asma

PRUEBAS BRONCODINÁMICAS

Dra. Edda Leonor Velásquez Gutiérrez R1 Neumología

PRUEBAS BRONCODINÁMICAS DE REACTIVIDAD BRONQUIAL

Las pruebas broncodinámicas tienen por objetivo el estudio de la broncolabilidad del paciente asmático con el fin de establecer el diagnóstico funcional. Las pruebas diagnostica que se utilizan son:

1. Estudio de hiperreactividad inespecífica

2. Estudio de hiperreactividad específica

a) Prueba broncodilatadora. b) Pruebas broncoconstrictoras: Pruebas por inhalación (prueba de metacolina, carbacol o histamina). Pruebas de sobreesfuerzo ( cinta rodante, bicicleta ergométrica, carrera libre).

a) Prueba broncoconstrictora.

“Manual de alergia clínica”. José Vicente Brasó Aznar. Gemma Martinez. Editorial: Masson.

PRUEBA BRONCODILATADORA

La prueba de broncodilatación (PBD) se emplea para estudiar la reversibilidad de la obstrucción del flujo aéreo intrapulmonar.

Consiste en la realización de una prueba de función pulmonar basal y la repetición de la misma un tiempo después de la administración de un fármaco broncodilatador.

ESTUDIO DE HIPERREACTIVIDAD INESPECÍFICA

Debe constituir una exploración habitual en el estudio de la función pulmonar cualquiera que sea el ámbito asistencial en el que se realice.




Otras pruebas de función pulmonar son:La pletismografía corporal, La resistencia por oscilación, La resistencia por impulsos, La capacidad residual funcional, El análisis de la curva flujo-volumen y El flujo espiratorio máximo.


Lo más habitual es realizar la PBD con la maniobra de la espirometría forzada.



INDICACIONES

El estudio de la respuesta broncodilatadora está indicado en:Los casos de sospecha y/o evidencia de obstrucción al flujo aéreo.También ha de indicarse para valorar el grado de obstrucción (reversibilidad parcial o total).Para estudiar los cambios evolutivos a lo largo del tiempo.




LIMITACIONES

Englobaría a aquellas situaciones en las que el esfuerzo físico y/o la administración de β2- agonistas adrenérgicos pudiera suponer un agravamiento de la situación del paciente.

Cirugía Reciente

Tirotoxicosis

Hipertensión arterial no controlada

Diabetes Mellitus

Administración de aminas simpaticomiméticas

Enf. Cardiovascular inestable

Otras limitaciones son las derivadas de una inadecuada técnica a la hora de realizar la maniobra espirométrica, o bien por imposibilidad real (problemas bucales, hemiparesia facial, intolerancia a la boquilla, etc.) o bien por falta de colaboración.




PLETISMOGRAFIA

Con la prueba de medición de volúmenes pulmonares se busca establecer la cantidad del aire que se encuentra dentro del tórax en diferentes momentos de la respiración.



INDICACIONES DE PLETISMOGRAFIA

Stanescu DC, Failure of body plethysmography in bronchial asthma. J Appl Physiol 1982; 52:939-48.

Medición de Volúmenes y capacidades pulmonares.

Detección de procesos restrictivos.

Detección de procesos mixtos.

Detección de limitación al flujo aéreo (incremento del volumen residual).

Mejoría en la sensibilidad para la detección de respuesta al broncodilatador.

Determinación de atrapamiento de gas.

“Normalización” de la capacidad de difusión (DLCO/VA).

“Normalización” de medidas del flujo aéreo.

Medidas de la retracción elástica.



PLETISMOGRAFIA

Para este examen se requiere que el paciente esté sentado en el interior de una cabina de vidrio, herméticamente cerrada, y que respire por la boca a través de una boquilla, se realiza una inspiración profunda y se pide que contenga el aire en el pulmón durante: 10 segundos y posteriormente que lo expulse.

PLETISMOGRAFIA

Capacidad Pulmonar Total, Patológico: < 80%:

(Disminuido: restricción)

Procesos que ocupan espacio como edema, fibrosis, atelectasias, efusión pleural, defectos restrictivos de la caja torácica.

Capacidad Pulmonar Total, Patológico > 120%:

(Incrementado: sobredistensión o hiperinflación)

Obstrucción al flujo aéreo: asma, bronquiectasias, fibrosis quística, enfisema.



PLETISMOGRAFIA

Volumen Residual:

Incremento del volumen residual y la capacidad residual funcional representa asma, enfisema, obstrucción bronquial.

Capacidad Residual Funcional:

El Volumen residual, la Capacidad residual funcional y la capacidad funcional total están disminuidos en enfermedades restrictivas, tanto de la caja torácica como del parénquima pulmonar



PLETISMOGRAFIA

El Oxido nítrico se sintetiza en las células endoteliales y epiteliales de la vía aérea, así como en algunas células inflamatorias de la mucosa respiratoria◦ Mastocitos◦ Neutrófilos◦ Células cebadas◦ Macrófagos

De ahí el Oxido nítrico se difunde en forma gaseosa hacia la luz de la vía aérea

La concentración de Oxido nítrico en aire exhalado resulta, del balance entre la producción de ON y su capacidad de reacción con el medio que le rodea.

de Diego DA, Arch Bronconeumol 2010;46:157-159

FRACCIÓN EXHALADA DE OXIDO NÍTRICO

La FeON es una medida cuantitativa del Oxido nítrico proveniente de la vía aérea.

El Oxido nítrico es un mediador gaseoso producido endógenamente por la sintasa de Oxido nítrico, y es comúnmente considerado como un marcador indirecto de inflamación de la vía aérea.

Su concentración aumenta cuando las vías aéreas están inflamadas.

de Diego DA, Arch Bronconeumol 2010;46:157-159


La medición de la FeON es una prueba no invasiva, es fácil de realizar en niños y en pacientes con obstrucción grave del flujo aéreo, y no tiene riesgo alguno para el paciente.

Ricciardolo FL. Multiple roles of nitric oxide in the airways. Thorax 2003;58:175-182

FENOFRACCIÓN EXHALADA DE OXIDO NÍTRICO


Se han utilizado tres maniobras para la medición del Oxido nítrico exhalado:

Dos para la medición on-line: Espiración lenta desde la capacidad pulmonar total con un flujo constante contra resistencia. (la más utilizada).Respiración lenta a volumen corriente durante un tiempo.

Una para la medición off-line: Espiración profunda única no controlada dentro de un reservorio.

La medición on-line del Oxido nítrico exhalado, se debe de realizar a través de una maniobra de espiración lenta desde la capacidad pulmonar total hasta el volumen residual total, manteniendo un flujo constante de 0.05L/s (±10%) y una presión oral entre 5-20 cmH2O (esta se debe de realizar contra una resistencia de 5-20 cmH2O para elevar el velo del paladar y aislar la cavidad).

Estando sentado, sin oclusión nasal, y de forma preferente tras inhalación de aire libre de Oxido nítrico (<5ppb).

Tras la inspiración, se debe de realizar de forma inmediata la espiración debido a que la apnea puede modificar el valor obtenido.

El tiempo de espiración debe de ser de 6-15 segundos, debiendo obtener un plateau de 3 segundos de duración con una variabilidad inferior al 10%.

Se deben repetir tres maniobras válidas con un período mínimo entre ellas de 30 segundos y calcular la media de los valores.


Primero se indica al paciente que realice una espiración máxima.

A continuación a través de la boquilla del aparato medidor de óxido nítrico, se realiza una inspiración hasta la capacidad pulmonar total.

Seguidamente una maniobra espiratoria exhalando el aire inspirado a través del propio dispositivo, durante al menos 10 segundos y a un flujo continuo.

El sonido que emite el dispositivo y la visualización a través de un espejo donde se refleja la pantalla del dispositivo en la que aparece una nube que sube o baja, según el flujo de la espiración, ayudan a la correcta realización de la maniobra.

El resultado de la determinación de óxido nítrico exhalado tarda unos 2 minutos en aparecer en la pantalla del dispositivo.


La velocidad de la exhalación afecta a la FeON:◦ Flujos rápidos dan lecturas bajas de FeON◦ Flujos lentos la, FeON puede estar elevada.

La medición se expresa en partes por billón (ppb), que equivale a nanolitros por litro (nl/L).

Se recomienda una velocidad de flujo de 0.05 L/seg para las mediciones en línea.

La determinación de óxido nítrico exhalado también es útil en el seguimiento de la inflamación de la vía aérea permitiendo comprobar la eficacia y el cumplimiento del tratamiento así como el riesgo de nuevas recaídas o exacerbaciones de la enfermedad bronquial.



El coeficiente de variación de la medición de la FeON en individuos sanos es de aproximadamente 10%, mientras que la variación en los individuos con asma oscila entre el 20% y el 40%.

Un cambio de 20% puede ser debido a la variación en la medición.

Am J Respir Crit Care Med 2005;171:912-930


1. Para establecer el diagnóstico de inflamación eosinofílica de la vía aérea.

2. Para predecir la respuesta al tratamiento con esteroides inhalados en individuos con síntomas crónicos sugestivos de inflamación de la vía aérea.

◦ a) Para evaluar la respuesta potencial o falta de respuesta a los antiinflamatorios, sobre todo los corticosteroides inhalados y guiar los cambios en las dosis.

◦ b) En asma crónica persistente para establecer una línea de base durante la estabilidad clínica y el seguimiento posterior.

◦ c) Para ayudar en la evaluación de la adherencia a los medicamentos antiinflamatorios.

3. Para ayudar al diagnóstico de asma en situaciones que se requiera de mayor evidencia objetiva.

Am J Resp Crit Care Med 2011;184:602-615

INDICACIONES DE FRACCIÓN EXHALADA DE OXIDO NÍTRICO

4. Para monitorizar la inflamación de la vía aérea en pacientes con diagnóstico de asma.◦ a) Para evaluar si la inflamación de las vías está contribuyendo al mal control del asma, en

particular en la presencia de comorbilidades (ej. rinosinusitis, reflujo gastroesofágico, obesidad o exposición a alérgenos).

5. Resulta útil en el diagnóstico diferencial de los niños preescolares con sibilancias recurrentes, edad donde la Espirometría forzada y el esputo inducido son más difíciles de realizar.


INDICACIONES DE FRACCIÓN EXHALADA DE OXIDO NÍTRICO

Mide la velocidad con la que el CO pasa desde el alvéolo a la sangre.

Informa sobre el volumen del lecho capilar pulmonar en contacto con los alvéolos ventilados, la superficie alveolar útil y el espesor de la membrana alvéolo-capilar.

La forma de medir la DLCO más usada es la de la respiración única con apnea.

Método: Espiración forzada máxima hasta VR y posterior inspiración al máximo hasta alcanzar la CPT inhalando un gas compuesto por He 10% y CO al 0,3%. Mantener la apnea 10 segundos.

Posteriormente se mide la cantidad de CO en el aire exhalado y la diferencia entre la que inhaló y la exhalada representa la cantidad de CO absorbida.

La DLCO se calcula con la siguiente fórmula:

DLCO= (V alveolar x T apnea x Fracción inicial de CO) / ((Patm – 47) x ( fracción alveolar final de CO))

CAPACIDAD DE DIFUSIÓN DEL MONÓXIDO DE CARBONO

FUNDACIÓN NEUMOLÓGICA COLOMBIANA LABORATORIO DE FUNCIÓN PULMONAR MANUAL DE PROCEDIMIENTOS

CAPACIDAD DE DIFUSIÓN DEL MONÓXIDO DE CARBONO


Si los pulmones son normales, el CO del aire inspirado se absorbe bien.

Si esto no ocurre significa que el intercambio del CO y por lo tanto del oxígeno entre los pulmones y la sangre es anormal.

La capacidad de difusión es anormal en personas con enfermedades como la fibrosis pulmonar, enfisema y otros trastornos que afectan a los vasos sanguíneos pulmonares.

La duración del examen es de aproximadamente 20 minutos.

Los pacientes con enfermedad pulmonar avanzada no son capaces de mantener una apnea de 10 segundos.

Además en ellos el volumen espiratorio está reducido, por lo que es imposible calcular el volumen alveolar.

También hay que considerar otros aspectos como el ejercicio físico y la posición corporal.

LIMITACIONES DE LA TECNICA DE RESPIRACION UNICA


La DLCO se encuentra aumentada en estas enfermedades:

1) Policitemia.

2) Vasculitis

3) Hemorragias alveolares.

La DLCO puede disminuir en las siguientes enfermedades:

1) Enfisema pulmonar.

2) Neumopatías intersticiales.

3) Hipertensión pulmonar.

CAUSAS QUE ALTERAN LA DIFUSION DE MONOXIDO DE CARBONO


La capacidad de Difusión es muy útil en el diagnóstico diferencial de obstrucción crónica de la via aérea en fumadores.

Los valores estan reducidos en enfisema y normal o altos en asma.

Puede estar disminuido en asmaticos cuando existe obstrucción y mala distribución de la ventilación y la perfusión.

En pacientes con diagnóstico previo de asma, no es considerada una prueba útil.

DIFUSION DE MONOXIDO DE CARBONO





• Estudio de la reversibilidad de la obstrucción del flujo aéreo intrapulmonar, se valora en la respuesta el aumento de flujo.

• Se realiza una prueba de función pulmonar basal y se repite un tiempo después de administrar un fármaco broncodilatador.Espirometría forzada.La broncodilatación con agonistas adrenérgicos beta como salbutamol y terbutalina.




INDICACIONES LIMITACIONES

• Sospecha o evidencia de obstrucción del flujo aéreo.

• Utilidad en diagnóstico del asma.

• Valoración del grado de obstrucción y estudio de variaciones en la enfermedad obstructiva.

• Esfuerzo físico y/o administración de broncodilatadores agraven la situación del paciente.

• Imposibilidad de realizar la maniobra espirométrica.

1. Espirometría forzada.◦ Se usarán variables espirométricas FEV1 y FVC.

2. Inhalación del broncodilatador.

3. Segunda espirometría forzada.

4. Valoración de la realización:◦ Aceptabilidad.◦ Reproducibilidad.

5. Expresión de los resultados.

REALIZACIÓN DE LA PRUEBA

Actualmente se tiende a utilizar el porcentaje respecto al valor teórico, y con respecto a valores absolutos.



VALORACION DE LA PRUEBA

Estimaremos la prueba como positiva si:El incremento del índice es igual o superior al 12% del valor basal y/o de 200mL en valores absolutos.



CURVA FLUJO VOLUMEN

Esta curva relaciona el flujo aéreo con el volumen pulmonar.

Tiene una parte espiratoria (asa espiratoria), y una parte inspiratoria (asa inspiratoria).

El análisis de la curva permite clasificar a los pacientes dentro de determinados patrones ventilatorios e identificar posibles obstrucciones de la vía aérea superior.

PRUEBA BRONCOCONSTRICTORAS


THIS OFFICIAL STA.TEMENT OF THE AMERICAN THORACIC SOCIETY WAS ADORED BY THE ATS BOARD OF DIRECTORS, JULY 1999Guidelines for Methacholine and Exercise ChallengeTesting-1999

Los agentes farmacológicos más empleados con este propósito han sido la histamina y los colino miméticos sintéticos (carbacol y metacolina).

Metacolina y carbacol son fármacos para simpaticomiméticos que estimulan los receptores colinérgicos de la vía aérea.

Su acción puede ser antagonizada por los fármacos atropínicos o por la inhalación de beta-2-adrenérgicos.

Alan T, Thorax 1983; 38: 766-770Heaton RW, Chest 1984; 86: 811-814

PRUEBAS DE RETO BRONQUIAL

La hiperreactividad bronquial (HRB) es el estrechamiento excesivo de la vía aérea causado por algunos estímulos que normalmente, en la mayoría de la población “normal”, no originan una respuesta o ésta es de poca magnitud.

HIPERREACTIVIDAD BRONQUIAL


En varias enfermedades respiratorias hay HRB, sin embargo, el asma es la condición más relacionada con la HRB, y su presencia es una condición inherente al diagnóstico.

METACOLINA


Hay una gran diversidad de agentes causantes de hiperreactividad bronquial solo algunos pocos son utilizados dentro de pruebas estandarizas de utilidad clínica.

AGENTES USADOS EN PRUEBAS DE BROCOPROVOCACIÓN

METACOLINA


Es un agente químico administrado en forma de aerosol que produce su efecto broncoconstrictor por acción directa al unirse a receptores específicos del músculo liso bronquial.



PRUEBAS POR INHALACIÓN (PRUEBA DE METACOLINA, CARBACOL O HISTAMINA)

La prueba de provocación con metacolina es un método de evaluación de la capacidad de respuesta de las vías respiratorias.

Hiperreactividad de las vías respiratorias es una de las características que pueden contribuir a al diagnóstico de asma.

Prueba de provocación con metacolina es más útil para excluir el diagnóstico de asma que en el establecimiento de uno, ya que su valor predictivo negativo es mayor que su valor predictivo positivo.






La mayoría de los sujetos con síntomas de asma tendrán hiperreactividad bronquial.

Sin embargo, la hiperreactividad bronquial se observa también en una amplia variedad de otras enfermedades, incluyendo la obstrucción de las vías respiratorias inducida por el hábito de fumar crónica (EPOC), insuficiencia cardiaca congestiva (CHF), la fibrosis quística, la bronquitis, y rinitis alérgica.

Las pruebas de broncoprovocación son empleadas en el diagnóstico o exclusión del asma.




INDICACIONES


• Excluir el diagnostico de ASMA en presencia de síntomas que sugiere este diagnostico.• Determinar el riesgo de desarrollar HRB en sujetos “saludable”.• Determinar el grado de severidad de HRB.• Evaluar la efectividad de la medicación en estados agudos o crónicos o de algún cambio en la

modalidad terapéutica para la prevención y manejo de HRB.




CONTRAINDICACIONES






Función pulmonar reducida es una contraindicación relativa ya que el riesgo global de acontecimientos adversos graves es pequeño, incluso en pacientes con asma y obstrucción severa de vía aérea.

El nivel de la función pulmonar en la que está contraindicado la prueba de metacolina es controvertido.

PRUEBA BRONCOCONSTRICTORAS: METACOLINA


DROGAS QUE DEBEN SUSPENDERSE ANTES

DE REALIZAR LA PRUEBA


PRUEBA BRONCOCONSTRICTORAS - METACOLINA


• Se hace un interrogatorio dirigido al motivo de consulta, los síntomas respiratorios, los antecedentes y las medicaciones actuales.

• Se deben verificar las contraindicaciones.• Se deben suspender algunas medicaciones y alimentos previamente a la realización de la prueba.• Se requiere de una espacio en el laboratorio con ventilación adecuada. (ventanas, ventilador).• El paciente debe abstenerse de fumar por lo menos 2 horas antes de realizar la prueba.• Se debe realizar una instrucción completa al paciente sobre la realización de la prueba.• El paciente debe estar con la vejiga desocupada (puede inducir incontinencia, especialmente en mujeres

de edad).• El paciente debe leer y firmar el consentimiento informado.


MEDICACION A SUSPENDER ANTES PRUEBA BRONCOCONSTRICTORA - METACOLINA



Factores que DISMINUYEN la reactividad bronquial

MEDICACION A SUSPENDER ANTES PRUEBA BRONCOCONSTRICTORA - METACOLINA



Factores que INCREMENTAN la reactividad bronquial



DILUCIONES


• Antes de iniciar la prueba se retira la metacolina 30 minutos de la nevera, luego se preparan las cinco concentraciones.

• El paciente en posición sedente con un clip nasal realiza las curvas de flujo volumen básales y después de inhalar cada concentración de metacolina de acuerdo al protocolo.

• Se administran las concentraciones de metacolina por medio de 5 inhalaciones por dosímetro lentas, profundas y sostenidas por 5 segundos.




Maniobra:

• Inhalación lenta y profunda por cinco segundos hasta Capacidad pulmonar total.

• Mantener la respiración durante cinco segundos.

• Repetir hasta completar cinco veces (No durar más de dos minutos).

• Medir VEF1 antes y entre 30 a 90 segundos luego de cada inhalación.

• Intervalo entre dosis menor a cinco minutos.






• Si la caída del VEF1 es menor al 20% continúe con la siguiente dosis.

• Si la caída del VEF1 es mayor al 20% detenga la prueba y administre broncodilatador.

• A todos los pacientes se les administra 400 mcg de salbutamol y después de 20 minutos post-broncodilatador se realiza otra curva de flujo volumen.

• En cada nivel se registra el mejor VEF1 después de tres maniobras con criterio de aceptabilidad y reproducibilidad según ATS.


(POSITIVA)

se deberá confirmar de nuevo a los 3 minutos, ya que la respuesta bronquial así conseguida es muy lábil y puede desaparecer rápidamente.

(NEGATIVA)

Si el cambio aún no es significativo, el test se informará como negativo, al no haber podido demostrar la presencia de hiperrespuesta bronquial.

Valencia-Rodríguez A, Arch Bronconeumol 1998;34:36-44

PRUEBAS DE RETO BRONQUIAL



INTERPRETACIÓN

La prueba se considera POSITIVA si hay una caída mayor o igual al 20% del VEF1 con una PC20 ≤ 16 mg/ml. Se debe realizar el cálculo de la PC20 de acuerdo a la ecuación recomendada por la ATS para categorizar la severidad de la respuesta bronquial.

La interpretación de la prueba de metacolina esta dado por el resultado de la prueba (grado de hiperreactividad según el PC20) y la probabilidad clínica pretest.

Debido a la alta sensibilidad y valor predictivo negativo de la prueba de broncoprovocación con metacolina, un resultado negativo es de mayor utilidad en descartar el diagnóstico de asma.




INTERPRETACIÓN


Dosis de provocación (PD).◦ Es la dosis de agente que genera un grado significativo de broncoconstricción. ◦ Dosis se suelen expresar en UI (UI = 1 mg agente/mL solución).

VALORACION DE PRUEBA DE BRONCODILATACION

Curva Dosis-Respuesta.La dosis umbral muestra la

sensibilidad del músculo bronquial.

La pendiente de la curva muestra la reactividad del mismo.

VALORACION DE PRUEBA DE BRONCODILATACION

APLICACIÓN CLINICA

LECTURAS RECOMENDADAS

• American Thoracic Society. Guidelines for Methacoline and Exercise Challenge Testing. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:309-29.

• American Thoracic Society. Pulmonary Function Laboratory. Management and Procedure Manual. Chapter 12.

• Cain H. Bronchoprovocation testing. Clin Chest Med 2001;22(4):651-60. • Hughes JMB, Pride NB. Lung function test: Physiological and clinical application. Saunders 2000.• Bustos A, González M, Maldonado D, Torres C. Hiperreactividad Bronquial. Perspectiva Neumológica

2002;5(2).

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