12

BAB 2STATUS PASIEN

STATUS PASIENBAGIAN ILMU KESEHATAN ANAKRUMAH SAKIT UMUM CUT MEUTIA ACEH UTARANama Mahasiswa : Ulfah Sari Dokter Pembimbing : dr. Sukardi, Sp.ANim : 100610001I. IDENTITAS PASIENNama: An. AUmur: 11 tahunBerat Badan: 30 kgJenis Kelamin: Laki-lakiAgama: IslamSuku: AcehAnak ke: EmpatAlamat : Syamtalira arun Tanggal Masuk : 17 Februari 2015Tanggal Keluar : 18 Februari 2015

II. IDENTITAS ORANG TUA

Ayah :

Nama : Tn. AUmur: 39 tahunPekerjaan: WiraswastaPendidikan: SMAIbu :Nama : Ny. RUmur: 34 tahunPekerjaan: IRTPendidkan: SMAIII.DATA DASARa. Anamnesis (Alloanamnesis)Anamnesis dengan orang tua pasien tanggal 18 Februari 2015 pukul 14.00 WIB.b. Keluhan Utama : Sesak napasc. Keluhan Tambahan : Demam, batuk d. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien masuk dari IGD RSU Cut Meutia dengan keluhan sesak napas yang dialami sejak sebulan yang lalu dan memberat satu hari sebelum masuk rumah sakit. Menurut ibunya, saat masuk rumah sakit pasien mengalami sesak napas yang diikuti bunyi ngik ngik (wheezing) dan sesak napas memberat pada malam hari. Serangan sesak napas pertama kali muncul saat kelas 1 SD dan sejak kelas 1 SD dalam sebulan pasien bisa mengalami 1 kali serangan. Saat awal serangan, pasien hanya rutin berobat ke mantri dan hanya diberikan obat sirup saja. Pasien pernah berobat ke puskesmas namun tidak sembuh. Menurut ibu pasien, dalam sebulan terakhir, setiap habis obat selama 3 hari, sesak napas mulai kambuh selama sekali seminggu. Pasien datang ke rumah sakit karena mengaku obat mantri tidak dapat menyembuhkan. Pasien mengaku makan es krim dan mie instan satu hari sebelum masuk rumah sakit dan memicu timbulnya sesak napas. Pasien juga sering mengalami demam setiap bulannya. Saat timbul demam biasanya sering diikuti batuk hingga mengakibatkan sesak napas. Riwayat Penyakit dahulu : Pasien sering mengalami bersin-bersin pagi hari dan batuk sejak usia 6 tahun.e. Riwayat penyakit keluargaTidak terdapat riwayat keluarga yang mengalami asma atau alergi sebelumnyaf. Riwayat penggunaan obat: Sanmol (obat panas) g. Riwayat Kehamilan dan PersalinanRiwayat KehamilanPasien adalah anak keempat dari ibu yang berusia 34 tahun dan tidak adariwayat keguguran sebelumnya. Ibu pasien sering melakukan pemeriksaan kontrol kehamilan ke bidan selama masa kehamilanya. Ibu pasien mengaku selama masa kehamilan tidak ada masalah apa-apa terhadap kehamilannya.h. Riwayat KelahiranCara persalinan: spontan pervaginamTempat kelahiran: rumah bidanPenolong persalinan : bidanMasa gestasi : 38 minggui. Keadaan BayiBerat badan lahir : ibu lupaPanjang badan lahir: ibu lupaLingkar kepala lahir : ibu lupaRiwaya neonatal : anak langsung menangis dan gerak aktifj. Riwayat Perkembangan :Ibu lupa kapan pasien dapat tiarap, merangkak, duduk, dan berdiri. Menurut ibunya, pertumbuhan dan perkembangan anak sama dengan teman sebayanya. k. Riwayat Imunisasi : lengkap BCG, Polio, Hepatits B, DPT, dan Campak (tapi ibu lupa kapan umur pasien mendapatkan imunisasi)

l. Riwayat Makanan Pasien mendapatkan ASI sejak lahir sampai usia 1 tahun, MPASI sejak usia 6 bulan berupa susu kadang diselingi dengan nasi bubur dan buah-buahan. Penderita tidak pernah mengalami gangguan dalam pola makan, Frekuensi makan 3 kali sehari dengan nasi, sayur, dan ikan.IV.PEMERIKSAAN FISIKDilakukan pada tanggal 18 Februari 2015a. Kesan Umum : Kesadaran compos mentis dan keadaan baikb. Tanda Vital Nadi : 112x/menit, regular Laju nafas : 29x/memit Tekanan darah: tidak dilakukan Suhu : 36,3 0 Cc. Data Antropometri Berat badan : 30 kg Status Gizi: (BBS/BBI) x 100% = (30/36) x 100% = 83% (Gizi Baik)d. Status GeneralKepala: Bulat, benjolan (-), luka (-), kesan normochepaliKulit: Warna sawo matang, sianosis (-)Rambut : Warna hitam, lurus, mudah dicabut (-)Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil bulat (+/+), isokor, reflek cahaya (+/+), sekret (-/-)Hidung: Bentuk normal, simetris, sekret (-/-), konka hiperemis (-/-)Telinga : Sekret (+/+), bentuk dan ukuran normal Mulut : Sianosis (-), sariawan (-)Tenggorok : Sulit untuk di nilaiLeher : Simetris, pembesaran KGB (-)Axilla : Pembesaran KGB (-)Thorax : normal Pulmo : Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris dan normal Palpasi : massa (-), fremitus simetris kanan dan kiri tidak meningkat Perkusi : Sonor (+/+) Auskultasi : Vesikuler (+/+), rhonki (-/-), Wheezing (+/+) CorInspeksi : Ictus cordis tidak terlihatPalpasi : Ictus cordis teraba di ICS IV garis midclavicula sinistraPerkusi : Batas jantung kiri: ICS 5 Batas jantung kanan : ICS 4 linea parasternal Batas atas : ICS II linea parasternalAuskultasi : Bunyi jantung I dan II tunggal, murmur (-), gallop (-) Abdomen :Inspeksi : Bentuk simetris (+), luka (-)Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba, soepel (+)Perkusi : Timpani (+), asites (-)Auskultasi : Bising usus normal (+) Inguinal : Pembesaran KGB (-) Genital : Tidak ada kelainan, luka (-), normal Ekstremitas :SuperiorInferior

Akral Dingin-/--/-

Akral Sianosis-/--/-

Oedem-/--/-

Anggota gerak : Tidak ditemukan kelainanStatus Neurologisa. Tingkat kesadaran : compos mentisb. Meningeal sign : kaku kuduk (-)c. Sensorik : normal d. Otonom : BAB (+), BAK (+)

V. DIFFERENTIAL DIAGNOSIS Asma bronchial serangan akut sedang derajat persisten ringan PneumoniaVI. Diagnosis KerjaAsma bronchial serangan akut serangan akut sedang derajat persisten ringanVII. PENATALAKSANAAN1. Terapi suportif : Menghindari allergen seperti debu, udara dingin dan makanan yang dapat menimbulkan asma serta aktivitas fisik yang melelahkan. Makan makanan yang bergizi seperti susu, nasi, buah, sayur dan ikan.2. Medikamentosa:Oksigen 1-2 L/iIVFD RL 20 gtt/i (makro)Inj. Ranitidine 15mg/12jInj. Dexametasone 1,5mg/12jNebule + Ventoline amp, Nacl 0,9% /8 jamSalbutamol tab 3x1 mgGG tab 3x tab3xpulv 13. Monitoring : Rawat jalan ke Poli Anak4. Edukasi : Hindari dari faktor risiko penyebab asma seperti debu, udara dingin, allergen makanan dan aktivitas fisik yang melelahkan dan lain-lain serta cara penanganan jika anak sesak di rumah dan membawa anak ke pelayanan kesehatan terdekat untuk mendapatkan penanganan utama jika sesak bertambah berat.VIII. Pemeriksaan Penunjang HASIL LAB (18 Februari 2015)Hematologi : Hemoglobin : 12,5 g% Eritrosit: 5,2 x 106/mm3 Leukosit : 13,6 x 106/mm3 Hematocrit : 38,7% MCV: 74 fl MCH: 24 pg MCHC : 32,3 gr% RDW:14,4% Trombosit: 299 x 103/mm3Urin rutin : Kekeruhan : jernih Warna : Kuning muda Berat jenis : 1,005 PH : 6 Eritrosit : 0-2 Leukosit : 0-2 Epitel : 5-10IX. PROGNOSISQuo ad Vitam : Dubia ad bonamQou ad Fungsionam : Dubia ad bonamQuo ad Sanactionam : Dubia ad bonamX. RESUMEPasien anak laki-laki umur 11 tahun, berat badan 30 kg, masuk dari IGD RSU Cut Meutia dengan keluhan sesak napas yang dialami sejak sebulan sebelum masuk rumah sakit. Saat dibawa ke rumah sakit, pasien masih dalam keadaan sesak napas yang disertai dengan adanya bunyi ngik-ngik (wheezing (+)), demam (+) dan batuk pilek (+). Menurut ibunya, pasien sudah mengalami sesak napas sejak kelas 1 SD dan serangan akut timbul setelah makan es krim dan mie instan. Sesak napas dirasakan paling berat pada malam hari. Serangan sesak pertama kali saat kelas 1 SD. Frekuensi sesak mulai dirasakan seminggu sekali dalam sebulan terakhir.Keadaan umum baik, kesadaran compos mentis, frekuensi napas 29 kali/menit, temperature 36,5 0C (axilla)

FOLLOW UP HARIAN PASIENTanggalSOAP

17/02 2015Hari 1Sesak (+ ), demam (+), batuk kering (+), pilek (+), mual (-), muntah (-), pucat (-), lemas (-), nafsu makan (+), BAB (+), BAK (+)KU : BaikHR : 112x/iRR: 29x/iT : 36,30CWheezing(+)Ronkhi (-)Konjungtiva anemis (-)

Asma bronkial IVFD Ringer Laktat 20 tetes/menit O2 1-2 L/i Nebul ventolin 1A/8j Inj. Ranitidine 25mg/ 12j Inj. Dexametason A/12 j

TanggalSOAP

18/02 2015Hari 2Sesak ( - ), demam (+), batuk kering (+), pilek (+), mual (-), muntah (-), pucat (-), lemas (-), nafsu makan (+), BAB (+), BAK (+)KU : BaikHR : 96x/iRR: 24x/iT : 36,50CWheezing(+)Ronkhi (-)Konjungtiva anemis (-)

Asma bronkial IVFD Ringer Laktat 20 tetes/menit O2 1-2 L/i Nebul ventolin 1A/8j Inj. Ranitidine 25mg/ 12j Inj. Dexametason A/12 j

2