asma gina 2015
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INICIATIVAS GLOBALES PARA EL ASMA (GINA)
DENISSE MAITE MEDINA TEJEDAMEDICO GENERALUNIMAGDALENA2016
© Global Initiative for Asthma
GINA Global Strategy for Asthma Management and Prevention
Global Initiative for Asthma (GINA)
What’s new in GINA 2015?
INICIATIVAS GLOBALES PARA EL ASMA(GINA)
Iniciada en 1989•El Instituto Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre EEUU• Instituto Nacional de Salud• Organización Mundial de la Salud
OBJECTIVOS:• Para aumentar su reconocimiento por la salud pública mundial perspectivas de asma
• Recomendar estrategias diagnósticas y terapéuticas
• Identificar áreas para futuras investigaciones
DEFINICION DE ASMA El asma es una enfermedad heterogénea,
generalmente caracterizada por la inflamación de las vías respiratorias crónica. Se define por la historia de los síntomas respiratorios como sibilancias, dificultad para respirar, opresión en el pecho y tos. Varia con el tiempo y la intensidad y se acompaña de limitación del flujo aéreo espiratorio variable.
El asma afecta a un estimado de 300 millones de personas en todo el mundo.
Es un grave problema de salud mundial que afecta a todos los grupos de edad, con el aumento de la prevalencia en muchos países en desarrollo, el aumento de los costos de tratamiento, y una carga creciente para los pacientes y la comunidad.
El asma sigue imponiendo una carga inaceptable para los sistemas de atención de salud.
LO QUE SE SABE SOBRE EL ASMA
El asma es una enfermedad crónica frecuente y potencialmente grave que impone una carga sustancial para los pacientes, sus familias y la comunidad.
Provoca síntomas respiratorios, limitación de la actividad, y ataques asmaticas (crisis) que a veces requieren de atención médica urgente y pueden ser fatales.
GINA ASTHMA GUIDELINES: 2006-07 2015
PATOLOGÍA: inflamación aguda o crónica
• La inflamación es persistente• La inflamación afecta a todas las vías
respiratorias en los bronquios más tamaño mediano
Via respiratoria Normal VS Via Respiratoria asmatica
Source: Peter J. Barnes, MD
Mediadores Inflamatorios en el Asma
Source: Peter J. Barnes, MD
Respuesta Inflamatoria en el Asma
Source: Peter J. Barnes, MD
Mediadores Inflamatorios en el Asma
Afortunadamente ... el asma puede ser tratada eficazmente, y la mayoría de los pacientes pueden lograr un buen control de su asma. Cuando el asma está bien controlada, los pacientes pueden:
Evitar síntomas molestos durante el día y la noche Necesita poca o ninguna medicación de rescate Tener una vida productiva y físicamente activos Tener normal o casi normal de la función pulmonar Evitar los ataques de asma graves
(exacerbaciones, o ataques)
Los factores que pueden desencadenar o empeorar los síntomas del asma incluyen infecciones virales, alérgenos domésticos o profesionales (por ejemplo, los ácaros del polvo doméstico, polen, cucaracha), el humo del tabaco, el ejercicio y el estrés.
Algunos fármacos pueden inducir o provocar ataques de asma,
p.ej. beta-bloqueantes, y (en algunos pacientes), aspirina u otros AINE.
Se pueden producir ataques de asma (también llamados exacerbaciones o crisis), incluso en las personas que toman el tratamiento del asma. Cuando el asma no está controlada, o en algunos pacientes de alto riesgo, estos episodios son más frecuentes y más graves, y pueden ser mortales.
Un enfoque paso a paso para el tratamiento, personalizado para cada paciente en particular, tiene en cuenta la eficacia de los medicamentos disponibles, su seguridad y su coste para el pagador o paciente.
Los atletas olímpicos, líderes y personajes famosos, y la gente común vivir una vida exitosa y activa con asma
DIAGNOSTICO DE ASMA
El asma tiene dos características definitorias importantes:
Una historia de síntomas respiratorios Limitación del flujo
aéreo espiratorio variable.
CRITERIOS PARA HACER EL DIAGNÓSTICO DE ASMA
Una historia de síntomas respiratorios variables: Los síntomas típicos son sibilancias, falta de aire,
opresión en el pecho, tos. Las personas con asma tienen generalmente más de uno
de estos síntomas. Los síntomas se producen de forma variable con el
tiempo y varían en intensidad. Los síntomas a menudo se producen o son peores por la
noche o al despertar. Los síntomas a menudo son provocados por el ejercicio,
la risa, alérgenos o aire frío. Los síntomas a menudo ocurren con o empeoran con
infecciones virales.
EVIDENCIA DE VARIABLES DE LIMITACIÓN DEL FLUJO AÉREO
ESPIRATORIO Al menos una vez durante el proceso
diagnóstico cuando se el FEV1 es baja, el documenta que la relación FEV1 / FVC se reduce. Muestra que la variación de la función pulmonar es mayor que en las personas sanas. Por ejemplo: los aumentos de FEV1 en más de un 12% y 200 ml (en niños,> 12% del valor predicho) después de inhalar un broncodilatador. Esto se llama ' reversibilidad broncodilatadora ". La variabilidad media diaria diurna de FEM * es> 10% (en los niños,> 13%)
Diagnóstico diagrama de flujo para el asma en la práctica clínica
Los pacientes con tos como único síntoma respiratorio: Esto puede ser debido al síndrome de tos crónica de la vía aérea superior ("goteo post-nasal '), sinusitis crónica, reflujo gastroesofágico (ERGE), la disfunción de las cuerdas vocales, o la bronquitis eosinofílica, o tos variante de asma.
Tos variante de asma se caracteriza por la tos y las vías respiratorias hiperreactividad, y la documentación de la variabilidad de la función pulmonar es esencial para hacer este diagnóstico.
DIAGNOSTICAR EL ASMA EN POBLACIONES ESPECIALES
El asma ocupacional y asma agravada por el trabajo Todos los pacientes con asma del adulto debe ser
preguntado por las exposiciones ocupacionales, y si su asma es mejor cuando están fuera del trabajo.
Es importante confirmar el diagnóstico de manera objetiva (que a menudo necesita derivación al especialista) y para eliminar la exposición tan pronto como sea posible.
Mujeres embarazadas Pregunta a todas las mujeres embarazadas y los que
planean el embarazo sobre el asma, y les informará acerca de la importancia del tratamiento del asma para la salud de la madre y el bebé.
DIAGNOSTICAR EL ASMA EN POBLACIONES ESPECIALES
Asma ocupacional
1. Los ancianos El asma puede ser infradiagnosticada en los
ancianos, debido a la mala percepción, la suposición de que la disnea es normal en la vejez, la falta de aptitud, o actividad reducida.
El asma también puede ser diagnosticada demasiado en las personas mayores a través de la confusión con dificultad para respirar debido a la insuficiencia ventricular izquierda o cardiopatía isquémica.
Si hay antecedentes de tabaquismo o la exposición combustible de biomasa, la EPOC o el síndrome de superposición de asma o EPOC (ACOS) debe ser considerado.
¿CÓMO EVALUAR UN PACIENTE CON ASMA?
El control del asma - evaluar tanto el control de síntomas y factores de riesgo:
Evaluar el control de síntomas en las últimas 4 semanas
Identificar otros factores de riesgo de malos resultados
Medir la función pulmonar antes de comenzar el tratamiento, 3-6 meses más tarde, y luego periódicamente, por ejemplo, anual
¿CÓMO EVALUAR UN PACIENTE CON ASMA?
¿CÓMO EVALUAR UN PACIENTE CON ASMA?
2. Los problemas de tratamiento Registrar el tratamiento del paciente, y
preguntar acerca de los efectos secundarios observar al paciente utilizando su inhalador, para comprobar su técnica
Tener una discusión abierta acerca de la adherencia empática
Compruebe que el paciente tiene un plan de acción escrito
Preguntar al paciente sobre sus actitudes y metas para su asma
3. ¿Hay alguna comorbilidades? Estos incluyen rinitis, rinosinusitis, reflujo
gastroesofágico (ERGE), la obesidad, la apnea obstructiva del sueño, la depresión y la ansiedad.
Comorbilidades deben ser identificados, ya que pueden contribuir a los síntomas respiratorios y la mala calidad de vida. Su tratamiento puede complicar el manejo del asma
¿COMO CONTROLAR EL ASMA?
El control del asma: tiene dos dominios: el control de los síntomas (anteriormente llamado "control clínico actual ') y los factores de riesgo para futuros resultados pobres.
Pobre control de los síntomas Los factores de riesgo aumentan el riesgo
del paciente en el futuro de exacerbaciones (brotes), pérdida de la función pulmonar, o los efectos secundarios de la medicación.
¿Cuál es el papel de la función pulmonar en el seguimiento de asma?
Una vez que se ha diagnosticado asma, la función pulmonar es más útil como un indicador del riesgo a futuro. Hay que dejar constancia al momento del diagnóstico, 3-6 meses después de comenzar el tratamiento y periódicamente a partir de entonces.
Los pacientes que tienen o bien pocos o muchos síntomas en relación con su función pulmonar necesitan más investigaciones
¿COMO CONTROLAR EL ASMA?
¿CÓMO SE EVALÚA LA GRAVEDAD DEL ASMA?
La gravedad del asma se puede evaluar de forma retrospectiva desde el nivel de tratamiento necesario para controlar los síntomas y las exacerbaciones.
asma leve es el asma que puede ser controlado con el Paso 1 o 2 tratamiento. El asma grave es el asma que requiere el paso 4 o 5 de tratamiento, para mantener el control de los síntomas.
Puede parecer similar al asma que no está controlado por la falta de tratamiento.
How to investigate uncontrolled asthma in primary care
GESTIÓN DE PRINCIPIOS GENERALES DE ASMA
Los objetivos a largo plazo del tratamiento del asma son el control de síntomas y reducción de riesgos. El objetivo es reducir la carga para el paciente y el riesgo de exacerbaciones, daño de las vías respiratorias, y la medicación efectos secundarios. propios objetivos del paciente con respecto a su asma y su tratamiento también deben ser identificados.
decisiones sobre el tratamiento del paciente a nivel deberían tener en cuenta cualquier individuo.
A partnership between the patient and their health care providers is
important for effective asthma management. Training health care providers in
communication skills may lead to increased patient satisfaction, better
TRATAMIENTO PARA CONTROLAR LOS SÍNTOMAS Y MINIMIZAR EL RIESGO
Los medicamentos. Todos los pacientes con asma debe tener una medicación de rescate, y la mayoría de los adultos y adolescentes con asma debe tener un medicamento de control
El tratamiento de los factores de riesgo modificables
terapias y estrategias no farmacológicas.Autocuidado del asma, incluyendo: Asma habilidades de información inhalador. Adherencia. Escrito plan de acción para el asma. El auto-control. revisión médica regular.
CONTROL DE GESTIÓN BASADO EN EL ASMAEl tratamiento del asma se ajusta en un ciclo continuo para evaluar,
ajustar el tratamiento y la respuesta crítica. Se muestran los componentes principales de este ciclo.
TRATAMIENTO INICIAL DEL ASMA
El tratamiento temprano con corticosteroides inhalados a dosis baja conduce a una mejor función pulmonar que si los síntomas han estado presentes por más de 2-4 años.
Los pacientes que no toman CSI que experimentan una exacerbación grave tienen una menor función pulmonar a largo plazo que los que han comenzado CSI.
En el asma ocupacional, la eliminación temprana de la exposición y el tratamiento tempranos aumentan la probabilidad de recuperación.
ALGUNOS ASPECTOS Los síntomas de asma más de dos veces al mes Despertarse debido al asma más de una vez al
mes Cualquier síntoma de asma, además de
cualquier otro factor (s) de riesgo para las exacerbaciones
(Por ejemplo, necesidad de OCS para el asma en los últimos 12 meses; FEV1 baja; nunca en la unidad de cuidados intensivos por asma) Considere comenzar en un escalón superior (por ejemplo, medio / dosis alta de CSI, o ICS / LABA)
Antes de iniciar el tratamiento inicial del asma controlado
Registre la documentación para el diagnóstico de asma, si es posible. factores de control de los síntomas de documentos y de riesgo Evaluar la función pulmonar, cuando sea posible.
Entrenar al paciente a utilizar el inhalador correctamente, y comprobar su técnica. Programar una visita de seguimiento.
ALGUNOS ASPECTOS
Después de iniciar el tratamiento inicial del controlado
Revisar la respuesta después de 2-3 meses, o de acuerdo a la urgencia clínica
Véase el recuadro 7 para el tratamiento en curso y otros temas de gestión de claves
Considere la posibilidad de renunciar cuando el asma ha sido bien controlada durante 3 meses
ALGUNOS ASPECTOS
Stepwise approach to asthma treatment
PASO 1: Como sea necesario-SABA no controlado (esto se indica sólo si los síntomas son raros, no hay noche de vigilia debido al asma, sin exacerbaciones en el último año, y el FEV1 normal).
Otras opciones: ICS baja dosis regulares para los pacientes con riesgo de exacerbación.
PASO 2: ICS baja dosis regular más, según sea necesario-SABA
Otras opciones: ARLT son menos eficaces que ICS; ICS / LABA conduce a una mejora más rápida de los síntomas y el FEV1 de CSI solos, pero son más caros y la tasa de exacerbación es similar. Para el asma alérgica puramente estacional, iniciar ICS inmediatamente y dejar 4 semanas después de terminada la exposición.
ENFOQUE PROGRESIVO DE AJUSTE DE TRATAMIENTO
PASO 3: Dosis bajas de ICS / LABA, ya sea como tratamiento de mantenimiento, más SABA como sea necesario, o como ICS / mantenimiento formoterol y el tratamiento de alivio para los pacientes con ≥1 exacerbación en el último año, dosis bajas de DPB / BUD formoterol o el mantenimiento / formoterol y calmante para la estrategia es más eficaz que mantenimiento ICS / LABA con SABA como sea necesario.
Otras opciones: ICS dosis media Los niños (6-11 años): ICS dosis media. Otras opciones:
dosis baja ICS / LABA
ENFOQUE PROGRESIVO DE AJUSTE DE TRATAMIENTO
Paso 4: Bajas dosis de ICS / mantenimiento formoterol y el tratamiento de alivio, o dosis media ICS / LABA como el mantenimiento además de las necesidades SABA
Otras opciones: Add-on tiotropio mediante inhalador de niebla suave para los adultos (≥18 años) con antecedentes de exacerbaciones; Dosis alta de CSI / ABAP, pero más efectos secundarios y poco beneficio adicional; controlador adicional, por ejemplo, ARLT o de liberación lenta teofilina (adultos)
Los niños (6-11 años): Consulte para la evaluación y asesoramiento
ENFOQUE PROGRESIVO DE AJUSTE DE TRATAMIENTO
PASO 5: someter a una investigación de expertos y tratamiento complementario
Los tratamientos incluyen añadir anti-IgE (omalizumab) para el asma alérgica grave.tratamiento de esputo guiada, si está disponible, mejora los resultados.
Otras opciones: añadir tiotropio mediante inhalador de niebla fina para los adultos (≥18 años) con antecedentes de exacerbaciones.
Algunos pacientes pueden beneficiarse de dosis bajase producen OCS pero a largo plazo efectos secundarios sistémicos.
ENFOQUE PROGRESIVO DE AJUSTE DE TRATAMIENTO
GINA 2015 – changes to Steps 4 and 5
© Global Initiative for AsthmaGINA 2015, Box 3-5, Steps 4 and 5
*For children 6-11 years, theophylline is not recommended, and preferred Step 3 is medium dose ICS**For patients prescribed BDP/formoterol or BUD/formoterol maintenance and reliever therapy# Tiotropium by soft-mist inhaler is indicated as add-on treatment for patients with a history of exacerbations; it is not indicated in children <18 years.
Other controller
options
RELIEVER
STEP 1 STEP 2 STEP 3
STEP 4
STEP 5
Low dose ICS
Consider low dose ICS
Leukotriene receptor antagonists (LTRA)Low dose theophylline*
Med/high dose ICSLow dose ICS+LTRA
(or + theoph*)
As-needed short-acting beta2-agonist (SABA)
Low dose ICS/LABA*
Med/high ICS/LABA
Refer for add-on
treatment e.g.
anti-IgE
PREFERRED CONTROLLER
CHOICE
Add tiotropium#High dose ICS + LTRA (or + theoph*)
Add tiotropium#Add low dose OCS
As-needed SABA or low dose ICS/formoterol**
Complemento de tiotropio con un inhalador suave niebla es una nueva ' opción para el controlado "para los pasos 4 y 5, en pacientes ≥ 18 años con antecedentes de exacerbaciones
El tiotropio se describió anteriormente en GINA como una opción adicional sobre la base de pruebas de ensayos clínicos.
Ahora se incluye en las recomendaciones y la figura escalonada tras la aprobación para el asma por un regulador importante.
¿QUÉ ES LO NUEVO EN GINA 2015?
La evaluación de los factores de riesgo: el exceso de uso de SABA Alto uso de Saba es un factor de riesgo para las exacerbaciones (Patel
et al, CEA 2013) Muy alto uso (por ejemplo> 200 dosis / mes) es un factor de riesgo de
muerte relacionada con el asma (Haselkom, JACI 2009) Los betabloqueantes y los eventos coronarios agudos
Si los betabloqueantes cardioselectivos están indicados para eventos coronarios agudos, asma no es una contraindicación absoluta.
Estos medicamentos sólo deben usarse bajo estricta supervisión médica por un especialista, con la consideración de los riesgos favor y en contra de su uso
El asma o EPOC síndrome de superposición (ACOS) Los objetivos de este capítulo son principalmente para ayudar a los
médicos de atención primaria y no pulmonares especialidades en el diagnóstico de asma y EPOC, así como ACOS, y para ayudar en la elección del tratamiento inicial para la eficacia y la seguridad
Una definición específica no se puede proporcionar para ACOS en la actualidad, a causa de las poblaciones limitadas en las que se ha estudiado
ACOS no se considera que representa una sola enfermedad; se espera que una mayor investigación identificará varios mecanismos subyacentes diferentes
OTROS CAMBIOS Y ACLARACIONES EN LA
ACTUALIZACIÓN GINA 2015
DISMINUIR EL TRATAMIENTO CUANDO ESTÁ BIEN CONTROLADA
EL ASMA Considere la posibilidad de renunciar
tratamiento una vez un buen control del asma se ha alcanzado y mantenido durante 3 meses.
Elija un momento adecuado para disminuir (sin infección respiratoria, el paciente no está viajando, no embarazadas)
Documentar el estado de la línea de base. Paso a través de formulaciones disponibles
para reducir la dosis de ICS en un 25-50% a intervalos de 2-3 meses
No retirarse completamente del ICS
Estrategias e intervenciones no farmacológicas Además de los medicamentos, otras terapias y las estrategias
pueden ser considerados en su caso, para ayudar en el control de síntomas y reducción de
riesgos. Algunos ejemplos con pruebas consistentes de alta calidad son:consejos para dejar de fumar: en cada visita, alentar
fuertemente a los fumadores a dejar. Proporcionar acceso a asesoramiento y recursos. Aconsejar a los padres y cuidadores para excluir fumar en las
habitaciones / coches usados por los niños con asmaLa actividad física: animar a la gente con asma a participar
en regulares la actividad física debido a sus beneficios de salud en general.
Brindar consejo sobre la gestión de la broncoconstricción inducida por el
ejercicio.El asma ocupacional: pedir todos los pacientes con asma
del adulto sobre su historial de trabajo. Identificar y eliminar los sensibilizadores
profesionales en cuanto posible. Referir a los pacientes para el asesoramiento de
expertos, si está disponible. •
A pesar de que los alérgenos pueden contribuir a los síntomas de asma en pacientes sensibilizados, evitar los alérgenos no se recomienda como una estrategia general para el asma.
Estas estrategias son a menudo complejas y costosas, y no existen métodos validados para la identificación de aquellos que son susceptibles de beneficiarse.
Algunos factores desencadenantes comunes de los síntomas del asma (por ejemplo, ejercicio, la risa) no deben ser evitados, y otros (por ejemplo, infecciones respiratorias virales, estrés) son
difícil de evitar y debe ser administrada cuando se producen.
AINEs como la aspirina: siempre preguntar sobre el asma antes de prescribir
Manejo del asma en el embarazo Monitor para infecciones respiratorias y gestionar de manera
adecuada, debido al mayor riesgo de exacerbaciones El control del asma durante el parto
Dar controlador de costumbre, y Saba, si es necesario, por ejemplo, después de hiperventilación
Esté pendiente de la hiperglucemia neonatal (especialmente en bebés prematuros) en caso de altas dosis de SABA utilizan en las 48 horas anteriores
Ejercicios de respiración Nivel de evidencia clasificada abajo de A a B tras la revisión
de la calidad de la evidencia y un nuevo meta-análisis (Freitas, Cochrane 2013)
se utiliza el término '' ejercicios de respiración, en lugar de '' técnicas de respiración, para evitar cualquier percepción de que se recomienda una técnica específica
¿QUÉ ES LO NUEVO EN GINA 2015 ?
PAPEL DE LA YOGA EN LA SANIDAD DE ASMA
Con el ejercicio regular de Yogasana y pranayama la constricción de los bronquios se reduce mucho. Poco a poco la capacidad de los tubos bronquiales aumenta a gran medida.
Por este tipo de actuaciones se puede controlar el ataque de asma que en gran medida y de manera gradual el asma puede ser curado de las raíces.
GRACIAS
El 77% de la gente cree que controla el asma
pero no es así.