Asuhan Keperawatan Pasien Dengan Tetanus

I PengertianTetanus adalah suatu penyakit infeksi akutmyang disebabkan oleh eksotoksin spesifik dari kuman anaerob clostridium tetani (Syamsuhidayat, 1997).

II Pathofisiologi Clostridium Tetani

Luka tusuk,bakar,tembak Gigitan hewan / manusia

Infeksi telinga, gigi berlubang Tempat pemotonganumbilikus pada bayi

Eksotoksin

Tetanolisin Tetanusplasmin

Menghancurkan sel darah merah Pembuluh darahDan sel darah putih

Neuro Muscular Junction

Otot laring otot pengubyah otot erektor otot erektor generalspasm Trunki ani

Sekret Trismus convulsiTerkumpulditrachea

Ggn pola Sukar membuka episthotanus Perubahan Ggn istirahatNafas mulut eliminasi

Uri &alvi Ansietas

Ggn.kebutuhan Ggn MobilisasiNutrisi fisik Resiko injuri

III. Tanda Dan Gejala : 1.Lokal : nyeri, kaku dan spasme dari daerah yang terluka 2.Umum : - Trismus ( sukar membuka mulut )

- Risos sardinikus ( kekauan pada otot –otot wajah )- Kaku kuduk, epistotonus, perut tegang(papan0- Kejang tonik umum, kejang rangsang(terhadap visual, suara dan

taktil)kejang spontan dan retensi urine.IV. Diagnosis Diagnosis cukup ditegakan berdasarkan gejala klinis karena pemeriksaan kuman Clostridium Tetani belum tentu berhasil.Stadium dibagi dalam :1. Stadium 1: Trismus ( 3cm) tanpa kejang tonik umum walau dirangsang2. Stadium 2: Trismus ( <3cm) dengan kejang tonik umum bila dirangsang3. Stadium 3: Trismus ( 1cm ) dengan kejang tonik umum spontan.

V.Komplikasi 1 Spasme otot faring 2.Pnemonia aspirasi3.Asfiksia4.Atelektasis5.Fraktur kompresi: VI. Penatalaksanaan :1. Pencegahan :

a.Bersihkan port d”entrée, dengan larutan H2O2 3%b.Anti Tetanus Serum(ATS) 1500UIM.c.Toksoid Tetanus (TT),dengan memperhatikan status immunisasid. Penisilin Prokain (PP) 2-3 hari, 50.000 U/Kg?Bbhari.

2. Pengobatan :a.Anti Tetanus Serum (ATS) 50.000U/hari, selama 2 hari berurut-turut, hari I diberikan dalam infus glukosa 5% 100ml, hari ke II, diberikan IM lakukan uji kulit. mata sebelum pemberian, bila hasil +,ATS.diberikan secara bedreska.b. Fenobarbital: dosis initial50 mg( umur <1tahun ) : 75 mg( umur >1tahun )dilanjutkan 5 mg?kg BB/hari dibagi 6 dosis.

c. Diazepam dosis 4 mg./Kg.BB/hari dibagi dalam 6 dosisd. largactil: dosis 4 mg/kgBB.hari

e. Kloralhidrat 5%(bila kejang sukar diatasi)/rektal dosis 50 mg/kg/hari dibagi 3-4 dosis.f. PP. 50.000 U/Kg.BB/hari IM sampai 3hari demam turun, satu tempat suntikan tidak lebih dari 600.000 U.g. Diet TKTP.bila trismus diberi diet cair melalui NGT.h. Isolasii.Oksigen 2l /menitj. Bersihkan por d’entrée dengan larutan H2O2 3%k. Toksoid Tetanus (TT) diberikan sesuai dengan status immunisasi

Asuhan keperawatan :A.Pengkajian :

Data fokus meliputi :1. Apakah ada riwayat luka tusuk, bakar atau luka tembak.2. Apaka pernah digigit hewan3. Apakah sedang menderita infeksi telinga atau gigi berlubang.4. Pada neonatus : pengkajian prenatal, antal dan Post natal.5. Keadaan umum klien6. Tanda-tanda vital7. Pemeriksaan fisik

B. Diagnosa keperawatan ;1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d adanya sekret dalam trkhea,

sekunder terhadap kejang.2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d adanya gangguan

trismus.3. Gangguan mobilitas fisik b/d adanya kejang.4. Gangguan istirahat dan tidur b/d kejang berulang5. Ansietas b/d kejang berulang.

C. Perencanaan :1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d adanya sekret dalam trakhea

sekunder terhadap kejang :Tujuan ;Bersihan jalan nafas efektif.Kriteria hasil :RR. 16-20X/menit:Sianosis(-): sekret dalam trakhea bersih, Wheezing-/-Ronchi-/-:

Rencana :a. Informasikan penyebab gangguan bersihan jalan nafasR.:memberikan dasar pengetahuanb. Atur posisi tidur klien ( semi fowler)R.:Menurunkan tekanan diafragmac. Observasi frekuensi, ritme, dan kedalaman pernafasanR.;Deteksi dini gangguan pernafasand. lakukan penghisapan lendir secara teratur s/d kebutuhan :R.;Menghindari obstruksi jalan nafase. Berikan tambahan O2 sesuai dengan kebutuhan 2-3 l/menit.R.: Meningkatkan/memaksimalkan kebutuhan oksigen.

2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d adanya trismusTujuan :Kebutuhan nutrisi terpenuhiKriteria hasil BB. Naik, Albumin dbn.Hb.dbn.:klien mau makan.Rencana :a. Berikan pengertian tentang pentingnya nutrisi bagi tubuh.R.:Agar termotivasi untuk memenuhi kebutuhan nutrisib. Berikan diet TKTP bertahap s/d keadaan trismusR.:Meminimalkan/menyesuaikan dengan keadaan otot-otot pengunyahc. Dorong klien untuk minum 2000-2500ml/hari atau s/d BB.jika tidak

ada kontraindikasiR. Mencegah dehidrasi dan menurunkan resiko konstipasi.d. Catat masukan / oralR.: Untuk memantau kebutuhan nutrisi

3. Gangguan mobilitas fisik b/d kejang.Tujuan : Mobilitas fisik tidak tergangguKriteria : Mendemontrasikan tehnik / perilaku yang memungkinkan

melakukan kembali aktifitas.Rencana :1. Tingkatkan aktifitas dengan periode waktu istirahat

R : Meningkatkan penyembuhan dan melatih kekuatan otot.2. Anjurkan klien berpartisipasi dalam aktifitas sesuai dengan keterbatasan

R : Peranserta klien akan meningkatkan kemandirian3. Bantu klien sesuai dengan kebutuhan

R : Aktifitas dibatasi, tingkatkan secara perlahan4. Gangguan istirahat tidur b/d kejang berulang

Tujuan : Kebutuhan istirahat tidur terpenuhi.Kriteria : Klien dapat tidur 8-10 jam/hari. Dan Kejang berkurang.Rencana :1. Kurangi timbulnya kejang dengan menciptakan lingkungan yang tenang

dan membatasi mengunjung.R : Lingkungan yang tenang mengurangi rangsangan timbulnya

sehingga klien dapat tidur kejang cukup2. Berikan suasana sesuai dengan keinginan/kebiasaan klien

R : Tidak ada perubahan dalam kebiasaan tidur sehingga klien dapat tidur dengan nyaman

3. Kolaborasi pemberian obat anti kejangR : Menurunkan serangankejang sehingga dapat mengoptimalkan waktu

tidur.5. Ansietas b/d kejang berulang

Tujuan : Klien dapat mengontrol kecemasanKriteria : Klien tampak tenang.Rencana :1. Jelaskan sebab terjadinya kejang

R. Memberikan dasar konsep agar klien kooperatifterhadap tindakan untuk mengurangi kejang.

2. Jawab pertanyaan klien dengan jujur dan sopan.R.: Informasiyang tepat dapat mengurangi kecemasan

3. Kaji tersedianya dukungan pada klien yaitu (suami, istri dan anak)R.: Menjadi sumber yang mengurangi kecemasan.

Daftar Pustaka

Barbara C.Long, (1996), Perawatan Medikal Bedah, Yayasan IAPK, Pajajaran Bandung

Hendanwanto, (1996), Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Balai Penerbit FKUI, Jakarta

Analisa DataNama Klien : Ny. R.Ruangan : Bedah GNO Data Penyebab Masalah

1 S.: Klien mengeluh diare sejak hari minggu, frekuensi 6-7 x /hari, konsistensi cair keluar sedikit-sedikit, senin pagi 2x, klien minum susu dari RS.

O.: Terlihat konsistensi bab. cair, bau biasa(bukan bau eltor), warna kuning, ada ampas, mules tidak turgor baik, TD 120/90 mmHg., suhu 37,1C, mata tak cekung lidah tak pucat.

Kontaminasi mikroorganisme atau gangguan absorbsi lemak

Hiperperistaltik

Peningkatan kehilangan cairan

Resiko kekurangan cairan

2 S.: Klien mengeluh gatal-gatal di seluruh tubuh.

O.: Terlihat daerah dada ada bintik-bintik merah, dan hampir seluruh kulit tubuh berpanu.

Kurang pengetahuan tentang kebersihan diri.

Rasa nyaman(gatal)

3 S.: Klien mengatakan tidak tahu tentang penyakitnya, klien tinggal dilingkungan yang banyak kotoran kuda (mediator kuman clostridium tetani), klien tidak mau dilakukan skin graf pada ganggrennya riwayat yang lalu klien tertusuk paku pada telapak kaki karena neuropati (komplikasi DM)

O.; Terlihat luka gangren di pedis kanan.

Kurang pengetahuan tentang penyebab tetanus.

Resiko terjadi berulangnya serangan Tetanus generalisata

4 S.: Klien mengalami gangren sebelum terkena serangan tetanus, mengeluh sakit jika digerakan atau saat ganti balutan

O.: Terlihat luka ganggren di pedis kanan, pus (+)

Glukosa Darah meningkat dalam darah

Angiopati makro vaskuler pada pemb. Darah di pedis kanan

Proses penyembuhan luka lama

Gangguan integritas kulit

Gangguan integritas kulit

5 S.: Klien malas beraktivitasO.: klien terlihat tiduran terus

Luka ganggren di pedis kanan

Nyeri digerakan

Takut beraktivitas

Gangguan mobilitas fisik.

Diagnosa dan Prioritas diagbnosa keperawatan1. Resiko kekurangan cairan b/d peningkatan kehilangan cairan.2. Gangguan integritas kulit b/d proses penyembuhan luka lama3. Gangguan mobilitas fisik b/d takut untuk melakukan aktivitas4. Gangguan rasa nyaman(gatal-gatal) b/d kurangnya pengetahuan klien tentang

kebersihan diri5. Resiko berulangnya serangan tetanus b/d kurangnya pengetahuan klien tentang

penyebab tetanus. dan komplikasi DM(neuropati)

Rencana KeperawatanNama klien : Ny. RRuang : bedah G

NO. Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional1. Resiko

kekurangan cairan b/d peningkatan kehilangan cairan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 4 jam klien tidak mengalami resiko kekurangan cairanDengan kriteria:-Diare berhenti.-Turgor baik, TD, rata-rata normal(120/90 mmHg), mata tidak cekung, lidah tidak pucat.-

1.Awasi tanda vital, pengisian kapiler, status membran mukosa dan turgor kulit2.Awasi jumlah dan tipe masukan cairan ukur haluaran urien dengan akurat.3.Berikan minum air putih sesuai dengan jumlah yang keluar.3.Hentikan sementara minum susu/makanan lain yang menjadi kemungkinan penyebab4. Anjurkan kepada klien dan keluarga untuk menjaga kebersihan diri dan lingkungan.5.Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian anti diare/obat lain sesuai dengan penyebab.

Indikator keadekuatan volume sirkulasi

Mengukur keseimbangan cairan

Mengganti cairan yang hilang.

Mengurangi diare

Mengurangi/menghindari diare ulangan.

Menghentikan diare

2 Gangguan integritas kulit b/d proses penyembuhan luka lama.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 5 hari terjadi perubahan penyembuhan luka. Dengan kriteria :-Luka ganggren tidak ada pusnya.Timbul jaringan granulasi.Nyeri berkurang.bau berkurang/hilang.

1.Kaji, catat ukuran, warna, kedalaman luka, perhatikan jaringan nekrotik dan kondisi sekitar luka.2.Berikan perawatan luka sesuai dengan kondisi luka

3. Kolaborasi untuk tindakan skin graft

Memberikan informasi dasar tentang kebutuhan skin graf

Membantu proses penyembuhan luka dan memberikan rasa nyaman.Memperbaiki kerusakan jaringan kulit.

3 Gangguan mobilitas fisik b/d takut untuk melakukan aktivitas fisik

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 hari klien dapat

1.Berikan penjelasan bahwa aktivitas itu perlu untuk kebutuhan sirkulasi darah.

Dengan penjelwesalan klien diharapkan mengerti tentang kebutuhan mobiliasasi fisik

melakukan sendiri aktivitas fisik tanpa dibantu, dengan kriteria :-Klien dapat menunjukan/mendemontransikan prilaku aktivitas fisik sendiridengan bantuan.

2.Beri contoh langsung aktivitas yang diperlukan, seperti duduk, berdiri menggerakan otot-otot tungkai3.Tingkatkan aktivitas dengan dengan periode waktu istirahat.

4.Bantu klien sesuai dengan kebutuhan5.Anjurkan klien untuk berpartisipasi dalam aktifitas

Dengan contoh langsung klien bisa melihat dan melakukan.

Meningkatkan sirkulasi sehingga mempercepat penyembuhanMendorong untuk beraktivitas.Pweran serta akan meningkatkan kemandirian.

4 Gangguan rasa nyaman(gatal)b/d kurag pengetahuan klien tentang kebersihan diri.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 hari rasa nyaman teratasi.Dengan kriteria :-rasa gatal berkurang/hilang-klien/keluarga dapat mengerti tentang kebersihan diri.

1.Ajarkan klien cara kebersihan diri(membersihkan tubuh dan anggota badan )2.Anjurkan mengganti baju , sarung dan pakaian setiap kali sesudah mandi.3.Berikan talk salisil setiap kali sesudah mandi4.Anjurkan jangan menggaruk garuk kulit.4. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat anti jamur kulit.

Dengan memberi pengetahuan langsung klien dapat memahami

Menjaga kebersihan dan memberi rasa nyaman.Mengurtangi rasa gatal.

Resiko kerusakan kulit

5. Resiko terjadi serangan ulang tetanus b/d kurang pengetahuan klien tentang penyakit tetanus dan komplikasi DM.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 5 hari setelah klien pulang diharapkan resiko serangan ulang tidak terjadi, dengan kriteria –Klien dapat memahami penyakit tetanus-Klien dapat memahami komplikasi DM. Yang berhubungan dengan tetanus.

1.Berikan penjelasan tentang penyebab tetanus, gejala tindakan pengobatan.dan perawatan secara sederhana.2.Anjurkan setelah pulang nanti selalu menjaga kebersihan diri dan lingkungan3.Jelaskan tentang penyakit DM, diet, terapi dan komplikasi.dan perawatan luka secara sederhana.

4.A.njurkan selalu menjaga perlindungan pada kaki5. Motivasi kembali perlunya tindakan skin graft

Dasar pengetahuan.

Memberikan rasa nyaman dan meminimalkan penyebab.

Dasar pengetahuan.

Mengurangi resiko cedera pada telapak kaki.Mempercepat proses penyembuhan luka.

ImplementasiNama Klien : Ny RRuangan : Bedah GNo. DX.

Hari,tanggalJam

Implementasi Perawat

Senin, 18-03-02

09.00

9.30

9.45

10.00

11.00

11.30

12.15.

12.20

12.3013.00

1. Melakukan pengkajian2. Melakukan pemeriksaan fisik3. Melakukan perawatan luka dan

mengompres dengan BWZ.4. Memberikan minum air putih 400

CC.5. Menganjurkan menghentikan

minum oralit, s/d program dokter.6. Melatih klien untuk mobilisasi

duduk.7. Menjelaskan diet DM dan snack

yang harus dihabiskan dan tidak boleh makan dari luar

8. Menyingkirkan snack diatas meja klien.

9. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian anti diare

10 Memberikan injeksi insulin 8 IU SC.

11. Melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital:suhu, nadi, TD dan pernafasan.

12. Memantau makan klien.13. Memberi minum air putih 300CC

dan obat Cyproploxaksin 500mg.1 tab..

Rini Hendari

2 Selasa19-03-02

08.00

08.0508.2009.0009.30

12.1012.15

13.00

13.15

1. Membereskan tempat tidur klien dan lingkungan klien.

2. Menganjurkan mobilisasi duduk dan berdiri dan menjelaskan pentingnya mobilisasi untuk kesembuhan klien.

3. Menyuntik insulin 8 IU SC.4. Memantau makan klien5. Merawat luka ganggren6. Memberikan penyuluhan tentang

kebersihan diri dan anjuran menggunakan talk salisil setelah mandi.

7. Memberi injeksi insulin 8 IU SC.8. Melakukan pemeriksaan vital

sign:suhu, nadi, TD dan pernafasan9. Memotivasi kembali untuk

tindakan skin graft.Menganjurkan kepada klien untuk sore hari jam 15.00 membersihkan diri dan mengganti sarung serta pakaiannya.

Rini Hendari

3 Rabu20-03-02

14.30

1. Memberikan penyuluihan sederhana tentang penyakit Tetanus, penyebab, gejala dan pencegahan serta pengobatannya.

Rini Hendari

15.00

15.30

17.00

18.00

19.00

2. Memantau cara membersihkan diri, sekaligus memotivasi agar klien jangan menggaruk-garuk kulitnya.

3. Memotivasi klien agar mobilisasi duduk dan berdiri.

4. Memberikan injeksi insulin 8 IU SC.

5. Melakukan pemeriksaan tanda vital: TD, suhu, nadi dan pernafasan.

6. Memberikan penyuluhan sederhana tentang penyakit DM dan komplikasinya yang berhubungan dengan Tetanus.

4 Kamis21-03-02

08.00

08.0508.2009.0009.30

12.1012.15

13.00

1. Membereskan tempat tidur klien dan lingkungan klien.

2. Menganjurkan mobilisasi duduk dan berdiri .

3. Memberi suntikan insulin 8 IU SC.4. Memantau makan klien5. Merawat luka ganggren6. Menganjurkan kepada klien dan

keluarga untuk menjaga kebersihan diri dan lingkungan.

7. Memberi injeksi insulin 8 IU SC.8. Melakukan pemeriksaan vital

sign:suhu, nadi, TD dan pernafasan9. Menganjurkan kepada klien untuk

sore hari jam 15.00 membersihkan diri dan mengganti sarung serta pakaiannya.

Rini Hendari

Jum’at22-03-02

08.00

08.0508.2009.0012.1012.20

1. Membereskan tempat tidur klien dan lingkungan klien.

2. Menganjurkan mobilisasi duduk dan berdiri dan menjelaskan pentingnya mobilisasi untuk kesembuhan klien.

3. Menyuntik insulin 8 IU SC.4. Memantau makan klien5. Merawat luka ganggren6. Memberi injeksi insulin 8 IU SC.7. Melakukan pemeriksaan vital sign

suhu, nadi, TD dan pernafasan.

Rini Hendari

EvaluasiNama Klien : Ny. R.Ruang:Bedah G.NO. DX Hari/Tanggal/Jam Evaluasi Perawat

1.

2.

3.

4.

5.

Selasa,19-03-0211.00

Kamis, 21-03-0210.00

11.00

11.30

12.00

S.: Klien mengatakan tidak diare sejak hari senin sore(18-03-02).O.: Turgor baik, mata tidak cekung, lidah tidak pucat TD.:120/90 mmHG, Nadi 76X/menit, suhu>;36.8C.A.: Resiko kurang cairan tidak terjadi.P.: Dihentikan.

S. : Klien tetap menolak tindakan skin Graft, dengan alasan takut tidak sembuh dan tidak punya uang.O.: Luka ganggren di pedis kanan, nanah(-), merah., jaringan nekrotik sudah dibersihkanA. Gangguan integritas kulit

masih terjadiP.: Lanjutkan intervensi 1,2 dan 3

S.: Klien mau melakukan aktivitas, tapi harus dimotivasi terus.O. : Terlihat klien malas beraktivitas, aktivitas harus selalu dibantu terutama untuk duduk dan berdiri.A.: Masalah sebagian teratasi.P.: Intervensi 3,4 dan 5 dilanjutkan.

S. : Klien mengatakan gatal-gatal di kulit terutama daerah dada dan punggung berkurangO.: Panu, hampir seluruh tubuh masih adaA. Gangguan rasa nyaman gatal

teratasi sebagian.P.: Lanjutkan intervensi 2, 3 dan 4S. : Klien/keluarga mengatakan tahu sedikit tentang tetanus dan DM.,akan menjaga diri dirumah, jika nanti sudah pulang.O.: Klien tidak makan makanan dari luar RS. Mau berpartsispasi dalam terapi dan perawatan.A.: Masalah teratasi sebagian.P. : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4 dan 5..

Rini Hendari