PRESENTASI KASUS

ASMAPENYUSUN :

ZAINAL ABIDIN030.08.267PEMBIMBING :

dr. SRI RASUNA SUNDORO, Sp. A

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

RUMAH SAKIT TNI AL DR. MINTOHARDJO

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

PERIODE 25 MEI 2015 31 JULI 2015KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

RSAL MINTOHARDJO

Dokter Pembimbing: dr. Sri Rasuna Sundoro, Sp.A

Tanda tangan : Nama Mahasiswa: Zainal AbidinNIM

: 030.08.267I. IDENTITAS

PASIENNama

: An. RP

Suku Bangsa: JawaUmur

: 13 tahun

Agama

: IslamJenis Kelamin: Laki-laki

Pendidikan: SLTPAlamat

: Jl. Taman bendungan jatiluhur VII/19, RT 012/RW 002

Benhil, Jakarta pusatORANG TUA/ WALIAYAHNama

: Tn. S

Agama

: IslamTgl lahir (Umur): 35 Tahun

Pendidikan: SMASuku Bangsa: Jawa

Pekerjaan: KaryawaSwasta Alamat

: Jl. Taman bendungan jatiluhur VII/19, RT 012/RW 002

Benhil, Jakarta pusat

Gaji : 1.500.000IBUNama

: Ny. M

Agama

: IslamUmur

: 42 tahun

Pendidikan: SMPSuku bangsa: Jawa

Pekerjaan: IRTGaji : -Hubungan dengan orang tua : anak kandungII. ANAMNESIS

Dilakukan autoanamnesis dan alloanamnesis pada ibu pasienKELUHAN UTAMA

Sesak nafasRIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

Pasien datang ke IGD RSAL diantar oleh ibunya dengan keluhan sesak sejak 2 jam SMRS. Pasien mengatakan nafas terasa berat awalnya saat buang nafas lalu sesak makin terasa sehingga nafas berat saat menghirup dan buang nafas, Ibu pasien mengatakan sebelum timbul sesak pasien sedang dalam perjalanan menggunakan mobil dari lampung menuju Jakarta, ketika sampai dijakarta pasien kehausan dan minum minuman bersoda ( coca-cola), lalu setelah minum pasien timbul gejala sesak dengan adanya suara ngik sehingga pasien segera diantar ke RSAL. Pasien sebelumnya memiliki riwayat asma sejak usia 2 tahun namun jarang kontrol kedokter.Pasien sesak apabila sedang keletihan, terkena debu, minum susu coklat.

RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN KEHAMILANPerawatan AntenatalRutin memeriksa kehamilan pada saat hamil sampai dengan melahirkan ke bidan

Penyakit KehamilanTidak ada penyakit kehamilan

KELAHIRAN

Tempat KelahiranRumah Sakit Ambarawa - semarang

Penolong PersalinanDokter spesialis

Cara PersalinanSC

Masa GestasiPerkiraan aterm

Riwayat kelahiranBerat Badan : 3.200 gram

Panjang Badan Lahir : 50 cmLingkar kepala : (orang tua lupa)Langsung menangis: langsung menangisAPGAR score : Tidak tahu

Kelainan bawaan : -

RIWAYAT PERKEMBANGANPertumbuhan gigi pertama: 7 bulanPsikomotorTengkurap : 4bulanDuduk

: 6bulanBerdiri

: 10bulanBerceloteh: 8bulanBicara

: 2 tahunBerjalan

: 11bulanBaca dan tulis: 5tahunGangguan Perkembangan : tidak ada gangguan perkembanganKesan Perkembangan

: tumbuh kembang baikRIWAYAT IMUNISASIVAKSINDASAR (umur)ULANGAN (umur)

BCG1 bulan-----

DPT/ DT2 bulan4 bulan6 bulan---

Polio0 bulan4 bulan6 bulan---

Campak-9 bulan----

Hepatitis B0 bulan1 bulan6 bulan---

MMR------

TIPA------

Kesan : Imunisasi dasar pada pasien sudah lengkap, tidak booster karena orang tua tidak mendapatkan edukasi sehingga ibu pasien tidak mengertiRIWAYAT MAKANANUmur (Bulan)ASI/ PASIBUAH/ BISKUITBUBUR SUSUNASI TIM

0 2ASI ---

2 4ASI -

4 6ASI

6 8ASI

8 10 ASI

10-12ASI

Kesan: pasien tidak mendapat ASI eksklusif dikarenakan ASI tidak banyak,ibu beralasan memerlukan tambahan makanan pendamping, ASI berhenti pada usia 1 tahun.JENIS MAKANANFREKUENSI DAN JUMLAHNYA

Nasi/ pengganti3x/hari

Sayur6-7x/minggu

Daging3-4x/minggu

Ayam 3x/minggu

Telur5x/minggu, 1 butir

Ikan2x/minggu

Tahu6x/minggu, 1 potong

Tempe6x/minggu, 1 potong

Susu (merek/ takaran)Sejak usia 2 tahun pasien alergi susu coklat

Kesan: makanan yang dikonsumsi oleh pasien saat ini menurut jumlah dan kualitas sudah cukup baik.RIWAYAT PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA

PENYAKITKETERANGANPENYAKITKETERANGAN

Infeksi Saluran nafas-Morbili-

Otitis-Parotitis epidemimika-

Radang Paru-Demam Berdarah-

Tuberculosis-Demam Tifoid-

Kejang-Cacingan-

Ginjal-Alergi+ (susu coklat)

Jantung-Kecelakaan-

Darah-Operasi-

RIWAYAT KELUARGADATA CORAK PRODUKSI

Anak keUmurJenis KelaminStatus/Keterangan

1 15 tahunLaki-lakiSehat

2 (pasien)13 tahunLaki-lakiSakit

DATA KELUARGA

AYAH/ WALIIBU/ WALI

Perkawinan ke-11

Umur saat menikah30 tahun21 tahun

Kosanguinitas--

Keadaan kesehatan/

penyakit bila adaSehatSehat

RIWAYAT PENYAKIT DALAM KELUARGADitemukan adanya riwayat asma pada kakek pasien. Tidak ditemukan adanya riwayat penyakit kronis lain seperti penyakit jantung, penyakit kencing manis, penyakit stroke, dll.DATA PERUMAHANKepemilikan rumah: Rumah kontrakanKeadaan rumah: Rumah berukuran 6 x 5 meter, berlantai 2, terdiri dari 2 kamar tidur, 1 kamar mandi, 1 dapur, 1 ruang tamu. Jendela hanya ada di ruang tamu dan kamar namun jendela jarang dibuka. Untuk mandi dan keperluan rumah menggunakan air tanah, untuk minum menggunakan air isi ulang.Keadaan lingkungan:Rumah berada dalam komplek perumahan. Jarak antar rumah berdekatan dengan rumah lain, aliran got terbuka dan lancar, tempat pembuangan sampah jauh dari tempat tinggalKesan: Kondisi rumah dan lingkungan tempat tinggal kurang baikIII. PEMERIKSAAN FISIK

Tanggal : 15 Juni 2015 Pukul

: 07.00 WIBPEMERIKSAAN UMUMKeadaan Umum: Tampak sakit sedangKesadaran

: Compos mentis

Vital sign : Nadi : 120x/menit, reguler, volume cukup, equalitas sama kanan kiri Suhu: 36.50C RR: 32 x/menit TD: 100/70mmHgData Antropometri: BB: 35 kg

TB : 150 cmLingkar kepala: -Lingkar dada

: -Lingkar lengan atas: -Status Gizi

: Gizi kurang BB/U: dari tabel NCHS didapatkan berat ideal menurut usia 13 tahun adalah 45 kg, berat badan pasien saat ini 35 kg BB/TB2: dari perhitungan BMI pasien didapatkan hasil 15,55 kg/m2, berdasarkan tabel NCHS, BMI menurut usia pasien seharusnya 18,3 kg/m2.PEMERIKSAAN SISTEMATISKEPALABentuk dan ukuran

: NormocephaliRambut dan kulit kepala: Warna hitam, rambut halus, kulit kepala bersih, rambut tidak

mudah dicabutMata

: Palpebra tidak tampak oedem, konjungtiva tidak tampak

pucat, kornea jernih, sklera putih, pupil bulat isokor, RCL

+/+, RCTL +/+, mata cekung (-)Telinga

: Normotia, sekret -/-, serumen +/+, Hidung

: Normosepti, sekret -/-, deviasi septum (-), nafas cuping

hidung (+)Bibir

: Warna merah mudaMulut

: Mukosa mulut lembab, oral hygiene baikGigi-geligi

: Hygiene baik, caries (-) Lidah

: Normoglotia, lembab, tidak ada papil atrofi, lidah tidak kotorTonsil

: T1-T1 tenang, hiperemis (-) kripta (-) detritus (-)Faring

: hiperemis (-) sekret (-), uvula ditengahLEHER : tidak teraba kelenjar getah bening dan tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid, trakea ditengah, kaku kuduk (-)THORAKSDinding thoraksI : bentuk dada datar, simetris kanan dan kiri dalam keadaan statis dan dinamisPARUI : Pergerakan dada saat bernafas simetris kanan dan kiri, tidak ada bagian yang tertinggal, tidak terdapat retraksiP : Vocal fremitus sama di kedua lapang paruP: Sonor di seluruh lapang paru Batas paru kanan-hepar : setinggi ICS V linea midklavikularis dextra Batas paru kiri-gaster: setinggi ICS VII linea axillaris anteriorA: Suara nafas vesikuler, ronkhi basah halus +/+. Wheezing (+/+) ekspirasiJANTUNGI : Ictus cordis terlihat pada linea midclavicularis sinistraP : Ictus cordis teraba pada linea midclavicularis sinistra setinggi ICS VP : Batas kanan jantung : linea parasternalis dextra setinggi ICS III, IV, V Batas terkiri jantung : line midklavikularis sinistra setinggi ICS V Batas atas jantung : linea parasternalis sinistra setinggi ICS IIIA: Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)ABDOMENI : bentuk datar, simetris, tidak tampak pelebaran venaA : Bising usus (+) normalP : lemas, tidak teraba massa, hepar dan lien tidak teraba, turgor kulit normal, nyeri tekan epigastrium (-)

P: Timpani pada keempat kuadran abdomen ANUSTidak ada kelainanGENITALJenis kelamin laki-lakiANGGOTA GERAKAkral hangat dan tidak terdapat oedem pada keempat ekstremitasKULITWarna kulit sawo matang, kelembapan baik, tidak ada efloresensi bermakna.KELENJAR GETAH BENINGTidak teraba kelenjar getah bening di preaurikular, retroaurikular, oksipitalis, submandibula, submental, cervicalis anterior dan posterior, supraklavikula, infraklavikula, axillaris dan inguinalis. PEMERIKSAAN NEUROLOGISRefleks fisiologis : Biceps +/+ , Triceps +/+ , Patella +/+ , Achilles +/+Refleks patologis : Babbinsky -/- , Chaddok -/- , Schaeffer -/- , Gordon -/- , Oppenheim -/-

Tanda rangsang meningeal (-)IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah Tepi (tanggal 14/06/2015)

PEMERIKSAANHASILNILAI RUJUKAN

Leukosit20.100/L 5.000-10.000/L

Eritrosit5.3 juta/L

4,6-6,2 juta/L

Hemoglobin14,3 g/dL11,8-15 g/dL

Hematokrit37%31-43%

Trombosit370.000/L150.000-450.000/L

LED 25 mm/1 jam pertama 0-10 mm/1jam pertama

Elektrolit (tanggal 14/06/2015)PEMERIKSAANHASILNILAI RUJUKAN

Basofil0 %0-1%

Eosinofil0 %1-2 %

Netrofil Batang0 %2-6%

Netrofil Segmen95 %50-70%

Limfosit4 %20-40%

Monosit1 %2-8%

V. DIAGNOSIS

Asma Bronkial Akut VI. DIAGNOSIS BANDING

Infeksi sekunderGizi kurangVII. ANJURAN PEMERIKSAAN PENUNJANGFoto thoraks PAVIII. PROGNOSIS

Quo ad vitam

: ad bonam

Quo ad functionam: ad bonam

Quo ad sanactionam: dubia ad bonamIX. PENATALAKSANAANMedikamentosa :

IVFD KaEN 2A 20 tpm Bioticol 3 x 250 mg Ventolin 1,25mg Mucohexin tab Sanexon 1/3 tabNon Medikamentosa : Tirah baring Diet tinggi kalori,tinggi protein Hindari faktor pencetus alergi atau asmaX. RESUME Pasien datang ke IGD RSAL diantar oleh orang tuanya dengan keluhan sesak nafas sejak 2 jam sebelum masuk rumah sakit. Sesak nafas berawal setelah pasien minum minuman bersoda, sesak nafas awalnya sulit saat membuang nafas lalu makin memberat sehingga sulit untuk menghirup dan membuang nafas.pasien memiliki riwayat sakit asma sejak usia 2 tahun, pasien memiliki alergi susu coklat, dalam riwayat keluarga didapatkan kakek pasien menderita asma.Pada pemeriksaan fisik, nadi : 120x/menit, reguler, volume cukup, equalitas sama kanan kiri, suhu 36.50C, RR 32 x/menit, TD: 100/70mmHg, pemeriksaan fisik secara sistematis dari kepala sampai ekstremitas didapatkan terlihat nafas cuping hidung. Pada pemeriksaan thoraks,auskultasi didapatkan suara wheezing ekspirasi pada kedua lapang paru dan terdengarnya suara ronkhi pada kedua lapang paru, tidak ditemukan kelainan pada jantung,abdomen, dan ekstremitas. Pada pemeriksaan laboratorium tanggal 14/06/15 didapatkan leukosit yang meningkat (20.100/L) LED meningkat (25 mm/dalam 1jam pertama), peningkatan netrofil segmen(95%).XI. RESUME TINDAK LANJUT

Pasien anak laki-laki usia 13 tahun dengan diagnosis asma bronkial akut dirawat di bangsal Pulau Laut RSAL dr. Mintohardjo mulai tanggal 14 Juni 2015 sampai 16 Juni 2015. Selama perawatan, pasien mendapatkan terapi cairan intravena KaEn 2A 20 tpm, terfacef intravena 1x2 gr, Bioticol 3x250 mg,mucohexin tab, ventolin 1,25mg. Kemudian pasien dipulangkan pada tanggal 16 Juni 2015 karena sudah tidak memiliki keluhan dan nafsu makan baik.

LEMBAR FOLLOW-UP

Tanggal Perawatan15/06/201516/06/2015

S

Sesak nafas

Batuk, lender sulit dikeluarkanSesak nafas berkurang

batuk

O

KU : tampak sakit sedangKes : CMS: 36,8oC, N: 120 x/mnt (reguler, kuat), TD: 110/70 mmhgRR: 32x/mntMata: oedem palpebra(-), CA-/-, SI-/-

Mulut: Faring hiperemis(-), sekret (-)

Leher: KGB dan tiroid ttmThoraks: BJ I-II reg, murmur (-), gallop (-); SN Ves +/+, Wh +/+ Rh +/+, sleem +/-Abdomen: BU (+), timpani, NT epigastrium (-)

Ekstremitas: akral hangat, oedem ekstremitas (-),

KU : tampak sakit ringanKes : CMS: 36oC, N: 100 x/mnt (reguler, kuat), TD: 100/70mmhgRR: 26x/mntMata: oedem palpebra (-), CA-/-, SI-/-

Mulut: Faring hiperemis, sekret (-)

Leher: KGB dan tiroid ttmThoraks: BJ I-II reg, murmur (-), gallop (-); SN Ves +/+, Wh -/- Rh +/+Abdomen: BU (+),timpani, NT epigastrium (-)

Ekstremitas: akral hangat, oedem ekstremitas (-),

Foto thoraks : dalam batas normal

A Asma bronkial akut

Infeksi sekunder Asma bronkial

Infeksi sekunder

P

IVFD KaEn 2A 20 tpm

Inj. Terfacef 1x2 gr

Bioticol 3 x 250mg

Ventolin 1, 25mg

Mucohexin tab IVFD KaEn 2A 20 tpm Inj. Terfacef 1x2gr Bioticol 3 x 250mg Ventolin 1,25mg Mucohexin tab

XII. ANALISA KASUSPasien didiagnosa dengan asma bronkial berdasarkan anamnesa didapatkan keluhan sesak nafas mendadak dengan diawali faktor pencetus berupa minum minuman bersoda dan pasien dalam keadaan letih karena perjalanan jauh. Pasien punya riwayat asma sejak usia 2 tahun dan terdapat riwayat alergi susu coklat, dalam riwayat keluarga didapatkan kake pasien menderita asma. Diagnosa diperkuat dengan pemeriksaan fisik yang ditemukannya pernafasan cuping hidung saat pasien sesak,dan pada auskultasi terdengan suara wheezing. Pada pemeriksaan lab darah ditemukannya gambaran infeksi yaitu terdapat peningkatan pada kadar leukosit dan peningkatan pada LED serta peningkatan pada persentase limfosit. Pada perawatan hari kedua keluhan pasien sudah berkurang dan hasil foto thoraks keadaan paru dan jantung tidak ada kelainan sehingga pasien diperbolehkan untuk pulang.Advice :

IVFD KaEn 2A 20 tpm

Ventolin 1,25 mg

Mucohexin tab

Bioticol 3 x 250 mg

Tefacef 1 x 2gr i.v11