ASMA BRONKIALEASMA BRONKIALE

Dr. Farida A. Soetedjo, Sp.PDr. Farida A. Soetedjo, Sp.PBag. Ilmu Penyakit DalamBag. Ilmu Penyakit Dalam

FK - UWKSFK - UWKS

Definisi :Definisi :Gangguan inflamasi kronik pada saluran Gangguan inflamasi kronik pada saluran

napasnapasMelibatkan banyak sel-sel radang (eosi-Melibatkan banyak sel-sel radang (eosi-

nofil, sel mast, leukotrien, makrofag, ne-nofil, sel mast, leukotrien, makrofag, ne-trofil, limfosit T, dll) trofil, limfosit T, dll)

Terjadi hiperresponsif jalan napas thd ber-Terjadi hiperresponsif jalan napas thd ber-bagai rangsanganbagai rangsangan

Ditandai dg obstruksi jalan napas yg ber-Ditandai dg obstruksi jalan napas yg ber-sifat reversibel dengan atau tanpa pengo-sifat reversibel dengan atau tanpa pengo-batanbatan

Definisi diambil dari NHLBI (National Heart, Lung Definisi diambil dari NHLBI (National Heart, Lung and Blood Institute) - 2007and Blood Institute) - 2007

Gejala klinis:Gejala klinis:Sesak napas / dada terasa penuh (chest Sesak napas / dada terasa penuh (chest

tightness)tightness)Napas berbunyi (mengi/wheezing) Napas berbunyi (mengi/wheezing) Batuk (terutama malam dan dini hari)Batuk (terutama malam dan dini hari) Gejala timbul secara episodik berulangGejala timbul secara episodik berulang

Faktor risiko:Faktor risiko: Genetik Genetik (multiple chromosomal region – kadar Ig (multiple chromosomal region – kadar Ig

E tinggi pada kromosom 5q, 11q, 12q gen Human E tinggi pada kromosom 5q, 11q, 12q gen Human Leucocyte Antigen/HLA)Leucocyte Antigen/HLA)

Lingkungan Lingkungan (house dust mite, polusi, cuaca)(house dust mite, polusi, cuaca)

Patogenesa:Patogenesa:Pencetus/trigger (alergen, virus, iritan, psi-Pencetus/trigger (alergen, virus, iritan, psi-

kis) kis) hiperresponsif saluran napas hiperresponsif saluran napas reaksi reaksi

imunologik dan atau gangguan keseim-imunologik dan atau gangguan keseim-

bangan biokimia / neurohumoral bangan biokimia / neurohumoral inflamasi inflamasi

akut (reaksi asma tipe cepat dan tipe lam-akut (reaksi asma tipe cepat dan tipe lam-

bat) bat) bronkospasme, edema, hipersekresi bronkospasme, edema, hipersekresi

mukus mukus inflamasi kronik & airway remo- inflamasi kronik & airway remo-

delingdeling

GAMBAR PARU dan SALURAN NAFASGAMBAR PARU dan SALURAN NAFAS

Inflamasi akut:Inflamasi akut:Reaksi asma tipe cepat Reaksi asma tipe cepat alergen terikat alergen terikat

Ig E pd sel mast Ig E pd sel mast degranulasi sel mast degranulasi sel mast release preformed (histamin, protease) dan release preformed (histamin, protease) dan

newly generated mediators (leukotrien, newly generated mediators (leukotrien,

prostaglandin, PAF) prostaglandin, PAF) br.spasme, hiperse- br.spasme, hiperse-

kresi mukus, vasodilatasi.kresi mukus, vasodilatasi.

Reaksi asma tipe lambat Reaksi asma tipe lambat timbul 6-9 jam timbul 6-9 jam

stl paparan alergen stl paparan alergen aktivasi eosinofil, sel aktivasi eosinofil, sel

T CD4+, netrofil & makrofag.T CD4+, netrofil & makrofag.

Inflamasi kronik & airway remodeling:Inflamasi kronik & airway remodeling:

Melibatkan sel limfosit T, eosinofil, makro-Melibatkan sel limfosit T, eosinofil, makro- fag, sel mast, sel epitel, dan fibroblastfag, sel mast, sel epitel, dan fibroblast

Menyebabkan kerusakan jaringan yg dii-Menyebabkan kerusakan jaringan yg dii-kuti healing process kuti healing process perubahan struk-tur perubahan struk-tur (airway remodeling) berupa:(airway remodeling) berupa:

- Hipertrofi & hiperplasia otot polos br. & - Hipertrofi & hiperplasia otot polos br. & kelenjar mukuskelenjar mukus - Penebalan membran reticular basal- Penebalan membran reticular basal - Hipervaskuler- Hipervaskuler - Perubahan struktur parenkim - Perubahan struktur parenkim fibrosis fibrosis

ALERGEN PEMICU ASMAALERGEN PEMICU ASMA

Klasifikasi asma:Klasifikasi asma:1.1. Asma Atopik/Ekstrinsik/AlergikAsma Atopik/Ekstrinsik/Alergik2.2. Asma Nonatopik/IntrinsikAsma Nonatopik/Intrinsik

Sindroma Asma: Sindroma Asma: Exercise-induced asthmaExercise-induced asthma Nocturnal asthma Nocturnal asthma Occupational asthma Occupational asthma Aspirin-induced asthmaAspirin-induced asthma Fatal & near fatal asthmaFatal & near fatal asthma

Asma Atopik/Ekstrinsik/Alergik:Asma Atopik/Ekstrinsik/Alergik:

Anak & dewasa mudaAnak & dewasa muda

Serangan mendadak stl terpapar alergen, Serangan mendadak stl terpapar alergen, dpt pulih tanpa obatdpt pulih tanpa obat

Sering didahului influenzaSering didahului influenza

Keturunan (+), eksim saat kanak2Keturunan (+), eksim saat kanak2

Skin test (+), Ig E & eosinofil Skin test (+), Ig E & eosinofil Sering alergi aspirinSering alergi aspirin

Respons tx baikRespons tx baik

Asma Nonatopik/Intrinsik:Asma Nonatopik/Intrinsik:

Dewasa atau usia pertengahanDewasa atau usia pertengahanFaktor imunologi (?)Faktor imunologi (?)Sering disebabkan infeksi, dahak purulenSering disebabkan infeksi, dahak purulenRiwayat atopi (±)Riwayat atopi (±)Skin test (-), Ig E & eosinofil normalSkin test (-), Ig E & eosinofil normalRespons tx kurang Respons tx kurang Prognose lebih jelekPrognose lebih jelek

Sindroma Asma: Sindroma Asma: Exercise-induced asthma (EIA):Exercise-induced asthma (EIA):

- Pencetus latihan fisik sedang - berat- Pencetus latihan fisik sedang - berat - Usia muda- Usia muda - Mekanisme: ventilasi - Mekanisme: ventilasi udara kering & udara kering &

dingin masuk jln napas dingin masuk jln napas pengeringan & pengeringan & pendinginan mukosa jln napas pendinginan mukosa jln napas inflama- inflama- masi (sel mast melepas mediator) masi (sel mast melepas mediator) br. br. spasme, edema, hipersekresi mukusspasme, edema, hipersekresi mukus - Makin kering & dingin, makin berat br.- Makin kering & dingin, makin berat br. spasme spasme

Exercise-induced asthma…Exercise-induced asthma…

- Faktor yg dpt memperberat atau mem-- Faktor yg dpt memperberat atau mem-

peringan EIA:peringan EIA:

- Asma yg tdk terkontrol baik- Asma yg tdk terkontrol baik

- Berlatih di udara kering & dingin- Berlatih di udara kering & dingin

- Jenis & beratnya latihan fisik- Jenis & beratnya latihan fisik

- Warming-up seblm berlatih- Warming-up seblm berlatih

- Terapi: - Terapi: 2-agonis & cromolyn inhalasi 2-agonis & cromolyn inhalasi

sebelum berlatih sebelum berlatih

Nocturnal asthma:Nocturnal asthma:

- Keluhan batuk / sesak terutama timbul pd - Keluhan batuk / sesak terutama timbul pd

malam – dini harimalam – dini hari

- Mekanisme - Mekanisme perubahan suhu yg ekstrim, perubahan suhu yg ekstrim,

pepe kadar hormon adreno-corticotropin pd kadar hormon adreno-corticotropin pd

dini haridini hari

- Terapi: Theophylline SR, LABA + steroid - Terapi: Theophylline SR, LABA + steroid

inh. inh.

Occupational asthma:Occupational asthma:

- Penyebab alergen atau iritan di lingkung-- Penyebab alergen atau iritan di lingkung-

an kerjaan kerja

- Keluhan timbul bila px berada di lingkung- - Keluhan timbul bila px berada di lingkung-

an kerja & menghilang setelah px pulangan kerja & menghilang setelah px pulang

- Terapi: masker, pindah tempat kerja, - Terapi: masker, pindah tempat kerja, 2-2-

agonis & steroid inhalasi sebelum bekerjaagonis & steroid inhalasi sebelum bekerja

Diagnosa:Diagnosa:1.1. AnamnesaAnamnesa

2.2. Pemeriksaan fisikPemeriksaan fisik

3.3. Pemeriksaan penunjang: Pemeriksaan penunjang:

- Radiologis: foto toraks - Radiologis: foto toraks

- Test faal paru, uji provokasi bronkus- Test faal paru, uji provokasi bronkus

- Laboratorium: status alergi (darah tepi, - Laboratorium: status alergi (darah tepi,

Ig E total, eosinofil count, Ig E Atopy,Ig E total, eosinofil count, Ig E Atopy,

skin test, sputum charcot leyden)skin test, sputum charcot leyden)

Anamnesa:Anamnesa:

Serangan bersifat episodik/berulang Serangan bersifat episodik/berulang /kumat-kumatan, reversibel/kumat-kumatan, reversibel

Memburuk malam & dini hariMemburuk malam & dini hari

Pencetus/trigger (+) Pencetus/trigger (+)

Respons thd br.dilator (+)Respons thd br.dilator (+)

Riwayat asma dlm keluarga Riwayat asma dlm keluarga

Riwayat alergi, sinusitisRiwayat alergi, sinusitis

Pemeriksaan fisik:Pemeriksaan fisik:

Dpt normal, kadang wheezing (+), eks-Dpt normal, kadang wheezing (+), eks-pirasi memanjangpirasi memanjang

Serangan ringan Serangan ringan wheezing akhir eks- wheezing akhir eks-pirasi paksapirasi paksa

Serangan berat Serangan berat wheezing dapat tidak wheezing dapat tidak terdengar, px sianosis, gelisah, taki-terdengar, px sianosis, gelisah, taki-kardi, retraksi ics, penggunaan otot kardi, retraksi ics, penggunaan otot bantu napas bantu napas

Pemeriksaan penunjang:Pemeriksaan penunjang:

Foto toraks Foto toraks normal diluar serangan, hi- normal diluar serangan, hi-perinflasi saat serangan, adanya penyakit perinflasi saat serangan, adanya penyakit lainlain

Faal paru (spirometri / PEFR) Faal paru (spirometri / PEFR) menilai menilai berat obstruksi, reversibilitas, variabilitasberat obstruksi, reversibilitas, variabilitas

Uji provokasi bronkus Uji provokasi bronkus membantu dx membantu dx

Status alergi Status alergi skin prick test, Ig E total, skin prick test, Ig E total, eosinofil count, Ig E Atopy eosinofil count, Ig E Atopy

Diagnosa Banding:Diagnosa Banding:

Dewasa: Dewasa:

PPOK, bronkitis kronis, gagal jantung PPOK, bronkitis kronis, gagal jantung kongestif, obstruksi krn tumor, disfungsi kongestif, obstruksi krn tumor, disfungsi larings, emboli parularings, emboli paru

Anak: Anak:

Corpus alienum, laringotrakeomalasia, Corpus alienum, laringotrakeomalasia, limfadenopati, bronkiolitis, stenosis trakea, limfadenopati, bronkiolitis, stenosis trakea, tumortumor

Tingkat Kontrol Asma menurut GINA 2008

2 x / minggu

Tidak Ada

Tidak Ada

2 x / minggu

Normal

Tidak Ada

Gejala Siang

Hambatan Aktivitas

Gejala Malam

Perlu Obat Pelega

Fungsi Paru (PEF atau FEV1)

Eksaserbasi/kambuh

TERKONTROLCharacteristics

> 2 x / minggu

Ada

Ada

> 2 x / minggu

< 80% prediksi atau hasil terbaik (bila ada) setiap hari

Satu / lebih per tahun

TERKONTROL SEBAGIAN

3 atau lebih keadaan terkontrol sebagian dalam setiap minggu

Satu kali pada setiap minggu

TIDAK TERKONTROL

Klasifikasi Asma

GINA updated 2008

KUALITAS KUALITAS HIDUPHIDUP

Klasifikasi derajat berat asma Klasifikasi derajat berat asma (GINA 2004)(GINA 2004)

Derajat Derajat AsmaAsma

GejalaGejala Gejala Gejala malammalam

Faal ParuFaal Paru TerapiTerapi

IntermittenIntermitten < 1x/minggu< 1x/minggu

AsimtomatikAsimtomatik 2x/bulan2x/bulan PEFR PEFR 80% 80%

FEV1 FEV1 80% 80%

V.PEF< 20%V.PEF< 20%

SABA inhalasi SABA inhalasi saat serangansaat serangan

Mild Mild PersistenPersisten

1x/minggu1x/minggu

< 1x/hari< 1x/hari

Aktivitas ter-Aktivitas ter-ganggu ±ganggu ±

> 2x/bulan> 2x/bulan PEFR PEFR 80% 80%

FEV1 FEV1 80% 80%

V.PEF 20-30%V.PEF 20-30%

SABA inh.SABA inh.

Steroid inh. Steroid inh. dosis rendahdosis rendah

ModerateModerate

PersistenPersistenSetiap hariSetiap hari

Aktivitas & Aktivitas & tidur tergg.tidur tergg.

Br.dilator (+)Br.dilator (+)

> 1x/mgg> 1x/mgg PEFR 60-80%PEFR 60-80%

FEV1 60-80%FEV1 60-80%

V.PEF > 30%V.PEF > 30%

SABA inh.SABA inh.

LABA inh.LABA inh.

Steroid inh. Steroid inh. dosis rendah – dosis rendah – sedangsedang

Severe Severe PersistenPersisten

KontinyuKontinyu

Aktivitas ter-Aktivitas ter-batasbatas

SeringSering PEFR < 60%PEFR < 60%

FEV1 < 60%FEV1 < 60%

V.PEF > 30%V.PEF > 30%

LABA inh.LABA inh.

Steroid inh. Steroid inh. dosis tinggidosis tinggi

Theophylline SRTheophylline SR

Oral steroidOral steroid

LeukotrienLeukotrien

PenatalaksanaanPenatalaksanaan

Tujuan:Tujuan:

Menghilangkan & mengendalikan gejala Menghilangkan & mengendalikan gejala asmaasma

Mencegah eksaserbasi akutMencegah eksaserbasi akut

MeMe & mempertahankan faal paru optimal & mempertahankan faal paru optimal

Mengupayakan aktivitas normal (exercise)Mengupayakan aktivitas normal (exercise)

Menghindari ESOMenghindari ESO

Mencegah airflow limitation irreversibleMencegah airflow limitation irreversible

Mencegah kematian Mencegah kematian

Kunci dari keberhasilan kontrol asma adalah Kunci dari keberhasilan kontrol asma adalah mengobati inflamasi sesegera mungkin pada mengobati inflamasi sesegera mungkin pada

saat gejala timbulsaat gejala timbul

Kontrol Asma Gejala Asma EksaserbasiInflammasi

Otot halus Bronkokonstriksi

Kunci mengontrol gejala adalah dengan mening-katkan terapi anti-infla-masi untuk menghindari eksaserbasi

Penatalaksanaan….Penatalaksanaan….

1. Saat Serangan:1. Saat Serangan:Reliever/Pelega:Reliever/Pelega:

Gol. Adrenergik:Gol. Adrenergik: - Adrenalin/epinephrine 1 : 1000 - Adrenalin/epinephrine 1 : 1000 0,3 cc/sc 0,3 cc/sc - Ephedrine: oral - Ephedrine: oral - Short Acting - Short Acting 2-agonis (SABA)2-agonis (SABA) - Salbutamol (Ventolin): oral, inj., inh. - Salbutamol (Ventolin): oral, inj., inh. - Terbutaline (Bricasma): oral, inj., inh.- Terbutaline (Bricasma): oral, inj., inh. - Fenoterol (Berotec): inh.- Fenoterol (Berotec): inh. - Procaterol (Meptin): oral, inh.- Procaterol (Meptin): oral, inh.

- Orciprenaline (Alupent): oral, inh.- Orciprenaline (Alupent): oral, inh.

Penatalaksanaan…Penatalaksanaan… Gol. Methylxantine:Gol. Methylxantine:

- Aminophylline: oral, inj.- Aminophylline: oral, inj.

- Theophylline: oral- Theophylline: oral

Gol. Antikolinergik:Gol. Antikolinergik:

- Atropin: inj- Atropin: inj

- Ipratropium bromide: inh.- Ipratropium bromide: inh.

Gol. Steroid: Gol. Steroid:

- Methylprednisolone: oral, inj.- Methylprednisolone: oral, inj.

- Dexamethasone: oral, inj.- Dexamethasone: oral, inj.

- Beclomethasone (Beclomet): inh.- Beclomethasone (Beclomet): inh.

- Budesonide (Pulmicort): inh.- Budesonide (Pulmicort): inh.

- Fluticasone (Flixotide): inh.- Fluticasone (Flixotide): inh.

Penatalaksanaan…Penatalaksanaan…Controller/Pengontrol:Controller/Pengontrol:

Gol. Adrenergik:Gol. Adrenergik:

- Long-acting - Long-acting 2-agonis (LABA):2-agonis (LABA):

- Salmeterol & Formoterol: inh.- Salmeterol & Formoterol: inh.

Gol. Methylxantine:Gol. Methylxantine:

- Theophylline Slow Release- Theophylline Slow Release

Gol. Steroid: inh., oral, inj.Gol. Steroid: inh., oral, inj.

Leukotriene Modifiers: ZafirlukastLeukotriene Modifiers: Zafirlukast

Cromolyne sodium: inh.Cromolyne sodium: inh.

Kombinasi LABA & Steroid: inh.Kombinasi LABA & Steroid: inh.

Bila perlu dpt diberikan AntibiotikBila perlu dpt diberikan Antibiotik

Penatalaksanaan….Penatalaksanaan….

2. Diluar serangan:2. Diluar serangan:

Menjauhi alergen, bila perlu desensitisasiMenjauhi alergen, bila perlu desensitisasi

Menghindari kelelahanMenghindari kelelahan

Menghindari stress psikisMenghindari stress psikis

Mencegah/mengobati ISPA sedini mungkinMencegah/mengobati ISPA sedini mungkin

Olahraga (renang, senam asma)Olahraga (renang, senam asma)

Vaksinasi influenzaVaksinasi influenza

OBAT HISAPOBAT HISAP

Metered Dose InhalerAerosol

TurbuhalerDry Powder

NEBULISERNEBULISER

Nebulisasi dengan Micromist Nebulisasi denganMasker

Beda Asma Br. dan PPOKBeda Asma Br. dan PPOKBEDABEDA ASMA BRONKIALEASMA BRONKIALE PPOKPPOK

UsiaUsia

MerokokMerokok

ReversibilitiReversibiliti

ProgresifitiProgresifiti

Riwayat AlergiRiwayat Alergi

BatukBatuk

Dyspneu on effortDyspneu on effort

SputumSputum

Faal paruFaal paru

Variabiliti PFVariabiliti PF

Darah LengkapDarah Lengkap

Analisa Gas DarahAnalisa Gas Darah

Foto ToraksFoto Toraks

Sel-sel inflamasiSel-sel inflamasi

Anak, remaja, dewasaAnak, remaja, dewasa

+/-+/-

ReversibelReversibel

Non-progresifNon-progresif

++++

Malam – dini hariMalam – dini hari

Bila seranganBila serangan

Kental, sulit dikeluarkanKental, sulit dikeluarkan

MeMe bila serangan bila serangan

++++

NormalNormal

PaO2 N/PaO2 N/ Normal, hiperinflasi saat Normal, hiperinflasi saat seranganserangan

Eosinofil, CD4+Eosinofil, CD4+

Dewasa > 40 tahunDewasa > 40 tahun

++++

Non-reversibelNon-reversibel

ProgresifProgresif

+/-+/-

Sewaktu-waktuSewaktu-waktu

++++

+/-+/-

FEV1/FVC < 70%FEV1/FVC < 70%

--

Polisitemia Polisitemia

PaCO2 PaCO2 , PaO2 N/, PaO2 N/HiperinflasiHiperinflasi

Netrofil, CD8+Netrofil, CD8+