Lamaran Program Pascasarjana – Institut Teknologi Bandung

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

.................................................................

Program Studi :

................................................................

NIM :

................................................................

Pekerjaan :

................................................................

Alamat :

................................................................

Telp........................,E-mail: ........................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa dokumen yang saya unggah untuk proses

seleksi adalah sesuai dengan aslinya

Apabila melanggar ketentuan ini saya sanggup menerima sanksi yang berlaku di

ITB

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

…………………………………………

(di atas materai Rp. 6.000,-)

_________________________Tanda tangan dan nama jelas

DIREKTORAT EKSEKUTIF PENGELOLAAN PENERIMAANMAHASISWA DAN KERJASAMA PENDIDIKANINSTITUT TEKNOLOGI BANDUNG

Surat Pernyataan Keaslian Dokumen

Lamaran Program Pascasarjana – Institut Teknologi Bandung

*) coret yang tidak perlu