ASPEK REHABILITASI NYERI KAKI

RONALD E. PAKASI, MD

Physical Medicine & Rehabilitation Dept.Physical Medicine & Rehabilitation Dept.Fatmawati General HospitalFatmawati General HospitalJakarta, IndonesiaJakarta, Indonesia

Physical Medicine & Rehabilitation SeriesPhysical Medicine & Rehabilitation Series

KAKI

Gaya berat badan terkonsentrasi saatberdiri / jalan (bentuk & konstruksisesuai fungsi)Otot2, tulang, sendi bekerja sinkron⇒ perpindahan tubuh dari 1 tempatke tempat lainKelainan / disfungsi ⇒ gangguanpada berdiri / jalanEvaluasi: anatomis & biomekanik

ANATOMI

PERSENDIAN

Talotibial: dorsifleksi / plantarfleksiSubtalar (talocalcaneal): rotasicalcaneus 450

rotasi 160 melalui garis longitudinal ⇒metatarsal II

Midtarsal / Chopart joint / talonaviculareMTP & IP ⇒ ekstensi khususnya MTP

SEGMEN FUNGSIONAL

POSTERIOR (Hind foot):TalusCalcaneus

MEDIAL (Mid foot):Cuneiforme (3)CuboidNaviculare

ANTERIOR (Fore foot):Metatarsal (5)Digiti (14)

REAR FOOT

MID FOOT

FORE FOOT

ARKUS (ARCH)

LongitudinalLateral ⇒ calcaneus, cuboid, MTS IV, VMedial ⇒ calcaneus, talus, naviculare, cuneiforme I-II-III, MTS I

TransversalAnterior ⇒ MTS I – V Posterior ⇒cuneiforme, cuboid

OTOT-OTOTPlantar Fleksor

GastrocnemiusFlexor digitorum longusPeroneus longusPlantarisSoleusTibialis Posterior

Dorsi Fleksor

Tibialis anteriorPeroneus tertiusExtensor digitorum longus

Invertor

Tibialis anteriorTibialis posteriorFlexor hallucis longus

Evertor

Peroneus longusPeroneus brevisPeroneus tertiusExtensor digitorum longus

MMUUSSCCLLEESS

GAITGAIT

KAKI NORMAL

Bebas nyeriKeseimbangan ototnormalTidak kontrakturMenumpu beban 3 titikTumit sentralJari2 lurus & bergerak(mobile)

NYERI

Umumnya darijaringan lunak (otot, ligamen, tendon, saraf, pembuluhdarah)Nyeri pada otot, sendi, tulang: kelainankongenital, infeksi, neoplasma, trauma, dll.

NYERI HIND FOOT

Achilles tendinitis Achilles Paratendinitis (retrocalcaneal bursitis, subcutaneus achilles bursitis)Plantar fasciitisRuptur Tendon Achilles Tarsal tunnel syndrome Posterior tibial tendinitis Posterior tibial tendon rupturPeroneal tendinitis

NYERI MID FOOT – FORE FOOT

Foot strain MetatarsalgiaHallux valgusHallux rigidusHammer toes Morton’s neuroma

KELAINAN ARKUS

Pes planus (flat foot) Pes cavus (claw foot)

NYERI KAKI

ANAMNESISRiw penyakit

(RA,Gout,DM,OA,trauma,dll)PEMERIKSAAN FISIK

(gait, posture, trunk, hip, knee, ankle)PEMERIKSAAN PENUNJANG

(Lab, Rontgen, EMG)

DIAGNOSA

ANAMNESIS

Riwayat terdahulu ?Mekanisme jejas ?Onset terjadinya nyeri ?Tipe, kualitas, dan durasi nyeri?Adakah bunyi / perabaan tertentu?Sudah berapa lama terjadidisabilitas?Pembengkakkan?Terapi sebelumnya?

OBSERVASI

Deviasi postural?Kesulitan dalam berjalan (kelainangait?)Deformitas, asimetri, edema?Warna & tekstur kulit, suhu, kemerahan?Nyeri signifikan?Lingkup gerak sendi?

Pemeriksaan tendon achilles, plantar aponeurosis, Morton’s neuroma

Thompson Test(Integritas tendon Achilles)

Pemeriksaan ligamen deltoid, arteri tibialis

Homan’s Test

Pemeriksaan ligamen talofibular ant., ligamen calcaneo-fibular

Test Instabilitas Ligamen Lainnya

Talar Tilt(Calcaneofibular

ligament)

Kleiger’s Test(Deltoid ligament)

Medial Subtalar Glide

(>>translasi medial calcaneus thd talus)

PEMERIKSAAN FUNGSIONAL

Saat weight bearing dilakukan: Berjalan jinjit pada jari (plantar flexion)Berjalan pada tumit (dorsiflexion)Berjalan dengan sisi lateral kaki (inversion)Berjalan dengan sisi medial kaki (eversion)Melompat dengan kaki yang sakitGerakan pasif, akitf, & dengan tahananmanual → u/ menilai integritas sendi & fungsi otot

Hindari hal2 tersebut bila menimbulkannyeri

PENILAIAN GAITDEVIASI FASE PENYEBAB

Pronasi kaki ↑↑ Midstance – toe off

Kompensasi forefoot/rearfoot / deformitas rearfoot; deformitas valgus tak terkompensasi; pes planus; tibial varus ↑; kelemahan tibialis post.

Supinasi kaki ↑↑ Heel strike - midstance

Vagus forefoot terkompensasi; pes cavus; short limb; rotasi tibia/femur tak terkompensasi

Plantar fleksi ↑↑ (bouncing)

Midstance – toe off

Kontraktur heel cord; tonus gastrocnemius & soleus ↑↑

Insufisiensi push-off

Midstance – toe off

Kelemahan gastrocnemius & soleus; ruptur tendon Achilles; tendinitis Achilles; hallux rigidus

Foot slap Heel strike – foot flat

Kelemahan otot-otot dorsifleksor

Steppage gait Acceleration - decelaration

Kelemahan otot-otot dorsifleksor

Fleksi lutut ↑↑ Heel strike – toe off

ROM dorsifleksor ankle ↓↓, kelemahan otot2 plantarfleksor

Hiperekstensi lutut ( genu rekurvatum)

Heel strike – midstance

Kontraktur tendon Achilles, kebiasaan, kelemahan hamstring terkompensasi, kelemahan / pemendekan quadriceps femoris

MANAJEMEN REHABILITASI

TIM REHABILITASITIM REHABILITASI

FisioterapisFisioterapis

OkupasiOkupasi terapisterapis

DokterDokter ((FisiatrisFisiatris))

LainLain--lain: perawat rehabilitasi, konselor lain: perawat rehabilitasi, konselor vokasional, kinesioterapis (terapi korektif), vokasional, kinesioterapis (terapi korektif), rekreasional terapisrekreasional terapis

TeknisiTeknisi OrthosisOrthosis--ProsthesisProsthesis

INTERVENSI ORTHOSIS - SEPATU

SHOE CHART

MODIFIKASI SEPATU

MODIFIKASI SEPATU

PLANTAR FASCIITISNyeri daerah plantar tumit saatmelangkah stlh bangun tidurKausa: trauma, improper shoe, overuse, spur calcaneus, obesitasOnset gradual, usia rata2 40 – 60 thKarakteristik:

NT (+) anteromedial di atastuberkulus medial calcaneusNyeri seperti terbakar, itchingNyeri pagi hari & setelah duduk lama kemudian berjalan

TATALAKSANA PLANTAR FASCITIS

Mengubah tekanan weight bearing:

Heel pad / cushion Modifikasi sepatu: arch support, inner relief

Latihan kaki: stretchingManajemen BBNSAID, injeksikortikosteroid

TENDINITIS ACHILLES

Peradangan jaringan paratendon → nyeritumit, khususnya insersio AchillesKausa:

Radang pada ankylosing spondilitis; gout; RASindroma ReiterDeposit kristal kalsium fosfat dihidrat

Karakteristik nyeri:Nyeri proksimal tendon AchillesBengkak, nyeri tekan, nyeri gerak (dorsifleksi); nyeri pada fase push-off

TATALAKSANA TENDINITIS ACHILLES

NSAID, injeksi kortikosteroid, “icing” (cryotherapy)Imobilisasi (plester cast) 4 minggu dengan splint sedikitplantar fleksiKoreksi sepatu: heel rise / high heelTendinitis kronik: orthosis untuk kontrol hind foot, pronasi berlebih sendi subtalarLatihan: gentle stretching, eccentric loading u/ penguatan tendon

FOOT STRAIN

Strain pada ligamen medial, strain tendon tibialis posterior s/d malalignment sendi(ankle valgus, foot flat)Kausa:

Trauma; OR; perubahan pekerjaan / aktivitasBerat badan ↑↑Pasca imobilisasiSepatu yg tdk sesuai

Karakteristik: pegal pd telapak kaki/betis, nyeri dalam telapak kaki & betis

TATALAKSANA FOOT STRAIN

Prinsip RICE (rest, ice, compression, elevation) pd kondisi akutMedikamentosa: analgetikLatihan kaki, pemilihansepatu yg sesuaiModalitas u/ faselanjutan: US, laser (laser bisa u/ fase akut)

FOOT EXERCISE

FOOT EXERCISE

ANKLE SPRAIN

Terjadi akibat momeninversi atau eversimendadakSprain inversi

Bentuk paling sering, terjadi pada aspek lateralJejas pada ligamentalofibular anterior akibatmomen inversion, plantar fleksi & rotasi internal

ANKLE SPRAIN

Sprain eversiTerjadi pada 5 – 10% kasusMomen eversi → jejaspada ligamen deltoid; dpt terjadi frakturfibulaDeltoid dapat pula mengalamiimpingement & kontusio pada inversi

TATALAKSANA ANKLE SPRAIN

Tergantung grade & disabilitasRICE; weight bearing dibatasiCast / taping / crutches (u/ kasusberat)NSAIDRehabilitasi agresif

Strategi untuk kembali ke aktivitasNeuromuscular retraining

REHABILITASINeuromuscular

Retraining

Tarsal Tunnel Syndrome

Kondisi akibat terjepitnya n. tibialis post., med., & lat., dekat fleksor retinakulum(posterior inferior mall medial) o/ ligamen laciniateKausa: trauma, dislokasi, hipermobilitas, deformitasKlinis: nyeri malam hari, parestesia, burning, hipestesiplantar & dorsal jari kakiTinnel sign (+) (posterior / medial maleolus)

TATALAKSANA TTS

Koreksi postur → mengubah pronasiInjeksi kortikosteroidModalitas fisik: TENSBedah: dekompresi

METATARSALGIA

Nyeri saat berdiri dan nyeri tekanpada kaput metatarsal,dpt tjd kalusPenyebab: foot strain, sepatu haktinggi, kaki eversi, trauma, artritis, hallus valgus, post op kaki, pescavus.Arkus transversa turun, caput MT mendapat beban tak proporsional, lemah otot intrinsik

TATALAKSANA METATARSALGIAModifikasi sepatu : mengurangi tekananpd MT & menunjangarkus transversal

(metatarsal [sesamoid] bar / padinner sole relief

Latihan penguatanotot2 intrinsik, stretching AchillesManajemen BB

PES PLANUS / FLAT FOOT

Hilang/berkurangnyaarkus longitudinal medial, talus dannavikular turunAkibat: mekanik(obesitas, OA lutut), inherited, hipermobilitasDerajat I,II,III,IV

TATALAKSANA

Grasping exerciseModifikasi sepatu: menunjang arkuslongitudinal

Thomas heelMedial arch support

HALLUX VALGUS

Deviasi ibu jari kelateral dan metatarsal I ke medialBunion pd kaput MT I, radang→ nyeriAkibat : sepatu ujunglancip, sekunder RA, OA,Gout

TATALAKSANA HALLUX VALGUS

Modifikasi sepatu: Mengurangi tekanan pd MTP 1 & ibu jariMencegah forward sliding kakiImobilisasi MTP IMenggeser berat ke arah lateral

Soft vamp; ball & toe lebarRelief in vamp w/ cut-out / baloon patchHeel rendahMetatarsal / sesamoid padMedial longitudinal arch support

Latihan kaki: abduksi, adduksi, fleksi, ekstensiAnalgetik (bila perlu)Night splint (bila perlu)

HALLUX RIGIDUS

Infleksibilitas MTPJ I ⇒dorsifleksi jari I << ⇒mengganggu gaitTerapi: Modifikasi sepatu u/ mengurangi tekanan & gerakan MTP I; memperbaikipush-off

Rocker / metatarsal bar Long steel spring insoleMedial longitudinal arch support

HAMMER TOE

Merupakan deformitasfleksi pada sendiinterphalang

DIP & MTP: dorsofleksiPIP : plantarfleksi

Bisa terjadi pada semuajari dengan predileksi lebihsering pada jari keduaKongenital atau sekunderhallux valgus, improper footwear

TATALAKSANA HAMMER TOE

Tujuan modifikasi sepatu:Mengurangi tekanan pd daerah nyeriMenunjang arkus transversusMemperbaiki push-off

Karakteristik:Soft vamp, extra-depth & high toe box / balloon patchMetatarsal pad

Tendon transfer fleksor ⇒ extensor (khususnya jari III)

CLAW TOES

Plantar fleksi PIP dan DIP jari, MTP dorsofleksiPenatalaksanaan:

Latihan kakiModifikasi sepatu(high toe box, crest pad)

PES CAVUS / PES ARCUATUS / CLAW FOOT

Arkus longitudinal medial tinggi shgtjd pemendekan ligekstensor

→ PIP dorsifleksi, DIP plantarfleksi→ Plantar fasiamemendek→ Claw toes

Inherited, ggnneurologi, NT pd caput metatarsal

TATALAKSANA PES CAVUSModifikasi sepatu:

Distribusi berat merata di seluruh kakiMemperbaiki balans antero-posteriorMengurangi nyeri & tekanan pada caput MT

Karakteristik:High quarter shoe High toe boxLateral heel & sole wedgesMetatarsal pad/barMolded inner sole

Latihan kaki (stretching ekstensor jari,fleksordistal phalang) Operasi ostetomi: kasus berat

MORTON’S NEUROMA

Akibat penekanan n. interdigital o/: ligamen metatarsus transversal bursa interfalang MTP kista synovial

Karakteristik:NT caput 2 & 4, kadang2 jari 2 & 3Paresthesia, nyeri terbakarGejala ↑ jika berjalan pada permukaankeras, sepatu ketat, tumit tinggiSering pada wanita paruh baya

TATALAKSANA MORTON’S NEUROMA

InjeksikortikosteroidlokalSepatumodifikasiukuran sesuai + metatarsal padOperasi eksisineuroma

TERIMA TERIMA KASIHKASIH