah kesehatan yang dialami oleh pasien.

Pengkajian keperawatan data dasar yang komprehensif adalah kumpulan

data yang berisikan status kesehatan pasien, kemampuan pasien mengelola

kesehatan dan keperawatannya terhadap dirinya sendiri dan hasil konsultasi dari

media atau profesi kesehatan lainnya.

Data fokus keperawatan adalah data tentang perubahan-perubahan atau respon

pasien terhadap kesehatan dan masalah kesehatannya serta hal-hal yang mencakup

tindakan yang dilaksanakan kepada pasien.

A. Pengumpulan Data

Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang pasien yang dilakukan

secara sistematis untuk menentukan masalah-masalah, serta kebutuhan-kebutuhan

keperawatan dan kesehatan pasien.

Pengumpulan informasi merupakan tahap awal dalam proses keperawatan. Dari

informasi yang terkumpul, didapatkan data dasar tentang masalah-masalah yang

dihadapi pasien. Selanjutnya data dasar tersebut digunakan untuk menentukan


diagnosis keperawatan, merencanakan asuhan keperawatan, serta tindakan

keperawatan untuk mengatasi masalah-masalah pasien.

Pengumpulan data dimulai sejak pasien masuk ke rumah sakit ( Initial

Assessment), selama pasien dirawat secara terus-menerus (On Going

Assessment), serta pengkajian ulang untuk menambah/melengkapi data

(Reassessment).

B. Tujuan Pengumpulan Data

a. Memperoleh informasi tentang kesehatan pasien

b. Untuk menentukan masalah keperawatan dan kesehatan pasien

c. Untuk menilai keadaan kesehatan pasien

d. Untuk membuat keputusan yang tepat dalam menentukan langkah-langkah

berikutnya.

C. Karakteristik Data

a. Lengkap

Seluruh data diperlukan untuk mengidentifikasi masalah keperawatan pasien. Data

yang terkumpul harus lengkap guna membantu mengatasi masalah pasien yang

adekuat. Misalnya pasien tidak mau makan, kaji secara mendalam kenapa pasien

tidak mau makan (tidak cocok makanannya, kondisi fisiknya menolak untuk

makan/patologis, atau sebab-sebab yang lain).

b. Akurat dan Nyata

Untuk menghindari kesalahan, maka perawat harus berfikir secara akurat dan

nyata untuk membuktikan benar-tidaknya apa yang telah didengar, dilihat, diamati

dan diukur melalui pemeriksaan ada tidaknya validasi terhadap semua data yang

kiranya meragukan. Perawat tidak boleh langsung membuat kesimpulan tentang

suatu kondisi pasien. Misalnya, pasien tidak mau makan, perawat tidak boleh

langsung menuliskan : pasien tidak mau makan karena depresi berat. Diperlukan

penyelidikan lanjutan untuk menetapkan kondisi pasien. Dokumentasikan apa

adanya sesuai yang ditemukan pada saat pengkajian.


c. Relevan

Pencatatan data yang komprehensif biasanya memerlukan banyak sekali data yang

harus dikumpulkan, sehingga menyita waktu perawat untuk mengidentifikasi.

d. Informasi Yang Diperlukan

1. Segala sesuatu tentang pasien sebagai makhluk bio-psiko-sosial dan

spiritual

2. Kemampuan dalam mengatasi masalah dalam kehidupan sehari-hari,

3. Masalah kesehatan dan keperawatan yang menganggu kemampuan

pasien

4. Keadaan sekarang yang berkaitan dengan rencana asuhan keperawatan

yang dilakukan terhadap pasien

e. Sumber Data

1. Sumber data Primer

Sumber data primer adalah data-data yang dikumpulkan dari pasien, yang dapat

memberikan informasi yang lengkap tentang masalah kesehatan dan keperawatan

yang dihadapinya.

2. Sumber data Sekunder

Sumber data sekunder adalah data-data yang dikumpulkan dari orang terdekat

pasien (keluarga), seperti orangtua, saudara, atau pihak lain yang mengerti dan

dekat dengan pasien.

3. Sumber data Lainnya

Catatan pasien (perawatan atau rekam medis pasien) yang merupakan riwayat

penyakit dan perawatan pasien dimasa lalu.

Secara umum, sumber data yang dapat digunakan dalam pengumpulan data

adalah:

a. Pasien sendiri sebagai sumber data utama (primer)

b. Orang terdekat

c. Catatan pasien

d. Riwayat penyakit (pemeriksaan fisik dan catatan perkembangan)


e. Konsultasi

f. Hasil pemeriksaan diagnostik

g. Catatan medis dan anggota tim kesehatan lainnya

h. Perawat lain

i. Kepustakaan

f. Jenis Data

1. Data Objektif

Merupakan data yang diperoleh melalui suatu pengukuran dan pemeriksaan

dengan menggunakan standar yang diakui (berlaku), seperti: warna kulit, tanda-

tanda vital, tingkat kesadaran, dll. Data-data tersebut diperoleh melalui ‘senses’:

Sight, smell, hearing, touch dan taste.

2. Data Subjektif

Merupakan data yang diperoleh dari keluhan-keluhan yang disampaikan oleh

pasien, misalnya rasa nyeri, pusing, mual, ketakutan, kecemasan, ketidaktahuan,

dll.

g. Cara Pengumpulan Data

Agar data dapat terkumpul dengan baik dan terarah, sebaiknya dilakukan

penggolongan atau klasifikasi data berdasarkan identitas pasien, keluhan utama,

riwayat kesehatan, keadaan fisik, psikologis, sosial, spiritual, intelegensi, hasil-

hasil pemeriksaan dan keadaan khusus lainnya.

Cara yang biasa digunakan untuk mengumpulkan data tentang pasien antara lain:

wawancara (interview), pengamatan (observasi), pemeriksaan fisik (pshysical

assessment) dan studi dokumentasi.

h. Wawancara

Wawancara adalah menanyakan atau membuat tanya jawab yang berkaitan

dengan masalah yang dihadapi oleh pasien, bisa juga disebut dengan anamnesa.

Wawancara berlangsung untuk menanyakan hal-hal yang berhubungan dengan

masalah yang dihadapi pasien dan merupakan suatu komunikasi yang

direncanakan.


Tujuan dari wawancara adalah untuk memperoleh data tentang masalah kesehatan

dan masalah keperawatan pasien, serta untuk menjalin hubungan anatara perawat

dengan pasien. Selain itu wawancara juga bertujuan untuk membantu pasien, serta

membantu perawat untuk menentukan investigasi lebih lanjut selama tahap

pengkajian.

Semua interaksi perawat dengan pasien adalah berdasarkan komunikasi.

Komunikasi keperawatan adalah suatu proses yang kompleks dan memerlukan

kemampuan skill komunikasi dan interaksi. Komunikasi keperawatan biasanya

digunakan untuk memperoleh riwayat keperawatan. Istilah komunikasi terapeutik

adalah suatu tehnik yang berusaha untuk mengajak pasien dan keluarga untuk

bertukar pikiran dan perasaan. Tehnik tersebut mencakup keterampilan secara

verbal maupun non verbal, empati dan rasa kepedulian yang tinggi.

Tehnik verbal meeliputi pertanyaan terbuka atau tertutup, menggali

jawaban dan memvalidasi respon pasien. Tehnik non verbal meliputi:

mendengarkan secara aktif, diam, sentuhan dan kontak mata. Mendengarkan

secara aktif merupakan suatu hal yang penting dalam pengumpulan data, tetapi

juga merupakan yang sulit dipelajari.

i. Pengamatan / Observasi

Observasi adalah mengamati perilaku dan keadaan pasien untuk memperoleh data

tentang masalah kesehatan dan keperawatan pasien. Observasi dilakukan dengan

menggunakan penglihatan dan alat indra lainnya, melalui rabaan, sentuhan dan

pendengaran. Tujuan dari observasi adalah mengumpulkan data tentang masalah

yang dihadapi pasien melalui kepekaan alat panca indra.

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan observasi adalah:

1. Tidak selalu pemeriksaan yang akan dilakukan dijelaskan secara

terinci kepada pasien (meskipun komunikasi traupetik tetap harus

dilakukan), karena terkadang hal ini dapat meningkatkan kecemasan

pasien atau mengaburkan data (data yang diperoleh menjadi tidak

baik). Misalnya : Pak, saya kan menghitung nafas bapak dalam satu

menit kemungkinan besar data yang diperoleh menjadi tidak valid,

karena kemungkinan pasien akan berusaha untuk mengatur nafasnya


2. Menyangkut aspek fisik, mental, sosial dan spiritual pasien

3. Hasilnya dicatat dalam catatan keperawatan sehingga dapat dibaca dan

dimengerti oleh perawat yang lain

j. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik adalah melakukan pemeriksaan fisik pada pasien untuk

menentukan masalah kesehatan pasien. Pemeriksaan fisik dapat dilakukan dengan

berbagai cara, diantaranya adalah:

1. Inspeksi

Merupakan pemeriksaan yang dilakukan dengan cara melihat bagian tubuh yang

diperiksa melalui pengamatan. Hasilnya seperti: Mata kuning (icteric), terdapat

struma dileher, kulit kebiruan (sianosis), dll.

2. Palpasi

Merupakan pemeriksaan fisik yang dilakukan melalui perabaan terhadap bagian-

bagian tubuh yang mengalami kelainan. Misalnya adanya tumor, oedema,

krepitasi (patah/retak tulang), dll.

3. Askultasi

Merupakan pemeriksaan fisik yang dilakukan melalui pendengaran. Biasanya

menggunakan alat yang disebut dengan stetoskop. Hal-hal yang didengarkan

adalah: bunyi jantung, suara nafas, dan bising usus.

4. Perkusi

Merupakan pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan mengetuk bagian tubuh

menggunakan tangan atau alat bantu seperti reflek hammer untuk mengetahui

reflek seseorang (dibicarakan khusus). Juga dilakukan pemeriksaan lain yang

berkaitan dengan kesehatan fisik pasien. Misalnya: kembung batas-batas jantung,

batas hepar paru-paru (mengetahui pengembangan paru); dll.


2.1.2. Analisa Data

Analisis data merupakan kemampuan kognitif dalam pengembangan daya berfikir

dan penalaran yang dipengaruhi oleh latar belakang ilmu dan pengetahuan,

pengalaman, dan pengertian keperawatan. Dalam melakukan analisis data,

diperlukan kemampuan mengkaitkan data dan menghubungkan data tersebut

dengan konsep, teori dan prinsip yang relevan untuk membuat kesimpulan dalam

menentukan masalah dari keperawatan pasien.

Fungsi analisis data:

A. Dapat menginterprestasikan data keperawatan dan kesehatan, sehingga

data yang diperoleh memiliki makna dan arti dalam menentukan masalah

dan kebutuhan pasien

B. Sebagai proses pengambilan keputusan dalam menentukan alternatif

pemecahan masalah yang dituangkan dalam rencana asuhan

keperawatan, sebelum melakukan tindakan keperawatan

Cara analisis data:

A. Validasi data, teliti kembali data yang telah terkumpul

B. Mengkelompokkan data berdasarkan kebutuhan bio-psiko-sosial dan

spiritual

C. Membandingkan dengan standar berdasarkan kebutuhan keperawatan

D. Membuat kesimpulan tentang kesenjangan (masalah keperawatan) yang

ditemukan

2.1.3. Rumusan Masalah

Apabila masalah telah didentifikasi, maka disusun daftar masalah yang ditemukan

kemudian diprioritaskan. Hal ini dilakukan karena tidak mungkin semua masalah

diatas bersama-sama sekaligus jadi diputuskan masalah mana yang dapat diatasi

terlebih dahulu.

Dalam memprioritaskan kebutuhan pasien hirarki maslow menjadi rujukan

perawat dalam menentukan pemenuhan kebutuhan pasien. Kebutuhan fisiologi

menjadi kebutuhan utama manusia, kemudian diikuti oleh kebutuhan-kebutuhan

psikososial seperti: aman-nyaman, pengetahuan, cinta memiliki, harga diri, dan

aktualisasi diri.


Hal-hal yang harus diperhatikan dalam pengkajian

1. Data yang dikumpulkan harus menyeluruh meliputi aspek bio-psiko-

sosial dan spiritual

2. Menggunakan berbagai sumber yang ada relevansinya dengan masalah

pasien dan menggunakan cara-cara pengumpulan data yang sesuai

dengan kebutuhan pasien

3. Dilakukan secara sistematis dan terus-menerus

4. Dicatat dalam catatan keperawatan secara sistematis dan terus-menerus

5. Dikelompokkan menurut kebutuhan bio-psikop-sosial dan spiritual

6. Dianalisis dengan dukungan penegetahuan yang relevan

2.1.4. Perencanaan

Perencanaan adalah suatu kategori dari perilaku keperawatan dimana tujuan yang

berpusat pada pasien dan hasil yang diperkirakan ditetapkan dan intervensi

keperawatan dipilih untuk mencapai tujuan tersebut (Potter. 2005). Dalam

menetapakan perencanaan seorang perawat perlu berkolaborasi dengan berbagai

pihak yakni: pasien, keluarga, serta petugas medis lain seperti: dokter, ahli

farmasi, dan nutrisionis.

A. Tahap-tahap merencanakan asuhan keperawatan

1. Menetapakan prioritas

Penetapan prioritas dibutuhkan karena hal ini dapat mengidentifikasikan urutan

intervensi keperawatan ketika pasien mempunyai masalah dalam menetapkan

prioritas tidak hanya memperhatikan aspek fisiologis tapi juga aspek keinginan,

kebutuhan, dan keselamatan pasien.

Prioritas diklasifikasikan menjadi tiga yakni: tingi, menengah, dan rendah:

a. Prioritas tinggi

Prioritas yang berdasarkan diagnosa keperawatan dapat menghabiskan ancaman

bagi pasien atau orang lain bila tidak segera ditangani.

b. Prioritas menengah

Prioritas menengah mencakup kebutuhan pasien non emergency tidak

mengancam kehidupan.


c. Prioritas rendah

Mencakup kebutuhan yang tidak secara langsung berhubungan dengan suatu

penyakit spesifik.

2. Menetapkan tujuan asuhan keperawatan

Tujuan asuhan keperawatan adalah sasaran yang ingin dicapai dalam pemberian

intervasi terhadap dua tipe tujuan dan harus dicapai yakni jangka pendek

(diarahkan rencana keperawatan mendesak) dan harus dicapai dalam waktu yang

relatif singkat. Tipe lain adalah tujuan jangka panjang yang dicapai dalam waktu

yang relatif lebih lama. Biasanya tujuan jangka panjang berfokus pada

pencegahan rehabilitasi dan pendidikan kesehatan.

Dalam menentukan tujuan dan beberapa kriteria yakni sebagai berikut:

a) Berfokus kepada pasien. Pernyataan tujuan harus merupakan perilaku

pasien yang menunjukkan berkurangnya masalah pasien. Masalah

tersebut telah didentifikasikan dalam diagnosis keperawatan

b) Jelas dan singkat

c) Dapat diukur dan diobservasi

d) Waktu relatif dibatasi (jangka pendek, menengah dan panjang)

e) Realistik untuk kemampuan/kondisi pasien dalam waktu seperti yang

ditetapkan

f) Realistik untuk tingkat pengalaman dan keterampilan perawat

g) Ditentukan bersama oleh perawat dan pasien

h) Tujuan harus sejalandan menyokong terapi lain

Menetapkan kriteria hasil asuhan keperawatan

a) Merupakan model atau standar yang digunakan untuk membuat

keputusan

b) Dinyatakan sebagai hasil, misalnya merupakan perubahan status

kesehatan

c) Menentukan apakah tujuan dapat dicapai

d) Menentukan kriteria keberhasilan yang ditentukan, yang mencakup

perubahan perilaku, apa yang dilakukan oleh pasien dan bagaimana

kemampuan pasien sebelum mencapai tujuan


3. Menetapkan Intervensi

Setelah menerapkan prioritas dan tujuan asuhan keperawatan maka seorang

perawat menetapkan intervensi keperawatan yang akan diberikan kepada pasien.

4. Menuliskan dan mendokumentasikan perencanaan asuhan keperawatan

Mendokumentasikan perlu dilakukan sebagai bukti dan juga dapat digunakan

sebagai acuan terhadap proses selanjutnya atau perencanaan asuhan keperawatan

lain di kemudian hari.

Kriteria dalam penulisan perencanaan, yakni sebagai berikut:

a. Memakai tenaga kerja yang tepat

b. Dapat memodifikasikan

c. Bersifat spesifik

B. Manfaat membuat perencanaan asuhan keperawatan

Tujuan dan dalam pembuatan perencanaan agar setiap implementasi asuhan

keperawatan dapat dilakukan langkah yang tepat dan efisien.

1. Sebagai penghubung kebutuhan pasien

2. Untuk menjelaskan intervensi keperawatan yang harus dilakukan

3. Untuk meningkatkan praktik keperawatan, sehingga mendapatkan

pengertian yang lebih jelas tentang prinsip proses keperawatan

4. Menjadi dasar pendekatan yang sistematis terhadap asuhan

keperawatan


2.2. Asuhan Keperawatan Dengan Prioritas Masalah Kebutuhan Dasar

Gangguan Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan Tubuh

2.2.1. Pengkajian

Berdasarkan penugasan dan sesuai jadwal dinas mahasiswa praktik di RSUD. dr.

Pirngadi Medan pada tanggal 23-28 Mei 2016 mahasiswa melakukan pengkajian

keperawatan pada An. A. Berikut deskripsi dari hasil pengkajian yang dilakukan

dengan secara lengkap terdapat lampiran 1.

1. Biodata

Pasien adalah seorang laki-laki, pasien baru berumur 3 tahun 7 bulan dengan

agama yang dianut oleh pasien adalah agama Islam, alamat pasien di Ayahanda

Jln. Cangkir No.17, pasien masuk rumah sakit tanggal 24 Mei 2016 dan nomor

register pasien adalah 00.33.64.19 diruangan/kamar Melati 1` lantai 2, tanggal

pengkajian dilakukan pada tanggal 25-27 Mei 2016 dengan diagnosa medis

Malnutrisi.

Genogram:

Ket:

: :Laki-laki


: Perempuan

: Garis Hubungan Keluarga

: Pasien

2. Keluhan Utama

Pada saat pengkajian, orangtua pasien mengatakan berat badan pasien turun secara

drastis dan pasien tidak menghabiskan makanan yang diberikan oleh rumah sakit,

hanya menghabiskan makanan tidak sampai separuh makanan pasien dan tubuh

pasien terasa lemas. Pasien hanya terbaring di tempat tidur dan terdiagnosa oleh

medis adalah Malnutrisi (Gizi Buruk).

3. Riwayat Kesehatan Sekarang

Kesehatan pasien sekarang disebabkan oleh kurangnya nafsu makan pada 6 bulan

belakangan ini. Pasien tidak nafsu makan dan berat badan (BB) berkurang secara

tiba-tiba. Sebelum masuk rumah sakit pasien tidak memiliki riwayat penyakit

yang lain.

4. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

Pada saat pengkajian, orangtua pasien mengatakan bahwa imunisasi pasien tidak

lengkap pada saat imunisasi dan sebelumnya pasien tidak pernah masuk rumah

sakit.

5. Riwayat Kesehatan Keluarga

Orangtua pasien mengatakan bahwa keluarga pasien tidak ada yang mengalami

penyakit yang diderita/dialami oleh pasien.


6. Riwayat Keadaan Psikososial

Pada saat pengkajian pasien tidak dapat ditanya karena pasien masih anak-anak

dan belum mengetahui tentang persepsi, konsep diri, gambaran diri, ideal diri,

harga diri, peran diri dan identitas diri.

7. Status Mental

Tingkat kesadaran pasien tidak begitu baik, karena pasien tampak lemas, dalam

pengkajian pasien hanya terbaring ditempat tidur pasien.

8. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum pasien tidak begitu sadar (lemah), pasien tampak lesu dan lemas.

Tanda-tanda vital pasien setelah diperiksa: suhu tubuh 37,8°C, tekanan darah:

80/60 mmHg, nadi: 72x/menit, pernafasan: 27x/menit, tinggi badan (TB): 50 cm,

berat badan (BB): 10 kg. Bentuk kepala simetris dengan kulit kepala yang bersih,

rambut tidak lebat dan tidak berbau dengan warna kulit sawo matang. Struktur

wajah pasien simetris dan oval, kelengkapan dan kesimetrisan pada kedua mata

pasien lengkap dan simetris, konjungtiva dan sclera pasien tampak merah, tekanan

bola mata pasien baik. Hidung pasien lengkap memiliki tulang hidung dan

seputum nasi, dalam lubang hidung pasien tidak ada kotoran dan pasien memiliki

cuping hidung. Bentuk telinga pasien simetris, memiliki daun telinga dengan

ukuran telinga yang normal, untuk ketajaman pendengaran pada pasien hasil

pemeriksaan tidak dapat dilakukan. Mulut dan faring pasien dengan keadaan bibir

pasien yang kering, keadaan gusi pasien merah muda dan bersih, keadaan gigi

pasien bersih dengan keadaan lidah bersih. Tidak ditemukan adanya

pembengkakan thyroid dan posisi trachea normal dibagian medial, suara pasien

normal, tidak ditemukan adanya kelainan pada kelenjar limfe dan vena jugularis,

denyut nadi karotis teraba. Kebersihan kulit bersih, suhu tubuh pasien dalam

keadaan tidak normal, warna kulit pasien sawo matang, turgor kulit pasien

kembali < 3 detik, kulit pasien tampak kering dan tidak ditemukan adanya

kelainan pada kulit pasien. Pada pemeriksaan ekstremitas ditemukan lemahnya

kekuatan otot kaki dan tangan yang dikarenakan faktor kelemahan tubuh, saat

pemeriksaan edema, pada pasien tidak ditemukan adanya edema, ekstremitas kaki


dan tangan simetris. Fungsi motorik dari pasien kurang baik, pasien lambat untuk

melakukan pergerakan dan adanya tremor ketika akan melakukan pergerakan

untuk aktivitas. Untuk fungsi sensorik, pasien mampu merasakan sentuhan yang

diberi dan mampu mengatakan posisi dan sentuhan apa yang diberikan, dalam

pemberian getaran, pasien kurang merasakan adanya getaran.

9. Pola Kebiasaan Sehari-Hari

Pola makan dan minum pada pasien memiliki frekuensi makan 1-2 kali sehari

dengan porsi sedikit, pasien memiliki nafsu makan yang kurang baik, tidak ada

nyeri di ulu hati, pasien mengatakan tidak memiliki alergi pada makanan, pasien

selalu muntah ketika makan, dan pasien tidak pernah memisahkan diri ketika

makan, orangtua pasien mengatakan untuk makan pasien terlebih dulu harus

menggiling makanan yang akan dikonsumsi. Dalam perawatan diri, tubuh pasien

tampak bersih, untuk gigi dan mulut terlihat bersih, kebersihan kuku kaki dan

tangan pasien tampak bersih dan tidak ditemukan warna hitam pada ujung-ujung

kuku pasien. Pola kegiatan/aktivitas pasien tidak dapat melakukan dengan mandiri

dan dibantu oleh orangtua pasien, untuk aktivitas ibadah pasien tidak dapat

melakukan karena pasien hanya terbaring lemas ditempat tidur pasien. Dalam

Buang Air Besar (BAB) pasien memiliki pola BAB 2-4 x/hari untuk BAB, pasien

mengatakan karakter dari fesesnya adalah keras dan kadang-kadang berair, tidak

pernah mengalami perdarahan saat BAB, pasien mengatakan terakhir kali BAB

hari kamis pagi tgl 26 Mei 2016, pasien tidak ditemukan menggunakan laksatif

dan pasien mengatakan tidak mengalami diare. Untuk Buang Air Kecil (BAK)

pola dalam BAK pasien sering dengan karakter urine kuning bening, pasien

mengatakan tidak pernah mengalami rasa nyeri saat BAK, pasien juga tidak

memiliki riwayat penyakit ginjal dan tidak menggunakan obat diuretic. Dalam

mekanisme koping, pasien termasuk dalam adaptif untuk menghadapi suatu

masalah dan untuk bicara dengan orang lain.


2.2.2. ANALISA DATA

No. Data Penyebab Masalah Keperawatan

1. DS:

- Orangtua pasien

mengatakan tidak

nafsu makan.

- Berat badan turun

secara drastis.

- Tubuh terasa

lemas.

DO:

- Pasien tampak

kurang makan.

- Membran mukosa

kering.

- Ketidakmampuan

memakan

makanan.

- Nyeri abdomen.

- Bising usus

hiperaktif.

Penurunan nafsu

makan menurun

Gangguan pada

saluran pencernaan

Kurangnya enzim

yang diperlukan

Ketidakseimbangan

Nutrisi: kurang dari

kebutuhan

Ketidakseimbangan

Nutrisi: Kurang dari

Kebutuhan Tubuh.


2. DS:

- Oragtua pasien

mengatakanpasie

n tidak nafsu

makan.

- Orangtua pasien

mengatakan

pasien sering

muntah.

- Orangtua pasien

mengatakan tidak

selera pada saat

makan.

DO:

- Pasien tampak

penurunan turgor

kulit

- Membran mukosa

kering

- Peningkatan suhu

tubuh

- Kelemahan pada

tubuh

- Penurunan berat

badan secara tiba-

tiba

Kurangnya

kemampuan absorsi

Kurangnya

kemampuan

memakan makanan

Adanya rasa nyeri

pada bagian

abdomen

Kekurangan Volume

Cairan

Kekurangan Volume

Cairan:

Mual dan Muntah.


Masalah Keperawatan

1. Ketidakseimbangan Nutrisi: Kurang dari Kebutuhan.

2. Kekurangan Volume Cairan: Mual dan Muntah.

Diagnosa Keperawatan (Prioritas)

1. Ketidakseimbangan Nutrisi: Kurang dari Kebutuhan berhubungan dengan

kekurangan zat gizi yang tidak sesuai dengan kebutuhan tubuh. Gejala

umumnya adalah berat badan rendah dengan asupan makanan yang cukup

atau asupan kurang dari kebutuhan tubuh, adanya kelemahan otot dan

penurunan energi, pucat pada kulit, membran mukosa dan konjungtiva.

2. Kekurangan Volume cairan berhubungan dengan Mual dan Muntah, gejala

umumnya adalah penurunan asupan cairan ditandai dengan penurunan

turgor kulit, membran mukosa kering, peningkatan suhu tubuh dan

penurunan berat badan secara tiba-tiba.


2.2.3. Perencanaan Keperawatan dan Rasional

Hari/

Tanggal

No.DX Perencanaan Keperawatan

Selasa/

24 Mei

2016

Ketidakseimb

angan Nutrisi:

Kurang dari

Kebutuhan

Tubuh.

Tujuan dan Kriteria Hasil:

NOC: Nutritional Status/ Status Nutrisi

- Pasien mampu meningkatkan berat

badan.

- Pasien mampu menyeimbangkan asupan

gizi makan.

- Pasien mampu mengatur ketidakteraturan

makan.

Rencana Tindakan Rasional

Ketidakseimbangan Nutrisi:

Kurang dari Kebutuhan:

1. Bina hubungan saling

percaya dengan pasien.

2. Bicarakan kemungkinan

penyebab penurunan berat

badan.

3. Anjurkan makanan yang

sesuai dan dalam bentuk

yang menarik untuk

pasien.

4. Ajarkan pasien dan

keluarga cara memilih

makanan yang bergizi

untuk pasien.

1. Mendekatkan

diri pada pasien

2. Memudahkan

pasien untuk

menambah

berat badan

3. Memudahkan

pasien untuk

memilih

makanan yang

sehat

4. Memudahkan

pasien dan

keluarga untuk

menyeimbangk


5. Bicarakan dengan pasien

metode mencatat asupan

makanan setiap hari.

6. Kaji adanya mual dan

muntah.

an asupan

kalori

5. Memudahkan

pasien untuk

melihat catatan

kenaikan berat

badan pasien

6. Mengurangi

resiko

terhambatnya

ketidakseimban

gan nutrisi pada

pasien


Hari/

Tanggal

No.DX Perencanaan Keperawatan

Selasa/

24 Mei

2016

Kekurangan

Volume

Cairan: Mual

dan Muntah.

Tujuan dan Kriteria Hasil:

- Pasien mampu menyeimbangkan volume

cairan sesuai dengan kebutuhan tubuh.

- Pasien mampu meningkatkan asupan

cairan.

- Pasien tidak menunjukkan tanda-tanda

dehidrasi.

Rencana Tindakan Rasional

Kekurangan Volume Cairan:

Mual dan Muntah:

1. Rencanakan target

pemberian asupan cairan.

2. Kaji pemahaman pasien

tentang alasan

mempertahankan hidrasi

yang adekuat.

3. Catat asupan dan

haluaran.

4. Pantau asupan peroral dan

haluaran cairan.

1. Mempermudah

untuk

memantau

kondisi pasien.

2. Membantu

pasien dalam

mengatasi

gangguan.

3. Untuk

mengetahui

perkembangan

status

kesehatan

pasien.

4. Untuk

mengontrol

asupan pasien.


2.2.4. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan

Hari/

tanggal

No. DX Implementasi Keperawatan Evaluasi

(SOAP)

Rabu/ 25

Mei

2016

Ketidakseimban

gan Nutrisi:

Kurang dari

Kebutuhan.

1. Bina hubungan saling


2. Bicarakan kemungkinan

penyebab penurunan berat

badan.

3. Anjurkan makanan yang


yang menarik untuk pasien.

4. Ajarkan pasien dan keluarga

cara memilih makanan yang

bergizi untuk pasien.

5. Bicarakan dengan pasien

metode mencatat asupan

makanan setiap hari.

6. Kaji adanya mual dan

muntah.

S:

- Pasien

mengatakan

adanya nyeri

pada bagian

abdomen

- adanya

demam yang

dirasakan

- tubuh pasien

terasa lemas

O:

- Pasien

tampak

kurang

makan

- membran

mukosa

kering

- ketidakmam

puan

memakan

makanan,

nyeri

abdomen

- bising usus

hiperaktif

A: Masalah


belum teratasi.

P: Intervensi

dilanjutkan.

Kamis/

26 Mei

2016

Kekurangan

Volume Cairan:

Mual dan

Muntah.

1. Rencanakan target

pemberian asupan cairan.

2. Kaji pemahaman pasien

tentang alasan


yang adekuat.

3. Catat asupan dan haluaran.

4. Pantau asupan peroral dan

haluaran cairan.

S:

- Pasien

mengatakan

adanya rasa

hangat pada

tubuh

- Sering buang

air kecil

- Tidak selera

pada saat

makan

O:

- Pasien

tampak

penurunan

turgor kulit

- Membran

mukosa

kering

- Peningkatan

suhu tubuh

- Kelemahan

pada tubuh

- Penurunan

berat badan

secara tiba-

tiba

A: Masalah

belum teratasi.


P: Intervensi

dilanjutkan.


BAB III

PENUTUP

Setelah melakukan Asuhan Keperawatan pada An. A Dengan Proritas

Masalah Kebutuhan Dasar Gangguan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh,

maka penulis menari kesimpulan sebagai berikut:

3.1. Kesimpulan

Pada pengkajian tahap awal dari proses keperawatan pada an. A dapat

diambil kesimpulan yang menjadi prioritas masalah keperawatan adalah

Gangguan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh. Pasien mengalami penurunan

berat badan secara tiba-tiba dan tubuh terasa lemas. Data-data yang mendukung

adalah adanya tidak nafsu makan, mual dan muntah. suhu tubuh 37,8°C, tekanan

darah: 80/60 mmHg, nadi: 72x/menit, pernafasan: 27x/menit, tinggi badan (TB):

50 cm, berat badan (BB): 10 kg.

Setiap masalah keperawatan yang ditemukan pada an. A dibuat suatu

perencanaan untuk memecahkan masalah yang disusun sesuai dengan

perencanaan dan prioritas masalah.

Implementasi yang dilakukan penulis pada an. A sesuai dengan rencana

tindakan yang sudah disusun sebelumnya dan disesuaikan dengan kebutuhan

pasien.

3.2. Saran

Berdasarkan hasil yang diperoleh dan setelah membahas masalah-masalah

yang dihadapi didalam perawatan pasien dengan masalah kebutuhan. Gangguan

Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh, maka penulis dapat memberikan saran

sebagai berikut:

1. Diharapkan kepada pihak institusi pendidikan agar dapat menyediakan dan

menambah referensi terbaru, terutama mengenai buku-buku keperawatan

anak, agar dalam pemberian asuhan keperawatan dapat dilaksanakan

secara optimal.


2. Dalam melaksanakan pelayanan kesehatan diharapkan para petugas

kesehatan dapat lebih optimal dalam melakukan praktek dan

melaksanakan asuhan keperawatan secara benar sesuai dengan standar

praktek keperawatan.


DAFTAR PUSTAKA

Alimul Hidayat, A. Aziz (2006). Kebutuhan Dasar Manusia (Aplikasi Konsep

danProses Keperawatan), Edisi 2, Jakarta: Salemba Medika.

NANDA. (2012). Diagnosa Keperawatan dan Klasifikasi 2012-2014. Jakarta:

EGC.

Potter, Patricia & Perry, Anne. (2010). Fundamental keperawatan. Edisi 8-Buku

2. Jakarta: EGC.

Potter, Patricia & Perry, Anne. (2010). Fundamental keperawatan. Edisi 8-Buku

3. Jakarta: EGC.

Tarwoto Wartonah (2006). Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan,

Edisi 3, Jakarta: Salemba Medika.


Asuhan Keperawatan Kasus

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN USU

FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT

I. BIODATA

IDENTITAS PASIEN

Nama : An. A

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 3 Tahun 7 Bulan

Status Perkawinan : -

Agama : Islam

Pendidikan : Belum sekolah

Pekerjaan : -

Alamat : Ayahanda, Jln Cangkir, No.17

Tanggal Masuk RS : 18 Mei 2016

No. Register : 00.33.64.19

Ruangan/Kamar : Melati 1

Golongan Darah : O

Tanggal Pengkajian : 24-26 Mei 2016

Tanggal Operasi : -

Diagnosa Medis : Malnutrisi


Genogram:

Ket:

: Laki-laki

: Perempuan

: Garis Hubungan Keluarga

: Pasien

II. KELUHAN UTAMA

Orangtua pasienmengatakan berat badan pasien turun secara drastis dan

pasien tidak menghabiskan makanan yang diberikan oleh rumah sakit,

hanya menghabiskan makanan tidak sampai separuh makanan pasien dan

tubuh pasien terasa lemas.

III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

A. Provocative/palliative

1. Apa Penyebabnya Orangtua pasien mengatakan kurangnya nafsu makan pada 6 bulan belakangan terakhir ini.


2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan Keluhan pasien belum dapat diatasi.

B. Quantity/quality

1. Bagaimana dirasakan Pasien merasakan rasa hangat, lemas pada tubuh dan penurunan berat badan.

2. Bagaimana dilihat Pasien tampak lemas dan selama wawancara pasien hanya terbaring ditempat tidur.

3. Severity

Pasien merasa terganggu dengan keadaan yang sekarang. 4. Time

Pasien mengatakan kondisi yang dialami belum banyak yang berubah.

IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

A. Penyakit yang pernah dialami

Pasien tidak memilki riwayat penyakit yang lain. B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan

Pasien tidak pernah mengkonsumsi obat selain anjuran dari rumah sakit. C. Pernah dirawat/dioperasi

Pasien mengatakan tidak pernah dirawat/dioperasi. D. Lama dirawat

- E. Alergi

Pasien mengatakan tidak ada alergi obat. F. Imunisasi

Imunisasi pasien tidak lengkap.

V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

A. Orang tua Baik

B. Saudara kandung

Baik


C. Penyakit keturunan yang ada -

D. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa - E. Anggota keluarga yang meninggal

-

VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL

A. Persepsi Pasien Tentang Penyakitnya Orangtua pasien mengatakan ingin sembuh dari penyakit yang dideritanya.

B. Konsep Diri

Gambaran diri : - Ideal diri : - Harga diri : - Peran diri : - Identitas : -

C. Keadaan Emosi -

D. Hubungan Sosial

1. Orang yang berarti: - 2. Hubungan dengan keluarga:Pasien merupakan anak kandung dari

keluarganya 3. Hubungan dengan orang lain: - 4. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain: -

E. Spiritual

1. Nilai dan keyakinan: Orangtua pasien mengatakan agama yang dianut adalah agama Islam.

2. Kegiatan ibadah: Pasien tidak dapat melaksanakan ibadahnya.

VII. STATUS MENTAL

A. Tingkat Kesadaran : Kurang baik B. Penampilan : Baik C. Pembicaraan : Kurang baik D. Alam Perasaan : Lesu E. Afek : Datar F. Interaksi mata : Kontak mata kurang G. Persepsi : - H. Proses Pikir : - I. Isi Pikir : -


J. Waham : - K. Memori : -

VIII. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum

Keadaan umum sedang dan tampak lemas. B. Tanda-tanda Vital 1. Suhu tubuh : 37,8°C 2. Tekanan darah : 80/60 mmHg 3. Nadi :72x/menit 4. Pernafasan :27x/menit 5. Skala Nyeri : - 6. TB : 50 cm 7. BB : 10 kg C. Pemeriksaan Head to toe

1. Kepala

- Bentuk : Simetris - Ubun-ubun : Bersih - Kulit kepala : Bersih

2. Rambut

- Penyebaran dan keadaan rambut : Tidak lebat - Bau : Tidak berbau - Warna kulit : Sawo matang

3. Wajah

- Warna kulit : Sawo matang - Struktur wajah : Simetris dan oval

4. Mata

- Kelengkapan dan kesimetrisan : Mata lengkap dan simetris - Palpebra : Baik - Konjungtiva dan sklera : Tampak merah - Pupil : Baik - Cornea dan iris : Baik - Visus : Baik - Tekanan bola mata : Baik

5. Hidung

- Tulang hidung dan posisi septum nasi : Memiliki tulang - Lubang hidung : Lengkap


- Cuping hidung : Memiliki cuping 6. Telinga

- Bentuk telinga : Simetris - Ukuran telinga : Normal - Lubang telinga : Normal - Ketajaman pendengaran : Tidak dapat dilakukan

7. Mulut dan Faring - Keadaan bibir : Kering - Keadaan gusi dan gigi : Merah muda - Keadaan lidah : Bersih - Orofaring : Normal

8. Leher

- Posisi trachea : Simetris - Thyroid : Tidak ada pembengkakan - Suara : Normal - Kelenjar limfe : Tidak ada kelainan - Vena jugularis : Tidak ada kelainan - Denyut nadi karotis : Teraba

9. Pemeriksaan integumen

- Kebersihan : Baik - Kehangatan : Tidak normal - Warna : Sawo matang - Turgor : < 3 detik - Kelembaban : Kurang baik - Kelainan pada kulit : Tidak ada kelainan

10. Pemeriksaan lainnya

Pada pemeriksaan ekstremitas ditemukan lemahnya kekuatan otot kaki dan tangan yang dikarenakan faktor kelemahan tubuh, saat pemeriksaan edema, pada pasien tidak ditemukan adanya edema, ekstremitas kaki dan tangan simetris. Fungsi motorik dari pasien kurang baik, pasien lambat untuk melakukan pergerakan dan adanya tremor ketika akan melakukan pergerakan untuk aktivitas. Untuk fungsi sensorik, pasien mampu merasakan sentuhan yang diberi dan mampu mengatakan posisi dan sentuhan apa yang diberikan, dalam pemberian getaran, pasien kurang merasakan adanya getaran.

IX. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

A. Pola makan dan minum

- Frekuensi makan/hari : 2-3 kali/hari - Nafsu/selera makan : Kurang baik - Nyeri ulu hati : - - Alergi : -


- Mual dan muntah : Muntah ketika makan - Waktu pemberian makan : Pagi,siang dan sore - Jumlah dan jenis makan : Porsi sedikit - Waktu pemberian cairan/minum : Pagi, siang dan sore - Masalah makan dan minum : Tidak nafsu makan

B. Perawatan diri/personal hygiene

- Kebersihan tubuh : Bersih - Kebersihan gigi dan mulut : Bersih - Kebersihan kuku kaki dan tangan : Bersih

C. Pola kegiatan/Aktivitas - Uraian aktivitas pasien untuk mandi makan, eliminasi, ganti pakaian

dilakukan secara mandiri, sebagian, atau total: Kurang baik - Uraikan aktifitas ibadah pasien selama dirawat/sakit: tidak dapat

dilaksanakan oleh pasien. X. Pola eliminasi

1. BAB

- Pola BAB : 2-4 kali - Karakter feses : Keras dan kadang-kadang berair - Riwayat pendarahan : - - BAB terakhir : Kamis, 26 Mei 2016 - Diare : - - Penggunaan laksatif : Tidak ditemukan

2. BAK

- Pola BAK : Sering - Karakter urine : Kuning bersih - Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK : - - Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih : - - Penggunaan diuretik : - - Upaya mengatasi masalah : -

XI. Mekanisme koping

Adaptif : Mampu menyelesaikan sebagian masalah.


LAMPIRAN

CATATAN PERKEMBANGAN

Implementasi dan Evaluasi Keperawatan

No. Dx Hari/ tanggal

Pukul Tindakan Keperawatan

Evaluasi

Gangguan Nutrisi: Kurang dari Kebutuhan.

Rabu/ 25 Mei 2016

09.00 WIB Bina hubungan saling


Mengajarkan pasien

untuk mengetahui

kemungkinan penyebab

penurunan berat badan.

Mengajarkan pasien

memilih makanan yang


yang menarik untuk

pasien.

Mengajarkan pasien dan

keluarga cara memilih

makanan yang bergizi

untuk pasien.

S: Pasien mengatakan sudah mulai mampu untuk melakukan yang telah diajarkan. O: Pasien tampak sudah mampu melaksanakan kontrak yang disetujui. A: Masalah sebagian teratasi. P: Intervensi dilanjutkan untuk memperbaiki gangguan nutrisi.


Kekurangan Volume Cairan: Mual dan Muntah.

Kamis/ 26 Mei 2016

09.00 WIB Bina hubungan saling

percaya kepada pasien.

Rencanakan target

pemberian asupan

cairan.

Kaji pemahaman pasien

tentang alasan


yang adekuat.

Catat asupan dan

haluaran.

Pantau asupan peroral

dan haluaran cairan.

S: Pasien mengatakn pentingnya asupan dan haluaran bagi kesehatannya. O: Pasien tampak mulai nafsu makan dan tidak merasakan mual dan muntah. A: Masalah sebagian teratasi. P: Intervensi dilanjutkan untuk memperbaiki asupan dan haluaran.


LEMBAR KONSULTASI

Nama Mahasiswa : BENGET H SIMALANGO Nim : 132500079 Dosen Pembimbing : Reni Asmara Ariga, S.Kp MARS Judul : Asuhan Keperawatan Pada An. A Dengan Prioritas

Masalah Kebutuhan Dasar Gangguan Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan Tubuh di RSUD. Dr. Pirngadi Medan.

No Tanggal Materi Konsul Saran Paraf

1. 8 Juni 2016

Mengajukan judul KTI: - Asuhan Keperawatan

Pada An. A Dengan Masalah Keperawatan Kebutuhan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan di RSUD. Dr. Pirngadi

- Asuhan Keperawatan Pada An. M Dengan Masalah Kebutuhan Dasar Mobilisasi di RSUD. Dr. Pirngadi

- Asuhan Keperawatan Pada An. A Dengan Masalah Kebutuhan Kekurangan Volume Cairan

Judul yang disarankan: - Asuhan Keperawatan

Pada An. A Dengan Prioritas Masalah Kebutuhan Dasar Gangguan Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan Tubuh di RSUD. Dr. Pirngadi Medan

2. 9 Juni

2016

Konsul judul KTI yang

disarankan

Materi yang disarankan:

- Angka gizi buruk di

Indonesia

- Dampak kekurangan gizi

pada anak

- Angka gizi buruk di

RSUD. Dr. Pirngadi

Medan

- Tujuan harus dibuat ada

tujuan khusus dan umum

- Manfaat ditujukan bagi

peneliti, instansi


pendidikan, pasien

- Cari buku refrensi

tentang kekurangan gizi

3. 15 Juni 2016

Konsul BAB I sampai BAB III

Disarankan untuk melengkapi lembar konsul

4. 21 juni 2016

Konsul BAB I sampai BAB III

Disarankan untuk belajar kembali tentang materi dan melengkapi materi yang telah dianjurkan

5.

12 Juli 2016

Konsul revisi materi BAB II

Disarankan untuk menambah materi yang telah diberikan dan harus melengkapi materi yang disarankan

6

14 Juli 2016

Konsul revisi analisis data dan catatan perkembangan

Disarankan untuk memperbaiki penyusunan dan menyelesaikan materi yang disarankan

7.

17 Juli 2016

Konsul revisi BAB II sampai BAB III

Materi yang disarankan harus sudah selesai dikerjakan

8. 20 Juli 2016

Acc KTI


asuhan keperawatan pada an. a dengan prioritas masalah

Documents