0

PRESENTASI KASUS

ASMA

PENYUSUN :

ZAINAL ABIDIN

030.08.267

PEMBIMBING :

dr. SRI RASUNA SUNDORO, Sp. A

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

RUMAH SAKIT TNI AL DR. MINTOHARDJO

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

PERIODE 25 MEI 2015 31 JULI 2015

1

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

RSAL MINTOHARDJO

Dokter Pembimbing : dr. Sri Rasuna Sundoro, Sp.A Tanda tangan :

Nama Mahasiswa : Zainal Abidin

NIM : 030.08.267

I. IDENTITAS

PASIEN

Nama : An. RP Suku Bangsa : Jawa

Umur : 13 tahun Agama : Islam

Jenis Kelamin : Laki-laki Pendidikan : SLTP

Alamat : Jl. Taman bendungan jatiluhur VII/19, RT 012/RW 002

Benhil, Jakarta pusat

ORANG TUA/ WALI

AYAH

Nama : Tn. S Agama : Islam

Tgl lahir (Umur): 35 Tahun Pendidikan : SMA

Suku Bangsa : Jawa Pekerjaan : KaryawaSwasta

Alamat : Jl. Taman bendungan jatiluhur VII/19, RT 012/RW 002

Benhil, Jakarta pusat

Gaji : 1.500.000

IBU

Nama : Ny. M Agama : Islam

Umur : 42 tahun Pendidikan : SMP

Suku bangsa : Jawa Pekerjaan : IRT

Gaji : -

Hubungan dengan orang tua : anak kandung

2

II. ANAMNESIS

Dilakukan autoanamnesis dan alloanamnesis pada ibu pasien

KELUHAN UTAMA

Sesak nafas

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

Pasien datang ke IGD RSAL diantar oleh ibunya dengan keluhan sesak sejak 2 jam

SMRS. Pasien mengatakan nafas terasa berat awalnya saat buang nafas lalu sesak

makin terasa sehingga nafas berat saat menghirup dan buang nafas, Ibu pasien

mengatakan sebelum timbul sesak pasien sedang dalam perjalanan menggunakan

mobil dari lampung menuju Jakarta, ketika sampai dijakarta pasien kehausan dan

minum minuman bersoda ( coca-cola), lalu setelah minum pasien timbul gejala sesak

dengan adanya suara ngik sehingga pasien segera diantar ke RSAL. Pasien

sebelumnya memiliki riwayat asma sejak usia 2 tahun namun jarang kontrol kedokter.

Pasien sesak apabila sedang keletihan, terkena debu, minum susu coklat.

RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

KEHAMILAN

Perawatan Antenatal Rutin memeriksa kehamilan pada saat hamil sampai dengan

melahirkan ke bidan

Penyakit Kehamilan Tidak ada penyakit kehamilan

KELAHIRAN

Tempat Kelahiran Rumah Sakit Ambarawa - semarang

Penolong Persalinan Dokter spesialis

Cara Persalinan SC

Masa Gestasi Perkiraan aterm

3

Riwayat kelahiran Berat Badan : 3.200 gram

Panjang Badan Lahir : 50 cm

Lingkar kepala : (orang tua lupa)

Langsung menangis: langsung menangis

APGAR score : Tidak tahu

Kelainan bawaan : -

RIWAYAT PERKEMBANGAN

Pertumbuhan gigi pertama : 7 bulan

Psikomotor

Tengkurap : 4 bulan

Duduk : 6 bulan

Berdiri : 10 bulan

Berceloteh : 8 bulan

Bicara : 2 tahun

Berjalan : 11 bulan

Baca dan tulis : 5 tahun

Gangguan Perkembangan : tidak ada gangguan perkembangan

Kesan Perkembangan : tumbuh kembang baik

RIWAYAT IMUNISASI

VAKSIN DASAR (umur) ULANGAN (umur)

BCG 1 bulan - - - - -

DPT/ DT 2 bulan 4 bulan 6 bulan - - -

Polio 0 bulan 4 bulan 6 bulan - - -

Campak - 9 bulan - - - -

Hepatitis B 0 bulan 1 bulan 6 bulan - - -

MMR - - - - - -

TIPA - - - - - -

Kesan : Imunisasi dasar pada pasien sudah lengkap, tidak booster karena orang tua tidak

mendapatkan edukasi sehingga ibu pasien tidak mengerti

4

RIWAYAT MAKANAN

Umur (Bulan) ASI/ PASI BUAH/

BISKUIT BUBUR SUSU NASI TIM

0 2 ASI - - -

2 4 ASI -

4 6 ASI

6 8 ASI

8 10 ASI

10-12 ASI

Kesan: pasien tidak mendapat ASI eksklusif dikarenakan ASI tidak banyak,ibu beralasan

memerlukan tambahan makanan pendamping, ASI berhenti pada usia 1 tahun.

JENIS MAKANAN FREKUENSI DAN JUMLAHNYA

Nasi/ pengganti 3x/hari

Sayur 6-7x/minggu

Daging 3-4x/minggu

Ayam 3x/minggu

Telur 5x/minggu, 1 butir

Ikan 2x/minggu

Tahu 6x/minggu, 1 potong

Tempe 6x/minggu, 1 potong

Susu (merek/ takaran) Sejak usia 2 tahun pasien alergi susu coklat

Kesan: makanan yang dikonsumsi oleh pasien saat ini menurut jumlah dan kualitas sudah

cukup baik.

RIWAYAT PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA

PENYAKIT KETERANGAN PENYAKIT KETERANGAN

Infeksi Saluran

nafas - Morbili -

Otitis - Parotitis epidemimika -

Radang Paru - Demam Berdarah -

5

Tuberculosis - Demam Tifoid -

Kejang - Cacingan -

Ginjal - Alergi + (susu coklat)

Jantung - Kecelakaan -

Darah - Operasi -

RIWAYAT KELUARGA

DATA CORAK PRODUKSI

Anak ke Umur Jenis Kelamin Status/Keterangan

1 15 tahun Laki-laki Sehat

2 (pasien) 13 tahun Laki-laki Sakit

DATA KELUARGA

AYAH/ WALI IBU/ WALI

Perkawinan ke- 1 1

Umur saat menikah 30 tahun 21 tahun

Kosanguinitas - -

Keadaan kesehatan/

penyakit bila ada Sehat Sehat

RIWAYAT PENYAKIT DALAM KELUARGA

Ditemukan adanya riwayat asma pada kakek pasien. Tidak ditemukan adanya riwayat

penyakit kronis lain seperti penyakit jantung, penyakit kencing manis, penyakit stroke,

dll.

DATA PERUMAHAN

Kepemilikan rumah: Rumah kontrakan

Keadaan rumah:

Rumah berukuran 6 x 5 meter, berlantai 2, terdiri dari 2 kamar tidur, 1 kamar mandi, 1

dapur, 1 ruang tamu. Jendela hanya ada di ruang tamu dan kamar namun jendela jarang

dibuka. Untuk mandi dan keperluan rumah menggunakan air tanah, untuk minum

menggunakan air isi ulang.

6

Keadaan lingkungan:

Rumah berada dalam komplek perumahan. Jarak antar rumah berdekatan dengan rumah

lain, aliran got terbuka dan lancar, tempat pembuangan sampah jauh dari tempat tinggal

Kesan: Kondisi rumah dan lingkungan tempat tinggal kurang baik

III. PEMERIKSAAN FISIK

Tanggal : 15 Juni 2015

Pukul : 07.00 WIB

PEMERIKSAAN UMUM

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

Vital sign : Nadi : 120x/menit, reguler, volume cukup, equalitas sama kanan kiri

Suhu : 36.50C

RR : 32 x/menit

TD : 100/70mmHg

Data Antropometri : BB : 35 kg TB : 150 cm

Lingkar kepala : -

Lingkar dada : -

Lingkar lengan atas : -

Status Gizi : Gizi kurang

BB/U : dari tabel NCHS didapatkan berat ideal menurut usia 13 tahun adalah 45

kg, berat badan pasien saat ini 35 kg

BB/TB2: dari perhitungan BMI pasien didapatkan hasil 15,55 kg/m2, berdasarkan

tabel NCHS, BMI menurut usia pasien seharusnya 18,3 kg/m2.

7

PEMERIKSAAN SISTEMATIS

KEPALA

Bentuk dan ukuran : Normocephali

Rambut dan kulit kepala : Warna hitam, rambut halus, kulit kepala bersih, rambut tidak

mudah dicabut

Mata : Palpebra tidak tampak oedem, konjungtiva tidak tampak

pucat, kornea jernih, sklera putih, pupil bulat isokor, RCL

+/+, RCTL +/+, mata cekung (-)

Telinga : Normotia, sekret -/-, serumen +/+,

Hidung : Normosepti, sekret -/-, deviasi septum (-), nafas cuping

hidung (+)

Bibir : Warna merah muda

Mulut : Mukosa mulut lembab, oral hygiene baik

Gigi-geligi : Hygiene baik, caries (-)

Lidah : Normoglotia, lembab, tidak ada papil atrofi, lidah tidak kotor

Tonsil : T1-T1 tenang, hiperemis (-) kripta (-) detritus (-)

Faring : hiperemis (-) sekret (-), uvula ditengah

LEHER : tidak teraba kelenjar getah bening dan tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid,

trakea ditengah, kaku kuduk (-)

THORAKS

Dinding thoraks

I : bentuk dada datar, simetris kanan dan kiri dalam keadaan statis dan dinamis

PARU

I : Pergerakan dada saat bernafas simetris kanan dan kiri, tidak ada bagian yang tertinggal,

tidak terdapat retraksi

P : Vocal fremitus sama di kedua lapang paru

P: Sonor di seluruh lapang paru

Batas paru kanan-hepar : setinggi ICS V linea midklavikularis dextra

Batas paru kiri-gaster : setinggi ICS VII linea axillaris anterior

A: Suara nafas vesikuler, ronkhi basah halus +/+. Wheezing (+/+) ekspirasi

8

JANTUNG

I : Ictus cordis terlihat pada linea midclavicularis sinistra

P : Ictus cordis teraba pada linea midclavicularis sinistra setinggi ICS V

P : Batas kanan jantung : linea parasternalis dextra setinggi ICS III, IV, V

Batas terkiri jantung : line midklavikularis sinistra setinggi ICS V

Batas atas jantung : linea parasternalis sinistra setinggi ICS III

A: Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

ABDOMEN

I : bentuk datar, simetris, tidak tampak pelebaran vena

A : Bising usus (+) normal

P : lemas, tidak teraba massa, hepar dan lien tidak teraba, turgor kulit normal, nyeri tekan

epigastrium (-)

P: Timpani pada keempat kuadran abdomen

ANUS

Tidak ada kelainan

GENITAL

Jenis kelamin laki-laki

ANGGOTA GERAK

Akral hangat dan tidak terdapat oedem pada keempat ekstremitas

KULIT

Warna kulit sawo matang, kelembapan baik, tidak ada efloresensi bermakna.

KELENJAR GETAH BENING

Tidak teraba kelenjar getah bening di preaurikular, retroaurikular, oksipitalis,

submandibula, submental, cervicalis anterior dan posterior, supraklavikula, infraklavikula,

axillaris dan inguinalis.

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

Refleks fisiologis : Biceps +/+ , Triceps +/+ , Patella +/+ , Achilles +/+

Refleks patologis : Babbinsky -/- , Chaddok -/- , Schaeffer -/- , Gordon -/- , Oppenheim -/-

Tanda rangsang meningeal (-)

9

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah Tepi (tanggal 14/06/2015)

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN

Leukosit 20.100/L 5.000-10.000/L

Eritrosit 5.3 juta/L 4,6-6,2 juta/L

Hemoglobin 14,3 g/dL 11,8-15 g/dL

Hematokrit 37% 31-43%

Trombosit 370.000/L 150.000-450.000/L

LED 25 mm/1 jam pertama 0-10 mm/1jam pertama

Elektrolit (tanggal 14/06/2015)

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN

Basofil 0 % 0-1%

Eosinofil 0 % 1-2 %

Netrofil Batang 0 % 2-6%

Netrofil Segmen 95 % 50-70%

Limfosit 4 % 20-40%

Monosit 1 % 2-8%

V. DIAGNOSIS

Asma Bronkial Akut

VI. DIAGNOSIS BANDING

Infeksi sekunder

Gizi kurang

VII. ANJURAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

Foto thoraks PA

VIII. PROGNOSIS

Quo ad vitam : ad bonam

Quo ad functionam : ad bonam

Quo ad sanactionam : dubia ad bonam

10

IX. PENATALAKSANAAN

Medikamentosa :

IVFD KaEN 2A 20 tpm

Bioticol 3 x 250 mg

Ventolin 1,25mg

Mucohexin tab

Sanexon 1/3 tab

Non Medikamentosa :

Tirah baring

Diet tinggi kalori,tinggi protein

Hindari faktor pencetus alergi atau asma

X. RESUME

Pasien datang ke IGD RSAL diantar oleh orang tuanya dengan keluhan sesak nafas sejak 2

jam sebelum masuk rumah sakit. Sesak nafas berawal setelah pasien minum minuman

bersoda, sesak nafas awalnya sulit saat membuang nafas lalu makin memberat sehingga

sulit untuk menghirup dan membuang nafas.pasien memiliki riwayat sakit asma sejak usia 2

tahun, pasien memiliki alergi susu coklat, dalam riwayat keluarga didapatkan kakek pasien

menderita asma.Pada pemeriksaan fisik, nadi : 120x/menit, reguler, volume cukup,

equalitas sama kanan kiri, suhu 36.50C, RR 32 x/menit, TD: 100/70mmHg, pemeriksaan

fisik secara sistematis dari kepala sampai ekstremitas didapatkan terlihat nafas cuping

hidung. Pada pemeriksaan thoraks,auskultasi didapatkan suara wheezing ekspirasi pada

kedua lapang paru dan terdengarnya suara ronkhi pada kedua lapang paru, tidak ditemukan

kelainan pada jantung,abdomen, dan ekstremitas. Pada pemeriksaan laboratorium tanggal

14/06/15 didapatkan leukosit yang meningkat (20.100/L) LED meningkat (25 mm/dalam

1jam pertama), peningkatan netrofil segmen(95%).

XI. RESUME TINDAK LANJUT

Pasien anak laki-laki usia 13 tahun dengan diagnosis asma bronkial akut dirawat di bangsal

Pulau Laut RSAL dr. Mintohardjo mulai tanggal 14 Juni 2015 sampai 16 Juni 2015. Selama

perawatan, pasien mendapatkan terapi cairan intravena KaEn 2A 20 tpm, terfacef intravena 1x2

gr, Bioticol 3x250 mg,mucohexin tab, ventolin 1,25mg. Kemudian pasien dipulangkan pada

tanggal 16 Juni 2015 karena sudah tidak memiliki keluhan dan nafsu makan baik.

11

LEMBAR FOLLOW-UP

Tang

gal

Peraw

atan

15/06/2015 16/06/2015

S

Sesak nafas

Batuk, lender sulit

dikeluarkan

Sesak nafas berkurang

batuk

O

KU : tampak sakit sedang

Kes : CM

S: 36,8oC, N: 120 x/mnt

(reguler, kuat), TD: 110/70

mmhg

RR: 32x/mnt

Mata: oedem palpebra(-),

CA-/-, SI-/-

Mulut: Faring hiperemis(-),

sekret (-)

Leher: KGB dan tiroid ttm

Thoraks: BJ I-II reg,

murmur (-), gallop (-); SN

Ves +/+, Wh +/+ Rh +/+,

sleem +/-

Abdomen: BU (+), timpani,

NT epigastrium (-)

Ekstremitas: akral hangat,

oedem ekstremitas (-),

KU : tampak sakit ringan

Kes : CM

S: 36oC, N: 100 x/mnt

(reguler, kuat), TD:

100/70mmhg

RR: 26x/mnt

Mata: oedem palpebra (-),

CA-/-, SI-/-

Mulut: Faring hiperemis,

sekret (-)

Leher: KGB dan tiroid ttm

Thoraks: BJ I-II reg,

murmur (-), gallop (-); SN

Ves +/+, Wh -/- Rh +/+

Abdomen: BU (+),timpani,

NT epigastrium (-)

Ekstremitas: akral hangat,

oedem ekstremitas (-),

Foto thoraks : dalam batas

normal

A

Asma bronkial akut

Infeksi sekunder

Asma bronkial

Infeksi sekunder

12

P

IVFD KaEn 2A 20

tpm

Inj. Terfacef 1x2 gr

Bioticol 3 x 250mg

Ventolin 1, 25mg

Mucohexin tab

IVFD KaEn 2A 20

tpm

Inj. Terfacef 1x2gr

Bioticol 3 x 250mg

Ventolin 1,25mg

Mucohexin tab

XII. ANALISA KASUS

Pasien didiagnosa dengan asma bronkial berdasarkan anamnesa didapatkan keluhan

sesak nafas mendadak dengan diawali faktor pencetus berupa minum minuman

bersoda dan pasien dalam keadaan letih karena perjalanan jauh. Pasien punya riwayat

asma sejak usia 2 tahun dan terdapat riwayat alergi susu coklat, dalam riwayat

keluarga didapatkan kake pasien menderita asma. Diagnosa diperkuat dengan

pemeriksaan fisik yang ditemukannya pernafasan cuping hidung saat pasien sesak,dan

pada auskultasi terdengan suara wheezing. Pada pemeriksaan lab darah ditemukannya

gambaran infeksi yaitu terdapat peningkatan pada kadar leukosit dan peningkatan

pada LED serta peningkatan pada persentase limfosit. Pada perawatan hari kedua

keluhan pasien sudah berkurang dan hasil foto thoraks keadaan paru dan jantung tidak

ada kelainan sehingga pasien diperbolehkan untuk pulang.

Advice :

- IVFD KaEn 2A 20 tpm

- Ventolin 1,25 mg

- Mucohexin tab

- Bioticol 3 x 250 mg

- Tefacef 1 x 2gr i.v