asma padang desember 2012
DESCRIPTION
readTRANSCRIPT
SMART: A new approach in SMART: A new approach in asthma managementasthma management
SMART: A new approach in SMART: A new approach in asthma managementasthma management
Faisal YunusFaisal Yunus
Departemen Pulmonologi dan Departemen Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi FKUI - Ilmu Kedokteran Respirasi FKUI -
RS Persahabatan JakartaRS Persahabatan Jakarta
DEFINISI ASMADEFINISI ASMA
Inflamasi kronik saluran napas
Hipereaktivitas bronkus terhadap berbagai
rangsangan
Keterlibatan sel inflamasi antara lain sel mast,
sel eosinofil dan makrofag
Penyempitan saluran napas difus
Derajat penyempitan bervariasi
Membaik spontan atau dengan pengobatan
www.gina.org
www.klikpdpi.com
PEVALENS ASMA DI NDONESIAPEVALENS ASMA DI NDONESIA
• Prevalens Nasional : 5,0%
• 5 Kabupaten/Kota dengan prevalens tertinggi:
1.Aceh Barat 13,6%
2.Buol 13,5%
3.Pahwanto 13,0%
4.Sumba Barat 11,5%
5.Boalemo 11,0%
Riskesdas 2007. Depkes RI, Desember 2008
PREVALENS ASMA DI JAKARTA
PREVALENS ASMA DI JAKARTA
• 2003 di SMP Jakarta Timur 11.7%
• 2008 di SMP Jakarta Timur 12.8%
KARAKTERISTIK ASMA KARAKTERISTIK ASMA
Bersifat episodik Reversibel Ada variabilitas Bersifat ibdividual
Eosinophil
Mast cell
Allergen
Th2 cell
MODERN VIEW OF ASTHMAMODERN VIEW OF ASTHMA
VasodilatationNew vessels
Plasma leakOedema
Neutrophil
Mucushypersecretionhyperplasia
Mucus plug
Macrophage
BronchoconstrictionHypertrophy/hyperplasia
Cholinergic reflex
Epithelial shedding
Subepithelialfibrosis
Sensory nerve activation
Nerve activation
GINA2005
Gangguan otot polos
Inflamasi jalannapas
Infiltrasi / aktivasi sel
inflamasi
Edema mukosa
Proliferasi sel
Proliferasi epitel
Bronkokonstriksi
Hipereaktivitas bronkus
Hipertrofi / hiperplasia
Pelepasan mediator inflamasi
Gejala / Eksaserbasi
PATOFISIOLOGI ASMAPATOFISIOLOGI ASMA
HIPEREAKTIVITASHIPEREAKTIVITAS
Serangan Serangan Asma Asma
PENYEMPITAN PENYEMPITAN SALURAN NAPASSALURAN NAPAS
Faktor Pencetus
AsmaAsmaNormalNormal
DIAGNOSISDIAGNOSIS
ANAMNESISANAMNESIS
Batuk, mengi, sesak napas episodik
Bronkitis / pneumonia berulang
Riwayat atopi pada penderita atau keluarganya
Riwayat faktor pencetus
Perburukan gejala pada malam hari
FAKTOR PENCETUSFAKTOR PENCETUS
FAKTOR PENCETUS ASMA FAKTOR PENCETUS ASMA Sangat bervariasi Bersifat individual:
~ Debu rumah~ Infeksi saluran napas~ Makanan~ Bulu binatang
~ Aktivitas berlebihan~ Bahan polusi
~ Zat kimia dan obat-obatan ~ Bau yang merangsang
~ Perubahan cuaca~ Emosi
Gambar Tungau debu rumahGambar Tungau debu rumah
Bulu Binatang
Tepung Sari
Cuaca
Makanan
Zat Protein
Asap Rokok dan Polusi Udara
PEMERIKSAAN FISISPEMERIKSAAN FISIS
Tanpa serangan ~ dapat normal Penyakit penyerta Saat serangan
~ sesak
~ mengi
~ otot bantu napas
~ pulsus paradoksus
RADIOLOGIRADIOLOGI
Umumnya normal
Hiperinflasi paru
PEMERIKSAAN FAAL PEMERIKSAAN FAAL PARUPARU
PEMERIKSAAN FAAL PEMERIKSAAN FAAL PARUPARU
Penunjang diagnosis
Arus puncak ekspirasi
Spirometri
PEMERIKSAAN FAAL PEMERIKSAAN FAAL PARUPARU
PEMERIKSAAN FAAL PEMERIKSAAN FAAL PARUPARU
Pemeriksaan spirometri
~ VEP1
~ VEP1/KVP
Spirometri Flow Volume Curve
PEMERIKSAAN SPIROMETRIPEMERIKSAAN SPIROMETRI
UJI BRONKODILATORUJI BRONKODILATORUJI BRONKODILATORUJI BRONKODILATOR
VEP1 post BD - VEP1 pre BD
100%
VEP1 pre BD
UJI BRONKODILATORUJI BRONKODILATORUJI BRONKODILATORUJI BRONKODILATOR
Reversibel
~ APE meningkat 20^%
~ VEP1 meningkat 12% dan 200 ml
KLASIFIKASI ASMAKLASIFIKASI ASMA
Global INitiative for Asthma (GINA) 2006
http://www.ginasthma.com
Terkontrol penuhTerkontrol sebagian Tidak terkontrol
IntermitenPersisten ringanPersisten sedangPersisten berat
2006Derajat terkontrol
2003Beratnya Asma
Klasifikasi Asma
Perhimpunan Dokter Paru Indonesia(The Indonesia Society of Respirology)
LabaCs Meningkatkan Kepatuhan DalamPencapaian Asma Terkontrol
KLASIFIKASI ASMA 2003 KLASIFIKASI ASMA 2003
Ditentukan oleh
Frekuensi serangan
Serangan asma malam
Gangguan aktiviti
Nilai faal paru (VEP1 atau APE)
Variabiliti harian
ASMA INTERMITENASMA INTERMITENASMA INTERMITENASMA INTERMITEN
Gejala < 1 kali seminggu
Gejala asma malam < 2 kali sebulan
Serangan singkat tidak mengganggu
aktivitas
Nilai VEP1 atau APE > 80% nilai prediksi
Variabiliti < 20%
ASMA PERSISTEN RINGANASMA PERSISTEN RINGANASMA PERSISTEN RINGANASMA PERSISTEN RINGAN
Gejala > 1 kali seminggu serangan tapi < 1 kali
sehari Eksaserbasi dapat mengganggu aktiviti
dan tidur Gejala asma malam > 2 kali sebulan Nilai APE / VEP1 > 80% nilai prediksi
Variabiliti 20 – 30%
Gejala tiap hari Gejala asma malam > 1 kali seminggu Eksaserbasi mengganggu aktivitas dan
tidur Nilai VEP1 atau APE > 60% tetapi <
80% nilai prediksi Variabilitas > 30%
ASMA PERSISTEN SEDANGASMA PERSISTEN SEDANGASMA PERSISTEN SEDANGASMA PERSISTEN SEDANG
ASMA PERSISTEN BERATASMA PERSISTEN BERAT
Gejala berkepanjangan
Eksaserbasi sering
Gejala asma malam sering
Aktiviti fisik terbatas
Nilai APE / VEP1 < 60% nilai prediksi
Variabiliti > 30%
KLASIFIKASI GINA 2006KLASIFIKASI GINA 2006
Asma terkontrol total
Asma terkontrol sebagian
Asma tidak terkontrol
Levels of Asthma Control
CharacteristicControlled
(All of the following)
Partly controlled(Any present in any
week)Uncontrolled
Daytime symptomsNone (2 or less / week)
More than twice / week
3 or more features of partly controlled asthma present in any week
Limitations of activities
None Any
Nocturnal symptoms / awakening
None Any
Need for rescue / “reliever” treatment
None (2 or less / week)
More than twice / week
Lung function (PEF or FEV1)
Normal< 80% predicted or
personal best (if known) on any day
Exacerbation None One or more / year 1 in any week
DEFINISI KONTROL TOTALDEFINISI KONTROL TOTAL
Kontrol Total bila semua keadaan ini bertahan selama minimal 7 atau 8 minggu
Tidak ada
Tidak ada
Setiap hari
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Gejala
Pemakaian obat pelega
APE pagi ³80%
Terbangun malam
Serangan akut
Kunjungan ke IGDEfek samping obat
Bateman et al. ARJCCM 2004
ASMA TERKONTROL TOTALASMA TERKONTROL TOTALASMA TERKONTROL TOTALASMA TERKONTROL TOTAL
Bila semua kriteria asma
terkontrol dipenuhi
ASMA TERKONTROL ASMA TERKONTROL SEBAGIANSEBAGIAN
ASMA TERKONTROL ASMA TERKONTROL SEBAGIANSEBAGIAN
Bila lebih dari 3 kriteria
asma terkontrol dipenuhi
ASMA TIDAK TERKONTROLASMA TIDAK TERKONTROL
Bila kriteria asma
terkontrol yang dicapai
kurang dari 3 buah
PENETALAKSANAAN ASMAPENETALAKSANAAN ASMA
EDUKASI PENDERITA DAN EDUKASI PENDERITA DAN
KELUARGANYA TENTANG ASMAKELUARGANYA TENTANG ASMA
EDUKASI PENDERITA DAN EDUKASI PENDERITA DAN
KELUARGANYA TENTANG ASMAKELUARGANYA TENTANG ASMA
1
PENDIDIKAN PENDERITAPENDIDIKAN PENDERITA PENDIDIKAN PENDERITAPENDIDIKAN PENDERITA
Mengetahui seluk beluk penyakit Mengenali sifat penyakit Mengenali perubahan penyakit,
membaik atau memburuk Mengerti kerja obat-obatan Mengetahui kapan harus meminta
pertolongan dokter
MENENTUKAN MENENTUKAN
KLASIFIKASI ASMAKLASIFIKASI ASMA
MENENTUKAN MENENTUKAN
KLASIFIKASI ASMAKLASIFIKASI ASMA
2
KLASIFIKASI GINA 2003KLASIFIKASI GINA 2003
Asma Intermiten
Asma Persisten Ringan
Asma Persisten Sedang
Asma Persisten Berat
KLASIFIKASI GINA 2006KLASIFIKASI GINA 2006
Asma terkontrol total
Asma terkontrol sebagian
Asma tidak terkontrol
MENGHINDARI FAKTOR
PENCETUS
MENGHINDARI FAKTOR
PENCETUS
3
FAKTOR PENCETUSFAKTOR PENCETUS
Alergen (debu rumah, bulu binatang) Makanan (bumbu, penyedap, pengawet) Infeksi saluran napas Perubahan cuaca Zat kimia dan obat-obatan Aktivitas berlebihan Bahan iritan Bau yang merangsang Emosi
Faktor Pencetus
PENGOBATAN YANG OPTIMALPENGOBATAN YANG OPTIMALPENGOBATAN YANG OPTIMALPENGOBATAN YANG OPTIMAL
4
TUJUAN PENATALAKSANAAN TUJUAN PENATALAKSANAAN ASMAASMA
TUJUAN PENATALAKSANAAN TUJUAN PENATALAKSANAAN ASMAASMA
Menghilangkan dan mengendalikan Menghilangkan dan mengendalikan
gejala asmagejala asma
Mencegah eksaserbasi penyakitMencegah eksaserbasi penyakit
Meningkatkan faal paru mendekati normalMeningkatkan faal paru mendekati normal
Mempertahankan faal paruMempertahankan faal paru
Meningkatan kualitas hidupMeningkatan kualitas hidup
Mencegah kematian karena asmaMencegah kematian karena asma
Menjadikan asma terkontrolMenjadikan asma terkontrol
KRITERIA ASMA TERKONTROLKRITERIA ASMA TERKONTROLKRITERIA ASMA TERKONTROLKRITERIA ASMA TERKONTROL
1. Tidak ada atau gejala minimal
2. Tidak ada gejala asma malam
3. Tidak ada keterbatasan aktivitas
4. Tidak ada atau minimal pemakaian obat
pelega
5. Faal paru normal atau mendekati normal
6. Tidak ada kunjungan ke emergensi
Gangguan otot polos
Inflamasi jalannapas
Infiltrasi / aktivasi sel
inflamasi
Edema mukosa
Proliferasi sel
Proliferasi ep[tel
Bronkokonstriksi
Hipereaktivitas bronkus
Hipertrofi/hiperplasia
Pelepasan mediator inflamasi
Gejala / Eksaserbasi
Patofisiologi Asma Patofisiologi Asma
OBAT OBAT ASMAOBAT OBAT ASMAOBAT OBAT ASMAOBAT OBAT ASMA
• Obat pelega napas ( Reliever )
• Obat pengontrol asma ( Controller )
OBAT PELEGA NAPASOBAT PELEGA NAPASOBAT PELEGA NAPASOBAT PELEGA NAPAS
Dipakai saat serangan
Bersifat bronkodilator
OBAT PELEGA NAPASOBAT PELEGA NAPAS
Agonis 2 kerja singkat inhalasi
Kortikosteroid sistemik
Antikolinergik inhalasi
Teofilin kerja singkat
Agonis 2 kerja singkat oral
OBAT PENGONTROL ASMAOBAT PENGONTROL ASMAOBAT PENGONTROL ASMAOBAT PENGONTROL ASMA
Dipakai rutin setiap hari
Anti inflamasi
Bronkodilator kerja lama
OBAT PENGONTROL ASMAOBAT PENGONTROL ASMA
Kortikosteroid inhalasi Kortikosteroid sistemik Sodium kromolin Sodium nedokromil
Teofilin lepas lambat Agonis 2 kerja lama inhalasi Agonis 2 kerja lama oral
Antileukotrien
KOMBINASI TETAP KOMBINASI TETAP KORTIKOSTEROID INHALASI KORTIKOSTEROID INHALASI
DAN DAN 2 AGONIS2 AGONIS
KOMBINASI TETAP KOMBINASI TETAP KORTIKOSTEROID INHALASI KORTIKOSTEROID INHALASI
DAN DAN 2 AGONIS2 AGONIS
Efek steroid terhadap sistem 2 agonis
Meningkatkan sintesis reseptor
Menurunkan desensitisasi reseptor
Efek sinergi
Formoterol + Budesonid
Salmeterol + Flutikason
EFEK KOMBINASI STEROID DAN LABA PADA ASMAEFEK KOMBINASI STEROID DAN LABA PADA ASMA
Asma sedang: FEVAsma sedang: FEV11 ~75% pred on ~1000µg ICS ~75% pred on ~1000µg ICS
COMBAT study
-10 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90350
360
370
380
390
400
Mo
rnin
g P
EF
(L
/min
)
Days since randomization
BudesonideBudesonide(400µg b.d.)(400µg b.d.)
Budesonide + formoterolBudesonide + formoterol(400 + 12 µg b.d) (400 + 12 µg b.d)
Bud 160 µg + Formo 4,5 µgBud 160 µg + Formo 4,5 µg
Bateman E et al: AJRCCM 2001
-5
0
5
10
15
20
25
30
-10 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
Ch
an
ge
in m
orn
ing
PE
F (
L/m
in)
Treatment days
Bud 160 µg + Formo 4,5 µgBud 160 µg + Formo 4,5 µg
p<0.001 p<0.001
Fluticasone 250 Fluticasone 250 µgµg bd bd
KOMBINASI STEROID + LABA KOMBINASI STEROID + LABA vs vs STEROID DOSIS TINGGISTEROID DOSIS TINGGI
SFCA3002 (Abs: Gross et al ERJ 1998)
Perubahan APE setelah pemberian Salmeterol/Flutikason 50/100
75
35
0
L/min
15
-25
55
28 42 56 70 8414
0
Hari
SALM 50µg bdPlacebo *
Salm/FP 50/100µg bdFP 100µg bd
Ind et al, 1998* p < 0.001 † p < 0.0001
Kombinasi FP/salmeterol vs FP dosis tinggi
PE
F(a
m)
L/m
in
Minggu
FP 250µg bd + SALM 50µg bd (SERETIDE)
FP 500µg bd
* **
0
10
20
30
40
50
60
0 1 2 3 4 5 6
ICSICSLow doseLow dose
OralOralsteroidsteroid
ICS High doseICS High dose
LABALABA
Step 1 Step 2 Step 3 Step 4 Step 5Step 1 Step 2 Step 3 Step 4 Step 5 Short-acting ßShort-acting ß22-agonist as needed-agonist as needed
LABA/ICSLABA/ICS
OralOralsteroidsteroid
Mild Mild Moderate SevereMild Mild Moderate SevereEpisodic Persistent Persistent PersistentEpisodic Persistent Persistent Persistent
ASTHMA TREATMENT GUIDELINESASTHMA TREATMENT GUIDELINES
PENGOBATAN EKSASERBASI AKUTPENGOBATAN EKSASERBASI AKUTPENGOBATAN EKSASERBASI AKUTPENGOBATAN EKSASERBASI AKUT
5
FAKTOR RISIKO UNTUK EKSASERBASI ASMA
FAKTOR RISIKO UNTUK EKSASERBASI ASMA
Alergen
Infeksi saluran napas
Exercise dan hiperventilasi
Cuaca
Sulfur dioksida
Makanan, bumbu, obat-obatan
KARAKTERISTIK ASMAKARAKTERISTIK ASMA
Makin cepat pengobatan dimulai
makin mudah mengatasi serangan
asma
Makin lama dan makin berat
serangan makin sukar pengobatannya
dan penyembuhannya juga makin lama
Penilaian AwalAnamnesis, PF (auskultasi, penggunaan otot bantu napas, denyut jantung, frekuensi napas),
APE atau VEP1 , saturasi oksigen, dan tes lain yang diperlukan
Terapi Awal• Inhalasi 2-agonis kerja cepat secara terus menerus selama 1 jam.• Oksigen sampai tercapai saturasi O2 > 90% (95% pada anak-anak)• Steroid sistemik jika tidak ada respons segera, atau jika pasien sebelumnya
sudah menggunakan steroid oral atau jika derajat keparahan sudah berat• Sedasi merupakan kontra-indikasi terapi asma eksaserbasi.
Penilaian Ulang setelah 1 jamAPE, saturasi Q2, tes lain yang diperlukan
Ref. GINA 2006
PENATALAKSANAAN ASMA EKSASERBASI AKUT
PENATALAKSANAAN ASMA EKSASERBASI AKUT
TERAPI AWALTERAPI AWAL
Oksigen sampai saturasi ≥ 90% Inhalasi agonis β2 kerja, singkat terus
menerus selama I jam, biasanya 3 kali
TERAPI ALTERNATIF TERAPI ALTERNATIF
Injeksi adrenalin 0.2 – 0.3 mg subcutan
diberikan tiap 15 menit sebanyak tiga kali
Injeksi terbutalin 0.5 mg subcutan
diberikan tiap 15 menit sebanyak tiga kali
PENGOBATAN AWAL Kortikosteroid sistemik :
~ tidak ada respons segera
~ mendapat steroid oral
~ serangan berat
Sedativa merupakan kontra indikasi
KORTIKOSTEROID INHALASIKORTIKOSTEROID INHALASI
Budesonid 1 mg tiap 20 menit
sebanyak tiga kali
Flutikason 0.5 mg setiap 20 menit
sebanyak tiga kali
PENILAIAN ULANG Setelah satu jam
PENILAIAN ULANG Setelah satu jam
APE Saturasi oksigen Uji lain yang diperlukan
Penilaian Ulang stlh 1 jam
Derajat Sedang• APE 60-80% dari yang diperkirakan• Pem. Fisis : gejala sedang, penggunaan
otot bantu pernapasan
• Oksigen• Inhalasi 2-agonis dan anti-kolinergik
setiap 60 menit• Glukokortikosteroid oral• Teruskan terapi 1-3 jam jika ada perbaikan
Derajat Berat• APE < 60% dari yang diperkirakan• PF: gejala berat saat istirahat, retraksi dada• Riwayat faktor risiko mendekati asma yangg
fatal• Tidak ada perbaikan setelah terapi awal
• Inhalasi 2 -agonis dan anti-kolinergik• Oksigen• Glukokortikosteroid sistemik• Magnesium IV
Respons baikRespons tidak baik
selama 1-2 jamRespons burukselama 1-2 jam
lanjutan ….
Ref : GINA 2006
Penilaian Ulang stlh 1-2 jam
Respons baikRespons tidak baik
selama 1-2 jamRespons burukselama 1-2 jam
lanjutan ….
Ref : GINA 2006
Penilaian Ulang stlh 1-2 jam
RESPONS BAIKRESPONS BAIK
Bertahan 60 menit setelah terapi terakhir Pemeriksaan fisis normal Ape > 60% Tidak stres Saturasi O2 > 90%
Pulangkan ke rumah
PULANGKAN KE RUMAHPULANGKAN KE RUMAH
Lanjutkan agonis β2 inhalasi
Pertimbangkan steroid oral Pertimbangkan inhalasi kombinasi Edukasi pasien : - cara pakai bat
- rencana terapi
- follow up teratur
RESPONS TIDAK LENGKAPSelama 1-2 jam
RESPONS TIDAK LENGKAPSelama 1-2 jam
Pasien risiko tinggi Pemeriksaan fisis : gejala ringan, sedang APE < 70% Tidak stres Saturasi O2 tidak membaik
Rawat di rumah sakit
RESPONS BURUKSelama 1-2 jam
RESPONS BURUKSelama 1-2 jam
Pasien risiko tinggi Pemeriksaan fisis : gejala berat, kesadaran
turun, kebingungan APE < 70% PCO2 > 45 mmHg PO2 < 60 mmHg
Rawat di ICU
Apa issu dalam penetalaksanaan asma?
SY
M/0
21/J
ul
11 –
Ju
l 12
/RD
Tantangan dalam penatalaksanaan asma
Tantangan dalam penatalaksanaan asma
• Terlalu percaya pada obat pelega1 • Kontrol suboptimal1
• Kurang patuh dalam terapi pemeliharaan1
• Kurang bukti klinis untuk mendukung melipat duakan dosin inhalasi steroid selama perburukan penyakit2
• Kompleksnya pengobatan saat ini1
• Kurangnya edukasi dan pengertian pasien1
1FitzGerald JM, et al. Can Resp J 2006;13:253–259; 2Harrison TW, et al. Lancet 2004;363:271–275.
SY
M/0
21/J
ul
11 –
Ju
l 12
/RD
How can we address current issues in asthma management?
SY
M/0
21/J
ul
11 –
Ju
l 12
/RD
Patients adjust their SABA early and ICS too late during worsening of
symptoms
Patients adjust their SABA early and ICS too late during worsening of
symptomsICS & LABA
ICS no LABA
Salmeterol/Fluticasone
Form/Bud
0
1
2
3
4
5
When well
Signs/ warnings
At worst Recovery
Mean no. of inhalations per day of SABA
0
1
2
3
4
5
When well
Signs/ warnings
At worst Recovery
Mean no. of inhalations per day of ICS
No early adjustment
Early adjustment
4-fold increase at
worst
2-fold increase at
worst
Partridge MR, et al. BMC Pulm Med 2006;6:13.
SY
M/0
21/J
ul
11 –
Ju
l 12
/RD
Increasing combination therapy earlier to prevent exacerbationsIncreasing combination therapy earlier to prevent exacerbations% change from day –14
100
80
60
40
20
0
–15 –5–10 50 10 15
Reliever β2-agonist
Morning PEF
Night-time symptoms
Days before and after an exacerbation
Window of opportunity to
prevent exacerbations?
Tattersfield AE, et al. Am J Respir Crit Care Med 1999;160:594–599.
FACET exacerbation profiles
SY
M/0
21/J
ul
11 –
Ju
l 12
/RD
What is SMART?
SY
M/0
21/J
ul
11 –
Ju
l 12
/RD
SMART SMART
Patients take a regular daily maintenance dose of Formoterol and Budesonide, with additional inhalations if needed to provide rapid symptom relief and improved control
Patients do not require a separate SABA
SMART is an asthma management approach using only one inhaler where the underlying inflammation is treated with every inhalation, even when used as-needed
SY
M/0
21/J
ul
11 –
Ju
l 12
/RD
SMARTSMART
Symbicort Maintenance And Reliever Therapy
Why is maintenance and reliever therapy possible with Form/Bud ?
SY
M/0
21/J
ul
11 –
Ju
l 12
/RD
Time after drug administration (minutes)
3.50
3.90
3.82
3.74
3.66
3.58
–5 0 30 60 90 120 180150
Serum K+ (mmol/l)FEV1 (% from baseline)
Form/Bud 1280/36 µg (n = 55)
Salbutamol 1600 µg (n= 48)
–5 0 30 60 90 120
5
15
25
35
45
150 180
Formoterol and Budesonide is as effective and well tolerated as
salbutamol in treating acute asthma
Formoterol and Budesonide is as effective and well tolerated as
salbutamol in treating acute asthma
Balanag VM, et al. Pulm Pharm Ther 2006;19:139–147.
NS
P = 0..66
NS
SY
M/0
21/J
ul
11 –
Ju
l 12
/RD
Formoterol and Budesonide is a rapid-acting reliever
Formoterol and Budesonide is a rapid-acting reliever
FormBud 160/4.5 µg 1 inhalation
Sal/Flu 50/250 µg 1 inhalation
*P < 0.001 FormBud vs Sal/Flu at both 3 min and 15min
*
25
10
5
2
–50 5 10 15
% increase in FEV1
Time (minutes)
15
20
*
Placebo 1 inhalation
Palmqvist M, et al. Pulm Pharm Ther 2001;14:29–34.
Onset of action of Form/Bud vs Fluticasone/Salmeterol in stable asthma
SY
M/0
21/J
ul
11 –
Ju
l 12
/RD
Formoterol/Budesonide (SMART)clinical documentation
SY
M/0
21/J
ul
11 –
Ju
l 12
/RD
SMILE4 12 months vs Form/Bud + LABA
or Form/Bud + SABAn=3394
STAY Study12 months vs 4 x ICS and vs
Symbicort + SABA
COMPASS5 6 months vs Form/Bud or Sal/Flu
n=3335
COSMOS6 12 months vs Sal/Flu
n=2143
STEAM3 6 months vs ICS
n=697
STEP2
12 months vs ICSn=1890
STAY¹ 12 months vs ICS
and Form/Budn=2760
Formoterol/Budesonide (SMART) clinical development programme (n=14 219)
Formoterol/Budesonide (SMART) clinical development programme (n=14 219)
1.O’Byrne PM, et al. 2005;171:129–136; 2. Scicchitano R, et al. Curr Med Res Opin 2004;20:1403–1418; 3. Rabe KF, et al. Chest 2006;129:246–256;
4. Rabe KF, et al. Lancet 2006;368:744–753; 5. Kuna P, et al. Int J Clin Pract 2007:61(5) :725-36; 6. Vogelmeier C, et al. Eur Respir J 2005;26:819–828.
SY
M/0
21/J
ul
11 –
Ju
l 12
/RD
Formoterol/Budesonide (SMART) vs fixed combination or higher ICS doses
SY
M/0
21/J
ul
11 –
Ju
l 12
/RD
2–4 x Budesonide + SABA
FormBud + SABA
Form/Bud SMART
Formoterol-BudesonideSMART reduces the rate of severe exacerbations requiring
medical intervention
Formoterol-BudesonideSMART reduces the rate of severe exacerbations requiring
medical interventionEvents/patient/year
***P < 0.001 vs both Symbicort + SABA and 2–4 x Budesonide + SABA
STEAM1 mild to moderate
STEP3 moderate to severe
STAY2
moderate
0
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
0.6
***
***
***
1Rabe KF, et al. Chest 2006;129:246–256; 2O’Byrne PM, et al. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:129–136;
3Scicchitano R, et al. Curr Med Res Opin 2004;20:1403–1418.
0.35
0.08
0.350.4
0.19
0.330.18
SY
M/0
21/J
ul
11 –
Ju
l 12
/RD
Formoterol/Budesonide (SMART) vs higher fixed doses of combination treatments
SY
M/0
21/J
ul
11 –
Ju
l 12
/RD
6-month double-blind, double-dummy
COMPASS study designCOMPASS study design
Sal/Flu 25/125 µg 2 inhalations bid + Bricasma® as reliever n=1123
FormBud 320/9 µg 1 inhalation bid + FormBud as reliever n=1105
FormBud 160/4.5 µg 1 inhalation bid + FormBud as reliever (SMART™) n=1107
Visit: 1 2 3 4 5
Week: –2 0 8 16 24
Regular ICS ≥ 500 µg R
Enrolled: n=4399
Randomised: n=3335
Run-in
Kuna P, et al. Int J Clin Pract 2007:61(5) :725-36
SY
M/0
21/J
ul
11 –
Ju
l 12
/RD
Formoterol-Budesonide (SMART) reduces the exacerbation rate compared to fixed dose
combinations + SABA
Formoterol-Budesonide (SMART) reduces the exacerbation rate compared to fixed dose
combinations + SABA
P < 0.001
Form/Bud (SMART) reduces the rate of exacerbations by: 39% vs Sal/Flu + SABA 28% vs Symbicort® + SABA
0.20
0.15
0.10
0.05
0400 60 80 100 120 140 16020
Days since randomisation
P = 0.0048
NS
Sal/Flu + SABA Form/Bud+ SABA
Form/Bud SMART
Exacerbations/patients
Kuna P, et al. Int J Clin Pract 2007:61(5) :725-36
SY
M/0
21/J
ul
11 –
Ju
l 12
/RD
0
20
40
60
Sal/Flu + SABA Form/Bud + SABA Form/Bud (SMART)
Similar improvements in daily asthma control
Similar improvements in daily asthma control
Asthma control days (%)
Run-in Treatment Run-in Treatment Run-in Treatment
NS
Asthma control days = symptom & rescue free days
5.7
43.7
5.9
42.2
5.8
41.3
Kuna P, et al. Int J Clin Pract 2007:61(5) :725-36
SY
M/0
21/J
ul
11 –
Ju
l 12
/RD
Overall Steroid LoadOverall Steroid LoadDays with oral steroid usea
500
1500
2500
3500
Sal/flu
Form/BudSIT
2978
1980
aDue to asthma exacerbation
COMPASS study conclusionCOMPASS study conclusion
• Formoterol/Budesonide (SMART) vs higher fixed doses of Formoterol-Budesonide or Salmeterol/Fluticasone +SABA :– prolongs time to first severe exacerbation– reduces number of severe exacerbations
• All treatments provide similar improvements in daily asthma control
• All treatments are well tolerated
Kuna P, et al. Int J Clin Pract 2007:61(5) :725-36
SY
M/0
21/J
ul
11 –
Ju
l 12
/RD
Are both components in Formoterol-Budesonide essential
for the efficacy of Formoterol-Budesonid(e SMART)?
SY
M/0
21/J
ul
11 –
Ju
l 12
/RD
Run-in
SMILE study designSMILE study design
Form/Bud + Terbutaline 0.4 mg as reliever n=1141
Form/Bud + Formoterol 4.5 µg as relievern=1140
Form/Bud + Form/Bud 160/4.5 µg as reliever (SMART™) n=1113
Visit: 1 2 3 4 5 6
Month: –0.5 0 1 4 8 12
12-month double-blind study: All patients received formoterol/Budesonide 160/4.5 µg bid both during run-in and
following randomisation
Form/Bud + Terbutaline as reliever
R
Enrolled: n=3829
Randomised: n=3394
Rabe KF, et al. Lancet 2006;368:744–753.
SY
M/0
21/J
ul
11 –
Ju
l 12
/RD
Days since randomisation
Patients with severe exacerbations (%)
Both budesonide and formoterol as needed prevent exacerbations on top of maintenance
therapy
Both budesonide and formoterol as needed prevent exacerbations on top of maintenance
therapy
1200 180 240 300 360
25
20
15
10
5
060
P < 0.005
P = 0.0051
P < 0.0001
Maintenance Form/Bud+ as needed:
Form/Bud
FormoterolTerbutaline
Rabe KF, et al. Lancet 2006;368:744–753.
SY
M/0
21/J
ul
11 –
Ju
l 12
/RD
SMILE study conclusion SMILE study conclusion • In patients using maintenance Form/Bud
– switching reliever treatment from SABA to a rapid-acting LABA (Formoterol) reduces severe exacerbations but provides no additional reduction in reliever use or symptoms
– switching reliever to Form/Bud provides further reduction in severe exacerbations, and results in a reduction in reliever use and symptoms not seen with as-needed LABA
• The findings of the SMILE Study, confirm that both as-needed LABA and as-needed ICS contribute to the improved overall efficacy of Form/Bud (SMART)
Rabe KF, et al. Lancet 2006;368:744–753.
SY
M/0
21/J
ul
11 –
Ju
l 12
/RD
Form/Bud (SMART)
Regular maintenancebudesonide
Regular maintenanceformoterol
As-needed formoterol• rapid symptom relief²• reduces neutrophilic inflammation³ • prevents exacerbations
As-needed budesonide• anti-inflammatory effect within
hours¹• reduces eosinophilic inflammation¹ • prevents exacerbations
Form/Bud Maintenance And Reliever Therapy
¹Gibson et al, Am J Respir Crit Care Med 2001, Gibson et al, Am J Respir Crit Care Med 2001, ²Balanag VM, et al. Pulm Pharm Ther 2006;19:139-147 ³Maneechotestesuwan et al, Chest 2005;128:1936-1942
SY
M/0
21/J
ul
11 –
Ju
l 12
/RD
Who is Form/Bud (SMART) suitable for?
Who is Form/Bud (SMART) suitable for?
Form/Bud (SMART) is SUITABLE for:
– Patients who are not controlled on existing ICS therapy
or– Patients already controlled on both inhaled
corticosteroids and long-acting beta2-agonists
Symbicort Product Information 2007
SY
M/0
21/J
ul
11 –
Ju
l 12
/RD
Form/Bud (SMART) treatment plan
Form/Bud (SMART) treatment plan
Take Form/Budevery day
For maintenance
1. Take one doseevery morning
2. Take one doseevery evening
If needed:
Take an extra dosefor relief (repeat
if necessary)
Symbicort Symbicort ®® Product Information 2007 Product Information 2007
SY
M/0
21/J
ul
11 –
Ju
l 12
/RD
Form/Bud (SMART) treatment paln
Will Form/Bud (SMART) lead to overuse of steroids?
SY
M/0
21/J
ul
11 –
Ju
l 12
/RD
Form/Bud (SMART) reduces corticosteroid load compared to fixed-dose combinations + SABA
Level of use1
Salm/Flu50/250 µg bid
(n=1123)
Form/Bud320/9 µg bid
(n=1105)
Form/Bud (SMART)160/4.5 µg bid + prn
(n=1107)
Mean inhaled corticosteroid dose (µg/day)
Not adjusted (FP vs BUD) 500 640 483
BDP equivalents* 1000 1000 755
Oral corticosteroid use/group
Total no. of events 148 139 86
Total days with event 1132 1044 619
FP, fluticasone propionate; BUD, budesonide; prn, as needed;
*BDP (beclomethasone dipropionate) equivalents adapted from GINA guidelines 2006.
Observations from the COMPASS study
Kuna P, et al. Int J Clin Pract 2007:61(5) :725-36
SY
M/0
21/J
ul
11 –
Ju
l 12
/RD
Form/Bud (SMART) is well tolerated
Form/Bud (SMART) is well tolerated
• Several large clinical trials have demonstrated that:– Form/Bud (SMART) is well tolerated– Form/Bud (SMART) is associated with a
low incidence of candidiasis or dysphonia
O’Byrne PM, et al. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:129–136; Rabe KF, et al. Lancet 2006;368:744–753; Vogelmeier C, et al. Eur Respir J 2005;26:819–828; Rabe KF, et al. Chest 2006;129:246–256; Scicchitano R, et al. Curr Med Res Opin 2004;20:1403–1418; Kuna P, et al. Int J Clin Pract 2007:61(5) :725-36
SY
M/0
21/J
ul
11 –
Ju
l 12
/RD
Form/Bud (SMART) in 2010 Global Initiative for Asthma (GINA)
Form/Bud (SMART) in 2010 Global Initiative for Asthma (GINA)
• “If a combination inhaler containing formoterol and budesonide is selected, it may be used for both rescue and maintenance.”
• “Both components of budesonide-formoterol given as needed contribute to enhanced protection from severe exacerbations in patients receiving combination therapy for maintenance and provide improvements in asthma control at relatively low doses of treatment.”
GINA 2010
SY
M/0
21/J
ul
11 –
Ju
l 12
/RD
Other statements about Form/Bud (SMART)
Other statements about Form/Bud (SMART)
• “In the context of rescue therapy with budesonide/formoterol, this could prevent the evolution of an acute exacerbation by suppressing the increase in inflammation, thus resulting in marked reduction in the number of mild and severe exacerbations.”
Barnes PJ, ERJ 2007;29:587-595Barnes PJ, ERJ 2007;29:587-595* Single inhaler therapy=maintenance and reliever therapy. Single inhaler therapy=maintenance and reliever therapy.
SY
M/0
21/J
ul
11 –
Ju
l 12
/RD
1O’Byrne PM, et al. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:129–136; 2Rabe KF, et al. Lancet 2006;368:744–753; 3Vogelmeier C, et al. Eur Respir J 2005;26:819–828; 4Rabe KF, et al. Chest 2006;129:246–256; 5Scicchitano R, et al. Curr Med Res Opin 2004;20:1403–1418; 6. Kuna P, et al. Int J Clin Pract 2007:61(5) :725-36
Form/Bud (SMART)
vs ICS or ICS/LABA+SABA:Form/Bud (SMART)
vs ICS or ICS/LABA+SABA:
SY
M/0
21/J
ul
11 –
Ju
l 12
/RD
• Treats the underlying inflammation with every inhalation
• Reduces exacerbations1–6
• Improves daily asthma control 1–5
• Reduces overall steroid load 1–6
• Is simple to use with only one inhaler for maintenance and relief
KONTROL PENGOBATAN BERKALAKONTROL PENGOBATAN BERKALAKONTROL PENGOBATAN BERKALAKONTROL PENGOBATAN BERKALA
6
EVALUASI PENGOBATANEVALUASI PENGOBATAN
Nilai tiap 3 bulan
Tambahkan / kurangi obat
Identifikasi perburukan penyakit
PEMERIKSAAN FAAL PARUPEMERIKSAAN FAAL PARU PEMERIKSAAN FAAL PARUPEMERIKSAAN FAAL PARU
Evaluasi pengobatan
Menentukan prognosis
MENINGKATKAN KEBUGARAN FISIS MENINGKATKAN KEBUGARAN FISIS
DENGAN LATIHAN/OLAHRAGADENGAN LATIHAN/OLAHRAGA
MENINGKATKAN KEBUGARAN FISIS MENINGKATKAN KEBUGARAN FISIS
DENGAN LATIHAN/OLAHRAGADENGAN LATIHAN/OLAHRAGA
7
MENINGKATKAN KEBUGARAN JASMANI
MENINGKATKAN KEBUGARAN JASMANI
Olahraga yang teratur
Meningkatkan kemampuan otot napas
Meningkatkan kebugaran jasmani
Menambah rasa percaya diri
Meningkatkan toleransi terhadap latih
Anjuran renang, bersepeda dan sannam asma
Olahraga yang dianjurkan adalah renang, bersepeda
dan senam asma
RENANGRENANGRENANGRENANG
Tidak ada EIA
Menguatkan otot napas
PENELITIAN MANFAAT PENELITIAN MANFAAT SENAM ASMA INDONESIASENAM ASMA INDONESIA
PENELITIAN MANFAAT PENELITIAN MANFAAT SENAM ASMA INDONESIASENAM ASMA INDONESIA
20 pasien melakukan senam 2 kali
perminggu selama 8 minggu
20 pasien tidak mengikuti senam
Yunus F, Anwar J, Fachrurodji F. J Respir Indo 2002
SENAM ASMA INDONESIASENAM ASMA INDONESIASENAM ASMA INDONESIASENAM ASMA INDONESIA
Mengurangi frekuensi serangan
Mengurangi pemakaian obat
Meringankan gejala
Meningkatkan VO2 maks
PENUTUPPENUTUPPENUTUPPENUTUP Asma penyakit inflamasi kronik saluran napas Manifestasi klinik bervariasi Klasifikasi berat penyakit menentukan pengobatan Antiinflamasi perlu pada asma persisten
PENUTUPPENUTUPPENUTUPPENUTUP Tujuan pengobatan asma mencapai
asma terkontrol dan meningkatkan
kualitas hidup Langkah pertama pengobatan asma
adalah menghindari faktor pencetus Terapi steroid inhalasi obat pilihan
untuk mengontrol asma
PENUTUPPENUTUP• Penggunaan kombinasi inhalasi
kortikosteroid dan agonis beta-2 kerja lama memberikan efikasi yang lebih baik
• Kombinasi inhalasi formoteroldan budesonid segagai pengontrol dan pelega (Strategi SMART) dapat mengurangi dosis kortikosteroid, mengurangi gejala, dan memperbaiki gejala harian asma
FY